山西省卫生厅关于做好2012年医院评审评价管理工作的通知

第一篇：山西省卫生厅关于做好2012年医院评审评价管理工作的通知

山西省卫生厅

关于做好2012年医院评审评价管理工作的通知

晋卫医管〔2012〕1号

各市卫生局、厅直厅管医疗机构：

为进一步加强我省医疗机构评审评价管理工作，规范评审程序，促进医疗机构加强自身建设和管理，根据卫生部《医院评审暂行办法》和《山西省卫生厅医疗机构评审实施细则》等有关规定，现将2012年全省医院评审评价工作安排如下：

一、加强组织领导

省级卫生行政部门负责全省医疗机构评审工作的组织与领导及评审政策的制定。

省医疗机构评审委员会负责指导全省医疗机构评审工作，对全省医疗机构评审工作安排部署、监督管理。

省医疗机构评审委员会办公室负责具体组织实施评审、建立补充评审专家库；核查省级评审组织的评审建议、各市评审结论后提交至省评审委员会。

受省厅委托，省医疗机构管理研究所作为评审组织，负责起草全省评审标准、实施细则及修订；具体实施省厅委托的评审任务及技术性工作；加强评审专家管理及培训等。

各市卫生局要加强辖区内医院评审工作的组织、管理，并按时将评审工作计划、评审申请和备案申请上报省评审办审核。各市卫生局要成立相应的医院评审委员会，负责本辖区医院评审工作。

二、明确评审任务

2012年，省评审委员会负责全省三级综合医院、专科医院、中医院、中西医结合医院、妇幼保健院、疗养院、省级专科疾病防治机构、市临床检验中心以及二级甲等中医院、专科医院、妇幼保健院（所）、二级以上民营医院的具体评审工作。

各市评审委员会负责辖区内二级综合医院、二级乙等专科医院、中医院、中西医结合医院和妇幼保健院（所）及二级以下医院的具体评审工作。

三、时间进度安排

（一）全省医院评审等级有效期截止2012年底的医疗机构，务必于2012年3月15日前向负责其评审的卫生行政部门提交评审初审申请，并同时提交消防、排污等“一票否决”项目涉及证明材料，未能按要求提供证明材料的，初审申请将不予受理。

（二）各市卫生局根据初审申请，拟定年度初步评审计划。将计划及证明材料，于3月30日前报厅评审办批准后制定评审年度计划。由省厅负责评审的医疗机构，直接向省评审办递交初审申请。逾期未报的医院本年度将不予组织评审。

（三）由省厅负责评审的医疗机构，经省厅初审同意后，向省评审办及省医疗机构管理研究所提交正式评审申请一份，在省医疗机构管理研究所审核合格后，安排具体评审时间并报省评审办同意后执行。

（四）各市卫生局根据我厅批复的评审计划，结合各医院提供的正式申请材料的情况，合理安排，实施评审，具体评审计划要报省评审办备案。

（五）省医疗机构管理研究所、各市卫生局要于6月1日前和12月1日前，分别提交上半年和下半年通过评审医院的评审建议和结论备案申请，以及相关评审资料。

四、强化评审管理

（一）医院在评审期限到期之日开始不得再执行原来相应等次收费标准。逾期不申报或者在原评审期限之后评审的，不能按照复评审程序进行，要按规定进行重新评审。

（二）卫生部已经颁布了2011年版评审标准和实施细则，我厅已组织专家遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，修改制定我省相关细则，本年度评审工作要按照修订后评审标准和细则进行。

（三）各市卫生局2012年对已通过评审的医院进行2次以上不定期重点检查，发现存在医院管理、医疗质量安全等方面存在重大问题的要严肃处理，并将检查处理结果报省厅备案。

（四）根据公立医院改革精神，为提高医疗行业整体服务水平和能力，形成多元化办医格局，请厅管医院、各市卫生行政部门将开展执业活动满三年的二级以上民营医院，参照卫生部相关评审标准，积极创建等级医院。

各市要严格把关，选择运行良好、学科方向明确、具有较大规模，在当地具有一定影响力的民营医院，于3月15日前将初审申请报送至省评审办。厅管医院直接报送我评审办，经审核同意，分别由各市及省民营医院协会组织初评，评审办根据初评结果安排省级评审机构进行复评。

（五）各市卫生行政部门要精心组织医院评审专家队伍，认真选配成员组建评审专家库，建立健全医院评审专家准入、考核、工作等制度，并于3月1日前将专家库名单报送我厅备案。结合卫生部印发的《医院评审专家库管理办法（试行）》，切实加强评审队伍监督管理，严格评审专家纪律，对违反纪律，不能认真履行职责的，将取消评审专家资格，确保评审质量。

（六）今年，省厅将通过专项督查、交叉检查等方式对各市评审工作，尤其是去年通过评审的二级医院，进行督导检查。发现市级卫生行政部门在医院评审中存在弄虚作假，评审工作管理不力、对一票否决项目检查不到位，我厅将收回相关卫生行政部门的评审委托。

联系人：王

丹

联系电话：0351-3580501

二〇一二年二月二十四日

第二篇：甘肃省卫生厅关于做好全省医院评审工作的通知（精选）

甘肃省卫生厅文件

甘卫医管发〔2012〕295号

关于做好全省医院评审工作的通知

各市、州卫生局,甘肃矿区卫生局，省直各医疗单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关企业三级医院: 为贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发„2011‟75号）、《医院评审标准及实施细则》、《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》（卫办医管函„2012‟196号）、《卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知》（卫办医管函„2012‟574号）等相关文件精神，推进和指导全省各地做好医院评审工作,切实加强医院管理，提高医疗服务能力，保障医疗安全，现就有关事宜通知如下：

一、科学规划，控制医院争级上等

医疗机构设置规划是医院评审工作的重要依据，各级卫生行政部门要按照区域卫生规划、医疗机构设置规划的要求，对本地区医疗服务需求进行科学预测，确定所需要的医疗机构类别、级别、数量、规模及分布，合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划。省级医院原则上规划为三级，市州级医院和市政府所在地的区级医院原则上规划为三级或二级，县级医院规划为二级，乡镇卫生院规划为一级。各地要认真总结经验，查找并坚决制止可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素，防止出现医院盲目追求争级上等而造成医疗资源浪费。

二、加强监管，严格评审质量控制

各市州卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区二级医院评审和三级医院初评工作。评审要严格以卫生部颁发的新版标准为依据，本着对社会负责、对政府负责、对医院负责的原则，以强化医疗质量和安全管理为核心，坚持以评促建，以评促管，以评促改，以评促发展，严格评审程序，从严从细从实，宁缺勿滥，确保评审质量。省卫生厅负责全省三级医院的评审、二级医院的抽查、公示及向卫生部上报评审结果等工作；市州卫生行政部门负责辖区内二级医院评审组织工作。对于在评审过程中违反原则和要求、扰乱评审工作秩序的，将严肃查处，并通报批评。

三、严格标准，确保评审公平公正

卫生部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是我省开展医院评审工作的基本依据。各地不得合并或删减卫生部评审标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。各地要按照本通知和《医院评审暂行办法》、《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》要求，积极开展评审培训工作，切实提高评审员的能力素质。要严肃评审纪律，确保评审过程和结果客观公正。

四、开展自查，维护评审严肃性

根据卫生部要求，各市州要在尽快完成本地区评审员培训工作的基础上，认真组织开展辖区内二级以上医院的自查工作，切实维护医院分级管理制度和医院评审工作严肃性。

（一）做好2011年前已评审医院等级复核评审工作。各市州卫生行政部门要按照卫生部医院评审标准及其实施细则的有关规定，对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）医院进行复核评审。省卫生厅将对全省所有三级医院进行复核评审，对二级医院按照三分之一比例进行抽查，三级甲等医院复评的结果要报卫生部核准。在复核评审工作完成前，全省不再开展规划新增二、三级医院的评审工作。

（二）开展2011年以来新增二、三级医院的评审“回头看”。要对照我省医疗机构设置规划和卫生部评审标准及实施细则对2011年1月1日后评审新增的二、三级医院，进行评审“回头看”，对无医疗机构设置规划依据的，要取消评审结论；有设置规划依据的，待本地区复核评审工作完成后，按照《医院评审暂行办法》第二十一条规定，重新申请评审。

（三）积极组织我省二级以上医院复核评审工作。省卫生厅将在本周期内完成全省二级以上医院的复核评审工作，请各市州卫生行政部门于2012年10月15日前将本辖区医疗机构设置规划报省卫生厅备案。

二０一二年九月三日

主题词：医院 等级评审 通知

主送：各市、州卫生局,甘肃矿区卫生局，省直各医疗单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关企业三级医院

抄送：卫生部医管司

第三篇：内蒙古自治区卫生厅关于进一步做好医院评审工作的通知

内蒙古自治区卫生厅关于进一步做好医院评审工作的通知

文号:内卫医管字〔2012〕761号

各盟市卫生局，各旗县（市、区）卫生局：

为贯彻落实《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》、《内蒙古自治区医院评审专家管理实施办法（试行）》、医院评审标准实施细则等相关文件，切实推进和指导各盟市开展好新一轮医院评审工作，现就进一步做好医院评审工作要求通知如下：

一、提高认识，统一思想，科学规划，大力推进医院评审工作

医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段，医院评审工作对于促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系具有重要意义。各盟市卫生局要组织广大医务人员、管理人员认真学习、全面领会医院评审的有关文件精神，通过深入开展医院评审工作，促进各医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生需求。各盟市卫生局在承担医院评审初评工作之前，要全面了解本地区的医疗机构设置情况，明确辖区内医院的功能、种类、数量、规模和布局，通过评审促进医疗资源的优化配置和合理利用。

二、严格按照医院评审的制度、标准开展评审工作

各盟市要将医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度，按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评价制度体系。建立健全以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式，以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评

价为主要内容，政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度；强化医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。

1.自治区卫生厅和医院评审委员会负责全区三级医院评审和二级甲等医院评审，发布各级各类医院评审结论，并将评审结论以适当方式对社会公示；

2.各盟市卫生局组织辖区内各级各类医院认真学习、研究、落实卫生厅陆续下发的《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》及精神病、妇产儿童、肿瘤、传染病等三级专科医院评审标准实施细则（2012年版）相关文件；

3.各盟市卫生局负责成立盟市级医院评审委员会，组建和管理评审专家库，组织评审专家及各医院的培训工作，各评审委员会要设立办公室负责本辖区内的医院评审工作，委员会主任要由卫生行政部门的主要负责同志兼任。盟市卫生局和医院评审委员会负责辖区内三级医院和二级甲等医院的初评和申报，评审并做出二级乙等医院及不合格和一级医院评审结论。盟市卫生局要按制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案；对于医院提交的评审申请材料进行审核，作出是否受理评审申请的处理意见，在受理评审申请后，明确初评、评审时间和日程安排，从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作，在评审专家组上报对该医院的评审报告后，按评审权限将评审结果报自治区卫生厅。各盟市卫生局要在评审周期内，组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价；

4.自治区级、盟市级评审专家组要在评审结束后5个工作日内，完成包含评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；被评审

医院的评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等内容的评审报告，并经评审组长签字后提交给评审委员会办公室；

5.各级各类医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准实施细则，结合医院实际，开展自我评价,认真填写《内蒙古自治区医院评审申请书》，完成自评报告，接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价。

三、建立医院质量常态评价机制

1.健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。自治区卫生厅将逐步建立健全专科质控评价机制，计划2013年开展全区三级各类专科医院的评审评价工作，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分；

2.建立信息化的医院质量常态评价机制。各盟市卫生局要组织辖区内各级各类医院使用好卫生部“医院质量监测系统（公共邮箱：ygcggyx@163.com密码：6946623

联系地址：内蒙古呼和浩特市新华大街63号院8号楼

邮编：01005

5附件：1.内蒙古自治区医院评审申请书

2.内蒙古自治区医院评审手册

抄送：卫生部医疗服务监管司，各二级以上综合、专科医院2012年7月12日

第四篇：四川省卫生厅关于印发四川省医院评审办法(试行)的通知

四川省卫生厅关于印发四川省医院评审办法（试行）的通知

川卫办发〔2008〕147号

各市、州卫生局，绵阳科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位：

为进一步规范医院评审工作，推进医院建设与发展，促进医疗服务能力逐步提高，根据《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》的有关规定，现制定《四川省医院评审办法（试行）》并印发你们，请遵照执行。

二○○八年四月十七日 附件：

四川省医院评审办法

（试 行）

第一章 总

则

第一条 依照国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》，为进一步规范医院评审工作，强化医院管理，促进内涵建设，增进医患沟通，为患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，推进医疗卫生事业又好又快发展，制定本办法。

第二条 医院评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的医院评审委员会，依照本办法和医院评审标准及《医疗机构基本标准（试行）》，对医院的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条 四川省各级各类医院申请等次评审均应按本办法参加评审。凡申请评审医院等次的医疗机构必须是综合医院或专科医院。

第四条 医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。

第五条 医院评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。

医院评审制度、医院目标考核制度、医院院务公开制度和医院诚信服务评价制度共同构成四川省医院评价体系。

第二章 评审规划

第六条 医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条

医院级别由卫生行政部门根据医疗机构设臵规划设臵。各市州卫生行政部门应将医院级别纳入当地《医疗机构设臵规划》，并报省卫生厅审核同意后实施。

医院等次由医院申请，卫生行政部门审查，通过医院评审评定。

第三章 评审权限

第八条 省卫生厅组建医院评审委员会，负责二级甲等以上医院（含二级甲等）的评审工作，并对市州评定的医院进行抽查。

各市州组建市州医院评审委员会，负责其余等级医院的评审工作。

第九条

省卫生厅统一制定三级医院和二级医院评审标准；一级医院评审标准由各市州卫生行政部门根据《医疗机构基本标准（试行）》、《四川省医院评审标准》和当地实际情况制定，报省卫生厅备案。

评审的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院服务、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。第四章

申报及受理

第十条

医院申报二级甲等以上等次的，应在自查合格的基础上，经其主管卫生行政部门同意后，上报所在市州卫生行政部门，并提交如下材料：

（一）评审申请，应说明医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）根据《医疗机构基本标准（试行）》和医院评审标准的自查情况；

（三）医院评审自查评分表；

（四）医院运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；

（五）上级主管部门对医院目标考核情况；

（六）医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；

（七）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

（八）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（九）医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；

（十）其他相关材料。

上述材料的时限均为评审前三年（含评审）。

第十一条

市州卫生行政部门应对申报医院进行审查，审查同意的，应于每年3月1日前统一汇总后上报省卫生厅，并提交如下材料：

（一）市州卫生局申请医院等级评审的请示及审查结论；

（二）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构设臵规划》的审查意见；

（三）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；

（四）市州卫生局对申报医院评审标准中一票否决条款的审查意见；

（五）市州卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；

（六）市州卫生局对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；

（七）各市州《医疗机构设臵规划》；

（八）其他相关材料。

第十二条

省卫生厅收到各市州申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向市州卫生行政部门及申请医院出具受理通知，并安排省医院评审委员会组织评审；审查不合格的向申请市州卫生行政部门及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。

有下列情况之一的，审查为不合格：

（一）未按时申报的；

（二）申报材料未达到规定要求的；

（三）审查发现有一票否决的；

（四）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（五）不符合《医疗机构设臵规划》的；

（六）不符合《医疗机构基本标准（试行）》的；

（七）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。

第十三条

省卫生厅书面受理后，发现医院有第十二条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知市州卫生行政部门和申报医院。

第十四条

医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市州卫生行政部门同意后及时报省卫生厅核准。

第十五条

二级乙等及以下医院等级申报及受理程序，由各市州制定。

第五章 组织实施

第十六条 医院评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由医院评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。

第十七条 卫生行政部门认为必要时，可请辖区外的医院评审委员会实施对辖区内特定医院的评审工作。

第十八条 医院申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的辅导检查。

评审委员会在正式评审前1天告知被评医院正式评审时间。

第十九条 医院评审委员会应组建评审专家组进行评审。

评审专家组应包括医院管理、行政执法、临床医疗、护理院感、临床药事等专业的专家。专家组成员可来自评审委员会，也可从二级甲等以上医院中抽调，抽调专家应符合下列条件：

（一）作风正派、坚持原则、责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）原则上具备高级技术专业职务任职资格；

（四）身体健康，能胜任评审工作。

评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评医院泄露。

第二十条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审委员的回避由卫生行政部门决定。

第二十一条 评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式。

第二十二条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。

第二十三条 评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向医院透露评分情况。

第二十四条 现场评审结束时，应在评审组长、医院纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报评审委员会办公室。

评审专家组在评审结束后应向医院通报评审中发现的问题和工作建议。

第二十五条

评审专家组应在现场评审结束后一周内向评审委员会办公室提交评审工作报告，主要包括：

（一）评审工作概况；

（二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见；

（三）各专业组意见；

（四）应当说明的其他问题；

上述材料应由评审专业组组长及专家签字。

第二十六条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后一周内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。

评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。

第二十七条 未经评审委员会授权，任何人不得透露评审得分。

第二十八条

评审工作有关的各种原始材料由评审委员会存档，保存期至少五年。第六章 结论与周期

第二十九条 医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。

医院评审实行1500分制。三级甲等综合医院评分不得低于1300分，三级乙等综合医院不得低于1200分，二级甲等综合医院不得低于1100分，二级乙等综合医院不得低于1000分，且无一项一票否决。

民族地区、少数民族自治县医院合格标准在上述合格标准基础上降低50分。

一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。

医院评审没有达到申报等次合格线的，由卫生行政部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。

第三十条

医院评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定医院评审结论或议定相关工作。

第三十一条

医院评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审达到合格标准的，提交医院评审委员会全体会议审定和表决。医院评审委员会全体会议的表决结论为最终结论。

第三十二条

医院评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二（≥2/3）为有效，评审结论以实到委员总数一半以上（≥1/2）通过为有效。

第三十三条

医院评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审核，予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出医院等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审医院，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放医院等级确认通知。

第三十四条 医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。

第七章

复查与抽查

第三十五条

医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对医院等级进行抽查。

申请材料按照第十条规定执行。

第三十六条

复查及抽查结论与评审相同的，卫生行政部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第二十九条的标准直接确定结论。

第三十七条

评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。

第三十八条

当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。

第三十九条 医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经复查或抽查未达到《医院评审标准》的，卫生行政部门应对其进行降等。

被降低的医院一年内不得申请医院等次评审。第八章 监督管理

第四十条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第四十一条 在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，评审卫生行政部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论。

第四十二条 未经被评审医院的书面同意，评审委员会及其成员不得公布评审中获得的原始资料和信息。

第四十三条

卫生行政部门工作人员、医院评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受钱物。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。

第四十四条

参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，医院评审委员会应立即终止评审并取消本周期医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。

第四十五条

卫生行政部门应建立医院评审档案，定期对医院评审进行总结，对医院评审中发现的问题提出改进对策与措施，合理利用医院评审结果，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制。

第四十六条 卫生行政部门及受评审医院在评审期间应设臵举报箱和举报电话，接受医院干部职工、大众媒体和社会群众的监督。

第九章 附则

第四十七条 本办法的解释权由省卫生厅负责解释。

第四十八条 本办法自发布之日起施行。

第五篇：山西省卫生厅医院内涵建设工程实施方案

山西省卫生厅医院内涵建设工程实施方案

加强医院内涵建设是提高医疗服务水平，保障医疗质量安全，构建和谐医患关系的主要措施。按照厅党组的总体要求，结合我省实际，制定医院内涵建设工程实施方案。

一、指导思想

以中国特色社会主义理论为指导，全面贯彻落实科学发展观，按照党的十七大关于“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的要求，加强医院内涵建设，完善医院管理制度，加强重点学科建设，强化医德医风和医院文化建设，突出抓好“县提高”目标的落实，努力解决群众看病就医问题。

二、工作目标

到2012年，全省113所县级综合医院达到二级乙等医院以上水平；全省三级乙等以上综合、专科医院持续改进医疗服务质量，不断提高医疗服务水平。民营医院要依法执业，规范医疗行为，提高医疗服务质量，积极申报医院评审。

2009年全省50%县级医院达到二级乙等医院以上水平。各级各类医院要进一步提高医疗服务水平,因病施治、合理检查、合理用药，缩短平均住院日,加快病床周转次数。积极开展单病种质量控制，保障医疗质量安全。

三、工作任务

全省各级各类医院要将医院内涵建设作为重中之重，着力抓好以下四方面工作：

（一）进一步完善医院管理制度

1.实行医疗质量安全院长负责制。院长是医疗质量安全的第一责任人，领导班子定期研究医疗质量安全工作，认真落实医疗质量安全管理制度。院长要主持建立医疗安全监督、分析、评价和改进机制，建立医疗纠纷防范和处置机制。建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等。要充分发挥委员会的作用，定期研究解决医疗质量管理中存在的有关问题，保障医疗质量安全。

2.建立健全医疗质量安全责任制。建立医疗质量安全院、科、个人三级负责制，以医疗质量安全核心制度为主要内容，签订责任书，任务到科室，责任到个人。建立医疗事故、医疗纠纷问责制度，对出现严重医疗事故、造成恶劣影响的，要追究有关人员责任。医务科、护理部、医院感染管理科、质控科等职能科室组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管如实做好记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。

3.进一步理顺护理管理体制，加强护理管理工作。贯彻《护士条例》和《山西省护理事业发展规划纲要》，三级医院应配备护理副院长，建立院、科、病区三级垂直管理体制。有条件的二级医院也应配备护理副院长，建立二级或三级护理管理体制。强化护理人员的管理，增强护理服务意识，落实护理要贴近社会，贴近临床，贴近病人的基本护理要求。

4.进一步强化医院感染管理工作机制。严格执行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》。将医院感染管理工作列入重要议事日程，健立健全组织机构，配备相应的设备，建立日常检测、检查、改进机制。加强对重点部门、重点项目的监督管理力度，防范医院感染暴发事件发生。二级医院的医院感染率控制在8%，三级医院控制在10%以内。

5.进一步完善医院药事管理制度。建立“以病人为中心”的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。进一步加强毒麻、精放等特殊药品管理，保障用药安全。继续控制药占比，二级医院控制在45%以内，三级医院控制在40%以内。二级、三级医院抗生素收入占药品收入比例控制在30%以内；

二、三级以上医院要积极开展临床药师工作；完善落实医院单品种用药总量监控公示制度、临床医师用药情况监控和医师合理用药评价通报制

度；落实药品不良反应监测和报告制度，建立药品安全预警机制和应急处置机制，提高合理用药水平。

6.完善急诊急救工作机制。加强急诊科建设，完善相应的设施和设备，配置符合规定的医务人员，完善制度和诊疗常规，保证“绿色通道”畅通。建立与医院功能任务相适应的急危重症病人的急诊服务流程与规范，保障连续性医疗服务，严格落实核心制度特别是首诊负责制，保证医疗安全。

7.继续加强性病规范化门诊管理，保持在全国领先水平。

8.进一步完善临床用血管理制度，保证临床用血安全。

9.建立健全院内医疗质量安全经费投入保障机制。

10.建立健全继续教育、梯队建设、人才培养和选拔机制。建立学科带头人培养制度，加强中青年骨干培养。

（二）进一步加强学科建设

1.加强重点学科建设。三级医院应有4个以上的重点专科（临床科室）；二级医院应有2个独立设科的临床科室为重点专科。要保证人员、设备配置和教育培训等，努力打造本地、省内乃至国内有影响的重点学科。

2.加强重点科室建设。以医疗质量安全为核心，加强县级以上医院急诊科、重症医学科、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、感染性疾病科、病理科、检验科、影像科、药剂科等科室建设，加强科学管理和内涵建设，保证医疗服务质量的安全性和有效性。

3.加强临床医学科学研究。增强医务人员科研意识，提高学术水平。二级医院每年至少应在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文1-3篇，省级刊物3-10篇，地市级刊物5-15篇。3年内至少有2项市级科研成果，1项省级科研成果；三级医院每年应至少发表国际论文1篇，国家级7篇，省级论文10-15篇。二年内至少应有国家级科研成果1项，部、省级科研成果2项，厅级科研成果6项。

（三）进一步加强人才梯队建设

1.大力加强管理干部队伍建设，实行岗位培训，提高管理能力。二级以上医院领导班子成员二年至少应参加1次省级以上医院管理知识培训。

2.三级医院三年内至少引进2名高级人才，二级医院三年内引进1名高级人才。加强学科带头人培养，加强住院医师规范化培训。实行医师定期考核制度，提高临床医生队伍素质。

3.加强护理人力资源管理，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％，病房护士与床位比至少达到三级医院为0.5:1，二级医院为 0.4:1，重症医学科护士与床位比达到2.5－3:1。重症医学科等重点部门护理人员应参加专科护士培训。

4.开展卫生技术人员培训和岗位练兵比学赶帮竞赛活动。培训内容突出“基本理论、基本技能、基本操作”等三基知识以及急症处置、重症患者抢救、临床技能的提高。实现全省医务人员“三基三严”训练的长期化、制度化，确保医疗服务质量的持续性提高。

（四）医德医风和医院文化建设

1.严格执行山西省医务人员执业行为守则。

2.严格执行医务人员医德考评制度。

3.进一步纠正医药购销和医疗服务中不正之风。

4.各医院结合本院实际，开展特色鲜明的医院文化建设活动。

四、保障措施

（一）加强督导检查，严格进行考核

各级卫生行政部门加强对医院内涵建设工程的督导检查，推动各项措施落到实处。省卫生厅将内涵建设工程作为医政工作年中考核主要内容。

（二）强化评审评价，提高医疗服务水平

进一步强化医院评审工作。要切实加强县医院标准化建设，按照王君省长关于“村覆盖、乡达标、县提高”和卫生部关于县级综合医院达到二级甲等医院的要求，明确各市任务目标，改进评审办法，促进县级医院服务水平上台阶；成立省级多专业学科的医疗质量控制中心，健全机构，完善标准，规范程序，强化评价，促进医疗质量持续改进，提高医疗服务质量水平。

（三）加强医院监管，促进安全和谐发展

建立卫生行政日常巡查、明察暗访制度，不定期公示医疗服务质量安全情况，对重大医疗质量安全问题实行责任追究，并在全省通报。建立医疗事故、医疗纠纷问责制度，对出现严重医疗事故、造成恶劣影响的，要追究院长和有关人员责任。加强医院运行、医疗器械、后勤保障、财务管理的监管工作，促进医院可持续发展。加强民营医院监管，进一步规范执业行为，保证医疗质量安全。

（四）开展医院管理相关活动，扎实推进实施

继续开展创建平安医院、院务公开以及医院管理年活动。按照卫生部要求开展医疗安全百日专项检查活动。开展全省二级以上综合医院病历评价活动，提高病历质量。开展创建“全省医疗质量管理示范科室”活动。开展创建“全省护理服务示范病房”活动。在全省二甲以上医院开展临床检验报告“一单通”工作，在县级以上公立医院开展单病种费用控制工作，推进病种临床路径管理。

（五）加强专业培训，提升医院管理和医护队伍素质

建立全省二级以上医院院长和医务管理干部分类培训制度。强化医院感染管理人员和护理人员培训。建立医院感染管理人员的管理和培训制度、修订《护理管理人员管理和培训制度》。开展专科护士培训基地认证、专科护士培训工作，同时加强农村和社区护士的培训，提高护士健康教育能力素质。开展县级以上医院住院药师规范化培训工作。加强省内外医院管理经验交流，提高管理队伍素质，逐步建立起一支精通政策、熟悉法律、掌握现代管理知识的专业化医院管理队伍。