试行)广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(.（五篇材料）

第一篇：试行)广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(.

【法规名称】广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行 【颁布部门】广东省卫生厅 【发文字号】粤卫[2010]35号 【颁布时间】 2010-03-15 【实施时间】 2010-03-25 【效力属性】有效 【正文】

广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行

第一条为加强对医院的监督管理,提高服务水平,保证医疗质量和医疗安全,促进医院可持续发展,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。

第二条本省辖区内的各类医院(含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条医院评审有效期五年,实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》,明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。

三级医院:是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。

二级医院:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院(区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等。

企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。

第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作,成立医院评审委员会、建立专家库。

医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质,设置评审委员会办公室,负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。第十条医院评审实行分级负责制度,共二级评审。

省级评审委员会负责评审三级医院;地级市评审委员会负责评审二级医院,报省级卫生行政部门备案。上级医院评审委员会对下级医院评审委员会的工作进行监督和指导,对下级评审工作进行抽查。

第十一条省级评审委员会设主任委员1名,副主任委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅厅长兼任,副主任委员由主管副厅长兼任,委员由省卫生行政部门指定。

第十二条评审委员会委员必须具备以下条件:

(一坚持原则,公道正直,清廉无私,保守秘密。

(二具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务。

(三有医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验,较高的业务水平,熟悉医院行政管理和专业技术。

(四身体健康,能胜任医院评审工作。

第十三条医院评审委员会专家库成员由在职和部分退休的行政、医疗(含中医、护理、妇幼保健、医技、财务等方面具有丰富经验的管理人员和医学专家组成,采取各级卫生行政部门提名与医院推荐相结合的方式产生。

第十四条医院评审委员会专家库成员应具备以下条件:(一坚持原则,作风正派,责任心强;(二有医院管理经验或较高专业技术水平,综合素质好;(三临床专家应具备高级专业技术职称,管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部;(四年龄在65岁以下。

第十五条医院评审委员和专家由卫生行政部门聘任,聘期为五年。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定,按医院评审的实施细则和评审标准,做好评审工作。医院评审委员和专家如有违反评审纪律,工作不负责任应终止聘任,情节严重的交由其单位纪律监察部门处理;一级医疗事故中负主要责任的责任人应终止聘任;无特殊情况多次不参加评审工作或因身体健康原因不能胜任评审工作的可终止聘任。

第十六条评审采取医院自行申报,评审委员会组织考核评审的方式。

(一自查申报。医院根据《广东省医院评审标准和评价细则(三级、二级》先行自查自评,自评得分达到申请等级标准的,经同级卫生行政部门审核同意,向医院评审委员会办公室提交申请材料,包括:(1自查评审报告。(2自查评分结果。(3《评审申请书》。

(二资格审查。医院评审委员会办公室对医院提交的材料在两个月内进行资格审查。

资格审查合格的医院,由医院评审委员会办公室在专家库中随机抽取行政管理、医院管理和相关临床约7-9名专家组成评审组。评审时间提前七天通知申请评审医院。

第十七条评审采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审组提供所需的各种真实资料和情况。

第十八条评审组根据评审标准进行考核评审,提出评审意见和建议,对存在问题应客观、详细注明情况,并向评审委员会提交评审报告。

第十九条评审委员会根据申请资料、评审报告等对被评医院作出甲、乙等的评审结论,以正式书面报告形式报同级卫生行政部门,由卫生行政部门审批。评审结果由审批机构进行公示。

第二十条经评审,不达到申报等次的医院,医院可提出复审申请,说明理由和依据,由评审委员会提出是否复审的建议,卫生行政部门作出决定。

第二十一条评审过程发现医院有弄虚作假的,评审委员会有权作出停止评审的决定。

第二十二条评审合格的医院由审批机关颁发全省统一格式的证书及牌匾。第二十三条通过评审的医院,每年自查一次,并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内,评审委员会可定期或不定期进行专项抽查、考核,对发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷或经查实确在评审过程中弄虚作假的,报告卫生行政部门。卫生行政部门可根据情况组织评审委员会重新评审或撤销原评审结论,并收回原证书和标识。

第二十四条医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料,到期不申报自动取消等次。

第二十五条卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南(试行》和国家其它相关政策,制定医院评审标准和评价细则;中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第二十六条本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。第二十七条本细则由广东省卫生厅负责解释。第二十八条本细则自3月25日起施行。

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第二篇：2012广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则

（试行）

2012-08-08 10:36:00

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广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）

（广东省卫生厅2012年8月8日以粤卫〔2012〕112号发布 自发布之日起施行）

第一条 为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制

定本细则。

第二条 本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请

评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条 医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条 医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可

申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

第五条 地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条 《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第八条 卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立

专家库。

医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责

受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

第九条 医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

第十条 省级评审领导小组设组长1名，副组长、成员若干人。组长由省卫生厅厅长兼任，副组长由主管副厅长兼任，成员由省卫生厅有关职能部门担任。

第十一条 医院评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，采取各级卫生行政部门提名与医院、社会推荐相结合的方式产生，由

卫生行政部门选聘。

第十二条 医院评审专家库成员应具备以下条件：

（一）坚持原则，作风正派，责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理

干部；

（四）社会保险机构、评价机构和群众代表由熟悉医疗卫生情况的有关人员参加；

（五）年龄在65岁以下。

第十三条 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可

参加评审工作。

第十四条 医院评审专家由卫生行政部门聘任。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。

第十五条 卫生行政部门应当按制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：本参加评审的医院名册；本评审工作的时间安排；评审重点和组织实施方案等。

第十六条 评审采取医院自行申报，评审组织考核评审的方式。

（一）自查自评申报。医院根据各医院评审标准进行不少于6个月的自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向负责评审的卫生行政部门提交申请材料，包括：

1．医院评审申请书；

2．医院自评报告；

3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

4．评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据

信息。

（二）资格审查。负责评审的卫生行政部门对医院提交的材料进行资格审核后，根据下列情况作出是

否受理评审申请的处理意见：

1．申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

2．申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

（三）资格审查合格的医院，卫生行政部门在受理评审申请后的20个工作日内向医院发出受理评审

通知，明确评审时间和日程安排。

（四）卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避制度由我厅另行制定。

第十八条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质

量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；

（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

第十九条 现场评价采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审小组提供所需的各

种真实资料和情况。

第二十条 评审小组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并由评审小组长签字后向评审领导小组提交评审报告。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题。

第二十一条 评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。卫生行政部门根据评审意见，在30个工作日内作出评审结论。评审结论按要求报上级卫生行政部门审核。

评审结论经上级卫生行政部门审核后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第二十二条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为

不合格。

第二十三条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当

结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第二十四条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政

复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十五条 评审过程发现医院有弄虚作假的，评审领导小组有权作出停止评审的决定。

第二十六条 评审合格的医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的证书及牌匾。

第二十七条 通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审领导小组可定期或不定期进行专项抽查、考核。

第二十八条 医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补

办手续的，视为放弃评审申请。

第二十九条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十一条 评审领导小组及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十二条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查

核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）其它与此规定相违背的情形。

第三十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

第三十四条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第三十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消

评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）未按照第三十条的规定按时申请评审的。

第三十六条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第三十七条 省级卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、卫生部制定的各级各类医院评审标准和国家其它相关政策，制定各级各类医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药

局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第三十八条 本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。

第三十九条 本细则由广东省卫生厅负责解释。

第四十条 本细则下发之日起施行，《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则》（粤卫〔2010〕

35号）同时废止。

第三篇：广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

粤卫〔2012〕112号

各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：

为加强医疗机构管理，贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》，我厅制订了《广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

广东省卫生厅

二〇一二年八月八日

（信息公开形式：主动公开）

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）

第一条 为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。

第二条 本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条 医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条 医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

第五条 地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条 《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第八条 卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。

医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

第九条 医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

第十条 省级评审领导小组设组长1名，副组长、成员若干人。组长由省卫生厅厅长兼任，副组长由主管副厅长兼任，成员由省卫生厅有关职能部门担任。

第十一条 医院评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，采取各级卫生行政部门提名与医院、社会推荐相结合的方式产生，由卫生行政部门选聘。

第十二条 医院评审专家库成员应具备以下条件：

（一）坚持原则，作风正派，责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部；

（四）社会保险机构、评价机构和群众代表由熟悉医疗卫生情况的有关人员参加。

（五）年龄在65岁以下。

第十三条 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十四条 医院评审专家由卫生行政部门聘任。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。

第十五条 卫生行政部门应当按制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：本参加评审的医院名册；本评审工作的时间安排；评审重点和组织实施方案等。

第十六条 评审采取医院自行申报，评审组织考核评审的方式。

（一）自查自评申报。医院根据各医院评审标准进行不少于6个月的自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向负责评审的卫生行政部门提交申请材料，包括：

1.医院评审申请书；

2.医院自评报告；

3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

4.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

（二）资格审查。负责评审的卫生行政部门对医院提交的材料进行资格审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

1.申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

2.申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

（三）资格审查合格的医院，卫生行政部门在受理评审申请后的20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

（四）卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避制度由我厅另行制定。

第十八条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；

（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

第十九条 现场评价采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审小组提供所需的各种真实资料和情况。

第二十条 评审小组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并由评审小组长签字后向评审领导小组提交评审报告。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题。

第二十一条 评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。卫生行政部门根据评审意见，在30个工作日内作出评审结论。评审结论按要求报上级卫生行政部门审核。

评审结论经上级卫生行政部门审核后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第二十二条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

第二十三条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第二十四条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十五条 评审过程发现医院有弄虚作假的，评审领导小组有权作出停止评审的决定。

第二十六条 评审合格的医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的证书及牌匾。

第二十七条 通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审领导小组可定期或不定期进行专项抽查、考核。

第二十八条 医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十九条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十一条 评审领导小组及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十二条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）其它与此规定相违背的情形。

第三十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

第三十四条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第三十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）未按照第三十条的规定按时申请评审的。

第三十六条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第三十七条 省级卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、卫生部制定的各级各类医院评审标准和国家其它相关政策，制定各级各类医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第三十八条 本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。

第三十九条 本细则由广东省卫生厅负责解释。

第四十条 本细则下发之日起施行，《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则》（粤卫〔2010〕35号）同时废止。

第四篇：广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法

广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法

第一章 总则

第一条 为规范我省医疗机构执业行为，维护医疗行业正常秩序，增强医疗机构依法执业意识，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法》等法律、法规和规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章以及其他规范性文件的行为。

第三条 本办法适用于我省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

第四条 县（区）级以上地方人民政府卫生行政部门负责其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构不良执业行为记分工作。

省级卫生行政部门负责全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的监督和指导（省级中医药行政部门负责全省中医、中西医结合、民族医医疗机构不良执业行为记分管理工作的监督和指导），地级以上市卫生行政部门负责本市行政区域内医疗机构不良执业行为记分管理工作的监督和指导。

第五条 各级卫生行政部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查的形式，加强对医疗机构的监督检查。第二章 记分分值

第六条 医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：

（一）乡、民族乡、镇以上的医疗机构使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的；

（二）使用一名执业地点不是本医疗机构的医师或护士独立从事诊疗活动的；

（三）未按院务公开等有关规定将医疗机构的诊疗科目、收费项目与价格、主要药品价格等信息主动对外公开的；

（四）发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的。

第七条 医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：

（一）不按规定申请《医疗机构执业许可证》校验的；

（二）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的；

（三）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的；

（四）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

（五）违反放射诊疗相关规定和要求的；

（六）未按规定进行药品采购或者购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；

（七）违反临床用血管理有关规定的；

（八）非营利性医疗机构未执行医疗收费标准或者营利性医疗机构未执行我省有关价格管理规定的；

（九）违反基本诊疗规范、护理技术操作规范、人员岗位责任制度的；

（十）不按规定组织医师定期考核的；

（十一）篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的；

（十二）不按规定进行病历资料、处方或者其他医疗文书管理的。

第八条 医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：

（一）任用一名卫生技术人员从事执业范围或本专业以外的诊疗活动的；

（二）医疗机构的印章、银行账户、牌匾及医疗文件中使用的名称与《医疗机构执业许可证》中核准的医疗机构第一名称不一致的；

（三）擅自改变医疗机构名称、类别、所有制形式、规模或者服务方式的；

（四）未经批准，擅自组织义诊、普查等活动的；

（五）有隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书等行为的；

（六）出具虚假诊疗证明文书的；

（七）未经批准，擅自配置、使用大型医用设备的；

（八）发生医疗事故，医疗机构负主要责任的。

第九条 医疗机构有下列情形之一的，一次记6分：

（一）擅自改变医疗机构执业地址的；

（二）使用一名取得医师或护士资格但未经执业注册的医师或护士独立从事诊疗活动的；

（三）未取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》使用麻醉药品或第一类精神药品的；

（四）转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；

（五）非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给非本机构人员或者其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动的；

（六）为内部职工服务的医疗机构擅自向社会开放的；

（七）未经批准，擅自开展第二、三类医疗技术临床应用的；

（八）不按规定履行传染病报告义务的；

（九）违反医院感染暴发报告及处置管理规范，或有瞒报、缓报和谎报行为的；

（十）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗制剂的；

（十一）未取得《医疗广告审查证明》或伪造《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告的；

（十二）使用未经有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；

（十三）以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的；

（十四）发生医疗事故，医疗机构负完全责任的；

（十五）不按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失行为或医疗事故的；

（十六）利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的。

第十条 医疗机构有下列情形之一的，一次记12分：

（一）使用一名未取得所在地卫生行政部门许可的境外人员从事诊疗活动的；

（二）使用一名非卫生技术人员从事诊疗活动的；

（三）未取得母婴保健技术服务许可证从事母婴保健技术服务的；

（四）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内继续执业的；

（五）发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

（六）不配合卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。

第十一条 医疗机构有本办法第六条第（一）、（二）、项、第八条第（一）项、第九条第（二）项、第十条第（一）、（二）项规定的情形，按每人次记相应的分值；有本办法第七条第（二）项规定的情形，按每科目次记相应的分值。

第三章 记分实施

第十二条 医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期，从校验合格之日起开始计算。

医疗机构有下列情形之一的，申请《医疗机构执业许可证》校验时，登记机关应给予1－6个月的暂缓校验期。

（一）校验期为3年的医疗机构，校验期内任1年不良执业行为记分累计超过24分；

（二）校验期为3年的医疗机构，校验期内记分累计超过60分的；

（三）校验期为1年的医疗机构，校验期内不良执业行为记分累计超过24分的。

《医疗机构执业许可证》校验合格，医疗机构不良执业行为记分分值从校验合格之日起重新从零开始记分。

第十三条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当场制作现场检查笔录，并责令医疗机构限期改正。

卫生行政部门应当在查实不良执业行为的10个工作日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并送达该医疗机构，医疗机构可进行陈述和申辩。医疗机构不良执业行为单项分值为2分（含）以下的，执法人员可以当场作出记分处理，填写预定格式、编有号码的《通知书》，并送达医疗机构。

第十四条 医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定应受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定的同时给予记分，并制作《通知书》，不能以记分代替处罚。

第十五条 卫生行政部门应当建立医疗机构不良执业行为记分档案，归档范围包括医疗机构的不良执业行为记分情况和《通知书》等。

应当在制作《通知书》后10日内累计医疗机构不良执业行为的记分情况并归档。

第十六条 实行医疗机构不良执业行为记分公告制度。卫生行政部门应当将医疗机构不良执业行为记分情况定期向社会公告。医疗机构被暂缓校验或被注销《医疗机构执业许可证》的，卫生行政部门应在30个工作日内向社会公告。

第十七条 医疗机构不良执业行为累计记分超过24分的，或医疗机构被暂缓校验的，或医疗机构不能通过校验的，卫生行政部门应当及时将该医疗机构的记分情况告知其上级主管部门。

第四章 附则

第十八条 《医疗机构不良执业行为记分通知书》由省卫生行政部门统一制作。

第十九条 本办法自发布之日起施行。

第五篇：[最新]广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(实行)

关于印发广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）的通知

2012-08-15 17:30:23 广东省卫生厅

粤卫〔2012〕112号

各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区人口和卫生药品监督局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：

为加强医疗机构管理，贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》，我厅制订了《广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

广东省卫生厅

二〇一二年八月八日

（信息公开形式：主动公开）

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）

第一条 为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。

第二条 本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条 医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条 医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。

第五条 地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条 《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第八条 卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。

第九条 医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评审领导小组负责评审二级及以下的医院，评审结果报省级卫生行政部门审核。上级医院评审领导小组对下级医院评审领导小组的工作进行监督和指导，对下级评审工作进行抽查。

第十条 省级评审领导小组设组长1名，副组长、成员若干人。组长由省卫生厅厅长兼任，副组长由主管副厅长兼任，成员由省卫生厅有关职能部门担任。

第十一条 医院评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，采取各级卫生行政部门提名与医院、社会推荐相结合的方式产生，由卫生行政部门选聘。

第十二条 医院评审专家库成员应具备以下条件：

（一）坚持原则，作风正派，责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）临床专家应具备高级专业技术职称，管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部；

（四）社会保险机构、评价机构和群众代表由熟悉医疗卫生情况的有关人员参加。

（五）年龄在65岁以下。

第十三条 评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十四条 医院评审专家由卫生行政部门聘任。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定，按医院评审的实施细则和评审标准，做好评审工作。

第十五条 卫生行政部门应当按制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：本参加评审的医院名册；本评审工作的时间安排；评审重点和组织实施方案等。

第十六条 评审采取医院自行申报，评审组织考核评审的方式。

（一）自查自评申报。医院根据各医院评审标准进行不少于6个月的自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向负责评审的卫生行政部门提交申请材料，包括：

1.医院评审申请书；

2.医院自评报告；

3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

4.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。

（二）资格审查。负责评审的卫生行政部门对医院提交的材料进行资格审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

1.申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

2.申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

（三）资格审查合格的医院，卫生行政部门在受理评审申请后的20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

（四）卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避制度由我厅另行制定。

第十八条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括：评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：各出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（三）现场评价的主要内容包括：医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；

（四）社会评价的主要内容和项目包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果。

第十九条 现场评价采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审小组提供所需的各种真实资料和情况。

第二十条 评审小组根据评审标准进行考核评审，提出评审意见和建议，对存在问题应客观、详细注明情况，并由评审小组长签字后向评审领导小组提交评审报告。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题。第二十一条 评审领导小组定期召开全体会议对评审报告进行审核，提出审核意见。卫生行政部门根据评审意见，在30个工作日内作出评审结论。评审结论按要求报上级卫生行政部门审核。

评审结论经上级卫生行政部门审核后，以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第二十二条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

第二十三条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第二十四条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十五条 评审过程发现医院有弄虚作假的，评审领导小组有权作出停止评审的决定。

第二十六条 评审合格的医院由省级卫生行政部门颁发卫生部统一格式的证书及牌匾。

第二十七条 通过评审的医院，每年自查一次，并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内，评审领导小组可定期或不定期进行专项抽查、考核。

第二十八条 医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料，医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十九条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第三十条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十一条 评审领导小组及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第三十二条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）其它与此规定相违背的情形。

第三十三条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

第三十四条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

第三十五条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）未按照第三十条的规定按时申请评审的。

第三十六条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第三十七条 省级卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、卫生部制定的各级各类医院评审标准和国家其它相关政策，制定各级各类医院评审标准和评价细则；中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第三十八条 本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。

第三十九条 本细则由广东省卫生厅负责解释。

第四十条 本细则下发之日起施行，《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则》（粤卫〔2010〕35号）同时废止。