乡村医疗机构评审实施方案

第一篇：乡村医疗机构评审实施方案

XXX镇乡村医疗机构评审实施方案

为进一步推进全镇农村卫生服务体系建设，加强乡村医疗机构的规范化管理，根据四川省卫生厅关于印发《XXX省乡村医疗机构评审办法（试行）》的通知、XXXX市卫生局关于印发《XXXX市乡村医疗机构评审实施方案》、XXXX县卫生局关于印发《XXX县乡村医疗机构评审实施方案》的通知的文件精神，特制定本方案。

一、评审目的及意义

为深化医药卫生体制改革，加强农村卫生服务体系建设，促进乡村医疗机构的标准化建设和规范化管理，通过建立和实行乡村医疗机构评审制度，进一步提升乡村医疗机构的服务能力，促进卫生人才队伍建设，达到改善就医环境、规范执业行为、提高群众满意度的目的。

二、评审原则

1、按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则；

2、将乡村医疗机构评审工作与推进农村卫生综合改革紧密结合，与满足农村居民医疗卫生服务需求相结合，共同促进，共同发展；

3、将周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作健康有序发展。

三、目标任务

2012年我镇的评审目标任务：30%的村卫生室实现达标。

四、评审周期和单位 第一周期从2012年开始，2015年结束。今年从8月10日起，我镇启动乡村医疗机构评审工作，参加评审的村卫生站：XXXX村卫生站、XXXX村卫生站、XXXX村卫生站、XXXX村卫生站、XXXX村卫生站。

五、评审内容和标准

根据《四川省卫生室评审标准》，重点对村卫生室机构设置、制度建设、人员配备、功能任务、业务管理、财务管理、绩效考核等进行综合评价。

村卫生室按百分制评审，评审得分在90分及以上的认定为“甲级村卫生室”；评审得分在70-89分的认定为“乙级村卫生室”；评审得分在70分以下的认定为不达标村卫生室，整改后六个月方可再次提出评审申请。

六、评审程序及时间

1、自查初评阶段：8月10日—8月30日，各村卫生室对照标准进行自查初评审，并将自查报告和申请材料于8月30日前报镇卫生院办公室。

2、评审阶段：9月1日—10月30日，县卫生局组织评审专家组，按照评审标准和办法，对初评合格的村卫生室进行评审，并将合格的机构报市卫生局。

3、市卫生局抽查阶段：11月1日—11月30日，市卫生局对按照县卫生局评审合格的名单进行复查确认，乡镇卫生院抽查30%，村卫生室抽查10%。结果报省卫生厅备案。4评审达村的村卫生室由市卫生局统一报送省卫生厅备案，并授予卫生部或省卫生厅统一设计的等级标牌和证书。

七、组织领导

为确保评审工作顺利开展，我院成立乡村医疗机构评审领导小组。

组

长：XXXXXX

镇卫生院院长 副组长：XXXXXX

镇卫生院副院长

成员：XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX 评审办公室设在院办公室，XXXXX任办公室主任,具体负责处理相关事宜。

八、工作要求

1、各村卫生室要高度重视此项工作，站长任第一责任人，成立组织机构，明确专人负责开展此项工作。

2、各村卫生室负责人要组织人员开展多种形式的培训，认真学习，熟悉和掌握标准。

3、各村卫生室要对照评审标准，查漏补缺，针对薄弱环节和不足之处，立即采取有效的整改措施，加以整改，做好迎接评审的准备。

第二篇：医疗机构评审标准

【医疗机构评审标准】

城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法

第一条 为进一步加强和规范对基本医疗保险定点医院的管理，根据《国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，特制定本办法。

第二条 本办法所称的住院定点医疗机构，是指取得《医疗机构执业许可证》，经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供住院、特殊门诊和一般门诊医疗服务的医疗机构。

第三条 住院定点医疗机构审查和确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 凡经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医院，可申请医疗保险住院定点医疗机构：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;

(二)社区卫生服务中心、街道卫生院、乡(镇)卫生院;

(三)机关、团体、企业、事业单位的职工医院。

(四)对社会服务的军队医院。

凡具有独立法人资格的医疗机构，应当作为独立的主体申请定点资格。

对少数取得《医疗机构执业许可证》的专科营利性医疗机构，劳动保障部门可采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。

第五条 住院定点医疗机构应具备以下条件：

(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》;

(二)符合区域医疗机构设置规划、医疗机构评审标准和医疗机构设置标准;

(三)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;

度健全;

(五)住院定点医疗机构必须是按医疗机构基本标准达到一级及以上水平的医院(包括专科医院)

(六)严格执行城镇基本医疗保险的有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理机构和人员及计算机系统。

第六条 具备以上条件，愿意承担为本统筹地区基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)医疗机构执业许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》;

(二)收费许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;

(三)大型医疗仪器设备清单及收费标准;

(四)上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(门诊诊疗人次、人均次医药费;住院人数、出院者平均住院日、出院者人均住院医疗费及日均医疗费等)，以及可承担的医疗服务能力(人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等);

(五)符合医疗机构评审标准的证明材料(等级证书);

(六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(七)医疗机构法人代表、医疗保险管理机构负责人专(兼)职管理人员、治疗科室负责人名单，卫生技术人员名册、技术职称、执业证书复印件;医疗机构工作人员参加医疗保险相关证明材料。

第七条 审查基本医疗保险住院定点医疗机构资格的办法及程序。定点医疗机构资格审定工作采取本统筹地区审批的办法，省劳动保障厅、设区市劳动保障局、县(市、区)劳动保障部门分别审批省直、市本级、县级统筹地区定点医疗机构资格。劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料进行审查，符合条件的确定为定点医疗机构。具体审批程序如下：

(一)愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医院，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料;

(二)劳动保障行政部门对医疗机构申请定点报送的材料进行审查，医疗机构提交的书面材料不符合要求的，应通知其在10个工作日内做出补正，逾期不补正的视为撤回申请。并在此基础上进行现场核查，劳动保障部门应自收到上报材料之日起30个工作日内做出审

批意见。审查合格的，劳动保障行政部门以书面形式通知申请定点的医院。

(三)对审查合格符合定点条件的医院，发放《城镇基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。

第八条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构中确定定点医疗机构，被确认的住院定点医疗机构必须按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，建立药品及医用耗材进销存软件管理系统，并按要求进行药品及收费项目的对照工作;医疗保险经办机构负责对其医保软件的对照和调整工作进行验收，验收合格报本统筹地区劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放《河北省城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并向社会公布。

第九条 医疗保险经办机构应与住院定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制的办法以及双方的责任、权利和义务等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。协议到期后住院定点医疗机构应及时与医疗保险经办机构续签协议。

第十条 住院定点医疗机构的定点资格有效期为自批准之日起3年，到期验证续效。定点资格有效期期满前2个月内，定点医疗机构可向劳动保障行政部门提出续效申请，并按本办法第 六条的规定提供有关资料。到期不提出续效申请的视作放弃续效。

续效的条件和程序按照本办法第 五条、第 七条有关规定。准予续效的医疗机构继续作为住院定点医疗机构。不予续效及放弃续效的医疗机构，自动丧失定点医疗机构资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。

第十一条 定点医疗机构的合并、分立或机构性质、执业地点、医疗服务范围等经卫生行政管理部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第 六条规定的有关资料，到劳动保障行政部门重新办理资格审查手续。

经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表等内容的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理备案手续。

定点医疗机构不按时办理以上手续的，医疗保险经办机构应停止其结算医疗保险费用。第十二条 医疗保险经办机构与住院定点医疗机构实行计算机实时联网管理。为确保医保网络的安全，住院定点医疗机构必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒;与医疗保险经办机构连接的服务器不能与互联网(INTERNET)相连;服务器IP地址医疗保险经办机构设定后，不得擅自修改;定点医院应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

医疗保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，有权立即切断该住院定点医疗机构的网络连接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十三条 住院定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各项工作：

(一)建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

(二)在本单位显著位置悬挂《河北省城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏;设立医保专用窗口;对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

(三)对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

(四)根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

(五)严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

(六)在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗保险证及医疗保险卡(IC卡)(以下统称“证、卡”)，为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

(七)严格遵守药品处方限量管理的规定，定点医院不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。

(八)在收治住院病人时应严格掌握住院指征并按照因病施治的原则进行治疗。住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计，持卡结付，不得挂名住院、分解住院。

(九)尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意，并履行签字手续。医院方应主动为住院病人提供每日医疗费用的明细清单。

(十)加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，加强对药品质量的监控，确保参保职工的用药安全。

(十一)严格执行国家和省的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

第十四条 医疗保险经办机构对住院定点医疗机构的医生实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对定点医院医师多次严重违反医疗保险及卫生部《处方管理办法》有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药等造成医保基金流失的，暂停该医师6个月以上一年以下或取消医保处方权，并根据有关规定进行处理，上报劳动保障行政部门，通报卫生行政部门。被取消医保处方权的医生在6个月内不得重新进行医保处方权备案。

第十五条 医疗保险经办机构负责依照协议对住院定点医疗机构医疗费用的日常监控工

作，按时足额与定点医院结算符合规定的医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的费用予以追回。

第十六条 住院定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以返现金、礼券、购物卡及商品等进行医疗消费的促销活动。

第十七条 劳动保障行政部门负责对住院定点医疗机构医疗服务和管理情况定期进行监督检查，必要时可会同卫生、药监、物价等有关部门进行联合检查。对发生下列行为之一被查实的住院定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

(一)处方超出《处方管理办法》有关规定的;

(二)医保药品库、收费库对照管理混乱的;

(三)以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的;

(四)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的;

(五)违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为;

(六)虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为;

(七)未严格掌握住院指征，将可在门诊治疗或门诊观察治疗的病人收治住院，降低入院标准的行为;

(八)挂参保人员姓名、虚假伪造住院医学文书的虚假住院行为;

(九)患者或医院串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为;

(十)采取虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为;

(十一)违反“首诊负责制”，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为;

(十二)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备;

(十三)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供IC划卡服务的，将科室承包，并将仪器检查、化验等开单提成、处方回扣、医务人员收入分配与医疗收入直接挂钩;

(十四)违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换收费的行为;

(十五)当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的;

(十六)医保药品备药率不达标的;

(十七)将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施，采用不正当手段划卡结付的;

(十八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品，采用不正当手段划卡结付的;

(十九)恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的;

(二十)未按规定缴纳医疗保险费;

(二十一)严重违反医疗保险有关政策法规的其他行为。

第十八条 本办法自2008年1月1日起施行。原河北省劳动和社会保障厅《关于印发<河北省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则(暂行)>的通知》(冀劳社〔1999〕101号)同时废止。

第十九条 各市劳动保障行政部门可根据本办法制定具体办法。

第三篇：《医疗机构评审办法(修订稿)》

医疗机构评审办法（修订稿）

第一章 总 则

第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对医疗机构的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医疗机构加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医疗机构管理水平和服务效率，统筹利用全社会的医疗卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 医疗机构评审是由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织（以下统称‘评审组织’），依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和效率、管理水平和社会满意度等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条 各级各类医疗机构均应按本办法参加评审。

第四条 医疗机构评审坚持‚政府主导、分级负责、社会参与、公平公正‛的原则和‚以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵‛的方针，围绕‚质量、安全、服务、管理、绩效‛，体现‚以病人为中心‛。

第五条 县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审工作的组织与领导；评审组织负责医疗机构评审的具体实施。

第六条 各级各类医疗机构评审标准由卫生部统一制定。

省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循‚标准只升不降，内 1 容只增不减‛的原则，调整《医疗机构评审标准》和各类评审指标的权重，并报卫生部备案后施行。

第七条 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。

第八条 各级卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》、各地《医疗机构设置规划》，通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

第二章 评审权限的划分

第九条

卫生部负责全国医疗机构评审的组织与领导，同级评审组织负责具体实施。

第十条 三级医院的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级评审组织负责具体实施。一、二级医院、门诊部和诊所评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。

第十一条 卫生行政部门认为必要时，可请下级、上级或辖区外的评审组织实施对辖区内特定医疗机构的评审工作。

第十二条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第三章 评审的组织机构

第十三条 各级卫生行政部门应当组建由有关专家组成的医疗机构评审委员会或授权适宜的第三方机构或组织作为评审组织。

评审组织在相应卫生行政部门的直接领导和委托下，具体负责以下事项：

（一）参与组建和管理评审专家库；

（二）安排、实施评审工作、提出评审结论的建议；

（三）参与评审工作专家的培训工作；

（四）卫生行政部门交办的其他任务。

第十四条 卫生行政部门应当组建由医院管理、临床、医技、护理和财务等有关专家组成的评审专家库。专家库成员由卫生行政部门聘任。

专家库成员可以跨辖区选聘。

第十五条 卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括回避制度，加强对专家库成员的管理，确保评审工作质量。

第十六条 专家库成员按规定参加卫生行政部门和评审组织举行的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

《医疗机构评审专家库管理办法》由省级以上卫生行政部门负责制定。

第四章 评审周期与计划 第十七条 医院的评审周期为三年；门诊部、诊所的评审周期为二年。

第十八条 为了保证医疗机构评审工作秩序，评审组织应当按制订评审计划，报同级卫生行政部门批准后实施。

评审计划主要包括：

（一）参加评审的医疗机构名册；

（二）对名册内各医疗机构评审时间的初步安排；

（三）名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限；

（四）评审重点和组织实施方案；

（五）卫生行政部门规定的其他内容。

第十九条 评审组织应当根据评审计划，按照省级以上卫生行政部门规定的期限，将提交《医疗机构评审申请书》时间和预计的评审时间通知被评审的医疗机构。

第二十条 医疗机构接到前条规定的通知后，可以在规定时限内向相应的评审组织提出提前或者推迟评审的书面申请，评审组织在接到申请后，应在规定的时限内提出处理意见，报同级卫生行政部门作出决定，并书面通知申请单位。

前款具体时限由省级以上卫生行政部门规定。

第二十一条 评审组织应在评审计划规定的时间内完成评审工作。

第五章 评审的实施

第二十二条 医疗机构应当在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。

第二十三条 医疗机构申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。卫生行政部门或评审组织不得要求医疗机构提交与评审无关的技术资料和其他材料。

第二十四条 评审组织受理或者不予受理评审申请，应当在省级以上卫生行政部门规定的期限内出具加盖评审专用印章和注明日期的书面凭证。决定受理的，应明确规定评审时间和日程安排；不受理的，应说明理由。

第二十五条 评审组织应组建评审小组在规定的时间内完成评审。评审一级医院一般不超过6个人、二级医院不超过8个人、三级医院不超过12个人。

第二十六条 评审委员与被评审医疗机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医疗机构也有权要求其回避。评审委员的回避由评审组织决定。

第二十七条 周期性评审以《医疗机构基本标准》和《医疗机构评审标准》为依据，实施对申报材料的审核、医疗信息统计评价和对医疗机构的现场评审。

医疗信息统计评价采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医疗机构运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式。

现场评审采取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式与体现‚以病人为中心‛的现场追踪评价方法相结合的综合评价方式。

第二十八条 首次申请评审的医疗机构在接受现场检查评审前，应开展不少于6个月的自评工作，并向评审组织提交自评报告及有关材料。自评时间自评审组织出具受理评审申请之日算起。

第二十九条 现场评审结束后，评审小组应按照省级以上卫生行政部门规 定的期限，向评审组织提交评审工作报告。

评审工作报告内容应包括：

（一）评审工作概况；

（二）《医疗机构基本标准》的符合情况；

（三）《医疗机构评审标准》各项指标的得分；

（四）被评审机构的总分；

（五）被评审机构存在的主要问题及改进意见；

（六）应当说明的其他问题；

（七）省级卫生行政部门规定的其他内容；

（八）评审小组组长签字。

第三十条 评审工作报告由评审组织讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些项目进行重新审议或评审。

具体程序由省级以上卫生行政部门规定。

第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档，保存期至少4年。

第三十二条 卫生行政部门在收到评审组织评审工作报告后，应当在省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评审结论，并书面通知评审组织、有关的卫生行政部门和被评审的医疗机构，同时报送上级卫生行政部门备案。

第三十三条 被评审的医疗机构对评审结论有异议的，可在接到评审结论后30天内，向上一级卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。

受理复核评审的卫生行政部门可以委托适当的评审组织实施。复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审结论为最终结论。

第三十四条 卫生行政部门应对在评审中不符合《医疗机构基本标准》以及根据《医疗机构评审标准》评审不合格的医疗机构提出限期整改意见，并在整改期限后进行重新评审。

第三十五条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。

第三十六条 新建医疗机构在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可首次申请评审。

医疗机构设置级别改变的，在按照改变后级别取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可按照改变后级别首次申请评审。

第六章 评审结论

第三十七条 医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格。第三十八条 甲等、乙等和合格的医疗机构，由卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书；不合格的，应限期整改并在整改期满后，向评审组织申请复查，卫生行政部门根据复查情况作出评审结论；复查不合格的，应当予以降等、4 降级，直至取消医疗机构许可证。

评审结论由卫生行政部门定期向社会公布。

第三十九条 评审证书的有效期与评审周期相同。评审证书有效期满后，医疗机构不得继续使用该评审证书。医疗机构的等级标识必须与评审证书相符。第四十条 卫生行政部门、评审组织及医疗质量控制评价组织应当对医疗机构进行不定期重点评价，不定期重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%。

不定期重点评价的具体办法由省级以上卫生行政部门规定。

第七章 监督管理

第四十一条 卫生行政部门应加强对医疗机构评审工作的监督、检查和指导，确保评审公正、公平，维护评审结论的公信力。

第四十二条 卫生行政部门应加强对评审组织、评审计划、人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的评审原则。

第四十三条 卫生行政部门工作人员在评审工作中，利用职务上的便利非法收受财物或谋取其他不正当利益、滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，由卫生行政部门予以党纪、政纪处分。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条 参与评审的组织或个人在评价过程中非法收受财物或谋取其他不正当利益，滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，取消其参与评审的资格，并依法依纪追究直接责任人和主要负责人的责任，责成所在单位给予党纪、政纪处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十五条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理评审申请或终止评审，并向社会公告：

（一）提供虚假评审资料，伪造、涂改病历等弄虚作假行为的；

（二）医德医风、医疗质量或医疗安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的；

（三）假借评价名义盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第四十六条 医疗机构有下列情形之一的，发证机关有权在评审周期未到期时撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识。

（一）在评审证书有效期间，发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实确在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）医疗机构无正当理由拒不配合评审工作的。

第四十七条 卫生行政部门每年2月底前将上一评审的医疗机构名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第八章 附则

第四十八条 各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药行政管理部门根据本办法制定评价实施细则。

第四十九条 本办法由卫生部负责解释。

第五十条 本办法自发布之日起施行。1995年卫生部发布的《医疗机构评审办法》同时废止。

第四篇：一级医疗机构评审标准

附件1：

宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准（试行）

一、结果判定

（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。

（二）医院评审实行1000分制。一级甲等医院评分不 得低于900分，一级乙等医院评分不得低于800分。二、一票否决提醒条款 “标准”共有10项一票否决条款。有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。

（一）《医疗机构执业许可证》无效的；

（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；

（三）执业的医师或护士未注册的；

（四）执业医师或护士超范围执业的；

（五）超出诊疗科目执业的；

（六）对外出租、承包科室的；

（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；

（八）发布虚假、违法医疗广告的；

（九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的；

（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。1

发生前诉10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。2

一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）综合评审得分： 分 评审时间： 年 月 日 评审项目 分值 指标要求 评审方法 得分

一、基本条件150

（一）科室设置 20 符合医疗机构基本标准 查看《医疗机构执业许可证》。

（二）床位设置 10 住院床位总数20-99张。

（三）人员配备 60

1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

1、查看政府人事编制部门批复文件。

2、查看机构人员花名册。

2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。

3、查看专业技术人员资质证书。

3、人员职称要求 20 至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。

（四）房屋面积 25 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。现场查看土地使用证、建筑许可证。：

（五）设备配置 35

1、基本设备急诊抢救箱、氧气瓶、新生儿体重计、万能手术

1、现场查看。床、气管插管、必要的手术器械、麻醉机、恒温培养箱、洗胃器、2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。导尿包、电动吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度计、血球计数仪、显微镜、离心机、观片灯、Ｂ超、心电图机、X光机、身高体重计、产床、接产包、阴道检查器械、器械柜、药品柜、无菌柜、污物桶、妇科检查床、电冰箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机等。

2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相应的设备。

二、医院管理350

（一）医疗组织管理 50 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制查看工作制度、岗位职责。

1、成立组织机构 5 度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医抽考部分医务人员对相关法律法规基

2、学习法律、法规 疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家本知识的学习掌握情况。有关法律、法规。

3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。查看建设规划和工作计划。

1、现场查看各类岗位职责和工作制度。

4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。

2、抽考部分医务人员学习掌握情况。

5、完善诊疗操作技术规范 8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。查看相关文件制度汇编。加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有查看工作制度及执行情况记录。

6、门诊和急诊管理 5 相应的管理制度及制度的执行情况记录。落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，1、查看工作制度、保养记录。建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，2、抽查医技科室报告质量。

7、输血管理 8 制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

8、业务人员技术培训 要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和查看培训计划、考核记录和业务人员技 5 进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、术档案。

资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

（二）信息管理 20

1、现场查看传染病登记本。

建立健全传染病登记报告制度，实行网络直报，直报率≥95%，无漏

1、传染病报告 6

2、现场考查工作人员传染病数据网络报。直报操作。配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报查看卫生统计部门工作评价。

2、信息管理制度 4 各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类现场查看病案管理情况。

3、病案管理制度 8（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。

4、图书管理制度 2 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。

（三）医疗质量安全管理 150

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制查看相关资料。

定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。

1、健全质量管理体系 20

2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

1、统计医疗责任事故发生次数和具体

2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事责任。

2、医疗安全预防与管理 20 故苗头。

2、查看医疗缺陷管理工作措施。

3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结

3、了解医疗事故、差错的处理、整改

经验，改进工作。情况。坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核

1、现场查看工作制度执行情况。

3、坚持核心工作制度 30 心工作制度，保障医疗质量和安全。

2、抽考医务人员核心制度掌握情况。实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在现场查看新诊疗项目技术的准入审批

4、实行技术准入制度 20 医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。情况。

1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、完整、1、现场抽查上架、运行病历质量。准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医

2、统计住院病历书写合格率。

5、加强病历质量考核 15 师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。

2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》

1、查看控感组织工作方案、各种规章 的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。制度、抗生素管理办法、消毒供应室达

2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，标验收批复。有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确

2、现场查看，抽考卫生技术人员理论的无菌技术操作。知识和操作技能。

6、严格控制医院感染 30

3、有合理使用抗生素的管理方法

3、统计无菌手术切口感染率、医院感

4、特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）流程合理，染率、年褥疮发生次数。消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

4、无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次数0次。

1、查看“三基”训练计划。

1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三基”考核合格

2、统计“三基”考核合格率。率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。

7、“三基”、“三严”培训 15

3、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急

2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。救操作。

（四）财务管理 25

1、科室、人员 5 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。现场查看人员资质、科室设置情况。

2、会计凭证 5 会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。现场查看。

3、会计档案 5 建立会计档案和管理制度。查看会计档案及相关管理工作制度。

4、审计制度 5 会计监督审计制度健全。现场查看。

5、财经物价纪律 5 严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。

（五）药品设备管理 35

1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强对药品采购、使

1、抽查上柜、库存各10种以上药品。

1、药品管理使用 20 用、保管的管理，杜绝伪劣药品，不使用淘汰药、过期药及霉变药。

2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。

2、审查当天的药品发放差错情况。

3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。

3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录。

1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、现场查看设备档案和维护记录。保养、定期维修制度。

2、医疗设备管理 15

2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。

3、对贵重设备建立档案，专人管理。

1、一般物资实行定额管理。查看相关工作记录、现场情况。

2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。

（六）总务管理 10

3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。

4、各种设施维修及时。

1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑查看房屋维修记录、现场情况。

（七）建筑管理 10 有改造计划。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。（八）安全管理 30 建立健全医院安全保卫管理制度，制定安全管理方案，有专人负责查看工作方案、检查记录。

1、安全管理人员方案 6 安全管理并定期检查。

2、配备必要的消防设备 6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。现场查看。有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特查看相关管理措施。

3、高危设备管理 6 殊安全管理措施。

4、替代光源、备用电源 6 照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。现场查看替代光源和备用电源。

5、重大事故处理 6 制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预案。查看事故处理预案。

（九）环境管理 20

1、保持清洁卫生 4 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。现场查看。

2、禁止吸烟 4 门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。

3、环境绿化 4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积。

对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，现场了解情况，统计一次性注射器、输

4、医疗垃圾处理 4 要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。液（血）器用后毁型及无害化处理率。

1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。现场查看。

5、噪音、照明达标

42、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

三、医疗技术300

（一）临床科室技术水平150

1、急救 20

1、有必要的急救设备和急救人员。

1、查看急诊接诊情况登记。

2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。

2、查看有关典型病案了解情况。

3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危

3、抽考医务人员相关技术知识。病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。

4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

1、正确处理常见病、多发病。

1、查看有关典型病案了解情况。

2、内、儿科 30

2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

2、抽考医务人员相关技术知识。

3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。

1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

1、查看有关典型病案了解情况。

3、外科、30

2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。

2、抽考医务人员相关技术知识。

3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。

1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。

1、查看有关典型病案了解情况。

2、提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。

2、抽考医务人员相关技术知识。

4、妇（产）科 30

3、实行住院分娩，严格消毒接生。

4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

1、能诊断和治疗常见病和部分急症。

1、查看有关典型病案了解情况。

5、五官科 20

2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。

2、抽考医务人员相关技术知识。

1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。

6、中医科 20

2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

（二）护理管理技术水平100

1、责任制护理 10 贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实行责任制护理。查看相关文件制度。

2、护士长负责制 10 医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度。制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写五

1、查看护理常规、操作规程汇编。

3、护理常规和操作规程 30 种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录），2、抽样统计护理文件书写合格率。

书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。

4、护理质量管理方案 20 制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。查看护理质量管理方案。

1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，1、随机抽查护理人员知识理论和操作 严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100％，一级护理合技术掌握情况。格率≥８０％，护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为802、统计一级护理合格率、基础护理合5、护理技术水平30 分）。格率、护理技术操作合格率、急救药品

2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率完好率。100％。

（三）医技科室技术水平50

1、放射科15 能够开展一般透视、摄片、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影。

1、了解人员执业资格。

能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系

2、考查仪器、设备、试剂等。列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检

3、检查各科报告单、涂片质量。验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血

4、查技术项目登记情况。清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）

5、实地考察医技人员操作能力。

2、医学检验科20 测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：肥达式

6、查看室内质控与室间质评相关资料、反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、证书。细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。

3、功能检查科15能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检查。

四、医德医风 65 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人

1、查看相关文件、会议记录。

（一）办院方针 5 民服务的宗旨，把社会效益放在首位。

2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法

（二）职工思想教育 5

3、查看各项优质、人性化服务措施。制教育。

4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂

1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建 长效机制资料。立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。

（三）医德医风建设 30

2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。

3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。

4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。

（四）满意度测评 25 建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的满意度≥85％。发放患者满意度调查表。

五、统计指标135达标标准 实际情况

1、入、出院诊断符合率 5 入院诊断与出院诊断符合率≥90％。

2、手术前后诊断符合率 5 术前诊断与术后诊断符合率≥90％。

3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。

4、年病床周转次数 5 年病床周转次数≥30次。

5、平均住院日 5平均住院日≤9天。

6、门诊处方书写合格率 5 门诊处方书写合格率≥98％。

7、门诊病历书写合格率 5 门诊病历书写合格率≥90％。

8、住院病历书写合格率 5 住院病历书写合格率≥95％。

9、设备利用率 5 设备利用率≥80%。

10、甲级X光片率 5 甲级X光片率≥30％。

11、特殊检查阳性率 5 特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

12、围产儿死亡率 5 围产儿死亡率≤10％。

13、新生儿乙肝疫苗接种率 5 新生儿乙肝疫苗接种率100％。

14、法定传染病漏报率 5 法定传染病漏报率０。

15、院内感染率 5 院内感染率≤7%。

16、常规器械消毒菌合格率 5 常规器械消毒菌合格率100%。

17、成分输血率 5 成分输血率≥90％。

18、无菌手术切口感染率 5 无菌手术切口感染率≤1%。

19、褥疮发生率 5 昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。20、护理技术操作合格率 5 护理技术操作合格率100%。

21、护理文书书写合格率 5 护理五种表格书写合格率≥85%。

22、基础护理合格率 5 基础护理合格率100%。

23、一级护理合格率 5 一级护理合格率≥80%。

24、急救物品完好率 5 急救物品完好率100%。

25、三基考核合格率 5 卫生技术人员三基考核合格率100%。

26、医疗责任事故发生次数 5 医疗责任事故发生次数０。

27、完成指令性任务 5 完成指令性任务100％。评审组组长签字： 评审专家：

附件2： 宜宾市一级医院综合（专科医院、卫生院）评审纲要(试行)

一、基本标准 符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]30号）。

二、医疗质量管理标准 一级医院在符合上述基本标准的基础上，应达到以下医疗质量管理标准：

（一）医疗管理

1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。

2、要有计划和总结，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录。

3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。

4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继

续教育等。

5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85％）。

7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

（二）信息管理

1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。8

2、建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

3、有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。

4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；网络率≥95%，漏报率为0。

（三）医疗质量和医疗安全

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。

2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。

3、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。

5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。

6、加强院内感染的控制。按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定成立控制感染组织；有全院性控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施；消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

（四）技术水平9

1、临床科室 ①急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。②内、儿科：能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。③外科：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。④妇产科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术；提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，严格消毒接生；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。⑤五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。⑥中医科：能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。⑦护理部：熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平，随机提问医务人员对相关知识的了解情况。

2、医技科室 ①放射科：胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄影。②医学检验科：血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初检、梅毒检查；细菌 10 学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。③功能检查科：心电图检查及正确诊断；B型超声诊断、鉴别诊断检查。以上各科要了解人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等，检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。

（五）行政后勤管理

1、财务管理：设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

2、设备管理：设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要；对重要设备建立档案。

3、总务管理：一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

4、建筑管理：医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

（六）医院环境

1、重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3、重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4、对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

（七）医院安全

1、建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2、制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。11

3、有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4、配备必要的消防设备。

5、有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6、照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

（八）医德医风建设

1、贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2、具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3、认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。

4、建立健全群众监督制度。

5、根据民意调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。

（九）统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率≥90％。

2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％。

3、病床使用率≥70％。

4、年病床周转次数≥30次。

5、平均住院日≤9天。

6、门诊处方书写合格率≥98％。

7、门诊病历书写合格率≥90％。

8、住院病历书写合格率≥95％。

9、设备利用率≥80%。

10、甲级X光片率≥30％。

11、特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

12、围产儿死亡率≤10％。

13、新生儿乙肝疫苗接种率100％。

14、法定传染病漏报率０。

15、院内感染率≤7%。

16、常规器械消毒菌合格率100%。12

17、成分输血率≥90％。

18、无菌手术切口感染率≤1%。

19、昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。20、护理技术操作合格率100%。

21、护理五种表格书写合格率≥85%。

22、基础护理合格率100%。

23、一级护理合格率≥80%。

24、急救物品完好率100%。

25、卫生技术人员三基考核合格率100%。

26、医疗责任事故发生次数０。

27、完成指令性任务100％。13

第五篇：乡村医疗机构监督方法

2011年医疗卫生监督科培训材料

村卫生所卫生室执业行为监督

近几年，国家全面启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，中央共投入200多亿元，重点扶持中西部地区改善农村卫生机构服务条件和服务能力。努力构建有利于初级卫生保健服务全面落实、以政府投入为主的经费保证机制，使基本卫生保健服务覆盖全体公民。完善了医疗卫生基础设施建设。一是加强医疗卫生机构房屋建设，全县共进行村卫生室规范化建设350家，大大改善了农民的就医环境，二是增设和更新了医疗设备，为每个村卫生室增添了10样基本的医疗设备，改变了过去老“三样”一个听诊器、一个血压计、一支体温计。

三、建立了功能完善的农村卫生服务体系，将一个村卫生室的医疗、预防、保健、卫生宣传、健康教育、计划免疫等融为一体，为农民提供主动、方便、快捷优质、低价的综合服务。

近几年，我国处在经济和社会体制的转型时期，社会利益在诸多领域面临重新分配，社会矛盾重重，由此引发的包含卫生行政违法在内的各种违法活动越来越多，卫生行政违法活动日益隐蔽和复杂。所以加强农村卫生监督执法工作是维护农民群众健康权益及相关权益，维护农村公共卫生和医疗服务秩序，保护农村居民身体健康，促进农村社会经济发  展的重要措施和基本保障。成为我们在座所有监督员以后日常监督工作的重中之重。如何搞好咱们卫生监督工作给我们提出了新的要求，这需要我们要有一个新的工作理念：不断加强学习、转变工作作风，监督与服务相结合，规范执业行为，确保医疗安全。

1、依法履行法律职责法律法规体现着人民的意志，代表着公共利益。卫生监督机构作为政府的执法机构，必须依法行政，依法办事。否则，就没有依法履行法律职责，出现严重的危害人民健康的公共事件，就会依法追究责任。因此依法职责，加强农村卫生监督执法，这是法律法规赋予卫生行政部门的职责。（1）该进行的日常监督检查必须按计划执行；（2）该实施的行政控制措施必须毫不犹豫的实施；（3）该给予的行政处罚应当视其情节予以处罚；（4）该向上级报告的事件应当及时报告。

2、树立以人为本观念，在执法过程中，既要维护法律的权威，又要体现以人为本，法律无情，执法有情。（1）对于首次发现的轻微违法行为，以批评、教育、指导为主；（2）对于不符合条件的应当重点督促其限期整改；（3）不要轻易使用停业、吊证、关门等处罚措施。

3、依照法律程序办事依照法律程序办事是依法行政的要求，同时也是规避责任的需要。（1）按照规定书写、送达法律文书；（2）按照规定向上级卫生行政部门、当地政府报告情况，提出意见；（3）属于其他部门职责范围的，及时移送有关部门处理。二 主要内容 1村卫生所卫生室卫生监督的主要内容 2村卫生所卫生室卫生监督相关法律法规 3案例分析

一、村卫生所、卫生室卫生监督的主要内容 医疗机构及医疗执业人员执业行为的监督

包括：执业资格、执业范围、执业活动、传染病防控、院内感染控制、医疗废物处理等。

二、相关法律制度

1、《医疗机构管理条例》7章55条

2、《医疗机构管理条例实施细则》8章91条

3、《处方管理办法》7章59条

4、《中华人民共和国传染病防治法》 9章80条；

5、《中华人民共和国传染病防治法实施办法7章76条；

6、《消毒管理办法》7章51条；

7、《医疗机构医疗废物管理办法》7章48条

8、《医疗废物管理条例》7章57条

9、《中华人民共和国执业医师法》 6章48条

10、《中华人民共和国护士管理办法》6章38条

11、《乡村医生从业管理条例》6章49条 医疗服务法律制度

为保证医疗执业活动规范有序的运行而建立的法律体系，是调整医疗执业活动的法律制度，规范的对象是医疗执业活动。根本目的是保证公民的健康权和生命权。医疗服务法律制度 共性特征包括：

（1）实行许可管理制度。（机构、人员、设备、专项技术等）

（2）体现在临床活动中通过这些法律、法规、规章及各种规范性文件的监督落实来保证医疗执业活动的规范性、科学性、可靠性。

（3）保证了医患双方权利和义务的平衡：既保障了公民的健康权和生命权，也保护了医疗机构和医务人员的权利。

现场检查内容（1）

医疗机构的设臵和执业：

1.是否取得《医疗机构执业许可证》； 2.医疗机构执业地点是否与核准地点相符；

3.《医疗机构执业许可证》的有效期，机构设臵名称与核准名称是否相符；

4.现场科室是否按《医疗机构科目核定表》的规定设臵； 常见违法行为

一、擅自执业

二、使用非卫生技术人员或未经注册的卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

三、诊疗活动超出登记范围

四、出售、转让、出借《医疗机构执业许可证》

五、违法发布医疗广告（注解）擅自执业:

1、未取得《医疗机构执业许可证》的单位或个人，从事医疗执业活动。

2、无卫生技术资格证书从事医疗执业活动。

3、医疗机构在本机构以外的场所开展医疗执业活动、或未经许可的单位内部医疗机构向社会开放。

4、未办理变更登记，医疗机构改变名称、类别、床位、地点。

常见违法行为：

（一）、未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动案主要情形：

1、未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动；

2、使用通过买卖、转让、租借等非法手段取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的；

3、使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

4、未取得《医疗机构执业许可证》的药店经营机构开展诊疗活动。

5、医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动。

6、非法医疗机构人员或其他机构承包、承租 科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动。违反法律条款：

以上6种情形违反《医疗机构管理条例》第二十四条规定。

追究法律责任的条款：

依据《医疗机构管理条例》第四十四，《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条进行行政处罚：

卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复 卫政法发„2004‟224号

一、有下列情形之一的，按照《医疗机构管理条例》第四十四条规定予以处罚：

(一)使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的；

(二)使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的；

(三)在未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营机构开展诊疗活动的；

(四)医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展 诊疗活动的；

(五)非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。

二、医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。（四)、出售、转让、出借《医疗机构执业许可证》 单位或个人出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》。（包括未经核准机关许可使用标有医疗机构名称的票据、药品分装袋、制剂标签以及病历卡、处方笺、各种检查的申请单、报告单、检查证明文件、疾病证明、出生证明、死亡证明等医疗文件上标有的医疗机构的名称

取证

现场笔录：

是否正在执业。

是否有医疗行为。

执业行为的主体不是医疗机构。

执业行为的主体使用医疗机构的票据等 询问笔录：

医疗执业活动内容、服务对象、服务方式。就诊人数。

当事双方之间的关系。

各种医疗文件上标有何医疗机构的名称。转让医疗机构名称是否得到核准机关许可。

非法所得金额。(五)、违法发布医疗广告

未取得《医疗广告审查证明》 发布医疗广告

利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告

未按《医疗广告审查证明》 所审查的内容发布医疗广告 法律依据：《医疗广告管理办法》

处罚：

1、责令改正。

2、警告

3、责令其停业整顿

4、吊销有关诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。

取证：媒体物证收集;医疗广告审查证明》;问机构负责人

非法行医的界定

两种不同意义上 “非法行医”的关系: 行政法意义上的“非法行医”必定包含“刑法意义上”的“非法行医”；

刑法意义上的“非法行医”只是行政法意义上的“非法行医”中的一部分。定义：

“非法行医”是指未经法律授权机关批准许可，擅自开业从事医疗卫生技术工作，扰乱医疗管理秩序的行为。行医”是指一切违反法律规范从事诊疗活动的行为。行政法意义上的“非法行医”: 主体：单位、个人 违法行为认定：

1.未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动； 2.取得了《医疗机构执业许可证》违规开展诊疗活动； 3.未取得医生执业资格擅自开展诊疗活动； 4.取得医生执业资格违规开展诊疗活动 非法行医主体主要表现形式

(1）未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的；（2）逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的，或者拒不校验的；

（3）事业通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》 开展诊疗活动的；

（4）使用伪造的《医疗机构执业许可证》 开展诊疗活动的；

（5）未取得《医疗机构执业许可证》 的药品经营机构开展诊疗活动的；

（6）医疗机构诊疗活动擅自超出登记范围增加诊疗活动科目或未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动的；（7）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；（8）非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构 科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的；（9）未取得执业医师或未经医师注册取得执业证书，从事医师执业活动； 法律责任：

至于进行诊疗行为的是取得医生执业资格的人还是“未取得医生执业资格的人”，都不影响对其违法性质的认定。只是对于“未取得医生执业资格的人”非法行医，除要追究其行政法律责任外，情节严重者还要依法追究其刑事法律责任。刑法意义上的“非法行医”: 主体： 个人 违法行为认定：

1.“未取得医生执业资格”，并实施了“行医”的行为； 2.“情节严重”或者“严重损害就诊人身体健康”或“造成就诊人死亡”的。

最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释

（2008年4月28日最高人民法院审判委员会第1446次会议通过 法释„2008‟5号）

为保障公民身体健康和生命安全，依法惩处非法行医犯罪，根据刑法的有关规定，现对审理非法行医刑事案件具体应用法律的若干问题解释如下

第一条 具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百十六 条第一款规定的“未取得医生执业资格的人非法行医”：

（一）未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；

（二）个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；

（三）被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的；

（四）未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；

（五）家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。第二条 具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“情节严重”：

（一）造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

（二）造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的；

（三）使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的；

（四）非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的；

（五）其他情节严重的情形。

第三条 具有下列情形之一的，应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“严重损害就诊人身体健康”：

（一）造成就诊人中度以上残疾、器官组织损伤导致严重 功能障碍的；

（二）造成三名以上就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的

第四条 实施非法行医犯罪，同时构成生产、销售假药罪，生产、销售劣药罪，诈骗罪等其他犯罪的，依照刑法处罚较重的规定定罪处罚。

第五条 本解释所称“轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍”、“中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍”，参照卫生部《医疗事故分级标准（试行）》认定。

法律责任：

1.以个人的名义从事犯罪行为还是在医疗机构中以职务行为从事犯罪行为，都不影响本罪的认定；

2.对于“未取得医生执业资格的人”在医疗机构中以职务行为实施“行医”行为的，除要追究行为人的刑事法律责任外，还要追究该医疗机构“使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的行政法律责任；

3.对“未取得医师执业资格”非法行医”的人，依照《执业医师法》第三十九条规定，予以取缔，没收非法所得及药品、器械，并处十万元以下的罚款 取缔非法医疗机构的参考程序 处理过程

（1）严格按照前述的现场执法检查程序进行调查取证（《现 场检查笔录》、《询问笔录》，诊疗活动现场照片、录像等证据），查明该机构是否属于无《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动；

（2）一经证实有上述违法行为，则依法对该机构予以取缔，清点、收缴其违法所得及其药品、器械，并制作《收缴清单》（参考样式见附件二），并要求被取缔者签收。并根据具体情况处以罚款。

（3）做好取缔过程的影像收集。（4）张贴取缔公告。

（5）收缴的违法所得、药品、诊疗器械等按国家有关规定处理。

现场检查内容（2）医疗执业人员：

1.是否取得《医师执业证书》或《护士执业证书》； 2.是否超出医师执业类别执业； 3.执业地点是否与核准地点相符；

4.乡村医生是否取得<<乡村医生执业证书>>，并经卫生行政部门注册。现场检查内容（3）

医疗书书写及各种记录是否完善。（处方、患者就诊登记册、紫外线消毒记录、一次性医疗用品销毁记录、传染病报告登记册）医疗机构无处方权的人员开具处方案主要情形：

1、使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；

2、未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

3、未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事 处方调剂工作的。违反法律条款：

《处方管理办法》第四十七条 追究法律责任的条款：

依据《处方管理办法》第五十四条进行行政处罚： 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证

1、未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；

2、使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的、使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；

3、用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。

4、用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。

传染病监督管理

传染病防治的方针与原则 方针：预防为主

原则：防治结合 分类管理 依靠科学 依靠群众 《传染病防治法》规定管理的传染病 甲类 鼠疫、霍乱。（2种）

乙类 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（26种）

丙类 流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性复泻病、手足口病。（11种）特殊规定：

乙类传染病采取甲类传染病的预防、控制措施 传染性非典型肺炎 炭疽中的肺炭疽 人感染高致病性禽流感，甲型H1N1流感 医疗机构职责（预防）

医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员承担传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作承担医疗救治中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处臵工作。医疗机构医疗救治职责

医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。

应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。

医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。

医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病例记录以及其他有关资料，并妥善保管。

医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初 诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病例记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构 疫情报告

责任疫情报告人 责任报告单位 属地管理原则 疫情通报的要求

港口、机场、铁路疾病预防控制机构以及国境卫生检疫机关发现法定甲类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人时，应当按照国家有关规定立即向国境口岸所在地的疾病预防控制机构或者所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门报告并互相通报。

动物防疫机构和疾病预防控制机构应当及时互相通报动物间和人间发生的人畜共患传染病疫情以及相关信息。责任报告单位疫情报告时限

甲类传染病、传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

对丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内通过传染 病疫情监测信息系统进行报告。医疗机构传染病疫情报告的监督

是否确定了专门的部门或者人员，承担本单位的传染病疫情报告管理工作，并配备必要的设备；

是否建立传染病疫情报告制度，包括：报告卡和总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩等，对制度执行情况是否进行检查；

是否执行首诊负责制，与诊治传染病有关的科室是否建立门诊工作日志、传染病报告登记册和住院登记册； 传染病疫情报告卡、门诊日志、诊疗记录、传染病报告登记册、住院登记册是否及时、准确、完整；

传染病疫情报告是否遵循属地管理原则，其内容、方式、时限、程序是否符合有关规定； 法律责任

（一 何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告案。

违法法律条款：

《中华人民共和国传染病防治法》第三十一条。追究法律责任的条款：

依据《中华人民共和国传染病防治法实施办法》第七十一条第一款进行行政处罚 行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员和责任单位，不报、漏报、迟报传染病疫情的，由县级以上政府卫生行政部门责令限期改正，对主管人员和直接责任人员由其所在单位或者上级机关根据情节，可以给予行政处分。

（二）个体行医人员在执行职务时隐瞒、谎报、缓报传染病疫情案。违法律条款：

《中华人民共和国传染病防治法》第三十七条。追究法律责任的条款：

依据《中华人民共和国传染病防治法实施办法》第七十一条第二款进行行政处罚：

个体行医人员在执行职务时，不报、漏报、迟报传染病疫情的，由县级以上政府卫生行政部门责令限期改正，限期内不改的，可以处１００元以上５００元以下罚款；对造成传染病传播流行的，可以处２００元以上２０００元以下罚款。

医疗废物监督管理

原则

全程化安全管理

产生 分类收集 贮存 运送 处理

推行医疗废物集中无害化处臵 医疗卫生机构承担的责任 组织、制度

—建立、健全医疗废物管理责任制 第一责任人 —建立健全规章制度 应急方案

—建立相应的组织机构或设立人员，履行相应责任 措施

—开展人员培训

—采取有效的职业防护措施 查体 接种 —分类收集、内部转运和暂时贮存 分类收集 禁混

不同类别的废弃物分别用不同标识的容器收集 《疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》 原料 不得使用聚氯乙烯(塑料PVC)聚乙烯(PE)颜色 黄色

标识 医疗废物警示标识

文字说明 感染性废物 损伤性废物 医疗废物专用包装物、容器

包装袋 正常使用不得渗漏、破裂穿孔 最大容积 0.1m3 利器盒 密闭、无法再次打开 抗撞击 周转箱(桶)能快速消毒、清洗 医疗废物管理要求：

医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明

盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签.中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。医疗废物暂存处的要求：

建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；

（一）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；

（二）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；

（三）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；

（四）防渗和雨水冲刷；

（五）易于清洁和消毒；

（六）避免阳光直射；

（七）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

医疗废物暂时贮存的时间：不得超过2天。

医疗废物登记：登记内容、来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向，办人签名。自行处臵医疗废物的条件和基本要求  条件: 不具备集中处臵医疗废物条件的农村地区 要求: 1.使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理； 2.能够焚烧的，应当及时焚烧； 3.不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

不具备集中处臵医疗废物条件的农村医疗卫生机构为按要求处臵医疗废物案主要情形：

1、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒未作毁形处理；

2、能够焚烧的，应当未及时焚烧；

3、不能焚烧的，应当消毒后未集中填埋。违反法律条款：

《医疗废物管理条例》第二十一条、《医疗机构医疗废物管理办法》第二十七条。追究法律责任的条款：

依据《医疗废物管理条例》第五十一条，《医疗废物管理条例》第四十五条进行行政处罚：

1、由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；

2、逾期不改的，处1000元以上5000元以下的罚款；

3、造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。检查中常见的问题：  制度不全或没有  未分类收集

 生活垃圾混有医疗垃圾  收集处无标识  收集袋盛装过满  运送不密闭  无专用运送工具  塑料制品买卖

 交给无资质的单位处臵  无记录或不全

 无防护设施或不符合要求  无专用收集容器

医院感染管理

有关的法律法规、规范、标准  《传染病防治法》(2004) 《消毒管理办法》(2002) 《医院消毒卫生标准》(1995) 《医院消毒供应室验收标准(试行)》(1988) 《消毒技术规范》(2002) 《医院感染管理规范》(2000) 《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004) 《医院感染诊断标准(试行)》(2001) 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005） 《血液透析器复用操作规范》（2005.8.11)传染病防治法中规定：

第二十一条 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。

确定专门的部门或者人员,承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处臵工作。传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处臵。（39）医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。（51)紫外线消毒登记内容 ： 日常监测、应用时间、累计照射时间、使用人签名 诊疗物品的要求

进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法

 对受到致病性芽孢菌、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 选用高水平消毒法或灭菌法。

 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品, 可选用中水平或低水平消毒法。

 对存在较多有机物保护的物品消毒时,应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。重点科室的医院感染管理：

 治疗室、注射室、换药市、处臵室

布局合理 无菌操作

物品一人一用一灭菌 消毒液更换 2次/周灭菌物品小包装

打开的无菌物品不得超过24小时  检验科 一人一针一管一巾一带

一人一针一管一片 用后物品的处理  供应室 布局 无菌物品的贮存 下发 灭菌监测 三种消毒方法选择的原则  首选物理

快速

安全

可靠

 特别情况下使用化学法

毒性

腐蚀性 影响因素  生物法作用缓慢 效果有限

医疗机构未严格执行消毒隔离制度案主要情形： 1.未建立消毒隔离制度，未定期开展消毒与灭菌效果监测工作、医务人员未严格执行消毒隔离制度。

2.对各种医疗器械、器具和物品未做到一人一用一消毒或灭菌、用后的一次性医疗用品未及时进行无害化处理。

违反法律条款：

《消毒管理办法》第五条、第六条、追究法律责任的条款：

依据《消毒管理办法》第五十四条由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，可以处5000元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下罚款。

现场执法检查参考程序（1）

、准备好现场监督检查所需要的文书 

2、熟悉现场检查的内容 

（二）现场检查内容 

1、医疗机构的设臵和执业

（1）是否在取得《医疗机构执业许可证》后开展医疗活动；

（2）核对机构的执业地点是否与核准地点相符； （3）检查《医疗机构执业许可证》的有效期，检查机 构设臵的名称是否与核定名称相符；

（4）现场科室是否按照《科目核定表》的规定设臵； （5）是否存在非本医疗机构人员或者其他机构承包承租该医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的情况。

2、人员

（1）是否存在使用未取得《医师执业证书》或《中华人民共和国护士执业证书》的人员从事医护活动的； （2）是否存在使用注册地点与执业地点不符的人员从事医疗活动的；

（3）是否存在使用未经护士执业注册的人员从事护理工作的；

（4）是否存在医师超出执业类别进行超范围执业的； （5）是否存在使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健类诊疗活动的情况； （6）乡村医生是否取得乡村医生执业证书，并经卫生行政部门注册

现场执法检查参考程序（2） 三）现场检查注意事项



1、执法人员在医疗机构检查时不应少于2人，着装整齐，检查前应先出示监督员证，说明来意及依据，并告知被检查人的权利和义务。

2、检查时应当场制作《现场检查笔录》，被检查人核对无误后，监督员和被检查人在笔录上签署姓名和日期。

3、执法人员可对当事人或有关证人进行询问，并当场制作《询问笔录》，被询问人核对无误后，执法人员和被询问人应在笔录上签署姓名和日期。



4、被检查人或被询问人对笔录内容有异议时，可在笔录上说明理由并签名，执法人员应在其后签署姓名和日期。



5、被检查人或被询问人拒绝签署姓名和日期的，由2名以上执法人员在笔录上签署姓名和日期并注明被检查人拒绝签署姓名和日期的情况，可以请在场其他人员签署姓名和日期作证。



6、在证据可能灭失或以后难以取得时，经卫生行政机关负责人批准后，可先行登记保存，开具由卫生行政机关负责人签发的“证据保存通知书”交于被检查人。