第一篇：二甲总结
内三科关于二甲复审工作自查整改工作总结
根据省卫生厅关于二级综合医院等级评审复审工作的通知，我院已于2013年开始全面启动等级医院评审复审迎检工作，我们呼吸内科亦根据相关的要求开展了全面、具体的迎检工作，现将具体工作情况总结汇报如下：
一、关于提高指导思想
我们呼吸内科全体医护人员，根据医院迎合二甲复审的总的工作方针，已能以饱满的工作状态，做到“以病人为中心”、“以院为家，视患如亲”，不断的提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高自身的业务水平，以满足患者对医疗服务的要求。
二、关于相关专业诊疗技术的运行情况
为了迎接二甲复审工作的全面开展，我们呼吸内科不断学习相关专业知识、关注相关疾病的新进展，对专科疾病的诊治已逐渐系统化、专业化、规范化。
1.关于支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗已逐渐趋于系统化、规范化，血气分析已逐渐应用于临床，并指导临床诊治，且能对呼吸衰竭的病人临床分型提供了可靠的依据；因肺功能等检查在我院尚未开展，故目前此类疾病的分级诊断临床尚未系统明确；且因我院目前关于支气管哮喘的部分治疗药物尚不全面，如雾化吸入（布地奈德等）的哮喘药物尚欠缺。有望得到改善。2.关于肺炎和慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的病原学检查已能全面推开，关于血、尿、痰培养及药敏、咽拭子涂片等已经充分应用于临床，且能指导临床很好的高效、合理、规范的应用抗感染药物，并定期组织培训临床医生关于抗菌药物的临床合理应用原则，通过学习抗菌药物的临床合理应用，对不合理使用抗菌药物的临床病例及时分析，目前滥用抗菌药物方面逐渐整改，效果显著。
3.关于支气管肺癌和支气管扩张等呼吸系统疾病，结合临床症状、体征、相关肿瘤标志物化验及肺部CT、支气管镜检查等，已能明显提高此类疾病的早期诊断率及各种咯血的症因诊断，并能和相关的胸外科及肿瘤科联合诊治，对相关呼吸系统疾病的诊治效果明显改善。以后我们的努力方向是在现有的工作程度上进一步完善专科疾病的前瞻性诊疗措施，有望能开展肺功能检查及无创呼吸机机械通气等项目，将利于我院迅速发展的大的趋势。
三、关于十三项核心制度的运行情况
关于十三项核心制度，科室已经根据医院医务科的要求，组织全体医护人员系统、分期学习相关内容，使大家明确了相关的责任、经治医生能做到首诊医生负责制，认真履行三级医生查房制度、分级护理制度及交接班制度，不定期对疑难病例及死亡病例进行讨论，对本科系以外的病情及时按会诊制度执行。今后我们会加强疑难、危重症病人的讨论次数，以结合相关临床病例，便于提高医、护专业知识，积极学习国、内外的相关的前瞻性进展，更好的应用于临床实践，服务于患者。
四、关于院内感染的相关情况
呼吸科由于科系的特点，有很多呼吸道感染性疾病和传染性疾病的患者，为了提高医务人员对医院感染严重性的认识，在医院感染管理委员会的领导下，我科成立了院内感染质量控制小组，并建立相应的管理制度等。鉴于我院目前住院楼的改扩建的原因，现疗区床位紧张，床间距过小，病人多，医疗环境相对较差，容易造成医源性交叉感染的院内感染，故此项工作为目前我科室目前的工作重点之一，医护人员能从自身做起，加强个人的手卫生消毒情况，护理方面及时清理病人的相关医用、生活垃圾，并能正确分类处理，但目前因处置室的医疗空间相对狭小，为防止出现输液反应等情况的发生，经科室自查后，加强处置室的空气及物体表面卫生消毒次数及紫外线照射时间后，情况得到改善，处理办法有效，且效果明显，目前为提高医疗质量，降低医疗安全隐患，有望于能扩大医疗就诊空间，设立独立的呼吸道隔离病房，指定护士分管隔离患者，专人专护，病房设立洗手池。对改善医疗隐患，降低医院感染及医源性交叉感染起到一定的积极作用。
五、关于医疗安全方面
鉴于目前医患关系紧张的大环境，我科室高度重视医疗安全情况，经常强调医疗安全，非常重视医患、护患之间的沟通，科室的医生、护士在工作人员少、病人多、病情重、周转快的情况下能做到经常加班加点，耐心的为患者及家属解释病情，认真的对待患者，根据患者病情需求及时调整医嘱、执行医嘱，及时在患者的病历中记载病情变化。对患者多一份关心、多一份耐心，帮助患者解决部分生活困难，医患之间就会多一份理解，少一些纠纷，目前我科室医患关系比较融洽，我们会在以后的工作中继续保持积极的工作态度，并进一步提升我们的服务质量，更好的为患者服务，为我院的发展及改善医患关系紧张的打趋势做出一份努力。
呼吸内科
2014年3月5日
第二篇：二甲评审后总结
首先感谢大家关注，对我院通过二甲医院评审的祝贺，应大家要求，希望分享评审资料，现分享院感专家在现场反馈会上评审结果，根据现场录音整理。同时向大家分享专家在科室检查评审时存在问题及建议，由现场记录员整理。我们存在的问题不少，我不怕露丑，希望对大家有借鉴与帮助作用。创二甲仅是开始，持续改进永远在路上，针对专家们提出的问题，我们正在改进中。
我的体会是许多工作需要细化，制度与流程不断要完善，让科室参与其中；培训需要继续加强；多部门配合很重要。自己的力量很微小，团队的力量是强大的。
二甲评审资料分享之一：院感专家组评审反馈结果
院感组通过个案追踪，人员访谈、实地查阅、规章制度、病案资料以及现场检查等方式走访了院感科、门急诊、检验科、手术室、ICU、儿科、新生儿科、产房产前区、口腔科、消毒供应室等十几个科室部门，检查了空气消毒机,重点了解了医院感染管理、消毒隔离、多重耐药菌防控，抗菌药物管理、医疗废物处置等工作,检查情况现反馈如下:
一、亮点:
1、XX医院非常重视医院感染管理工作，是中山市民营医院重视医院感染管理工作的标杆；
2、XX医院在2005年已成立医院感染管理科，较早时期已建立三级管理架构，完善了管理队伍，医院感染管理制度也比较齐全，强化了管理部门的监督职责，例行2个月1次的感控会议，1周1次的感控汇报，较好的巩固了医院感染管理工作，将院感工作落地有声；
3、XX医院重视投入,建筑条件环境和设施设备是医院感染工作的高配置，比如血透室血液配置的透析床位、手术室的层流级别，不但有百级、千级，还有负压间，很好的隔离了呼吸道疾病的传播，胃肠镜纯化水的配置，进入重点部门都配置有消毒柜消毒鞋，让人感到非常安心能十分放心地使用，从小事就能看出医院对清洁消毒的重视及质量保证；
4、医院感染管理科配置的2名专职工作人员对工作负责，开展各项院感监控工作，及时反馈, 指导临床，工作落实到位，并每季度编发一期院感简报，架起沟通反馈桥梁。
5、医院加强了消毒隔离管理工作的密度，基础消毒设施齐全，各方面落实较好，加强重点部门、重点部位、重点人群的管理，包括院感的重点部门，像儿科、新生儿科、血透室、ICU、口腔科，院感小组认真监管科室的医院感染管理工作，对重点内容及项目能进行落实，医院对感染高危因素及高危科室开展监测培训，对ICU“三管”及手术部位感染进行目标化监测，职能部门与临床科室的沟通衔接好；
6、医院开展各种形式的医院感染管理知识培训和职业暴露各种感染暴发的演练，充分调动了临床科室人员参与院感管理，提高各级人员的感控意识，医院对于院感专职人员外出学习的支持力度大；
7、医院重视医务人员手卫生工作，手卫生配置设施都比较完善，院感科重视手卫生相关知识培训，反复考核和督查，各科室感控小组不断督导和推进，通过大家的努力，全院医务人员的手卫生知晓率和依从性稳步提高；
8、查看科室院感资料, 资料准备完善，感控员对院感知识掌握好,提问考核回答流畅完善。
二、存在的问题及建议：
1、消毒供应室建筑条件、隔离条件、温湿度以及设施设备不能满足需要，与医院整体形象不吻合，尽快建新供应室解决与医院整体不相适应的问题。
2、检验科对多重耐药菌理解不够全面，需进一步规范，让临床科室等部门有效管理多重耐药菌，微生物室有些布局不够合理，报告信息系统不够完善，不能满足院感工作需求；
3、儿科封管液建议采用一次性；棉签建议更换为包装开口好，不易被污染，其大小份量要与科室需求量相适合，解决浪费问题；
4、环境卫生学采样监测问题,监测异常要及时跟踪监测。
5、院感病例首页要有院感诊断；抽查院感，有几份在首页上未填写院感诊断。
6、重点部门医务人员对本专业重点环节、重点部位，院感风险评估及识别能力有待提高;微生物室对多重耐药菌种类、高危职业暴露及院感暴发重点防控知识有待提高；
7、加强医务科、临床药学室、微生物室、后勤部门等多部门协作。
院感科整理
2018年7月30日
近日，院感专家对一家二级医院的评审检查内容如下，最大感触是到现场问得很多，访谈为主，纸质材料很少看。
一、口腔科检查内容：
1.查看无菌物品，问在哪里消毒？有监测记录吗？ 2.查看物理监测记录本？
3.牙科手机自己处理吗？过塑纸与供应室一样吗？
4.医疗废物分几类？查看医疗废物登记本。询问有没有病理性废物？哪些是病理性废物？
5、口罩是外科口罩吗？避污纸是怎么用的？
二、放射科检查内容：
1.询问实习生六步洗手法，六步洗手是最少15秒还是最多15秒？。2.询问铅衣有吗？有防护吗？
3查看医疗废物登记本，询问如何运送？
三、供应室、抽血室
1.供应室气枪在检查间的作用是什么？查看检查台电源？
2.询问打包需要注意什么，查看无菌物品存放柜的妇科人流包。打包需要核对吗？一个人怎么核对，一台清洗机够用吗？
3.询问清洗流程？查看清洗记录本。查看器械消毒记录本。4.查看了门诊抽血室操作者的洗手时机。
四、病理科检查内容
1.病理科的布局和操作流程。病理性垃圾用什么垃圾桶装？
2.废液是如何处置？注意废液的回收，有盖的桶子是否装贴上了标识。
3.医疗废物分类？有无化学危险品的管理制度？制度中有没有双人双锁管理，有没有备外科口罩？
4.员工体检记录每年都要有，二甲苯的检测报告，有无喷淋装置。5.取材室分几个区？
五、检验科检查内容： 1.职业暴露应急预案，记录有吗？有职业暴露登记吗？职业暴露的分级？职业暴露是怎么处置的？
2.毒菌株处置预案，查看毒菌株取用记录，储存毒菌株的冰箱是否双人双锁，登记本是否有进出记录。
3.职能科室有日常监管吗？改进措施吗？
4.废物废液的制度有吗？有明确责任人管理吗？有自查吗？ 5.标本溢洒处理流程有吗？查看消毒记录本。6.查看职能科室检查记录，有改进措施吗？ 7桌上的标本倒了怎么处理？
六、泌尿外科检查内容： 1.护士站查看配药室，有效氯浓度？查看抢救车简易呼吸气囊，是一次性的吗？
2.医生办公室询问有几个病人，以什么病种为主。病区感染发生率是多少？一般留置导尿泌尿道感染的发生率。
3.导尿管何时更换，如果怀疑有感染，如何处置？
4.多重耐药菌以什么为主，有什么处理措施，医生护士各注意什么? 5.查看科室院感制度，科室院感小组会议培训记录本，存在问题有无改进，有改进记录吗？
七、ICU检查内容：
1.探视服放在哪里？对探视服有什么要求？有没有专床专用，是否贴好标识？ 2.呼吸机管路是一次性的，如何防止呼吸机相关性肺炎？呼吸机表面如何消毒？呼吸机管路怎么更换？
3.查看简易呼吸气囊，查看医疗废物登记本。
八、手术室检查内容：
1.询问防护用品有哪些？有N95口罩吗？查看外科洗手池，手消在哪里？有专用垃圾桶吗？ 2.手术间询问麻醉机管路怎么处理？如何擦拭麻醉机表面，地面怎么处理的？ 3.查看简易呼吸气囊，查看无菌间的无菌包。
4.器械回收有暂存的地方吗？器械是怎么清洗的？设备设施有没有软化水。5.查看手术室消毒隔离制度，是不是每天湿式清洁。6.手术室是高风险科室，每日是否消毒两次？ 7.查看医疗废物登记本。8.病理性废物去哪里了？
9.查看腔镜的清洗流程，缺少消毒环节。10.查看了低温等离子登记本。
九、内科检查内容：
1.治疗室是否分两区，清洁区和污染区？ 2.治疗室能放拖把吗？ 3.询问保洁员手卫生？
4.询问什么是耐药菌，常见的耐药菌有哪些？是社区感染多还是院内感染多？ 洗手的指针，什么是职业暴露，职业暴露怎么处置？
十、院感科查看内容：
1.查看标准预防的有关规定，应急预案的演练，分级防护管理制度。查看职业暴露演练材料，职能科室监管。查看职业暴露随访登记本，暴露源的化验单，做了处理要有追踪化验单。职业暴露有什么监督检查，对临床有监督吗？整改措施怎么落实？做了改进要有记录，落到实处。
2.查看医疗废物各项制度，医疗废物培训记录。对医疗废物暂存点处置人员，污水处理人员培训。
3.查看职能科室对医疗废物监管，污水环评报告。
4.感染性疾病预检分诊点岗前培训，谁做？要有岗前培训计划，要考试合格才能上岗。5.查看院感委员会记录活动？有没有纳入管理体系和目标？对上级检查中发现问题，及时整改，完善工作计划。
6.查看院感的规章制度修订，制定具体措施。
7.查看培训计划和培训大纲，有没有落实？培训教材有哪些？有没有把考核纳入个人绩效，监测方式有哪些？
8查看监测计划？查看现患率调查，重点环节、重点人群的监测计划。9查看手术部位感染监测，查看三管切口感染率，有什么措施和培训资料。10.职能科室对三管的监测，查看落实。11.院感暴发病例怎么上报？ 12.手卫生正确性是否达到95%？ 13.有消毒剂管理的规定吗？
14.院感暴发信息核查机制有体现吗？ 15.关于医院感染暴发流行成效追踪有吗？ 16.多耐菌监测情况有吗？会向全院通报吗？
17.查看多耐菌有无监测反馈，对多耐菌监管有没有改进措施，是否有多部门合作机制，有多耐菌培训计划吗？
17.微生物统计报表，查看YY口罩与消毒剂的三证？ 18.采购有监管记录吗？
19.供应室有清洗监测标准吗？
20.消毒灭菌判断标准，监测制度有吗？ 21.职能科室对供应室的监管记录有吗？
22.院感监测指标体系有吗？每个季度会讨论监测的分析吗？
23.查看医院感染率变化趋势，提出预警和改进诊疗流程等建立会议记录有吗？24.查看微生物标本送检率？
25.查看医院感染暴发处置预案，按要求上报感染爆发事件，改进措施信息检查机制，存在的问题成效追踪。
26.查看手卫生督查记录，整改措施。
十一、防保科检查内容：
1.检查传染病防治资料，询问突发公共卫生事件属于哪个部门管理？ 2.工作职责是什么？疫情监测报告怎么管理？有没有专人管理？ 3.防保科和公共卫生科是不是同一个科室，哪里体现专人负责？怎么体现指定人员专人监测？防保科的岗位职责？一个科里只有一个人吗？科长科员的岗位职责？对污染场所怎么处置？院感科怎么消毒这些场所？ 4.传染预检分诊制度不够详细，呼吸道特定传染病都需要分诊制度？特定传染病的医疗救助和保护措施，有没有制定？ 5.查看了结核病人的转诊记录？
6.传染病防治的组织架构和责任明细。7.传染病防治领导小组有没有成立。
8.防保科有没有规章制度和流程？诊疗规范？制度上要没有写时间？ 9.传染病相关诊疗规范？
10.传染病知识培训有几次，是否有年初计划。考试后对掌握的情况没有评价分析。11.传染病首诊负责制在什么地方体现，印证？
12.传染病防治救治专家组有没有材料？重点传染病防治领导小组有没有材料？ 13.协助疾病控制中心的疫情调查采样、调查、处理的文字资料？ 14.公共疫情报告制度流程不太明确是谁报告？没有院内报告流程？ 15.纸质传染病报告卡写清楚谁审核，谁报告，谁负责，谁报告谁签名？
16.传染病的防治日常管理工作怎么落实（电脑和纸质奖惩金额不符）日常管理工作抽查覆盖率是多少？有没有汇总？报告时限有没有按时限错报、漏报、迟 17.项目表不完善？持续改进体现在哪里? 18.传染病处置规范和流程没有培训，传染病处置演练。查了一个H7N9的演练资料，演练后没有评价。19.哪些形式开展传染病的教育和咨询？HIV的教育没有咨询和随访，提高回访率。
十二、儿科检查内容： 1.儿科诊室:查看门诊日志，地址填写不详细。传染病登记本来看下。儿科要有专门垃圾桶。1.内科诊室：查看门诊日志，地址电话不详细。肺结核病人多吗
2.预检分诊处：预检分诊怎么分？查看了预检分诊本？查看了体温计盒，怎么处置病人用过的体温表？
3.肠道门诊：处置室在哪里？在哪里配消毒剂？门诊传染病登记本不能使用同一本登记，要分开病种登记。哪些传染病要上报？上班在哪里换工作服的，没有更衣室？没有处置间？ 4.发热门诊：查看传染病登记本？发热多少度的病人到你这里来就诊？没有专门的垃圾桶？擦拭谁来做？平时谁搞卫生？没有单独更衣室，收费、抢救、候诊室、检验、放射室？传染病有多少种.5.问急诊科护士发热门诊卫生怎么处理，桌面怎么擦拭，地面怎么拖。
6、查看发热门诊的柜子，无菌物品和普通物品混在一起放，查看了口罩，查看墙上的消毒隔离制度。回答与墙上制度不一致。
7测试了有效氯浓度医疗废物暂存点：垃圾袋是否贴标识，标识贴没有贴在封口处。
十三、废物处理间检查内容
1.病理性废物有没有相关的处置，有没有冰柜保存？
2.保洁：有效氯的配置是多少？联单登记没有及时签字，一个月没有病理性垃圾？
十四、污水处理站：是否做了环评，是否做了大肠杆菌的测试。
十五、急诊科检查内容
1.专用垃圾桶没有？压脉带怎么处理？污染区在烧开水，急诊治疗室只有污染区标识没有清洁区的标识。什么是职业暴露？职业暴露及处置？发生针刺伤的处置，查看职业暴露的登记。2.急诊科抢救室引流瓶怎么处置。简易呼吸气囊的消毒处置，湿化瓶怎么处置。湿化瓶要干燥保存。
3灭菌物品和消毒物品没有分类放置。4.气管切开包放置了哪些物品，开包查看器械纱布擦拭后有污渍？器械是机械洗还是人洗？包布外灭菌标识不全。
6.急诊科的口罩有几种，抢救室里没有放置面罩、口罩，放置的比较远，要就近放置便捷使用。
7.问供应室人员器械如何洗，有污渍就不要再给临床使用，以免给患者造成安全隐患。
观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分享
去年年底观摩等级医院评审，跟随院感专家全程观摩了评审过程，将院感专家到创伤外科检查情况，汇总分享给大家，或许能给我们一些启发与提醒，专家检查，其实就是对我们院感人工作的指引。
院感专家分两组，我跟随医疗出身的院感专家检查。专家在此科访谈检查了一个多小时，以访谈提问为主，然后到现场检查提问，访谈提问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。检查情况如下整理如下：
首先召集全科医生、护士到办公室。
1、提问感控医生：作为感控医生，你的岗位职责是啥？
2、问一线医生：手术部位院内感染如何预防与控制？表浅手术部位感染如何诊断，诊断标准？如果有植入物，术后多长时间内发生感染，仍要诊断为医院感染？一年内；无植入物者，术后30天内。
3、如何采集伤口分泌物标本？多长时间送检？有无培训标本采集方法？一线医生都要掌握了解。
4、你科医院感染率是多少？你科医院感染的主要部位？你们监测的数据从哪里来？
一线医生是否知道科室医院感染率？如果是手术切口感染，采取哪些防控措施？（结合手术部位感染预防与控制指南回答）。平时加强培训，将这些防控措施融入到日常工作中，所提问的这些内容就是你们的岗位职责，不要死记硬背。
5、提问医生：多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的？
6、常见的多重耐药菌有哪些？你科主要耐药菌是什么？
7、为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控？背后的含义是什么？
耐药菌是通过什么途经传播的？了解了这些，对要落实的措施如手卫生、无菌操作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。
8、查看资料，手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。
9、如果医院感染率高，要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因，采取措施降下来。利用PDCA管理工具分析与持续改进。
10、医院感染暴发如何发现上报？什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？
什么是医院感染同种同源？
疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。
如果在短时间内出现3例发热病人是否为疑似医院感染暴发？
11、查看多重耐药菌护理措施落实情况，查看耐药菌标示。
资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的，哪些资料是赶出来的？希望写你所做的，做你所写的，记你做过的，不要造假。护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣？
12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人，你们是如何落实消毒隔离措施的？保洁是如何做的？如何进行终末消毒？有无记录？科室有无隔离病房？ 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。
供应室对气性坏疽消毒浓度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要统一标准。
出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。写的与回答不一致，参照依据是什么？
13、如果你科收住肺结核病人，医务人员如何防护？戴什么口罩？有无培训N95口罩等防护用品的使用？如何正确佩戴？
临床科室出现的问题与系统有关，如医务人员防护，职能部门是否培训？
14、提问护士，七步洗手法，手卫生5个时刻，什么情况下洗手？ 查房时用什么进行手卫生？
15、检查处置室，察看医疗废物登记本及交接记录，检查非常细，一直追踪医疗废物去向。
16、喉镜怎么清洗消毒？要看流程。
观摩二甲评审--院感专家访谈检查外科病区情况分
享
去年年底观摩等级医院评审，跟随院感专家全程观摩了评审过程，将院感专家到创伤外科检查情况，汇总分享给大家，或许能给我们一些启发与提醒，专家检查，其实就是对我们院感人工作的指引。
院感专家分两组，我跟随医疗出身的院感专家检查。专家在此科访谈检查了一个多小时，以访谈提问为主，然后到现场检查提问，访谈提问对象科主任、护士长、感控医生、一线医生、病房护士、保洁员。检查情况如下整理如下：
首先召集全科医生、护士到办公室。
1、提问感控医生：作为感控医生，你的岗位职责是啥？
2、问一线医生：手术部位院内感染如何预防与控制？表浅手术部位感染如何诊断，诊断标准？如果有植入物，术后多长时间内发生感染，仍要诊断为医院感染？一年内；无植入物者，术后30天内。
3、如何采集伤口分泌物标本？多长时间送检？有无培训标本采集方法？一线医生都要掌握了解。
4、你科医院感染率是多少？你科医院感染的主要部位？你们监测的数据从哪里来？
一线医生是否知道科室医院感染率？如果是手术切口感染，采取哪些防控措施？（结合手术部位感染预防与控制指南回答）。平时加强培训，将这些防控措施融入到日常工作中，所提问的这些内容就是你们的岗位职责，不要死记硬背。
5、提问医生：多重耐药菌防控措施? 你们是怎么发现耐药菌信息的？
6、常见的多重耐药菌有哪些？你科主要耐药菌是什么？
7、为什么我们要对耐药菌定植或感染病人进行隔离与防控？背后的含义是什么？
耐药菌是通过什么途经传播的？了解了这些，对要落实的措施如手卫生、无菌操作、物品专用、环境清洁消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。
8、查看资料，手术部位监测、耐药菌监测、考试考核等。
9、如果医院感染率高，要感控小组或安全小组要组织讨论分析原因，采取措施降下来。利用PDCA管理工具分析与持续改进。
10、医院感染暴发如何发现上报？什么是医院感染暴发？什么是疑似医院感染暴发？
什么是医院感染同种同源？
疑似医院感染暴发是重点掌握关注的内容。
如果在短时间内出现3例发热病人是否为疑似医院感染暴发？
11、查看多重耐药菌护理措施落实情况，查看耐药菌标示。
资料看多了一眼就看出哪些资料是真实的，哪些资料是赶出来的？希望写你所做的，做你所写的，记你做过的，不要造假。护理耐药菌病人什么情况下穿隔离衣？
12、从供应室查到有一例疑似气性坏疽病人，你们是如何落实消毒隔离措施的？保洁是如何做的？如何进行终末消毒？有无记录？科室有无隔离病房？ 看看你们的气性坏疽消毒隔离流程。
供应室对气性坏疽消毒浓度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要统一标准。
出现疑似气性坏疽时要进行紧急培训。写的与回答不一致，参照依据是什么？
13、如果你科收住肺结核病人，医务人员如何防护？戴什么口罩？有无培训N95口罩等防护用品的使用？如何正确佩戴？
临床科室出现的问题与系统有关，如医务人员防护，职能部门是否培训？
14、提问护士，七步洗手法，手卫生5个时刻，什么情况下洗手？ 查房时用什么进行手卫生？
15、检查处置室，察看医疗废物登记本及交接记录，检查非常细，一直追踪医疗废物去向。
16、喉镜怎么清洗消毒？要看流程。
第三篇：放射科二甲评审总结
放射科二甲评审总结
一、优点
1.资料准备充分，整齐、有序。
2.放射科员工对专家热情、有礼貌，有问必答。
3.放射科制度完善，落实情况良好。大型机器运行记录、疑难病例分析、手术病例追踪、危急值报告等方面做的好。
4.有良好的放射防护措施。放射科员工剂量监测、健康体检、辐射培训工作到位。
二、不足
1.500MA胃肠机陈旧老化不能照片，不能做造影检查。2.没有床边X光机。3.放射工作人员太少。
4.没有放射科开展检查项目公告栏。
5.按二甲标准，放射科要分医生和技术两个组。
三、待改进
1.增加放射工作人员，放射科要分诊断组和技术组。2.买数字化胃肠机，床边X光机。
第四篇：二甲材料
葫芦岛市连山区人民医院等级医院自评报告
一、医院管理
1、依法执业 加强卫生法律法规培训学习，包括《职业医师法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医务人员行为规范》、《临床用血管理办法》及医院规章制度等。对全院执业医护人员的执业情况包括执业范围、执业类别与所从事的岗位进行检查核对，依法执业率100%。医院科室设置全部经过卫生行政部门核准，无科室出租及承包情况存在。
2、组织机构管理
在院长负责制管理下，班子成员分工明确，组织机构设置合理，职能科室按照分工和职能严格执行岗位责任制。院级领导不定期参加医院管理培训，并有针对性组织全院中层到外地市学习，把院科两级管理体系落到实处，使内部管理更加科学规范，干群关系更加和谐。职工对医院管理和领导工作满意度100%
3、人力资源管理 按照《辽宁省医院管理评价指南》的要求，调整医护人员比例及三级医师的比例，使之更加规范、科学、合理。目前我院卫技人员占全院职工总数的78_%（≥70%），实际床位与卫技人员1:1.1（≥1:0.88），;病房护士与床位比0.48:1(≥0.4:1);全院科主任均为中级以上职称。医务科由10人组成，其中投诉办3人，医务科主管医疗科长为副主任医生。临床科室主任均为副高级以上职称学科带头人 加强人才管理 强化骨干培训培养。医生本科以上学历为：64%（≥80%）。医技和护理人员大专以上学历应为：53%（≥80%），三级医师聘任比例为1:3:5。根据医院发展的现状和发展的需要，确定神经内科、普外科、循环内科、肿瘤为医院重点科室，突出特色发展。
4、医疗、医技、药事、输血和护理管理
为加强医疗工作的管理，医院调整了医疗质量、医疗安全、病案、药事、感染、输血等管理委员会，并制定了相应的职责和制度，并每年进行相关培训。由医务科负责医疗质量进行监控，并制定了质量教育培训计划。为加强医疗风险预警能力，制定了《葫芦岛市连山区人民医院医疗风险预警机制》为适应经 1 济社会新型的医患关系，使之更加健康、和谐、有序，医院还专门成立了医疗纠纷办公室，专门接待各类医疗投诉及纠纷的处理，保证了医疗工作的顺利进行。药品购进走政府采购途径，毒麻精神药品按照规定管理。
5、应急管理 为完善医院应对腿法公共卫生事件的应急体系，医院 制定了《葫芦岛石料山区人民医院突发公共卫生事件组织体系及预案》，并在一系列突发公共卫生事件中发挥了积极的作用。为保持应急工作纪实高效运转，每年组织演练和培训。
6、教育与科研管理 为全面提高医护人员的综合素质，医院制定完善的教学管理制度和组织体系并认真执行。职工继续教育制度更加完善，住院医师培训管理制度已制度并实施。全院卫生技术人员继续教育达标率100%。
7、信息系统
为使医院的管理信息系统的现代化程度进一步飞跃，医院于2000年建立了功能比较完善的信息系统（HIS）。财务、药剂、医疗实现计算机网络管理。在门诊大楼建有计算机管理办公室，由计算机专业技术人员管理。医院的HIS系统完全符合国家要求，并在不断完善和逐步更新。计算机安全管理制度健全，硬件防护措施齐全，备份措施严格管理。
8、财务管理 医院的财务科是医院唯一的财务管理部门，设有专职会计岗位、出纳岗位。医院设有审计科负责财务审计工作。财务工作严格按照 《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、及国家有关规定进行日常的财务管理。财务科按照 《预算法 》就财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算并严格执行预算方案。财务管理设有内部稽核、控制制度。医院的重大经济活动和项目采取院长办公会集体讨论决定。对大型维修和大宗物品购置按规定办理政府采购手续。信息数据库中的服务收费项目完全符合《 辽宁省医疗服务价格表》。
9、建设、设备和后勤保障管理
新的医院综合楼在紧张的施工阶 2 段。医院设有设备采购、保养、维修、更新制度。设备的使用、运转、保养、维修有工作记录，全院医疗设备、仪器完好率达97%（≥95%）。后勤工作基本由总务科来完成，院内环境卫生全部社会化管理，基本上能满足临床需要。医院职工对后勤工作的满意度达91%（≥90%）
二、医疗质量管理与持续改进
1、建立健全院、科二级质量管理组织
根据医院及各临床科室的具体情况，建立了院科两级质量管理体系。院级组织由齐刚院长亲自挂帅，设有医疗质量管理委员会、技术委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、感染委员会、药事管理委员会、医疗安全委员会等管理机构。科室成立了质量管理小组，由各科主任及护士长担当责任人，每月对科室医疗护理质量、安全、医德医风等工作进行总结，并提出改进措施。医院由医务科定期对科室质量进行检查和反馈，并对存在的问题提出整改措施。
2、实施全程医疗质量管理与持续改进
全院完善了医疗质量和医疗安全的各项核心制度。关键环节如急诊、麻醉、手术室、供应室等重要岗位都制定了严格的工作制度和流程。在对全员进行有关法律法规及规章制度培训的同时，着重开展医疗安全教育，参加率100%，并每年进行三基三严的考核，所有考核情况记入医生技术档案中，此举大大提升了医护人员的安全意识和责任心。全院卫生技术人员培训率达95%(≥90%),考核合格率达100%。
3、医疗技术管理
对于医疗技术的管理，医院重视新技术、新项目的开展，同时配合其顺利规范的进行，建立健全并认真贯彻落实技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善了医疗技术损坏处理预案，完善新技术应用全程追踪评价机制及医疗安全保障措施。2009年我院引进妇科的腹腔镜技术，收到良好的社会效益和经济效益，目前该技术已臻于成熟。
4、主要专业部门质量管理与持续改进
临床科室为医疗隐患较多的重点部门，为使医疗行为合理化，使之安全有序，在医疗活动中要求全 3
体医生严格执行核心制度，按照诊疗规范进行诊疗。合理检查、合理用药，特殊检查、特殊治疗向病人告知。门诊工作质量与持续改进
调整了门诊布局，使门诊流程更加合理。门诊医师、护士与就诊病比例基本适应，门诊出诊医生中级职称以上占100%。急诊质量管理与持续改进
目前急诊科独立设置，急诊科主任由主任医师，护士长从事临床护理工作10年以上的主管护师。急诊医生配备合理，由中级以上职称和从事3年以上临床的医师担任。急诊科建立了急诊、手术“生命绿色通道”。急诊抢救工作制度健全并严格执行，院内急诊会诊10分钟内准时到位，急诊留观患者全部少于48小时。抢救设备及时检测，齐备完好。急诊室工作制度完善，实行首诊医师负责制。急诊抢救成功率85%（≥70%）传染病管理
医院每年对全员进行《传染病防治法》等想关法律法规的培训，并根据社会环境需要随时调整培训内容，使专业的传染病知识得以普及，收到满意的专业防控效果。在传染病管理方面，法定传染病报告率达100%，并全部实行了网上直报。临床检验质量管理与持续改进
我院的临床检验室集中设置在门诊二楼，开展的检验项目基本能满足各科室诊疗工作需要。实验室内各工作布局与流程合理，常规检验项目自检查开始到出具结果的时间≦30分钟，检验报告及时、准确，并建立审核双签制度。实验室有完善的质量管理制度与持续改进的措施，临床检验项目实施规范化的室内质控，并通过了省级室间质评。实验室工作人员每年要进行安全防护和院内感染控制基本知识及基本技能的培训，培训率100%。实验室建立了生物安全防护制度。能够按照《医院废物管理条例》等有关规定制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理制度及工作安全制度，安全防护设备及措施到位。病理质量管理与持续改进
病理科基本上开展了适应临床需要的诊断服务项目，诊断医师执业资格合法，诊断报告经两名医师核准，报告 4
内容规范，结果回报：冰冻30-40分钟，活检3-7（5-7）个工作日，疑难病例实行专家会诊制。病理切片与蜡块全部实行归档管理，实行切片借阅审核制度。患者、医师与护理人员对病理部门满意度95%。医学影像质量管理与持续改进
医学影像科目前已经开展看了全身各部位摄影，开展了CT、DR检查、核磁共振技术。目前可提供24小时急诊检查服务。科内有质量管理组织，相关制度完善。放射科人员全部接受放射防护培训，定期健康体检，并有上岗合格证；设备保养、检修制度完善；操作人员按期对仪器设备维修情况进行评价；保护措施符合规范，放射有害标识清楚；定期进行剂量、基准单位监测与校正。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度96%(≧90).设备保养、检修制度完善，防护措施符合规范。药事质量管理与持续改进
在药事质量管理与持续改进方面，药剂科充分贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》的有关规定。医院成立了专门的药事管理委员会，有明确规章制度并有质量管理规范、考核方法及持续改进方案。药剂部门设有独立的门急诊、住院药局，药局的布局和分类摆放合理。实行不良反应报告制度，有专人负责不良反应的报告、毒、麻精神药等管理制度健全，使用规范。特殊药品的保存符合规定，药品供应能够满足临床科室及抢救、突发事件用药需要，有突发事件药品供应预案。通过开展窗口文明用语活动、微笑活动，全体窗口服务工作的服务质量得到大幅度提高，患者的满意度大大增加。输血质量管理与持续改进 临床输血工作已逐步规范，成立临床用血血委员会，科内人员职责明确并落实临床用血管理规范。开展合理用血、科学用血教育和培训。血液保存温度符合质量、卫生要求。工作中严格执行控制输血感染的方案和输血操作常规，有临床用血申请、登记、输血前检验和核对制度，制定了输血不良反应预案与输血反应及输血感染疾病报告和处理程序。临床医生能够掌握输血适应症，科学合理用血，成分输血比例100%（≥90），全血适应症合格率100%（≥90）。
医院感染管理与持续改进
医院感染管理方面，实行院科二级管理人员配备，职责明确。医院感染的各项规章制度完善，有工作计划和具体实施方案。医院各科室布局、工作流程符合《医院感染管理规范》的要求。预报科进一步完善了传染病、医院感染控制工作标准，并督促各科室实施，加大传染病、医院感染控制知识培训力度。医院有明确单位院内感染监测、诊断、报告制度，医院感染率为1%（≤10%），医院感染漏报率为零（≤10%），无菌手术切口甲级愈合率100（≥97%），无菌手术切口感染率零（≤0.5%），医疗器戒灭菌合格率达100%。重点科室如感染病科、口腔科、手术室等医务人员100%（≥90%），各科室均有严格的无菌技术常规。病案质量管理与持续改进
医院成立病案管理委员会，工作制度完善。每年均对医护人员进行病理书写有关规定的理论培训，医务人员严格按照《病理书写基本规范》要求书写医疗文件。实施全程病历质量监控，建立病历书写质量二级考核制度。目前甲级病历率可达86.3%（≥85%）。病案室有快捷的查询系统，可及时查找相关病历信息，保护患者隐私。
5、护理质量管理与持续改进
我院的护理工作有健全的护理管理组织体系，实行二级护理管理负责制。工作中有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程和各项护理应急预案并落实到位，护理部定期考核、培训各级护理人员技术能力，有护士技术档案。医院制定了护理工作发展规划，并社护理质量管理委员会，实施院、科二级质量管理体系，职责明确，院、科定期对护理文件书写质量进行考核评价，保证护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整。本着“以病人为中心”的原则，坚持提高护理质量与强化安全管理。在护理服务上，全面开展整体护理工作，优质护理示范病房活动，为病人提供系统完整的人性化服务，不断加强与患者及家属之间的沟通告知。
三、医疗安全
1、医疗服务安全
医疗安全医疗活动中永恒主题之一。成立医疗安 6
全委员会，制定了完善的医疗服务安全与医疗事故防范管理制度，医务科全面负责医疗质量与安全检查，每年组织医疗安全教育或相关法律法规知识的培训。医院设立了专门的医疗投诉和纠纷办公室，及时、妥善、准确、有效地接待和处理各类医疗投诉和纠纷，以保障正常的工作秩序，创建和谐的医患关系。定期召开医疗安全工作会议，对不安全因素提出整改措施，同时完善了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。对非医疗因素引起的意外伤害有具体的防范措施。为保护医务人员人身安全及工作安全，制定了医务人员人身安全及工作安全隐患防范处理预案。
2、建筑、设备、设施安全
医院建筑符合综合医院建筑设计规范，后勤系统保障设备、设施安全运转，各科室有正规的消防通道、消防设施，并定期组织工作人员演练。医用垃圾处理符合国家规定。
3、危险物品及要害部门安全
放射科、氧气供应室等重点部门安全管理制度完善，安全责任落实到人，医用放射性物质、剧毒试剂危险物品的安全管理制度完善。基于以上各项工作的完备性，我院全年无重大医疗过失行为和医疗事故发生，无非医疗因素引起的意外伤害事件出现，医疗安全上彰显和谐、有序的工作局面。
四、医院服务 医院服务是现实医院整体管理素质的窗口，在现代医院管理中，服务的理念具有了越来越广的内涵。我院十分重视医疗服务的形式、内容及效果。
1、维护患者合法权益
医院能够为患者提供与二甲医院功能相适合的多层次医疗护理服务，为维护患者的合法权益，尊重患者的知情同意权、选择权，我院实行了规范的重大检查、重要用药、重大处置、输血等按有关规定告知制度。建立了具体的医患沟通制度，每份病历中均设立医患沟通卡，党委办公室还每年召开患者座谈会，主管院长亲自主持，及时整改医疗工作中出现的各类服务问题。
2、服务行为和医德医风
在医德医风的建设上，医院成立了行风建 7
设领导小组，实行三级服务承诺（医院对社会，科室对医院、个人对科室）。向社会公开承诺不收受红包及物品。医务科对全员定期进行 医务人员行为规范 等法律法规的培训，实行首问负责制。医院健全廉洁行医的相关制度，对医德医风的优劣有严格的奖惩措施。为解决患者“看病贵”的问题。医院药品实行政府采购。
3、服务环境和服务流程
医院为实现快捷的医疗服务，设立了科学合理的入院、出院、诊断治疗、转院与转科流程、门诊大厅设有专门的导诊人员、服务台和便民措施，使患者入院后能够感到医疗环境的舒适、温馨，同时看到的服务标识清晰、醒目，门诊、病房相关服务系统实行电脑联网，大型设备检验项目出具结构时间小于24小时。
4、、严格价格管理、杜绝不合理收费
在合理用药、合理检查、合理用药方面。医院财务实行财务科统一管理。医院各科室能够认真执行诊疗常规，严格执行国家医疗服务价格标准。门诊醒目位置设置电子查询系统，门诊患者取药时间可通过电子显示屏知晓药品种类、价格。目前全院已经全部实行了计算机收费，患者费用结算快捷、一目了然。
五、医院绩效
1、社会效益 在医疗服务过程中，我院始终把社会效益放在首位，积极热情地履行相应的社会责任和义务。医院认真完成政府指令任务，积极参加政府组织的社会公益活动，广泛开展健康教育、科普宣教，为普及健康知识，提高滨城人民的健康意识，组建提高防病能力不断努力。医院建立了突发事件公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治方案，并有实施方案。
2、业务情况 2011年年门诊人次为111913人次、手术2184人次、住院14260人次、平均住院日为8.9天、病床周转次数为30.9次，这些硬指标均处同级同类医院的合理水平。2011年门诊患者人均医疗费用为84.60元，住院患者人均费用为1911.45元。医院逐渐完善了自觉控制不合理费用增长的制度和措施并贯彻实施。
3、经济运行状态
医院目前正努力控制药品收入的百分比，力求达 8
到40~45%的合理水准。2011年业务收入92,103,812.00元，收支平衡。医院的经济正走上一个良性循环的轨道。通过评价，我们认识到工作存在着很多的不足，医、护、床位比例不甚合理，服务设施不够完善，门诊就医环境较医患的要求还有距离，服务意识还有待提高，软、硬件环境建设还需要加强，医疗安全隐患仍然存在，医疗技术水平有待进一步提高。葫芦岛市连山区人民医院 2012年9月 9
第五篇：二甲完善规章制度阶段总结
二甲复审完善规章制度工作总结
自从2013年三月以来，医院开始了二甲复审完善规章制度阶段，为保证医院二甲复审工作的顺利进行，医院全院职工积极学习关于二甲复审工作的相关条款，积极完善，落实，整改。在此过程中，逐渐认识到规范质量管理的重要性，认真落实每一个条款内容，做到人人参与，责任到人，分工明确。各职能部门与科室，全面地给予迎评工作的积极响应。工作情况如下：
一、实行责任分工负责制，进行迎评工作的各环节质量管控的PDCA。
各职能部门负责人为本专业的第一负责人，按照本部门的工作计划，积极准备本专业的相关条款制度，职责，全院职工的培训工作等。积极有效地对临床科室进行督导检查，进行合理的指导，全面负责临床科室本专业的质量安全与持续改进等工作。
各科主任为本科室的第一负责人，按照上级部门的要求，对本科室的质量安全与持续改进工作，成立科室“迎评工作小组”，落实整改，开展科室的质控活动，定期并及时向上级部门或医院汇报工作及问题。
各部门和科室指定了具体负责人，协助本部门、科室负责人完成二甲工作，积极向科主任提出建议与问题。
二、对照标准细则，充实完善资料，完成情况如下：
迎评办：
1、每周进行职能部门与医技科室或临床个别科室的督导检查，发现问题，指出问题，指导整改。
2、安排各职能部门的培训工作。
3、医院二甲复审应知应会已编，成册子，正印刷、下发。
4、各部门制度、职责、预案（除医政科）已汇总完毕。
各职能部门完成情况：
由于对二甲复审条款的进一步认识，理解，需准备的资料整体增加。
三、存在的问题：
医院方面：二甲复审工作的硬件要求，医院没有达到有：
1、急诊科独立分区设置不够完善，离单病种质量控制要求仍有距离。急诊科人员结构不达标。
2、ICU床位数与实际总床位数比例不达标，基本编制占2%，每床使用面积15平米。
3、病理科人员配置与医院总床位数不匹配，（要求是每百张床位0.5—1个医师）。
4、信息化系统建设没有达到达标要求。
迎评办公室：对二甲复审标准及细则研读、认识不够深入和全面，在指导职能科室、临床科室的迎评工作中力不从心；对二甲复审发动宣传、营造氛围方面，形式及内容单一；二甲复审准备工作是一项庞大的系统工程，必须有高瞻远瞩、高屋建瓴的院领导做统帅，否则，迎评办公室影响力、推动力不够大；对全院职工培训不足等均是全院职工迎二甲积极性不浓、重视不够原因。
职能部门：有的职能部门对临床的督导工作进行不到位。对临床、医技科室的制度、规范等的落实缺乏监管督导，推动不足。
临床科室：一些临床科室负责人没有真正起到二甲复审工作推动的作用。部分科室二甲工作进行缓慢主要与主任重视程度不够，平时只重视临床工作，不重视科室管理，缺乏管理的理念和知识。部分科室对二甲认识不到位、片面，认为二甲复审是医院职能部门的事，“事不关己、高高挂起”的不负责任态度，对标准细则学习掌握不深入。
四、下一步计划：
1、医院“二甲复审应知应会”手册下发后，组织全院职工进行学习，考试、竞赛活动。
2、修订全院的制度、职责、应急预案，编制成册，下发各科室进行学习、落实到实际工作中。
3、根据总体计划加强对全院职工二甲复审相关知识及标准细则解读的培训，营造浓烈的迎二甲氛围；对全院中层领导进行管理工具的使用进行普及培训。
4、进入七月份，医院开始第一次自查自评，成立医院“自查小组”，梳理标准与细则，小组内部统一标准。
5、医院“自查小组”第一次对医院各部门与科室的检查，找出不足与缺陷，制定整改计划，限期整改。使全院标准条款“C”级达到要求，“B”级达到40%，“A”级达到10%；核心条款“C”级达到95%，“B”级达到50%，“A”级达到10%。
6、为了保障二甲复审工作的顺利推进，采用前引后推，部门分解，综合协调，整体推进的工作方式，即将制定新郑市人民医院《迎接等级医院评审工作奖惩办法》，推动迎评工作顺利进行。
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