二甲口号

第一篇：二甲口号

黔西县中医院二甲创建口号

1、奋战300天，二甲梦会圆。

2、追赶新高度，铸就新辉煌。

3、与医院共奋进，做荣耀的中医人。

4、二甲目标困难大，创建要靠你我他。

5、在创建二甲的路上，留下你我的足迹。

6、二甲评审在眼前，只争朝夕在创建。

7、创建连着你我他，众手浇开“二甲”花。

8、紧锣密鼓来筹划众志成城创“二甲”。

9、只要你我都尽心，创建二甲必然行。

10、全心全意创二甲，一心一意谋发展。

11、每做好一件小事，你都在为创二甲添砖加瓦。

第二篇：二甲材料

葫芦岛市连山区人民医院等级医院自评报告

一、医院管理

1、依法执业 加强卫生法律法规培训学习，包括《职业医师法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医务人员行为规范》、《临床用血管理办法》及医院规章制度等。对全院执业医护人员的执业情况包括执业范围、执业类别与所从事的岗位进行检查核对，依法执业率100%。医院科室设置全部经过卫生行政部门核准，无科室出租及承包情况存在。

2、组织机构管理

在院长负责制管理下，班子成员分工明确，组织机构设置合理，职能科室按照分工和职能严格执行岗位责任制。院级领导不定期参加医院管理培训，并有针对性组织全院中层到外地市学习，把院科两级管理体系落到实处，使内部管理更加科学规范，干群关系更加和谐。职工对医院管理和领导工作满意度100%

3、人力资源管理 按照《辽宁省医院管理评价指南》的要求，调整医护人员比例及三级医师的比例，使之更加规范、科学、合理。目前我院卫技人员占全院职工总数的78_%（≥70%），实际床位与卫技人员1:1.1（≥1:0.88），;病房护士与床位比0.48:1(≥0.4:1);全院科主任均为中级以上职称。医务科由10人组成，其中投诉办3人，医务科主管医疗科长为副主任医生。临床科室主任均为副高级以上职称学科带头人 加强人才管理 强化骨干培训培养。医生本科以上学历为：64%（≥80%）。医技和护理人员大专以上学历应为：53%（≥80%），三级医师聘任比例为1:3:5。根据医院发展的现状和发展的需要，确定神经内科、普外科、循环内科、肿瘤为医院重点科室，突出特色发展。

4、医疗、医技、药事、输血和护理管理

为加强医疗工作的管理，医院调整了医疗质量、医疗安全、病案、药事、感染、输血等管理委员会，并制定了相应的职责和制度，并每年进行相关培训。由医务科负责医疗质量进行监控，并制定了质量教育培训计划。为加强医疗风险预警能力，制定了《葫芦岛市连山区人民医院医疗风险预警机制》为适应经 1 济社会新型的医患关系，使之更加健康、和谐、有序，医院还专门成立了医疗纠纷办公室，专门接待各类医疗投诉及纠纷的处理，保证了医疗工作的顺利进行。药品购进走政府采购途径，毒麻精神药品按照规定管理。

5、应急管理 为完善医院应对腿法公共卫生事件的应急体系，医院 制定了《葫芦岛石料山区人民医院突发公共卫生事件组织体系及预案》，并在一系列突发公共卫生事件中发挥了积极的作用。为保持应急工作纪实高效运转，每年组织演练和培训。

6、教育与科研管理 为全面提高医护人员的综合素质，医院制定完善的教学管理制度和组织体系并认真执行。职工继续教育制度更加完善，住院医师培训管理制度已制度并实施。全院卫生技术人员继续教育达标率100%。

7、信息系统

为使医院的管理信息系统的现代化程度进一步飞跃，医院于2000年建立了功能比较完善的信息系统（HIS）。财务、药剂、医疗实现计算机网络管理。在门诊大楼建有计算机管理办公室，由计算机专业技术人员管理。医院的HIS系统完全符合国家要求，并在不断完善和逐步更新。计算机安全管理制度健全，硬件防护措施齐全，备份措施严格管理。

8、财务管理 医院的财务科是医院唯一的财务管理部门，设有专职会计岗位、出纳岗位。医院设有审计科负责财务审计工作。财务工作严格按照 《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、及国家有关规定进行日常的财务管理。财务科按照 《预算法 》就财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算并严格执行预算方案。财务管理设有内部稽核、控制制度。医院的重大经济活动和项目采取院长办公会集体讨论决定。对大型维修和大宗物品购置按规定办理政府采购手续。信息数据库中的服务收费项目完全符合《 辽宁省医疗服务价格表》。

9、建设、设备和后勤保障管理

新的医院综合楼在紧张的施工阶 2 段。医院设有设备采购、保养、维修、更新制度。设备的使用、运转、保养、维修有工作记录，全院医疗设备、仪器完好率达97%（≥95%）。后勤工作基本由总务科来完成，院内环境卫生全部社会化管理，基本上能满足临床需要。医院职工对后勤工作的满意度达91%（≥90%）

二、医疗质量管理与持续改进

1、建立健全院、科二级质量管理组织

根据医院及各临床科室的具体情况，建立了院科两级质量管理体系。院级组织由齐刚院长亲自挂帅，设有医疗质量管理委员会、技术委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、感染委员会、药事管理委员会、医疗安全委员会等管理机构。科室成立了质量管理小组，由各科主任及护士长担当责任人，每月对科室医疗护理质量、安全、医德医风等工作进行总结，并提出改进措施。医院由医务科定期对科室质量进行检查和反馈，并对存在的问题提出整改措施。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进

全院完善了医疗质量和医疗安全的各项核心制度。关键环节如急诊、麻醉、手术室、供应室等重要岗位都制定了严格的工作制度和流程。在对全员进行有关法律法规及规章制度培训的同时，着重开展医疗安全教育，参加率100%，并每年进行三基三严的考核，所有考核情况记入医生技术档案中，此举大大提升了医护人员的安全意识和责任心。全院卫生技术人员培训率达95%(≥90%),考核合格率达100%。

3、医疗技术管理

对于医疗技术的管理，医院重视新技术、新项目的开展，同时配合其顺利规范的进行，建立健全并认真贯彻落实技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善了医疗技术损坏处理预案，完善新技术应用全程追踪评价机制及医疗安全保障措施。2009年我院引进妇科的腹腔镜技术，收到良好的社会效益和经济效益，目前该技术已臻于成熟。

4、主要专业部门质量管理与持续改进

临床科室为医疗隐患较多的重点部门，为使医疗行为合理化，使之安全有序，在医疗活动中要求全 3

体医生严格执行核心制度，按照诊疗规范进行诊疗。合理检查、合理用药，特殊检查、特殊治疗向病人告知。门诊工作质量与持续改进

调整了门诊布局，使门诊流程更加合理。门诊医师、护士与就诊病比例基本适应，门诊出诊医生中级职称以上占100%。急诊质量管理与持续改进

目前急诊科独立设置，急诊科主任由主任医师，护士长从事临床护理工作10年以上的主管护师。急诊医生配备合理，由中级以上职称和从事3年以上临床的医师担任。急诊科建立了急诊、手术“生命绿色通道”。急诊抢救工作制度健全并严格执行，院内急诊会诊10分钟内准时到位，急诊留观患者全部少于48小时。抢救设备及时检测，齐备完好。急诊室工作制度完善，实行首诊医师负责制。急诊抢救成功率85%（≥70%）传染病管理

医院每年对全员进行《传染病防治法》等想关法律法规的培训，并根据社会环境需要随时调整培训内容，使专业的传染病知识得以普及，收到满意的专业防控效果。在传染病管理方面，法定传染病报告率达100%，并全部实行了网上直报。临床检验质量管理与持续改进

我院的临床检验室集中设置在门诊二楼，开展的检验项目基本能满足各科室诊疗工作需要。实验室内各工作布局与流程合理，常规检验项目自检查开始到出具结果的时间≦30分钟，检验报告及时、准确，并建立审核双签制度。实验室有完善的质量管理制度与持续改进的措施，临床检验项目实施规范化的室内质控，并通过了省级室间质评。实验室工作人员每年要进行安全防护和院内感染控制基本知识及基本技能的培训，培训率100%。实验室建立了生物安全防护制度。能够按照《医院废物管理条例》等有关规定制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理制度及工作安全制度，安全防护设备及措施到位。病理质量管理与持续改进

病理科基本上开展了适应临床需要的诊断服务项目，诊断医师执业资格合法，诊断报告经两名医师核准，报告 4

内容规范，结果回报：冰冻30-40分钟，活检3-7（5-7）个工作日，疑难病例实行专家会诊制。病理切片与蜡块全部实行归档管理，实行切片借阅审核制度。患者、医师与护理人员对病理部门满意度95%。医学影像质量管理与持续改进

医学影像科目前已经开展看了全身各部位摄影，开展了CT、DR检查、核磁共振技术。目前可提供24小时急诊检查服务。科内有质量管理组织，相关制度完善。放射科人员全部接受放射防护培训，定期健康体检，并有上岗合格证；设备保养、检修制度完善；操作人员按期对仪器设备维修情况进行评价；保护措施符合规范，放射有害标识清楚；定期进行剂量、基准单位监测与校正。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度96%(≧90).设备保养、检修制度完善，防护措施符合规范。药事质量管理与持续改进

在药事质量管理与持续改进方面，药剂科充分贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》的有关规定。医院成立了专门的药事管理委员会，有明确规章制度并有质量管理规范、考核方法及持续改进方案。药剂部门设有独立的门急诊、住院药局，药局的布局和分类摆放合理。实行不良反应报告制度，有专人负责不良反应的报告、毒、麻精神药等管理制度健全，使用规范。特殊药品的保存符合规定，药品供应能够满足临床科室及抢救、突发事件用药需要，有突发事件药品供应预案。通过开展窗口文明用语活动、微笑活动，全体窗口服务工作的服务质量得到大幅度提高，患者的满意度大大增加。输血质量管理与持续改进 临床输血工作已逐步规范，成立临床用血血委员会，科内人员职责明确并落实临床用血管理规范。开展合理用血、科学用血教育和培训。血液保存温度符合质量、卫生要求。工作中严格执行控制输血感染的方案和输血操作常规，有临床用血申请、登记、输血前检验和核对制度，制定了输血不良反应预案与输血反应及输血感染疾病报告和处理程序。临床医生能够掌握输血适应症，科学合理用血，成分输血比例100%（≥90），全血适应症合格率100%（≥90）。

医院感染管理与持续改进

医院感染管理方面，实行院科二级管理人员配备，职责明确。医院感染的各项规章制度完善，有工作计划和具体实施方案。医院各科室布局、工作流程符合《医院感染管理规范》的要求。预报科进一步完善了传染病、医院感染控制工作标准，并督促各科室实施，加大传染病、医院感染控制知识培训力度。医院有明确单位院内感染监测、诊断、报告制度，医院感染率为1%（≤10%），医院感染漏报率为零（≤10%），无菌手术切口甲级愈合率100（≥97%），无菌手术切口感染率零（≤0.5%），医疗器戒灭菌合格率达100%。重点科室如感染病科、口腔科、手术室等医务人员100%（≥90%），各科室均有严格的无菌技术常规。病案质量管理与持续改进

医院成立病案管理委员会，工作制度完善。每年均对医护人员进行病理书写有关规定的理论培训，医务人员严格按照《病理书写基本规范》要求书写医疗文件。实施全程病历质量监控，建立病历书写质量二级考核制度。目前甲级病历率可达86.3%（≥85%）。病案室有快捷的查询系统，可及时查找相关病历信息，保护患者隐私。

5、护理质量管理与持续改进

我院的护理工作有健全的护理管理组织体系，实行二级护理管理负责制。工作中有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程和各项护理应急预案并落实到位，护理部定期考核、培训各级护理人员技术能力，有护士技术档案。医院制定了护理工作发展规划，并社护理质量管理委员会，实施院、科二级质量管理体系，职责明确，院、科定期对护理文件书写质量进行考核评价，保证护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整。本着“以病人为中心”的原则，坚持提高护理质量与强化安全管理。在护理服务上，全面开展整体护理工作，优质护理示范病房活动，为病人提供系统完整的人性化服务，不断加强与患者及家属之间的沟通告知。

三、医疗安全

1、医疗服务安全

医疗安全医疗活动中永恒主题之一。成立医疗安 6

全委员会，制定了完善的医疗服务安全与医疗事故防范管理制度，医务科全面负责医疗质量与安全检查，每年组织医疗安全教育或相关法律法规知识的培训。医院设立了专门的医疗投诉和纠纷办公室，及时、妥善、准确、有效地接待和处理各类医疗投诉和纠纷，以保障正常的工作秩序，创建和谐的医患关系。定期召开医疗安全工作会议，对不安全因素提出整改措施，同时完善了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。对非医疗因素引起的意外伤害有具体的防范措施。为保护医务人员人身安全及工作安全，制定了医务人员人身安全及工作安全隐患防范处理预案。

2、建筑、设备、设施安全

医院建筑符合综合医院建筑设计规范，后勤系统保障设备、设施安全运转，各科室有正规的消防通道、消防设施，并定期组织工作人员演练。医用垃圾处理符合国家规定。

3、危险物品及要害部门安全

放射科、氧气供应室等重点部门安全管理制度完善，安全责任落实到人，医用放射性物质、剧毒试剂危险物品的安全管理制度完善。基于以上各项工作的完备性，我院全年无重大医疗过失行为和医疗事故发生，无非医疗因素引起的意外伤害事件出现，医疗安全上彰显和谐、有序的工作局面。

四、医院服务 医院服务是现实医院整体管理素质的窗口，在现代医院管理中，服务的理念具有了越来越广的内涵。我院十分重视医疗服务的形式、内容及效果。

1、维护患者合法权益

医院能够为患者提供与二甲医院功能相适合的多层次医疗护理服务，为维护患者的合法权益，尊重患者的知情同意权、选择权，我院实行了规范的重大检查、重要用药、重大处置、输血等按有关规定告知制度。建立了具体的医患沟通制度，每份病历中均设立医患沟通卡，党委办公室还每年召开患者座谈会，主管院长亲自主持，及时整改医疗工作中出现的各类服务问题。

2、服务行为和医德医风

在医德医风的建设上，医院成立了行风建 7

设领导小组，实行三级服务承诺（医院对社会，科室对医院、个人对科室）。向社会公开承诺不收受红包及物品。医务科对全员定期进行 医务人员行为规范 等法律法规的培训，实行首问负责制。医院健全廉洁行医的相关制度，对医德医风的优劣有严格的奖惩措施。为解决患者“看病贵”的问题。医院药品实行政府采购。

3、服务环境和服务流程

医院为实现快捷的医疗服务，设立了科学合理的入院、出院、诊断治疗、转院与转科流程、门诊大厅设有专门的导诊人员、服务台和便民措施，使患者入院后能够感到医疗环境的舒适、温馨，同时看到的服务标识清晰、醒目，门诊、病房相关服务系统实行电脑联网，大型设备检验项目出具结构时间小于24小时。

4、、严格价格管理、杜绝不合理收费

在合理用药、合理检查、合理用药方面。医院财务实行财务科统一管理。医院各科室能够认真执行诊疗常规，严格执行国家医疗服务价格标准。门诊醒目位置设置电子查询系统，门诊患者取药时间可通过电子显示屏知晓药品种类、价格。目前全院已经全部实行了计算机收费，患者费用结算快捷、一目了然。

五、医院绩效

1、社会效益 在医疗服务过程中，我院始终把社会效益放在首位，积极热情地履行相应的社会责任和义务。医院认真完成政府指令任务，积极参加政府组织的社会公益活动，广泛开展健康教育、科普宣教，为普及健康知识，提高滨城人民的健康意识，组建提高防病能力不断努力。医院建立了突发事件公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治方案，并有实施方案。

2、业务情况 2011年年门诊人次为111913人次、手术2184人次、住院14260人次、平均住院日为8.9天、病床周转次数为30.9次，这些硬指标均处同级同类医院的合理水平。2011年门诊患者人均医疗费用为84.60元，住院患者人均费用为1911.45元。医院逐渐完善了自觉控制不合理费用增长的制度和措施并贯彻实施。

3、经济运行状态

医院目前正努力控制药品收入的百分比，力求达 8

到40~45%的合理水准。2011年业务收入92,103,812.00元，收支平衡。医院的经济正走上一个良性循环的轨道。通过评价，我们认识到工作存在着很多的不足，医、护、床位比例不甚合理，服务设施不够完善，门诊就医环境较医患的要求还有距离，服务意识还有待提高，软、硬件环境建设还需要加强，医疗安全隐患仍然存在，医疗技术水平有待进一步提高。葫芦岛市连山区人民医院 2012年9月 9

第三篇：二甲材料

4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。

【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续需经输血科血库医师会诊由科主任签名后报医务科批准急诊用血除外。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查并有改进措施。

【A】符合“B”并 职能部门按照制度和流程落实监督检查对存在的问题与缺陷追踪评价有改进成效。

郓城县诚信医院临床用血申请报批及登记制度

1、临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。

2、凡患者血红蛋白低于60g/L（非手术）、70g/L（非手术）属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交检验科。

3、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》载入病历存档。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。

4、亲友互助献血由经治医师对患者家属进行确认，出具证明，到菏泽市中心血站采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、临床输血一次用血、备血量超过4单位至8各单位时要履行报批手续，经用血科室主任签名批准方可用血，超过10单位的，经治医师申请，由经用血的科室主任签名后，报医务科或医院主管领导批准。急救情况可先用血，后应补办手续。

6、经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。

7、病人的配血血样、库血的送检、核对、接收必须由具有职称的医务人员完成，护工、实习生或无职称人员不得送检、核对、接收。

8、认真做好血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。

9、检验科工作人员严格按输血申请单的要求进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。

10、交叉配血试验完成后，检验科工作人员须及时通知需用血科室到检验科取血。取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。无双方共同签字确认，不可发出库血血液。严格按《临床输血技术规范》的要求用血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。

郓城县诚信医院血液储存管理制度

1、血液红细胞库存下限基数：A型10单位A型10单位0型10单 位AB型6单位

2、血液红细胞库存上限基数：A型50单位B型50单位0型50单 AB型16单位

3、储血冰箱每周75%酒精消毒一次，每月做一次细菌检测。

4、冰箱每年一次保养。

5、储血冰箱每日四次温度记录，出现故障后，有检修’恢复记录及血 液保存处理的记录。

6、分型按序排放，各型血液存放有明显标志

7、储血冰箱内严禁存放其他物品。

血液入库管理

1.血液来源于菏泽中心血站，血液申购有计划，血液库存有基数。

2，血液接受有査对，血液接受者要认真査对血袋标签上血站的名称

及其许可证号，献血者姓名（或条形码）丨储存条件.血袋内是否有 凝块.溶血.变色.充气.浑浊.絮状物等现象，检査合格后双方签字。

3，血液原始资料的保存，对所有申购的血液原始资料要建档保存，包括申购计划，送血清单，验收单、入库单，出库单等。

血液出库管理

1、严格査对制度，发血时严格查对血型^数量.用血单位及各种报告 单。

2、入出有序，血液的发放除临床医师因治疗原因有特除要求外，严 格进守先进先出的原则，以保证有效出血。

3、严格执行发血回执制度“发收双方签名，以示血液合格收取，并 有可追踪性。

4、血液出库不得再入库，特殊原因可代保存但不超过24小时。

4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度实施记录及时、规范并保存。

【C】 1.有输血前的检验和核对制度实施记录及时、规范且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者应告知患者 并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目血型包括RhD交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后受血者和献血血标本于2℃6℃保存至少7天。（5）输血前两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容执行双人、双核对、签字制度。

2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况对存在问题及时整改。【A】 符合“B”并 职能部门按照制度和流程落实监督检查对存在的问题与缺陷追踪评价有改进成效。

输血前检验制度

1、受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒 等检查，结果贴病历中。

2、急诊输血患者应在输血前留取血标本待查，准确记录抽取标 本期及时间，输血申请单上注明“结果待报”，检验报告出来后入病历。

3输血前按规定检验：ABO正反定型，RH(D)血型，不规则抗体，交 叉配血。

4、交叉配血标本必须是输血前三天之内的。

核对制度

1、严格执行《血标本的采集与送检管理制度》，防止张冠李戴。

2釆集血标本之前需仔细核对《临床输血申请单》与患者腕带资料是 否一致，二者有矛盾不得采集血标本

3釆集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡

4采血后必须在离开床边之前在试管上贴上条形码。

5、血库工作人员与送检医护人员要逐项核对《输血申请单》和受血 者血标本标签

6、血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认

输血“三查七对”制度一、三查

1、查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。

2、查血液质量，有无变色凝块溶血等。

3、查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。

二、七对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致。

1、核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。

2、核对献血员姓名或条形编码、血型、血液品种、血量、采血日期、配血结果

4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）

【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

【B】 符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【C】 【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

血液发放和输血核对制度

为保证临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，制定本制度。严格核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各部门工作人员必须严格执行。

一、输血申请

经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。

二、受血者血样采集与送检

1、确定输血后，护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对和验收。

三、血型检测和交叉配血环节

1、实验室人员按照化验单对患者身份进行识别和准确核对。按照化验单对血样标本进行认真核对。

2、对患者的血型进行正反定型，一人当班的时候自己进行复查，两人当班时，由第二人进行复查。确保血型定型结果准确无误，正确率100%，误差率0%。

3、交叉配血时，输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血 者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

4、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

四、血液入库核对

1、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号／条形码，储存条件）等。

2、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

3、做好储血冰箱等的温度观察和记录，每日三次。

五、发血环节

1、配血合格后，由护理人员到输血科（血库）取血。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他 须查证的情况。

4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

六、输血环节

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理

2013年血库自查自纠报告

1、设备维护保养方面：原来的设备维护保养记录不够真实，有造假痕迹。储血冰箱均为近几年购置，2012年前我科对设备维护保养没有重视，为了充实设备维护保养材料，补充了、2012年前的设备维护保养记录。

2、输血不良反应上报量少，以后加强对输血不良反应的培 训，重视输血不良反应的及时上报，以便分析输血不良反应 的原因，釆取防范措施，保证输血安全。

4、储存标本的普通冰箱温度计显示超过允许范围。经比对 储存标本普通冰箱温度计损坏，是我们工作的失误，观察不 仔细造成。

以后要加强工作的责任心，尽职尽责做好每一项工作，保 证输血工作不出任何差错失误

第四篇：二甲汇报

我是2006年到是县医院工作的。也许是缘分吧，2001年县文联和县医院共同编辑出版《茉莉文学》医院专辑，我有幸成为作者之一。县医院作为全县卫生系统的龙头医院，肩负着全县急救，教学为一体，在县城的南街上，以救死扶伤的实际行动，书写了开阳卫生的60余个春秋。

2001年，高克武是院长，任国俊是党支部书记，尚兴荣，李景恒任副院长。那次我采写了内科，外科，五官科，采访了当时的外科主任周光昭，内科主任余昭锐，内科医生王金菊，南丁格尔称号获得者田茂苹，通过采访，不但认识了许多医护人员，也对县医院有了较为深入的了解。

我在县医院办公室的主要工作是负责宣传，也就是对内负责标识标牌的设计制作和清查，对外就将医院的大小事，新风尚，新技术新业务通过文字和图片传播出去。我每天提着一个单反相机在全院转，拍了不少的图片。2007年副院长张宁兵主持全院工作。除了抓好医院内部管理外，她狠抓门诊住院综合楼的建设。县医院门诊住院综后楼干2005年项

“走进开医”专版

创建方针：“以评促建、以评促改、评改结合、注重内涵” 科学谋划 真抓实干 努力开创医院发展新局面。

力拔头筹开新篇

——开阳县人民医院二级甲等医院创建工作纪实

六十年坎坷风雨路，展望今春硕果满枝。沐浴着改革开放的春风，开阳县社会经济发生了翻天覆地的变化；踏着新医改的强劲步伐，开阳县人民医院这一牵系着全县城乡百姓健康的综合医院也在发生着日新月异的变化。2010年3月，随着该院门诊住院综合楼落成并相继全面投入使用以来，开创了县人民医院发展史上的新纪元。

发展才是硬道理！如何加快医院的发展，紧跟全县经济快速发展的步伐，更好地服务于全县老百姓的现实摆在了医院领导班子的面前。新医改的春风吹来，发展的机遇展现在面前。2009年4月，根据卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方

案》，开阳县人民医院被列入贵州省新一轮参加等级评审的县级医院。在良好的机遇面前，开阳县人民医院坚定地把“二级甲等综合医院”（以下简称“二甲”创建工作）作为2010至2011工作的核心和重心。

强化内涵建设 提高服务能力

开阳县人民医院始建于1946年，1956年更名为开阳县人民医院。是县域内唯一一所公益性、福利性的全民事业单位。在各级党委、政府的领导下，在历届院领导班子的努力下，医院从无到有，从小到大，已发展成本县辖区内集医疗、教学、科研、预防保健为一体的技术指导中心。是国家卫生部授予的“爱婴医院”，是开阳县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、医疗保险、商业保险的定点医院。先后分别被省总工会、省卫生厅评为院务公开先进单位，被市卫生局评为市级文明单位。同时也是贵州省中医药学院、贵阳护理职业技术学院、黔南护理学院、成都中医药大学合江分校教学实习基地。医院肩负着全县辖区43余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

医院占地面积达17411㎡，业务用房建筑面积19160.7平方米，编制床位350张，人员编制525人。现有在职职工322名，其中卫生专业技术人员279人；高级卫生专业技术人员27人，占卫生技术人员总数的9.7%，中级卫生专业技术人员51人，占卫生技术人员总数的18.2%。具有大学本科、专科以上学历214人，占卫生技术人员总数的76.7%。医院拥有固定资产40208139.72元，年总诊疗量12万余人次，年收治住院病9000余人次。医院开设有23个临床一级科室和医技科室。2005年至2010年，县医院始终坚持搞好医院

管理年和医疗质量万里行活动，以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理，外树形象，美化就医环境。提供便民利民措施，优化服务流程。注重人才培养，推进学科建设。更新医疗设备，提升服务能力。通过不断加大内涵建设，医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进，医疗服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。2008—2010连续三年荣获县卫生主管局目标考核一等奖。

精心组织 周密部署 确保创建成功

获悉我省即将启动新一轮医院等级评审工作后，县医院领导班子高度重视此项工作。积极组织医务人员认真学习了《贵州省二级综合医院评审标准》，深刻领会到本轮评审的重点和要点，充分认识到创建二级甲等医院是医院综合实力再上台阶和实现可持续发展的必经之路；是医院管理上水平、医疗质量持续改进、医疗技术不断创新、医疗安全不断加强、服务水平不断提升的重大举措和重要手段；是医院发展史上的一次重大机遇；更是历史赋予的光荣使命。为强调内涵建设，突出医疗质量和安全。在以“评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下,通过两年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。自2009年4月至今，我院为期两年的“二甲”创建工作，大致分为以下三个阶段：

第一阶段：2009年4月至2009年9月,这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习了《标准》，深入分析各项指标的内涵和意义，制定了《开

阳县人民医院“二甲”创建活动方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员，多次组织相关人员到市一医等多家上级医院参观学习。2009年6月，医院成立了“二甲”创建领导小组办公室，实行一把手负责制，下设医院管理组、医教组、医技组、护理组、总务设备组、财会组等6个创建小组。“二甲办”的成立，正式拉开了该院二级甲等医院创建工作的序幕。

第二阶段：2009年10月至2010年9月,通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。其主要工作一是加快门诊住院综合楼的建设，2010年3月我院住院综合楼正式落成并投入使用，开放床位及业务用房达标。二是完善科室的设臵，先后成立了儿科、骨科、重症科、病理科、输血科。三是解决人力资源配臵。通过面向社会公开招考了7名和聘用了2名有执业资格的医师，在院内公开招考聘用了39名护士。四是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。组织修订了《开阳县人民医院职责制度汇编》、《医院感染管理手册》、《医院应急预案汇编》，完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作，认真学习和落实2010版《病历书写规范》，通过努力医疗质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤和设备管理，完善污水处理、储备用水等工作。总务后勤保障能力得到大幅度提升，独立设臵了设备科，设备管理逐步走向规范。

第三阶段：2010年10月至今,这一阶段的主要工作是自查整改。2010年10月，县医院迎来了市卫生局组织的专家组对“二甲”创建工作的第一次督导检查。通过专家组现场督导查看，对创建工作给予充分肯定，并对查出的问题提出了宝贵的意见。针对上级专家查出的问题，我院立即进行整

改和落实。一是在县委和县政府以及主管局的大力支持下，分管县长、卫生主管局领导多次就该院“二甲”创建工作亲临指导，协同县编办重新对我院科室设臵、人员、床位等进行了核编，完成了行政职能科室、医技科室的整合分科建设工作，独立设臵了人事监察纠风科、审计物价科、医保信息科。二是认真配合人事制度改革工作，于2011年1月完成了行政职能科室中层领导干部竞聘上岗，各个新成立科室正式独立开展工作。三是完成了检验科、输血科业务用房改造，使之更加趋于合理。四是加强了急诊科、ICU的急救能力建设。在急诊科设臵了外科、儿科诊室，逐步强化医务人员培训，各项技能得到了广泛提高。五是加大对环境改造和医疗设备资金投入。完成了对周边环境的硬化和院落标识的改造工作，新购臵彩超、EPS、呼吸机、中心监护系统、病理设备、查询系统和各种办公设备等。通过政府支持，双回路电源问题不日将得到解决。此外，县医院已列入省卫生厅2011医院信息化建设试点单位，医院信息系统也将得到彻底改造。六是强化环节管理，狠抓医疗质量和内涵建设。通过自查，对医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、医技科室管理、输血管理、院感控制等工作中存在的不足认真分析整改，加强环节管理和质量控制，从制度化和规范化入手，保障医疗质量稳步提高。七是注重资料的收集整理。明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的一、二、三类指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

分级实施分级管理 申报“二甲”评审 申报评审是手段，不是目的。回顾县医院的创建历程，“二甲”创建工作主要体现在以下方面：

一、领导重视，稳步推进。2011年，县医院创建国家二级甲等医院列入了2011拟办的十件实事之一。省卫生厅、市卫生局、县委、县政府、县卫生主管局主要领导、分管领导亲自来院视察，就创建“二甲”工作作了重要指示和强调。为确保申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以医教科具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤开展，医院全面按照有检查、有落实、有整改、有提高的方式，将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组。各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，实行专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作分为四个阶段。一是成立组织机构，召开动员大会，统一思想，提高认识；二是学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；三是对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；四是收集可靠性资料，申报“二甲”评审。在软件上我院建立和完善了医院管理的各项规章制度和职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理工作中做到了规范化、标准化、制度化和科学化。

二、重视投入，提供保证。根据《医疗机构基本标准（试行）》和《贵州省二级综合性医院评审标准指标（试行）》，在硬件上完成了功能齐全的新建门诊住院综合楼，设臵了不同层次的病房，护士站实行开放式办公。新建了输血科，重症科，装修层流手术室5间。新购臵了全自动生化分析仪、呼吸机，为临床诊疗工作提供了权威可靠的诊疗手段。还修

建了院内花园，加强了绿化管理，既完善了功能，美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设，专业打造。为确保医院向专而特的方向发展，县医院高度重视专科建设和专业投入工作，定期开展医务人员培训，积极组织专业组人员到省医、贵医附院、第三军医大学、重庆医科大学、重庆儿科医院、南京医科大学附属医院等三级医院进修培训。人才培植力度不断加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院先后有6人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，医疗服务向专科方向发展，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。各专业组设臵较为齐全，设臵了两个内科，三个外科。为进一步提升业务技术水平，医院聘请了贵医附院、市妇幼保健院、诸暨市人民医院、解放军302医院、第三军医大学附属新桥医院专家进行常年指导，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供技术支持后盾。

四、关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心。多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合。把“防范”工作作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务人员的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生。

五、创新理念，强化制度。针对我院与其他县级医院存在差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的方式，定期组织人员到上级医院参加医院管理培训，创新管理理念，强化管理制度，充分结合医院实际，以申报“二甲”评审工作为契机，认真拟定了中长期发展规划，进一步补充和修订

了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准。强力推行院科两级管理工作制度，实行院长一把手负总责制，重大问题由院长办公会讨论通过和职工代表大会决定。完善了目标考核体系及运作流程，落实奖惩制度，各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实医院各项规章制度和职责。实施内外监督管理办法，加大对中层干部考核力度，全面实行聘任制。通过管理创新，我院基础管理工作得到了较大提高，形成了人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。

六、服务基层，便民利民。为响应及落实中央惠民政策，积极推行新型农村合医疗，根据县卫生主管局安排，医院先后与冯三镇卫生院、楠木渡镇卫生院、宅吉乡卫生院、双流镇卫生院、金钟镇卫生院建立了技术协作单位。自2010年开始定点帮扶冯三镇卫生院以来，相继安排了13名有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点帮扶医院作业务把脉和指导，确保了乡镇卫生院医疗业务质量得到提高，有效整合了卫生资源，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了广大老百姓的称赞。

七、以精神文明建设为载体，狠抓行业作风建设。根据贵州省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设。将医德考评与医务人员的考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合，让职工牢固树立 “一切以病人为中心”的服务理念。强化行风建设，建立和完善 “行风”监督体系，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用。严格执行医务人员“五不准”，制定病员投诉处理流

程，在病区设臵投诉箱。坚持把抓行风工作与抓业务、抓管理相结合，建立行风建设长效机制，促进医院工作快速发展。

八、重视医院文化建设，增强医院活力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋敬业、求精奉献的良好氛围，县医院高度重视文化建设，先后组建了蓝球队、礼仪队、合唱队。积极参加市县组织的各种社会公益活动和文艺活动，先后参加了由县举办的篮球赛、知识竞赛、文娱晚会及爱国歌曲大家唱等活动。活动中，融入了医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风范，激励、鞭策着全院职工爱岗敬业、无私奉献，找到了医院团结和联系职工的纽带。加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，外塑了医院形象，展示了开医人的风彩。

众志成诚创“二甲” 齐心协力铸辉煌 作为县2011拟办的十件实事，医院创建工作得到县委、县政府的高度重视。今年县委、政府将医院创建“二甲”工作写入政府工作报告。2011年4月26日，县委副书记、县长马磊率县政府蒋仕敏副县长、县卫药局、县财政局、县人力资源和社会保障局、县编办、县住建局等有关单位负责人到医院进行调研。就医院创建工作中存在的问题和困难，现场办公、现场解决。在县委、政府的高度重视和关心下，全院职工增强了信心、鼓足了干劲，为推进等级医院创建工作起到了积极作用。

为扎实推进“二甲”医院创建工作，医院按照院科两级管理的原则，明确责任人，按照指标体系层层分解，采取层

层发动的办法，层层落实。通过召开动员大会、院长办公会、中层干部会、创建进度汇报会、自查反馈会、专题会等多种形式，反复强调，提高全院员工对等级医院创建工作的重要性和必要性的认识。为使创建工作人人知晓，并充分利用报刊、杂志、网络、专栏、通讯等多形式、多角度进行广泛动员，以提高全院员工参与创建工作的积极性与主动性，积极投入创建工作，不计得失。为确保评审工作顺利通过，全院职工放弃了各种节假日，坚守创建一线，以只争朝夕的创业精神，克难攻坚、真抓实干，全身心投入到等级医院的创建工作中。

为更好完成创建任务中，每个院领导负责一个指标体系，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，完善了相关管理制度和程序，明确院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制。院长与分管院长、分管院长与分管科室负责人、科室负责人与科室人员层层签订责任书，做到责任到科室，任务到职工，使全院职工人人肩上有担子，个个头上有指标。

在等级医院创建过程中，得到了省卫生厅、市卫生局、市妇幼保健院、县卫生主管局领导及专家大力关心和支持，多次亲临医院检查指导和业务技术指导。特别是县医院自2010年4月与浙江诸暨市人民医院结为友好帮扶医院后，该院一直对县医院人才培养、医院管理、医疗设备等给予大力帮扶。为进一步完善了县医院重症医学科的救治能力，201

1年4月，诸暨市人民医院先后赠送了心电监护仪和进口呼吸机数台。4月13日，诸暨市人民医院袁毅副院长一行五人在市卫生局质量组、市妇幼保健院专家组及医院“二甲”创建组成员的带领下，对各给软、硬件准备情况给予了督查指导，并在我院急诊科、重症科等进行了急救模拟演练。同时，为确保县医院“二甲”创建成功，诸暨市人民医院还将浙江等级医院评审的各种先进方法，如“浙江等级医院评审细则”、“急救模拟演练”等知识和沿海发达地区的医疗服务经验向我院作了全面介绍和传授。真正让县医院在医疗技术、医疗质量管理、护理质量管理、医疗服务及行政后勤管理等方面得到了较大的提升。

通过两年的等级创建工作，县医院在医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、就医环境等方面取得很好成效，特别是医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶。涉及“二甲”创建工作的Ⅰ类准入指标、Ⅱ类否决指标指标已达标，Ⅲ类指标共六部分152条，医院自查分数938分，达到了评审要求。

回顾两年的创建历程，使该院职工备受鼓舞和欣慰。展望未来，任重道远。“百尺竿头，更进一步”，“二甲”创建作为开阳县人民医院内涵建设工作的一个新起点，在国家新医改精神的指引下，全院职工将认真落实科学发展观，始终

把医疗质量和医疗安全放在第一位，持之以恒地按照等级医院的要求和规范开展工作。不断深化，不断完善，不断进步，积极推进管理职业化进程，力争在管理、科技、服务等方面的水平再上一个新台阶,全面实现医院各项工作健康持续发展，为早日实现“服务一流、设施一流、技术一流、管理一流”的现代化二级甲等综合医院的战略目标而努力奋斗！

第五篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

2017年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

2017年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 2017年 第一期

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。

四、工作目标

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。