第一篇：国家安全监管总局办公厅关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核备案申请书等文书的通知
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国家安全监管总局办公厅关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书等文书的通知
安监总厅安健〔2012〕69号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：
根据《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）的有关规定，我局修订了《建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书》等3种文书的格式和内容要求，现印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），自2012年6月1日起使用。
附件：1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书
3.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
国家安全生产监督管理总局办公厅
二〇一二年五月二十八日
附件1
建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
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文档-------
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建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
项目名称
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文档-------
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项目地址
项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人
联系人 联系电话
总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址 邮政编码
设计单位
预评价单位
职业病危害类别 一般□ 较重□ 严重□ 申请类别 备案□ 审核□ 申报材料：
□ 1.申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函（2份）□ 2.建设项目职业病危害预评价报告（2份）
□ 3.建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见（2份）□ 4.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（2份）□ 5.其他相关材料（2份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）年 月 日
附件2
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
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文档-------
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申 请 日 期
填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
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项目名称
项目地址
项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人
联系人 联系电话
总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址 邮政编码
设计单位
职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关
审核时间 审核批准文号
申报材料：
□ 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）□ 2.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□ 3.建设项目职业病防护设施设计专篇（2份）
□ 4.建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见（2份）□ 5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（2份）□ 6.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（2份）□ 7.其他相关材料（2份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）年 月 日
附件3
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
建设项目名称
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建设单位（公章）
申 请 日 期
填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
项目名称
工程地址
项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人
联系人 联系电话
总投资概算(万元)其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码
职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关
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审核或备案时间 审核批准或备案文号
职业病危害类别 一般□ 较重□ 严重□
严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关
审查时间 审查批准文号
职业病危害控制效果评价单位
申请类别 备案□ 验收□
职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
职业禁忌症人数
职业卫生培训 受培训负责人 培训单位
应培训人数 实际培训人数
职业卫生
管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申报材料：
□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2份）□ 2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）□ 3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）
□ 4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）□ 5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份）□ 6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）
□ 7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）
□ 8.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2份）
□ 9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2份）□ 10.其他相关材料（2份）主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
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年 月 日
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第二篇：国家安全监管总局办公厅关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核备案申请书
国家安全监管总局办公厅关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请
书等文书的通知
安监总厅安健〔2012〕69号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：
根据《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）的有关规定，我局修订了《建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书》等3种文书的格式和内容要求，现印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），自2012年6月1日起使用。
附件：1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书
3.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
国家安全生产监督管理总局办公厅
二〇一二年五月二十八日
附件1建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
项目名称
项目地址
项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人
联系人 联系电话
总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址 邮政编码
设计单位
预评价单位
职业病危害类别 一般□ 较重□ 严重□ 申请类别 备案□ 审核□ 申报材料：
□ 1.申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函（2份）
□ 2.建设项目职业病危害预评价报告（2份）
□ 3.建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见（2份）□ 4.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（2份）□ 5.其他相关材料（2份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）年 月 日
附件2
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
项目名称
项目地址
项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人
联系人 联系电话
总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址 邮政编码
设计单位
职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关
审核时间 审核批准文号
申报材料：
□ 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份）□ 2.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□ 3.建设项目职业病防护设施设计专篇（2份）
□ 4.建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见（2份）□ 5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（2份）□ 6.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（2份）
□ 7.其他相关材料（2份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）年 月 日
附件3
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填
写
说
明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业
病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
项目名称
工程地址
项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人
联系人 联系电话
总投资概算(万元)其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码
职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关
审核或备案时间 审核批准或备案文号
职业病危害类别 一般□ 较重□ 严重□
严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关
审查时间 审查批准文号
职业病危害控制效果评价单位
申请类别 备案□ 验收□
职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
职业禁忌症人数
职业卫生培训 受培训负责人 培训单位
应培训人数 实际培训人数
职业卫生
管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□
职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申报材料：
□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2份）□ 2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）□ 3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）
□ 4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份）□ 5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份）□ 6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）
□ 7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）□ 8.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2份）
□ 9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）□ 10.其他相关材料（2份）主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年 月 日
2份）
（
第三篇：建设项目职业病危害预评价审核公函
XXXXXXXXXXX有限公司文件
XXXXXXX总[200X]XX号 签发人:XXX
关于申请《XXXXXXXXXXXXXXXXXX建设项目职业病危害预评价》审核（或备案）的请示
卫生厅: 根据《中华人民共和国职业病防治法》和《建设项目职业病危害分类管理办法》的要求，我单XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX项目已委托河南省职业病防治研究院编制完成《XXXXXXXXXXXXXXX项目
—1— 职业病危害预评价报告书》，并通过了专家初审，现上报你厅审核（或备案）。
妥否，请批示。
二○○X年X月XX日
主题词: XXXXX 职业病危害
备案
请示 XXXXXXXXXXX有限公司 200X年X月XX日印发
—2—
第四篇：建设项目职业病危害预评价报告审核意见书（精选）
附件 11 建设项目职业病危害预评价报告审核意见书
（）职项目审字〔 〕 号
(单位名称)：
根据《职业病防治法》的规定，你单位提出的《XXX建设项目职业病危害预评价报告》审核申请受理后，经组织专家对你单位提交的申请文件、资料内容等审查，我局同意你单位XXX建设项目职业病危害预评价报告。
该项目属于职业病危害较重的建设项目。请你单位严格按照报告中提出的建议措施组织落实，并将《XXX建设项目职业病危害预评价报告》作为该项目职业病防护设施的设计依据之一。并在项目建成试运行180日内向我局申请职业病防护设施竣工验收。
年 月 日
（本文书一式两份，一份交建设单位，一份实施机关留存）
建设项目职业病危害预评价报告审核意见书
（）职项目审字〔 〕 号
(单位名称)：
根据《职业病防治法》的规定，你单位提出的《XXX建设项目职业病危害预评价报告》审核申请受理后，经组织专家对你单位提交的申请文件、资料内容等审查，我局同意你单位XXX建设项目职业病危害预评价报告。
该项目属于职业病危害严重的建设项目。请你单位严格按照报告中提出的建议措施组织落实，将《XXX建设项目职业病危害预评价报告》作为该项目职业病防护设施的设计依据之一，并向我局申请职业病防护设施设计审查，未经审查批准，不得开工建设。
年 月 日
（本文书一式两份，一份交建设单位，一份实施机关留存）
第五篇：国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知
安监总厅管三〔2012〕44号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。
国家安全生产监督管理总局办公厅
二〇一二年四月五日
《危险化学品重大危险源基本特征表》
《危险化学品重大危险源备案申请表》
《危险化学品重大危险源备案登记表》
《危险化学品重大危险源备案告知书》
《危险化学品重大危险源核销申请表》
《危险化学品重大危险源核销登记表》
《危险化学品重大危险源核销告知书》
《危险化学品重大危险源统计信息表》
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