8·1窒息死亡事故技术分析报告

第一篇：8·1窒息死亡事故技术分析报告

成都科美特特种气体有限公司2015·8·1窒息死亡事故技术分析报告

2015年8月1日凌晨成都科美特特种气体有限公司精制灌装工段员工在六氟化硫气柜耳井附近巡查中，处置不当造成2名处置人员窒息死亡，个别参与施救员工身体不适进医院治疗。

成都市、彭州市安全生产监督管理局组织专家到事故现场对事故发生的原因进行技术分析，为预防类似事故的发生提出应对措施和建议。专家组认真查看了事故现场，听取了成都科美特特种气体有限公司生产管理人员、事故施救人员和相关人员对事故的情况介绍，调看了事故现场监控视频，查阅了相关气柜的图纸，经认真分析讨论，形成专家组技术分析报告如下：

一、事故原因分析

成都科美特特种气体有限公司六氟化硫气柜耳井长4.8米、宽2.2米、深6米的钢筋混凝土长方体地坑。耳井底部有粗六氟化硫进出气柜的管道及阀门，粗六氟化硫出口管道底部加有气体凝结水排水管及阀门。8月1日凌晨六氟化硫精制岗位操作人员在巡检六氟化硫气柜区域时，未按有限空间作业安全规定，未报告当班值班长采取有效的安全保护措施，贸然下井。因耳井底部气体严重缺氧，导致下井人员和施救人员共2人死亡。

1、初步推测耳井底部聚集气体可能为比重大的六氟化硫气体，气体中氧含量低，下井处置人员和施救人员严重缺氧，又未能得到及时救援是导致事故发生的根本原因。

2、当班操作人员在六氟化硫气柜区域巡查时，未采取有效的安全措施和自我保护措施的情况下，擅自下井处置；当班监护人员在发现下井人员出现危险，未及时报告求救，贸然下井施救，是导致事故发生和事故后果扩大的重要原因。

3、六氟化硫气柜耳井区域未设置气体氧含量检测报警装置，操作人员不能及时正确的判断耳井下部气体是否能保护下井人员安全，该公司设置的井下通风机通风能力偏小，是导致事故发生的一个重要因素。

4、成都科美特特种气体有限公司对六氟化硫气柜耳井区域六氟化硫出口管道凝结水排放制定了四条规定，但缺少特殊情况下应急处置和正确救援的相关规定，操作人员未得到全面培训，也是导致事故发生的不可忽略原因。

二、对预防类似事故发生的对策措施和建议

1、建议委托有资质的设计单位重新计算能有效置换六氟化硫气柜耳井底部气体所需的通风量，按计算量更新风机；

2、在六氟化硫气柜耳井底部区增设气体氧含量检测报警装置；

3、按照对事故发生“四不放过”的规定，组织员工对事故发生的原因认真进行分析，加强安全生产教育。依照国家安监总局69号令“有限空间安全作业五条规定”完善对六氟化硫气柜耳井区域六氟化硫出口管道凝结水排放的安全技术规程，制定特殊情况下应急处置的正确方法和正确的救援方法。

专家组签字：

第二篇：一起原煤斗违章作业窒息死亡事故案例分析

一起窒息死亡事故案例分析

1985年10月25日，延安发电厂燃料运行工张某某，在上煤工作中，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成张某某窒息死亡。

一、事故经过

1985年10月25日，延安发电厂燃料运行工张某某，在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到领导批准，且无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡，这是一起典型的违章作业，死者为此付出了血的代价，我们要通过这起事故，组织广大职工举一反三认真查找在安全生产中存在的问题，制定整改措施，认真加以落实，消除不安全因素，堵塞安全管理漏洞，有效杜绝违章作业情况的发生。

二、原因分析(一)、直接原因分析

1、燃料运行员工张某某，私自下到煤斗捅煤，由于煤塌方是造成死亡事故的直接原因。

2、燃料运行员工张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，进入煤斗捅煤，这是造成此次事故的主要原因。

(二)、间接原因分析

1、延安发电厂安全管理存在严重漏洞，各级人员安全责任制不落实，对违章行为制止不利，查处力度不够，对违章行为没有真抓严管，没有形成有效的检查、监督、考核和责任逐级追究制度。这是造成此次事故的间接原因。

2、员工的安全意识不强，自我防护能力差，反映出电厂在对员工的安全教育方面存在问题，员工对在上煤中处理原煤斗堵煤，具有很大的危险，安全规程中对此有明确的规定，这是造成此次事故的另一原因。

三、预控措施

1、生产安全管理没有完善的危险点分析及风险预控制度，对于在设备运行情况下，进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施，如：停止该煤仓上煤；要设专人监护；先处理掉仓壁积煤，下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。然而，由于危险点分析及风险预控机制不健全，工作人员在从事具有危险工作时，没有防范风险的意识，工作人员的人身安全就没有保障，就不能有效防止事故的发生。

2、张某某的习惯性违章行为绝不是偶然的，说明违章作业在延安发电厂中具有普遍现象，违章得不到有效遏制是造成死亡事故的必然结果。每年企业开展的冬训；春、秋检工作等都要对职工进行专门的安全教育和考试，企业在对职工的安全教育方面所下的功夫是很大的，但是，如果安全教育培训考核制度不健全，难免存在流于形式的问题。因此加强员工的三级安全培训和日常培训尤为重要，使每个员工通过安全规程考试，达到持证上岗要求，以此提高员工的安全意识和安全技能。

3、违章现象在生产工作中时有发生，这样安全生产怎能有保证。反违章工作是一个长期的工作，不能只做表面文章，只停留在口头上，要下功夫认真的抓。反违章工作一是要健全规章制度，有一个严格的检查、监督、考核机制，对违章者处罚是因为他违反了安全工作规定，罚就要有力度，要罚的他心疼，使他刻骨铭心；逐级追究各级领导责任，是因为领导管理工作不利，就要负相应的领导责任，应当受到应有的处罚。二是要想办法从思想上解决职工的遵章守纪的问题，提高职工的安全意识，把安全工作变为职工的自觉行动。只有在管理上下功夫，各级人员认真履行自己的安全职责，违章现象才能彻底杜绝。

四、事故教训

1、此次事故出现的违章行为如果任意一个环节把住关，都可以避免事故的发生，这起事故就是层层把关不细出现违章行为无人制止造成的，是安全生产管理诸多环节不严、不细、不实的必然结果，是责任制及责任心和培训工作不能落实到位的具体体现，在工作中，没有对小事情引起足够的重视，导致了人身事故的发生，教训是惨重的。

2、此次死亡事故暴露出，当时延安发电厂存在严重的违章作业现象；工作中危险点预控意识不强；安全教育培训不到位；规章制度不健全，缺乏严格的检查、监督、考核和各级人员责任逐级追究制度等问题，安全管理松懈是导致事故的重要原因，值得很好的认真反思。习惯性违章不杜绝，安全生产就成为一句空话，企业的效益就不能提高，员工的收入就得不到改善，这应当成为员工干部的共识，杜绝习惯性违章应当成为一个时期企业安全生产的努力方向。

【安全寓言】

斑 鸠 筑 巢

斑鸠兄弟俩，因为它们都已经长大成人，父母亲不能长久供养，就让它们兄弟俩独立生活。

一天早上，霞光四射，天气明媚。兄弟俩扇动羽翼，飞出了父母的爱巢，奔向大森林里，寻找新的落脚点。兄弟俩飞呀飞，穿越一座座高山，一条条河流.它们来到一个山脚下，那里简直是一个动物王国，鸟的天堂。在山的南面，有一个宽阔的湖泊，水草芳香。山脚下，佳木秀而繁茂。狮子、老虎、大象、鸵鸟、鹦鹉、八哥、喜鹊......，都汇聚在这里，是动物鸟儿栖息的好地方。斑鸠兄弟俩在空中盘旋了一阵，决定在这里筑巢安家。他们选择与八哥、喜鹊为邻的一棵枝叶茂密参天的大树上筑巢，八哥、喜鹊也乐意让它们做新邻居。哥哥找了一个粗壮的树叉，在那里筑巢;弟弟因为懒惰就在别人丢弃的废弃的巢里，那里枯枝败叶，遇风雨飘摇。哥哥找来木棒树枝绳索开始建造新的房屋，它一点一点把树枝绞牢，就象燕啄春泥。当巢的墙拄垒好后，它又找来绒草铺上，上面加上屋盖，一个漂亮的崭新的巢房建成了，温暖而舒适。弟弟因为懒惰，没有筑盖新房，就凑合过。哥哥说:“弟弟，自己做的馍馍才是香的，还是自己盖房吗。”弟弟回答说:“呵呵，哥哥，我们是鸟儿，天当房屋，地当床。我才不会像你那么辛苦的，待过且过，轻松潇洒，何乐而不为?”弟弟终究未能听进哥哥的劝戒，没有建造新房。

又过了一些时日，斑鸠兄弟俩各自过着独立平静的日子。可是，天有不测风云。一年的初冬的一天，半夜里突然狂风大作，北风顺着山坡卷来，阴冷阴冷，大树在风中摇曳。斑鸠哥哥躺在舒适安逸的房间里，美美地享受香梦。斑鸠弟弟因为住在别人废弃的危房里，当狂风来临时，枯枝突然被风吹断，旧巢的残枝也被吹飞，只剩骨架。斑鸠弟弟不得不随着狂风飞去，飘逝远方……

寓意：安全生产工作方针强调“安全第一 预防为主”，安全工作要有预见性，不能抱着侥幸心理面对严肃的安全生产工作，防患于未然总比出了险情再去补救更为重要。

第三篇：技术分析报告

技术分析报告

名称: 超材料

姓名: 宁国勋

时间：2016年7月12日

一、概述

目前，超材料这一新生领域还没有明确的定义，但是一般都理解为通过物理尺寸上有序结构设计，具有天然材料所不具备的超常物理性质人工复合结构或复合材料，如使波“绕过”材料表面实现声学隐身、光学隐身以及电磁波隐身等，其关键是设计，包括设计某种亚波长级别的微结构单元以及这些单元的排列规则，最终决定其物理特性（如介电常数、磁导率、体弹性模量和质量密度等）的不是原材料本身的原子、分子或相互之间的作用，而是这些可与波相互作用的微结构单元，以及这些单元按一定规则排列形成的相互作用关系。

超材料技术在雷达、电子对抗等诸多装备技术领域已经展示了巨大的应用潜力和发展空间，其在隐身领域的研究也显示具备战略性重大突破的可能。美国、日本、英国等都已制定国家层面的超材料发展计划，已开发出隐身蒙皮、可见光隐身衣等隐身产品。由此可见，充分利用超材料的设计思想可提升传统材料的性能，实现传统材料产业的技术升级和结构调整，甚至可对一个行业产生颠覆性的效果。

我国高度重视超材料技术的发展，也曾在863计划、973计划、国家自然科学基金、新材料重大专项等项目中对超材料研究予以立项支持。深圳光启高等理工研究院经过六年的发展，凭借在超材料领域的优势，参与了多个重点项目，成为军民融合发展的典范，在我国超材料学术和产业化领域的领军地位和标杆作用已得到广泛认可。超材料电磁调制技术国家重点实验室和全国电磁超材料技术及制品标准化技术委员会秘书处都设在光启，光启领衔制定的全球第一份超材料领域的国家标准《电磁超材料术语》将于2016年10月1日起实施。

二、技术分析及案例

1、杜克大学用“声学斗篷”使物体在特定频率声波下 “透明”

在2007年和2008年卡默尔教授就从声学散射的角度出发分别论证了二维和三维“声学斗篷”制备的可行性，指出它能通过引导声波绕过斗篷下的物体传播，而使该物体在声波下“透明”。尽管理论研究有较快进展，但声学斗篷对声学结构设计和加工要求极为苛刻，实验验证方面进展较缓慢。最早在实验室演示并验证“声学斗篷”的是美国伊利诺伊大学的教授尼古拉斯•方。2011年，他制备的二维“声学斗篷”能使水下物体在超声波波段（40kHz-80kHz）面前“遁形”。同年，卡默尔教授的团队也开发出一种由一些带孔的塑料板堆积成的二维的“声学斗篷”，它能使250px长的木块不被声波（1KHz-4KHz）探测到。2013年杜克大学的卡默尔教授获得了美国海军一份为期五年的项目合同，旨在制备能够产生、接收及控制声波的设备。今年发明的三维“声学斗篷”就是该项目资助的成果。该斗篷由一些具有重复排列小孔的塑料板组成，在频率为3kHz的声波下进行测试，表现出完美的隐身效果。2014年3月，美国杜克大学制造出世界上首个三维“声学斗篷”，它是一种声隐身装置，能使声波沿斗篷表面传播，不反射也不透射，从而避免回波，实现对声波隐身。“声学斗篷”是美国海军资助超材料项目的突破性成果，一旦工程化应用将彻底颠覆主动声纳探测定位的有效性，改变水下战场的游戏规则。

2、罗格斯大学提出了以 “五模材料”的核心的声隐身实现方式，开启了声隐身的另一种思路

2008年，诺里斯教授从弹性力学的角度出发，论证了利用“五模材料”实现声隐身的可行性。经过2-3年的深入研究，诺里斯教授全面阐述了一种新的声隐身超材料——“金属水”，它是一种特殊的“五模材料”，对声波几乎不发生散射，能通过改变声波的传播路径而实现物体的声隐身，就像水流绕过障碍物继续向前。目前已经开始生产样品，并在海军研究实验室进行水下测试。2012年在美国海军资助下，诺里斯教授和韦德林格公司共同开发了“金属水”水下声隐身技术，通过在水下装备的外部添加含声学超材料的覆层，对声波进行引导而使目标在主动声纳的探测下隐身。该技术将引起水下装备隐身领域的变革，并最终改变水下战场的作战方式。该技术中的软件技术已完成模拟环境下对分系统的验证，材料技术完成了实验室环境下对部件的验证，整体概念中的关键概念通过了实验验证。

3、中国研究者们制造除了了一种可调谐，密度接近于零的薄膜超材料，能够有效地重建声波的量子隧穿效应 他们的最终产品，如在本周发表在美国物理联合会出版的《应用物理杂志》中的论文所述，是一种有效密度接近于零（DNZ）的声学“超材料”。这项工作可能会赋予传输网络一些人们梦寐以求的性质，如实现尖锐拐角的高传输，高效的切波分裂和声波隐形。

他们已经使用这种膜网制造出了一个平面双曲透镜，这是一种补偿通过透镜所丢失的携带图像精细细节的声波的装置。它可以为科学家们呈现物体的精细细节，如肿瘤，或者飞机机翼在工业检测中的微小缺陷等，这些细节在以往的仪器中由于衍射极限的限制是被无法观察到的。其他的应用还包括智能声学结构，如逻辑门，它可以通过改变声波传播的方向操控声波，可应用于传统电子器件和光子结构不适用的极端环境中的通信系统。

4、欧美发达国家，如美国、欧盟、日本等，都专门启动了关于超材料天线的研究计划，组织了众多相关领域顶尖科学家，并给予高额的研究经费支持

Echodyne，一家位于西雅图高科技公司，由微软创始人比尔·盖茨和保罗·艾伦共同出资成立，致力于开发新型高性能雷达，可被应用于自动驾驶汽车等。此项技术允许车辆在一定条件下完成独立操作，实现自动驾驶。

Lamda Guard Inc是一家位于加拿大的科技创新公司，主要致力于透明光学薄膜的制备，但这一薄膜与众不同的地方在于使用了超材料作为组成元素，可屏蔽特殊颜色和波长的光线。该薄膜已成功应用于视觉玻璃和透明塑料制品表面，如眼镜、护目镜和挡风玻璃等。

Evolv Technologies是一家位于波士顿的超材料公司，为Intellectual Ventures剥离出来三家公司之一，另外两家分别是Kymate和Echodyne。EvolvTechnologies的超材料产品主要是面向高端用户的下一代毫米波安全成像系统，例如机场安检扫描系统等。

三、应用领域

超材料超常的物理性质和可以人工制备这两大特性已让它应用于当今社会的各大领域：汽车、军事、能源、通信等。

1、军事

许多国家在军事方面投入巨大的人力物力财力，积极研发新技术应用于军事武器，研发出可以隐身的超材料运用于战斗机的制造，美国F-22猛禽战斗机、美国F-35“闪电Ⅱ”、俄罗斯PAKFAT-50战斗机、日本ATD-X“心神”战斗机等就是超材料运用于战斗机的成功案例，这些战斗机早已经在战场上威名远扬，立下赫赫战功。另外，机载的智能蒙皮天线运用超材料技术对人造“原子”进行组合设计，可逆向实现材料对电磁场的任意响应。采用超材料智能蒙皮技术，能有效地缩减天线的尺寸，实现宽频天线的共形设计，还可通过采用低成本的轻质新型超材料，极大地提高飞机的雷达天线、隐身和气动外形性能。

2、汽车

现如今汽车产业正朝着智能化方向飞速发展，通过在普通的汽车上装备上先进的传感器(雷达、摄像)、控制器、执行器等装置，就可以通过车载传感系统和信息终端实现人、车、路的信息交换，使汽车能够感知外界环境，自动分析汽车行驶的安全及危险状态，安全到达指定地点，达到最终可以替代人的目的。在这个思想的指导下，“智能蒙皮”应运而生，通过集成多个种类和数量的传感器配合相机，可以同时显示多辆车的速度、距离、角度等信息，有效地监控道路车辆状况。这种超材料技术可以显著地改善交通拥堵状况和减少交通事故的发生，是超材料成功的产业应用之一。

3、能源

“电磁黑洞”是一种采用电磁超材料制造的人工黑洞，能够全向捕捉电磁波，引导电磁波螺旋式行进，直至被黑洞吸收，解决了基于引力场的黑洞很难在实验室里模拟和验证的难题。通过这个现象，可以研发出新的超材料为太阳能利用技术增加新的途径，产生全新的光热太阳能电池，还能应用于红外热成像技术，大幅度提高红外信号探测能力。

四、结语 超材料是一个新兴产业，它对现代社会的影响已经超乎人们的想象，它有效打破了传统材料设计思想的局限性，提高了材料综合性能。多个国家都投入巨资用于超材料的研发和应用。超材料在未来所产生的具有变革性影响，将会使各国在其所投入的领域占得先机。

第四篇：中毒窒息-事故案例分析

违章作业——中毒窒息案例分析

2008年9月10日15时，某市长山集团有限公司发生一起缺氧窒息事故，造成5人死亡，直接经济损失210万元。

一．单位概况

长山集团有限公司成立于2002年4月24日，位于某市太平镇，公司类型为有限责任公司，主要经营范围是钢铁及金属磨料的生产和销售。集团公司下设6个分厂，总资产7.28亿元，职工1465人。2008年9月初，集团公司准备维修抽风机管道耐磨衬，9月7日与外来施工单位行泰工贸有限公司签订了维修承包合同。该施工单位注册资本60万元，经营范围为机械、铆焊加工、耐磨材料、抗蚀陶瓷片、耐火材料防腐材料销售等。维修工程于9月8日开始，次日上午完工。

二、事故经过

2008年9月10日10时30分左右，行泰工贸有限公司两员工到长山集团测量抽风机管道维修工程量，结算工程款。11时左右，两人与财务人员曹某等5人到烧结厂抽风机管道内测量工程量。至15时左右，烧结厂巡检人员发现抽风机管道检查口开着，里边躺着人，就立即通知厂值班人员将管道中的5人抬出，送医院抢救无效死亡。

三、事故原因

事故调查认为，该起事故是一起生产安全责任事故。直接原因是验收工作量的人员违反《缺氧危险作业安全规程》，进入现场前未按照通风、检测、监护的规定，违章进入缺氧危险作业场所。间接原因是企业主体责任不落实，安全管理制度执行不到位，应急救援措施不当等。

四、事故评析

一是验收人员违章作业。《缺氧危险作业安全规程》第5条规定：当从事具有缺氧危险的所有作业时，按照先检测后作业的原则，在作业开始前，必须准确测定作业环境空气中的氧气浓度，并记录下列各项：a.测定日期；b.测定时间；c.测定地点；d.测定方法和仪器；e.测定时的现场条件；f.测定次数；g.测定结果。h.测定人员和记录人员在准确测定含氧量前，严禁进入该作业场所。但验收人员进入现场前未进行通风、检测、监护，违章进入缺氧危险作业场所，导致事故发生。

二是企业安全生产主体责任落实不到位。《山东省人民政府办公厅关于印发落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定的通知》鲁政办发〔2007〕54号第九条规定：生产经营单位应当建立健全本单位安全生产责任制度，实行全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任内容和考核奖惩等事项。但长山集团有限公司没有全面建立、健全安全生产责任制，更没有层层落实到各个环节，致使验收人员违章作业失去监督。

三是政府安全生产监管主体责任不落实。《安全生产法》第五十六条规定：负有安全生产监督管理职责的部门依法对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查。太平镇政府作为企业属地管理的监管责任主体，没有认真履行安全生产监督检查职责。虽然成立了安监站对辖区内企业进行安全生产监督管理，也与企业签订了安全生产责任书，但对企业主体责任落实不到位，对安全法律法规、制度落实等情况监督不力，督促落实缺乏力度。

五、事故总结 许多化工企业在安全生产上往往继承大于创新性，规定动作多于自选动作，仍是采取几项安全制度、写上几条安全标语，开上几次安全会等，这些管理模式在一定程度上虽然起到了一定作用，但这只是短期效应，并没有在广大员工中形成一道坚固安全防御体系，有的员工对安全管理还存在着一些漠视或抵制，这种潜意识必然会体现在他的不安全行为上，并可能“传染”给同事。但不安全行为是事故发生的重要原因，大量不安全行为的结果是必然发生事故。在安全管理上，时时、事事、处处监督企业每一位员工遵章守纪，是一件困难的事情，甚至是不可能的事，这就必然带来安全管理上的漏洞。针对以上问题的解决办法是建立企业安全文化。企业安全文化之所以能弥补安全管理的不足，是因为它是一种全面管理，以文化的无孔不入的方式弥补以往安全管理的不足，它注重的是人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等深层次的人文因素，通过教育、宣传、奖罚、创建群体氛围等手段，不断提高企业员工的安全修养，改进其安全意识和行为，从而使员工从不得不服从管理制度的被动执行状态，转变成主动自觉地按安全要求采取行为，即从“要我安全”转变成“我要安全”、“我会安全”。它体现出现代的、科学管理的全部内涵。

2012年4月12日

第五篇：秦皇岛鸿港装卸服务有限公司“5.11”窒息死亡事故调查报告

秦皇岛鸿港装卸服务有限公司“5.11”窒息死亡事故调查报告

2013年5月11日22时20分左右，秦皇岛鸿港装卸服务有限公司(以下简称鸿港公司)1名职工，在秦皇岛港股份公司杂货港务分公司矿石装车楼清理缓冲仓矿石粉作业时，被突然滑落的矿石粉掩埋，经送医院抢救无效于2013年5月12日2时25分死亡。直接经济损失85万元。

事故发生后，按照秦皇岛市人民政府的要求，市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等单位，同时邀请市检察院参加，组成了秦皇岛市人民政府“秦皇岛鸿港装卸服务有限公司„5.11‟窒息死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），对此次事故进行调查。事故调查组最终查清了事故发生的原因，认定了事故性质，对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施，现将事故调查结果报告如下：

一、事故单位基本情况

鸿港公司成立于2008年3月，公司类型：有限责任公司；公司地址：秦皇岛市海港区海滨路35号，在秦港股份有限公司承包装卸工程。公司注册资金500万元，许可经营项目为劳务派遣（劳务派遣资质许可证有效期至2014年3月4日），一般经营项目（项目中属于禁止经营和许可经营的除外）装卸服务。公司现有职工：1987人，其中管理人员106人，取得专职安全管理资格的33（包括企业负责人）人，取得特种作业资格（指挥工）的398人，船舶水手74人。公司法人左爱民，女，汉族，1965年9月11日出生，身份证（略），住址：秦皇岛市海港区吉星里9。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2013年5月11日夜班，管理二部劳务六队接到杂货公司矿石队清理矿石装车楼缓冲仓积料的作业任务，当班值班长彭树军派矿石清理班乙班负责此项作业，20时左右乙班班长张子威带领员工马长青、马长春、马铁柱到达作业地点，在开始作业前与装车楼司机联系，给设备断电、挂牌，然后登上装车楼顶部拉好急停，挂好清料牌，通过对讲机与装车楼司机联系，确认作业前的准备工作都已经完成后，告知一同去作业的员工系好安全绳、注意舱内作业危险等事项，然后开始作业，当时缓冲仓内周围积料大概有200多吨，四个清仓作业人员分两组，张子威和马铁柱一组，马长青和马长春一组，其中一组下缓冲仓清理矿石粉，一组在上面监护，大约十分钟左右轮换一次班，作业至22时20分左右，第四次清理积料时，轮到张子威和马铁柱下仓清理积料，马铁柱和张子威下到缓冲仓内作业刚几分钟的时间，正在清理作业过程中，矿石粉积料突然滑落，马铁柱被滑落下来的矿石粉积料冲击后与矿石粉一同向仓底滑落下去，张子威被矿石粉积料埋至大腿处，在缓冲仓顶部平台上负责监护的马长春和马长青看到舱内发生的突然情况后，迅速向外拉系在马铁柱和张子威身上的两根安全绳，马长青拉的是系在马铁柱身上的安全绳，发现安全绳不知何故已经与马铁柱拉脱，马铁柱未被拉出来，随后马长青帮马长春把张子威拉了出来，张子威出来后马上用对讲机呼喊装车楼司机放料，把人和积料一起放到了火车皮里，三人到车皮上把马铁柱救出来以后，拨打了120急救中心电话请求救援，并逐级上报了公司领导和秦港股份公司安监部。

（二）事故救援情况。

鸿港公司董事长、法人左爱民接到事故报告后，立即责成公司总经理崔敏启动公司事故应急救援预案、事故现场处置方案，对现场进行保护。鸿港公司总经理崔敏于5月11日晚上11时多，组织带领分管领导和公司相关部门负责人立即赶赴事故现场，同时联系港口医院请求全力抢救伤者，并对事故现场进行了保护。秦港股份公司安监部将事故情况，于2013年5月11日23时10分，以快报的方式，上报了秦皇岛市安全生产监督管理局（以下简称市安监局）。

120急救中心救护车于22时55分左右赶到事故现场后，将伤者马铁柱送往港口医院进行抢救。伤者马铁柱经港口医院全力抢救无效，于2013年5月12日凌晨2时25分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。

死者马铁柱，男，1965年12月25日出生，46岁，身份证号（略），汉族，群众，初中文化，鸿港公司（职工）清扫工，秦皇岛市抚宁县石门寨镇南林子村人。

（二）直接经济损失。

本次事故造成直接经济损失85万元（包括：事故处置、现场抢救、医疗费、现场清理、抚恤金、赔偿费用、一次性生活补助、丧葬费等）。

四、事故等级、性质和原因

（一）事故等级及性质。

事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

（二）事故原因。

事故调查组通过对事故现场勘察、事故单位材料及对相关人员的询问笔录等综合分析认定：

直接原因。

现场作业人员安全意识淡薄、安全防护不到位，在清理缓冲仓内矿石粉挂料过程中，安全绳脱扣，导致清理工人被滑落下来的矿石粉积料冲击后，随着滑落下来的矿石粉积料一同向仓底滑落下去，酿成事故。

间接原因。

鸿港公司对清扫作业的综合管理不到位。对作业现场、安全检查不到位，在检查过程中未能及时发现作业现场存在的安全隐患（工人安全绳拴系不牢固的问题），对缓冲仓矿石粉挂料随时会出现滑落的危险情况估计不足，未能采取有效安全防范措施。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议。

1、鸿港公司职工马铁柱，主要负责清（理）扫工作。未严格执行操作规程，清（理）扫时未采取有效地安全防护措施，导致事故的发生。在此次事故中负有主要责任。因其在事故中死亡，故不予追究。

2、鸿港公司管理二部劳务六队班长张子威，主要负责当班的工作安排、生产安全，人员管理、安全监督检查等工作。张子威未认真履行安全管理职责，对作业现场及作业人员生产作业安全检查不到位。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

3、鸿港公司管理二部劳务六队安全员程立，负责本队的三级教育培训工作、安全管理工作。程立对本队的作业现场安全检查不到位，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

4、鸿港公司管理二部劳务六队队长白顺利，负责本队的全面工作。白顺利对鸿港公司管理二部劳务六队的清（理）扫作业，安全管理不到位，安全监督检查不到位。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

5、鸿港公司管理二部安全主管张育一，主要负责公司管理二部的安全管理工作。张育一未认真履行工作职责，对本部门作业现场安全检查工作落实不到位。在此次事故中负有管理责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

6、鸿港公司管理二部经理杨庆仲，负责公司管理二部的全面工作，对本部门安全管理工作督导检查不到位。在此次事故中负有领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

7、鸿港公司安全生产监督部经理关越，主要负责公司的安全管理工作。对公司的安全隐患排查工作督导落实不到位。在此次事故中负有领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

8、鸿港公司总经理崔敏，负责鸿港公司的全面工作。对公司的安全管理工作督导检查不到位，对此次事故的发生负有领导责任。建议按照事故处理“四不放过”的原则，由鸿港公司按照企业有关规定给予经济处罚。

（二）对企业法人的处理建议。

鸿港公司董事长、法人左爱民，履行法人职责。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，在此次事故中负有主要领导责任。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，由市安监局对其处上收入（4.2万元）30%即1.26万元人民币的行政处罚。

（三）对事故单位的处理建议。

鸿港公司，未认真落实安全隐患排查制度，对作业现场安全隐患排查、安全检查不到位，导致发生死亡1人的事故。建议按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由市安监局对企业处以15万元人民币的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为防止类似事故再次发生，总结本次事故血的教训，鸿港公司要在全公司范围内对此次事故进行通报，认真总结事故发生的原因，让每一名职工都要认真吸取本次事故教训，提高职工的安全防范意识，并立即组织一次全公司范围内的安全隐患排查，对排查出的问题及时进行整改，为杜绝类似事故的再次发生，在今后工作中必须严格落实以下防范措施：

1、鸿港公司要加强对企业职工的安全教育培训工作。针对企业作业场所的特点，切实加强职工的安全教育培训工作。了解和掌握工作中存在的安全隐患，提高职工的安全意识，杜绝或减少安全生产事故的发生。

2、鸿港公司要认真落实安全隐患排查制度，强化对作业现场的安全隐患排查，把事故苗头消灭在萌芽状态。企业要针对作业现场的每道工序、每个作业场所，开展全面的安全隐患排查工作，及时发现安全隐患，制定有效的安全措施，排除安全隐患。时刻做到隐患不排除不生产，达不到安全条件不生产，从而杜绝生产安全事故的发生。

3、鸿港公司要完善企业的安全操作规程。企业要针对缓冲仓清（理）扫的工作特点，修改和完善清（理）扫作业的安全操作规程，要制定详细的安全措施，避免由于职工本身的操作不当而存在安全隐患，从而发生安全事故。

秦皇岛鸿港装卸服务有限公司

“5.11”窒息死亡事故调查组

2013年6月25日