医保稽核手册

第一篇：医保稽核手册

稽核工作手册

一、稽核目的

目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。

方式： 四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。

二、稽核时间

当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。

材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。

稽核要点：  参保人员身份  住院病种  低标准入院

 住院用药情况（主要是医嘱与治疗） 检查项目是否合理

 有无相关报告单

 核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀、医疗事故、工伤等就诊住院

1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。

2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。

3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金的。

4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大病重病超过15日用量的。

5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。

6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目，不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治疗的。

7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂贵的医院材料取代基本医院材料的。

8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或肿瘤放化疗除外）。

三、稽核岗位职责：1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计，2拟定年度稽核计划书，进行确实执行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。

第二篇：职工医保稽核案例

医疗保险待遇支付稽核案例

分 析 材 料

经办机构：****医保局 报送日期：2017年9月24日 姓名：杨国华 类型：住院

性别：男 医疗机构名称：**附院 年龄：66岁 稽核时间：2017年8月22日 身份：城镇职工 发生金额：57753.63元 单位：****

一、基本情况

2015年8月，我局收到一份****退休职工杨**报来，2015年7月20日至2013年8月4日因乙状结肠癌在**附属医院住院的报帐资料，总费用为57753.63元。经初审其中非医保目录费用为13631元、丙类诊疗为20000元、乙类诊疗5343元、乙类药品为8847元，计算出统筹支付为32341.64元。

二、稽核经过

在上述报帐初审资料送交稽核科复审时，复审人员发现，一笔为“机器人（达芬奇）操作系统（3把器次）20000元”的项目按丙类诊疗项目计算，经查九江市诊疗项目及特殊材料范围没有此项诊疗，并咨询市医保局医保审核人员，告之此诊疗是一新诊疗项目，还未列入目录范围编码，应属医保自费项目。问初审人员，说病人是一个乙状结肠癌患者，在**附院实行外科手术治疗，使用了端端吻合器、钉仓、腔镜关节头直线型切割吻合器、结扎钉仓等高价目录上标为自费的材料13631元，其费用清单上“机器人操作系统”在目录编码上未找到，如果按自费计算，那么患者目录外负担为33631元，加上其他情况，计算得出统筹支付为17761.64元，那么实际报销比例仅为30.75%，只相当于新农合在南昌住院报销水平。

三、稽核情况处理 1.将原初审报帐资料作废。

2.将医保自费情况告诉患者，与患者解释清楚政策。3.考虑到患者是经批准转公立医院住院，并为癌症病人，建议参照以前惯例按最低保底40%给予报销23101.45元。

四、案例分析

随着近年来医疗机构采用新技术、新检查、新材料的增加，就如上述乙状结肠癌患者的“全麻下行机器人腹腔镜手术+腹腔镜辅助下根治性左半结肠切除术”，采用“机器人操作系统”费用就高达20000万，致使病人医药费费用较多，医保个人自负较重，虽然医保部门近年来逐步扩大了目录范围，提高了报销比例，但少数病人因医保自费费用较多，实际报销比并未得到未相应的提高。

建议对于到省级定点医院住院的患者，办理异地就医卡，让患者在就诊医院直补，让就诊医院对相关自费项目进行解释，进行相关医保自费项目的控费。如自费结算到中心报帐，最后实际报销只相当为新农合的水平，患者是难以理解，带来解释困难。

建议职工医保诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊材料支付标准与药品目录一样实行省级政策，这样利于省内异地就医及医师执行与解释。

二〇一七年九月二十五日

第三篇：医保手册遗失证明（推荐）

湖南同发置业有限公司

医保手册遗失证明

兹证明我单位先生/女士，年月日生，身份证号码：，个人编号：，其不慎将原有医保手册丢失。

特此证明。

公司名称（单位公章）

第四篇：医保手册遗失证明

湖南同发置业有限公司

医保手册遗失证明

兹证明我单位

先生/女士，年 月 日生，身份证号码：

，个人编号：

，其不慎将原有医保手册丢失。

特此证明。

公司名称（单位公章）

第五篇：医保手册及存折使用说明

医保手册及存折使用说明

针对部分员工对医保手册和存折的问题，整理相关材料如下——

1、医疗保险费用使用可以分为三部分：

A、个人账户存折——负担门诊、急诊的费用，及起付线（1300元）以下的住院费用

B、社会统筹——负担起付线（1300元）以上，封顶线（7万元）以下的住院费用

C、大额互助——负担一年内累计2000元以上的门诊急诊费用，及封顶线以上的住院费用

2、单位在职职工个人账户的四个组成部分

A、个人按月缴纳的基本医疗保险费，标准为本人上一月平均工资基数的2％；

B、从单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准划入个人帐户：35周岁以下的，划入0.8％；满35周岁不满45周岁的，划入1％；45周岁以上的，划入2％；

C、个人账户存储额形成的利息（每年参照银行同期活期存款利率计算）；

D、依法纳入账户的其他资金。

3、医保存折初始密码为六个零，存折里的钱当事人随时可以去北京银行提取，初次取款要带上个人身份证和蓝本，并及时修改密码。

一、门诊急诊就医须知

1、就医须知

(1)门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注：每年评选一次）就医；

(2)急诊也可到就近的北京市定点医院就医；

(3)就医时出示《北京市医疗保险手册》；

(4)使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章；

(5)向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；

(6)与医院用现金结算医疗费用；

(7)到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；

(8)急诊收据要有急诊章；

(9)处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。

附：门诊急诊费用可用医保存折上的钱支付，如果存折上的钱不足，需自己负担。

2、报销标准

(1)一个内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，个人自付50%，门诊、急诊大额医疗费用一个最高支付2万元。

(2)在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待。

(3)三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

附：医药费超起付线后（2000元）将保存的门诊处方及收据（包括起付线以下的收据及处方）交到单位，由单位汇总后向区经办机构申报结算，报销金额由单位转交个人。

二、住院就医须知

1、就医须知

(1)在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注：每年评选一次）就医；

(2)保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；(3)就医时出示《北京市医疗保险手册》；

(4)持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）；

(5)住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

(6)出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，此费用可以用医保存折上的钱支付，如果不足，自己负担。属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算；(7)参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准；

(8)保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

2、报销标准

(1)一个内第一次住院的起付标准2004年为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元；

(2)由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个内最高支付限额2005年为7万，具体报销办法参阅图表；

(3)一个内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，内累计最高支付10万元；

(4)在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算；

(5)普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期；

(6)在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。注：一个指自然年，即到12月31日为截止时间。

人力资源部

2008年5月16日