对医疗保险基金流失因素的分析及对策（定稿）

第一篇：对医疗保险基金流失因素的分析及对策（定稿）

对医疗保险基金流失因素的分析及对策

【摘 要】医疗保险基金流失是当今社会普遍存在的问题，本文通过对个人账户、统筹基金以及其管理者、执行者、使用者等多维立体角度对医疗保险基金的流失情况进行分析，在分析流失因素的基础上，提出了针对医疗保险基金流失问题所采取的对策，以实现医疗保险基金使用的安全与合法。

【关键词】医疗保险基金；流失因素；分析；对策

文章编号：ISSN1006―656X（2014）03-0038-01

医疗保险基金被老百姓称为“救命钱”，医疗保险基金的安全与完整，直接关系到人民的生命健康和家庭幸福，是社会和谐的重要因素，是重大的民生问题。如何管理好、使用好医疗保险基金，不仅是管理者的责任，同时也是执行者和使用者的义务，因此，加强对医、管、患的监督和管理，对于减少医疗保险基金的流失具有重要意义。

一、个人账户流失的因素分析

（一）对于个人账户的管理很多医疗保险经办机构不重视，往往被看做是参保者自己腰包的钱，不用早晚都要退给参保者。因此报销时无原则的放宽政策，不能报销的也进个人账户报销，这种做法存在很多误区。如果个人帐户“碗”里没粥了，参保者自然就会打起统筹基金“锅”里的歪主意，个人帐户是医疗基金安全的第一道屏障，一旦失去就会出现唇亡齿寒的结果，统筹基金就会面临流失的危险。

（二）部分医保定点药店，为了吸引参保者，为了增加创收，购置了许多与医药无关的生活、保健用品，参保者需要而且卡上有钱，药店主动迎合，在这种供需双方“双赢”的情况下，个人账户的资金便很快的被解决了。

二、统筹基金流失的因素分析

目前，统筹基金流失主要是由医、管、患三方面引起的。医院管理制度不严密、执行政策不严格；参保病人钻政策的空子，骗取医保基金；医保经办机构监管不完善、不到位等，是造成统筹基金流失的直接原因。

（一）医疗机构易出现的问题

1、乱检查、乱开药

相当一部分定点医院医生受利益驱动，违反职业道德，违背科学检查原则，没有从患者的身体状况出发，不管你患的什么病，也不论病情的轻重，医院“非常负责”地对你实行全面的、彻底的检查，小到查便、血常规、肝功能、肾功能等生化全套、大到动用心电图、脑电图、胃镜、B超、CT、核磁共振等从上到下，从里到外，来个“全套餐”，这样一来，医生看病“望、闻、问、切”的最起码的基本必经程序没有走，仅仅靠价格不菲的“科学检查”就可以给患者的病情下结论，接下来违背合理用药原则：一般低价普通药完全能医治的，偏开进口药、高价药；短周期小剂量能治好，偏开长周期大处方。这样乱检查、乱开药的结果是，医院增加了收入，医生得到了更多的“检查提成”、“药差回扣”，病人承受昂贵的费用，同时造成医保基金的严重流失。

2、乱收费、多收费

乱收费、多收费在现实中有很多生动的例子：一患者住院十天，其中吸氧时间竟然达到356个小时；一位退休的65多岁女同志，在医院做了个外科手术，费用清单上竟然出现了800元剖腹产手术费；82岁肺癌晚期患者，病入膏肓，B超报告没有显示脏器结石，住院医嘱也没有碎石治疗项目，费用清单上多了425元体外冲击波碎石费等；给患者开的是国产低价药，钱收的却是同品名的进口高价药；手术材料用的是国产的，费用收的却是进口的；住院住的是4人间，收费是按2人间收的；没用空调收了空调费等。

3、小病大养、过度诊疗

医院为了增加收入，医生为了多提成，经常会对一些通过门诊可以治愈的小病患者，采用吓唬病人，夸大病情，过度运用超出患者疾病本身诊疗所需求的手段和技术，不必做的检查要硬性检查，不必用的药物要强行使用，可用可不用的诊治项目一个都不少，或者诱导病人住院可以多报销等手段，采取“挂床住院”、“空床住院”等方式招揽“病号”。同时医生对于某些平时有点小毛病身体不爽的参保人员，提前设计好长期住院或分期住院的“时间表”和“路线图”，包括门坎费和搭车药在内的费用预算，不谋而合使医患双方达到了“双赢”。以上种种小病大养、过度诊疗等现象的存在，直接导致了医疗保险统筹基金支出增加。

（二）参保病人易出现的问题

1、冒名就医

部分非参保人员通过不正当手段打通医院管理环节，以参保人员的身份看病住院，目前社会上经常存在“一人参保，全家享用”的现象。个别人甚至借用他人医保卡进行倒药卖药成为“职业药贩”，从中非法谋利。

2、伪造单据处方

部分患者为了套取医保基金或报销本应自费的药品以及诊疗项目，串通医生或者制假者为其伪造住院病历、发票、费用汇总清单、处方、检查报告等资料，个别患者为了抵扣统筹基金门坎费应由个人承担的部分，与医生串通伪造虚开药品费和治疗费，甚至出现了个别住院患者医疗费用全部可以进入统筹基金报销的奇怪现象。

三、防止医保基金流失的对策

（一）加强监管，堵塞漏洞

有效发挥医保监督稽查的作用，以实地稽查为主，网络核查、电话核实等方式为辅的稽查模式，经常性的加强医保稽查人员业务培训和思想学习，努力将其打造成为“素质高、纪律严”的稽查队伍。医保稽查人员要切实负起责任，到定点医院实地稽查，做到“三个一致”、“四个相符”。“三个一致”即：一是查看病人是否住院与查看药品数量是否准确一致，二是系统监控与病历、传输数据与实际是否一致，三是对疾病发生、病人年龄或诊断与用药是否一致。“四个相符”即：医保卡与人是否相符、病与药是否相符、药与量是否相符、量与价是否相符。严防串换药品、多收费、乱收费、重复收费、搭车药等违规行为发生。防止冒名就医、假住院、假病历、假发票等违规行为的发生。

（二）加强顶层设计，确保配套改革到位

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称“决定”），首次提出了加强顶层设计的理念，加强顶层设计对于改革整体推进和重点突破具有重要意义。目前改革已进入功坚期和深水区，我们必须要勇于突破思想观念的障碍和利益固化的藩篱，敢于啃硬骨头。“决定”是指导我国全面深入改革的纲领性文件，同样也适用于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制等三项体制改革，这三项制度的改革实际是一个问题的三个方面。医疗保险体制改革必然牵涉到医疗卫生体制，医院实行医药分家，看病、卖药分业经营，参保者个人医疗费用高的问题才能够得到一定的解决，同时，药品流通存在的问题也就迎刃而解。医院的功能就是看病，可以通过财政对医院进行补贴，将药品经营推向市场，医院只看病、开处方，由参保者选择药店购药。这三项改革互为条件，相辅相成，缺一不可，因此只有加强顶层设计、三改联动，方能实现“用比较低廉费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的目标。

（三）用法治理念为医改保驾护航

首先，要做到有法可依，通过加强顶层设计，确保医改配套改革到位，加强制度建设，出重拳、用重典，加大违法者的“犯罪成本”，以法律条文的形式固定下来，切实做到使用医保基金合法、合规、安全。第二，要做到有法必依，有了完备的法律之后，我们还必须不折不扣地按照规定执行，使其成为医保领域名符其实的“家规”。第三，要做到执法必严，凡是造成医保基金流失的行为，都要严格按照法律条文“对号入座”，做到严格执法、公正执法，决不能把法律规定当成“稻草人”。最后，要做到违法必究，凡是造成医保基金流失的违法行为，都要按照相关法律规定严格追究，使其为违法行为付出高昂的代价。总之，通过加强法制建设做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究，使医保领域有违法念头的人不能、不想、不敢以身试法。

参考文献：

[1]刘娟.全民医疗保险进程中完善基金监管的路径选择[J].中国医疗保险.2010（6）

[2]秦??.医保基金运行风险防范须有新作为[J].中国医疗险.2010（5）

第二篇：医疗保险基金支出影响因素分析

医疗保险基金支出影响因素分析

摘要：西安市在医疗保险制度改革已取得了不小的成绩，但由于职工参保率低、老龄化严重、利益驱动、监管不力等因素，使得基金支出很不健康，基金流失严重，为此文章提出：扩大医保覆盖面，加强基金管理，重视保健预防。

关键词：医疗保险基金；支出；措施

1.前言

1993年，我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作，在广泛调研测算和研究论证的基础上，1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架，先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障；同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险，城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，初步建立了西安市多层次的医疗保险体系，成立了医疗保险基金管理中心；二是逐步扩大医疗保险覆盖范围，参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业，参保群体由在职职工，退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进，截至2004年，参保单位达到 4300余户，参保职工总数达124万人，占应参保人数的77.5%.可以说是总体情况较好。

2.支出影响因素

2.1参保率低

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者，对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍，使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外，使保险基金的积累性减弱，支出受到威胁。

2.2老龄化严重

人口老龄化是社会经济发展，人民生活水平普遍提高，医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时，也加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。

西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的7%，职工个人缴费为本人工资收入的2%.离退休人员不再负担医疗保险费，仅缴大额统筹8元的2%即1.6元（企业缴纳8%即6.4元），由于老龄化的进程的加快，使得在职职工与退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。西安市截至2004年，参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人，退休职工为29.3万人（本处涉及数据仅限西安市内，不包括区县）。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1，小于全国水平

2.4∶1，西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1，对退休职工医疗负担更重一些，使得统筹基金结余逐年下降，按照这样的发展速度，统筹基金会将会出险。（当然，统筹基金支出的逐年增长，也与其他各类住院病人的增加，医院、参保人的败德行为有很大关系，文章会另外有所讨论。）

这表明，西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累与沉淀，现行医疗保险制度有规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，没有外来基金注入，仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下，人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在的压力。

2.3利益驱动

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式，它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大，稍有不慎，就会造成统筹基金的流失与浪费，年人均住院人数的医疗费过快上涨，正是统筹基金流失迅速加快的一大症状，这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素，即利益驱动因素和道德行为下降因素。

与其他市场相比较，医疗保险市场的供求关系比较复杂，在医疗保险市场上交易主体有三个（图1）：医疗保险的供给方（即医疗保险机构），医疗服务的提供方（即医疗服务机构）和医疗保险的被保险方（即医疗保险的消费者，也是接受医疗服务的消费者或患者），所以，医疗保险市场上实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场（图2）。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主

体的属性是不同的，在保险市场上，保险机构是供给方，医疗服务机构和患者存在许多共同的利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗服务机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称，逆向选择和道德风险很高，医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系，西安市的医疗保险市场也不例外，同样具有以上的特点与属性。

从保险市场分析，由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制，所以，医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响，具体表现在：（1）与未得到医疗保险的个人相比，被保险人更倾向于获取医疗服务，从而增加医疗消费的概率；（2）一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机，从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付，被保险人无须为医疗消费付款，或付出的费用远低于获得服务的全部成本，消费者的实际需求就会大于他们的实际需要，这是因为在其他条件不变时，价格下降，需求上升。而对医方来说，其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束，因此为了增加自身的收益，随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好，很容易产生由道德风险引致的扩张性需求，必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费，从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析，由于医疗服务产品的特殊性，使得供给方（医疗服务机构）在交易中占有绝对优势，居于支配地位。因为医疗服务是一种投入，产出是患者治疗后的健康状况，投入可以用医疗费用支出计算，但产出的“健康”标准却很难界定和度量，所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案，不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见，加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息，所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断，只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等，加剧了医疗市场价格的扭曲，并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。

就西安市来说，目前采取的是定额结算办法，即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准，参保者就诊时，无论实际花费的高低，均按平均费用与定点医院结算，这会刺激医疗服务提供人提高服务效率，减少费用支出，也可保证医疗质量。按照“大数法则”，只要标准制定合理，总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中，由于医院事先知道平均费用水平，在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内，以获得超过实际医疗费用的补偿，从而会出现分解诊次，分次住院的现象，表现为三级医院为了减轻压力，分解定额，重病人反复办理出入院手续或院内转科，增加住院人次，二级以下医院降低入院标准，诱导病人住院，尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题，以及追求利益最大化的驱使，对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式（易产生道德风险），使得统筹基金支出过快增长，住院病人迅速增加，2003年医保病人为40821人，住院率为5.5%，2004 年住院病人为60573人，比上年增加19752人，住院率上涨到7.4%，增长了1.9%，住院率已经接近政策设计的警戒线8%.2.4监管力度不够

西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成具有一整套管理体系，但是，医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，又缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。

医保信息管理系统建设滞后

西安市医疗保险制度推行正在逐步深入，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用，管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，医疗保险管理措施落后难以到位，个别定点医疗机构片面追求经济利益，不严格执行医疗保险政策，降低了参保职工医疗服务质量。

3.促进健康支出的宏观性措施

3.1积极扩大医疗保险覆盖面

在医疗保险的扩面上，关键是观念要转变，思路要放宽，政策要灵活。在观念上，要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路西安市早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活，今后在政策上应提供多种缴费与保障模式，使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。

3.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞

制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，及时发生问题及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。

3.2.2严格基金支出管理，规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，而且要加大医疗

监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”，管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制，实行动态的强化管理；另一方面要尽快建立起医疗保险网络，提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓预防，增强参保职工身体健康，减少疾病风险

据测算，一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的，投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外，在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了，发病率就会降下来，医疗费用自然会节约。因此，必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念，坚持“防治结合，预防为主”的措施，重视广大职工的日常预防保健工作，把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先，做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。

参考文献：

[1]张平均。西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书。西安市劳动局，2002.6.[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室。西安市城镇职工基本医疗保险改革指南，2002.7.[3]西安市劳动和社会保障局。西安市医疗保险工作情况，2003.4.30.[4]仇雨临、孙树涵。医疗保险。中国人民大学出版社，2000，157-180.[5]王正斌，刘慧侠。多层次城镇医疗保险体系发展研究。中国软科学2003，（2），25-30.[6]仇雨林。基本医疗保险应正视人口老龄化。中国社会保障，2005，（1），27-28.[7]叶艳，顾成瑶。医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障，2004，（6），40-41.[8]王军贤。医保卡“卡”在哪里。西安晚报，2005.5.31，17版。

[9]俞根元。堵住基金流失的暗道。中国社会保障，2004，（6），44-45.[10]葛延凤。社会保障遭遇变局。中国改革，2005，（1），31-33.

第三篇：养老保险基金流失问题对策

摘　要：目前，我国养老保险面临着严峻挑战。因此，加强养老保险基金的征收和规范管理，特别是严防养老保险基金的流失，是亟待解决的问题。文章对此进行了探讨，并提出了相关对策。

关键词：养老保险基金　流失　防范对策

养老保险是社会保障的重要组成部分，养老基金具有规模大、制度安排和资金积累周期长的特点，对国民经济发展、尤其是社会和谐稳定具有举足轻重的影响。

有数据显示，1992年我国参保职工为8500万人，离退休人员为1700万人，抚养比是5∶1；但是到2005年，抚养比就降到3∶1；预计到2020年实现小康的时候，我国退休人数将超过1亿人，届时抚养比将变成2.5∶1左右。随着人口老龄化的提前到来，我国养老保险面临严峻挑战。因此加强养老保险基金的征收、规范管理，特别是严防养老保险基金的不必要流失，更显得迫切而必要。

一、影响养老保险基金安全运行的有关问题

目前影响养老保险基金安全、正常运行的因素不少。笔者通过工作实践认为，以下几个方面的问题不可忽视：

（一）重复享受养老待遇。目前养老基金是由各统筹地区分别征收、支付和管理的。由于各地区在经济发展、人口结构、收入待遇等方面存在一定差异，为了防止外地人员的流入，各地普遍严格限制跨地区的参保人员个人账户基金转移。这种长期以来形成的管理格局，使得各统筹地区的社保经办机构，只能管理本地区参保人员的有关情况，而对参保人员在异地是否曾参保则无过问。特别是在一些欠发达地区，由于种种原因，不少国有企业产生了许多停薪留职人员，在原地区已参保的情况下，这些人员中有许多人又流动到异地就业并理所当然地参加当地的养老保险。此外，还有部分人由于异地购房，加上养老保险个人账户转移困难，同时考虑到在原籍工作年限长、舍不得放弃等原因，不得已在原有地区已参加养老保险的基础上，他们又在户口迁入地重新参加养老保险；当他们达到退休年龄时，由于同时在两个统筹地区均参保15年以上，因此可在两地办理退休手续并同时领取养老金。以上这两种情况的当事人，不管他们的主观动机如何，在客观上势必造成了养老基金的流失，从而加大了养老基金支付的压力。

（二）起“死”回“生”冒领保险。近年来，随着离退休人员逐步实行社会化管理，养老金也实行社会化发放。由于这些人员中有不少人频繁更换居住场所，有关方面对他们的生存状况难以得到及时、确切的掌握和了解，因此在养老金的实际发放过程中，冒领现象比较严重。为此国家劳动和社会保障部专门在2004年发文，要求各地社会保险经办机构严肃开展领取养老金资格的协助认证工作，以杜绝此类现象的发生。但事实上难度极大。已建立街道（乡镇）劳动保障工作机构的地区，由于贴近那些异地居住的退休人员，因此对他们的生存状况较为清楚；而尚未建立街道（乡镇）劳动保障工作机构的社保经办机构，由于工作繁重、人员有限等客观原因，难以及时准确地掌握每一个异地居住退休人员的生存状况，这样极有可能造成部分实际上已经死亡的原退休人员，其亲属仍在冒名顶替死者领取养老金现象的存在，从而造成养老保险基金的无谓损失。

（三）少缴漏缴养老保险。根据国务院文件[国发（2005）38号]精神，从2006年起，个人养老金账户的标准统一由本人缴费工资的11%调整为8%，且全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人账户。有些人为此认为，这是由于养老金支付缺口太大，国家不堪其负，将本应由政府承担的社会基金全部转嫁给参保个人，因此他们有意少缴或者干脆漏缴自己的养老保险。这其实是一种误解，于人于己都十分有害。的确，至2002年底，全国“中人”和“新人”中个人账户为“空账”的累计约为4800亿元，并且还以每年900亿元的规模递增，同时退休人数也在不断增加，这必然造成社会保险基金的支付规模急剧膨胀，当期基金的收支缺口逐年扩大。如1998年，基金缺口为100亿元，而仅仅4年后的2002年，一下子就扩大为500多亿元。在这种情况下，显然养老保险基金的当期全部收入根本不足于退休人员养老金的发放。正因为如此，进一步做实个人账户，比以往任何时候更显得必要：它可以有效地堵住养老金支付的缺口，并缓解由此带来的种种矛盾。当然，作为一项社会改革的新举措，养老保险制度的重大调整也可能带来一些震荡。比如单位缴纳部份的养老金不再划入个人账户，可能会使一些企业尤其是非公有制企业为了“节省”经营成本，便以种种理由来降低员工养老保险的缴纳基数，这一方面将严重侵害参保人员的利益，导致他们将来在计算退休待遇时由于当时缴费指数过低而造成退休待遇偏低的后果；另一方面将给统筹基金的征缴、积累带来严重隐患，特别是在人口老龄化日益严重的今天，将直接影响企业养老制度的持续稳定健康发展。

（四）想方设法“提前退休”。根据现有的养老金计算办法，无论缴费年限长短，其基础养老金都是一样的；此外，由于个人账户养老金的影响并不大，因此有些参保人员便想方设法创造条件以提前退休。出于降低自身经营成本的考虑，一些企业也希望借此达到减员增效的目的。尽管新的养老金计算办法兼顾了公平与效率，在一定程度上可以使广大参保人员多缴费、多延长缴费时间，从而有效抑制提前退休行为，但不可否认的是，出于个人经济状况等因素的考虑，仍然有相当部分的参保人员，在自身条件并不完全符合相关政策规定的情况下还是千方百计地选择了提前退休。这种行为不仅侵害了其他参保人员的利益，而且由于釜底抽薪，使得原本就脆弱的养老保险基金更加大了风险。

二、有效防止养老金流失的相关对策

根据以上分析，为了有效防止养老金的流失，可以采取如下对策：

（一）尽快在全国范围内建立养老金发放体系。一是严格规定，参保人员退休时只能在某一地区享受养老待遇而不能跨地区重复享受。二是对其他地区已缴纳的养老金，在全国尚未建立统一的养老保险制度，且各地经济发展、财政负担差异的情况下，应允许其在不计算工龄或以工龄折价计算的前提下转入当地的个人账户；对于无法转移或不愿转移到其他统筹地区的养老保险，在当事人达到法定退休年龄或户口迁移出本地区时，也应允许其领取个人账户储存额。

（二）建立健全街道（乡镇）劳动保障工作机构。一是社会化、精细化社会保障机构的管理工作，通过不断完善规范，有效提升管理技术水平。二是建立举报奖励制度，争取全社会的支持，加强社会监督，防止工作疏漏。三是加大宣传力度，使社会保险有关的法律法规深入人心，使广大离退休人员及其亲属都知法懂法，增强法制观念，从主观上杜绝冒领意识，以保证养老保险基金的安全运作。

（三）加强基本养老保险基金的征缴工作。一是做到基本养老保险费应收尽收。对于企业故意找各种借口拖延缴交养老保险费的，决不姑息，坚决加收滞纳金。二是增强征缴的透明度。变事后审核为事前稽核，能有效防止企业少报漏报缴费基数，对企业故意漏缴、少缴的，一经核实除严格要求补缴，除加收滞纳金外，还应从法律、法规规定上明确规定给予一定的处罚，强化社会保险基金监管力度，加大缴费基数的准确程度。

（四）进一步加大社会保险信息化建设。一是不断完善社会保险信息化系统。养老保险开展较早，养老保险信息化远远滞后，加大人力物力财力的投入，尽快完善养老保险的信息化管理迫在眉睫。二是不断提升社会保险信息化职能。将社会保险征缴信息与企业工资总额、企业税收、职工的生存状况等信息联动，以科学的方法促进养老保险的征缴，严防养老保险基金的流失。三是加大社会保险信息化建设力度，有效地防止和控制提前退休行为的产生，确保基金的安全。

第四篇：对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

.对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

陈建成

医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。

医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。

对医疗保险基金运行风险的分析

医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基

..金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。

目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。

从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。

中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。

我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。

对抵御医疗保险基金风险的几点建议

..医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。

加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。

进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经

..办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。

推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。

加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。

改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改 本新闻共2页,当前在第1页 1 2.

第五篇：对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

陈建成医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。

医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大，医疗保险扩面工作任重道远，基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则，我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。

对医疗保险基金运行风险的分析

医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段，对实现基金的安全、完整和保值增值，保证参保职工医疗保险待遇支付，有十分重要的意义，当前，在医疗保险制度改革中，用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区，普遍缺乏费用意识和基金的风险意识，有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。

目前，我们的医疗保险政策和制度还不够完善，缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制，监察手段不够，对不规范的就医行为监管不力，造成了大量资金流失，给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期，多数参保职工费用意识差，缺乏自我保护意识，尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部，抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放，一旦报销费用达不到个人要求，就会采取消极行为，甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低，仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式，给不规范的就医行为开了绿灯，造成了资金的流失。

从医疗保险制度改革二年多的实践看，有一些企业缴费意识差，欠费现象时有发生，或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足，权利和义务分不清，不是先尽义务后享受，而是不尽义务也享受或少尽义务多享受；短期行为，缺乏长远打算，有病参保无病观望，政府又缺乏强制手段，造成参保人群不大，基金积累不雄厚，抗风险能力差。

中央和省属单位执行属地管理原则性不强，影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现，互助互济优势难以发挥。

我国加入世贸组织后，经济发展面临的国际环境更加严竣，改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。

对抵御医疗保险基金风险的几点建议

医疗保险基金供给的“有限性”和参保职工医疗需求的相对“无限性”是一对突出的矛盾，必须建立医疗消费地费用分担机制，控制不规范的就医行为，坚持有多少钱办多少事的原则。如果保障待遇过高，就会刺激医疗消费需求，造成基金支付的压力；如果保障待遇过低，就会造成基金结余太多，不利于改革的深入。确定一个适当的保障水平，不断提高管理层次，是使基金安全运行的可靠保证。

加强基金支出控制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等“三个目录”的建立，是基本医疗保险基金收支平衡的保证。所以，医保管理必须以“三个目标”为核心。医疗保险部门要通过与各定点医疗机构的配合，加强对医务人员医疗保险政策方面的培训，强调医务人员严格执行国家规定的“三个目录”，以此向参保人员提供服务。在使用目录以外的药品、诊疗和服务项目时要事先征得参保人员同意，教育医务人员自觉遵守医疗保险有关规定。利用各种宣传手段及时将有关医保政策公诸于众，让参保人员了解就医的有关权利和义务。同时医疗保险部门，要加大医疗费支付的审核力度，要求参保人员报销医药费时提供必要的手续，按规定比例核定、严格控制就医行为，做到费用与病情相符。保证医患保三方共同遵守医保政策规定，使参保人员医疗费用负担控制在合理的范围内，使医疗保险基金实现“收支平衡”，减少人为因素，消除风险。

进一步完善和强化医疗服务管理。建立定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制，改变目前总量偏少，结构上不合理现象。要从促进充分竞争、完善医疗服务功能体系，降低医疗服务成本，方便广大参保人员就医选择为出发点，把符合条件的医疗机构纳入定点范围；医疗保险经办机构要根据目标管理的要求，细化各项医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据，将各项管理指标和措施细化到定点管理协议中，以协议为依据，规范医疗服务和经办管理行为；加强监督检查，使医疗服务监督制度化，充分利用信息管理网络进行动态监控，建立健全顺畅的参保人员投诉反馈系统，发挥全社会的作用，确保基金不流失。

推行“三项制度改革”，早日实行医药分离。在医疗保险制度运作中，要真正解决“医药合谋”的问题，最有效的办法是实行医药分离，这将使参保职工得到更多的利益。医药分离能彻底割断药品销售与医疗机构之间的利益关系。如果医疗单位断绝了药品销售收入，必然会把主要精力集中到提高医疗水平、拓宽服务项目上，那么受益的将是广大参保职工。医疗保险机构就会实现用有限的资金为广大参保职工购买到最优质的医疗服务。所以，实行医药分离，势在必行。

加强计算机网络建设，建立健全医疗保险基金监测预警系统，确保基金的安全运行。医疗保险管理十分复杂，是一个庞大的系统工程，靠传统的手工操作已经无法完成。所以，必须实现管理手段现代化，建立计算机预警、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、监控系统，实行对医疗行为的全程管理，实现职工自由就医、政策调整一致、费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，防止个人行为的随意性，保证执行政策的严肃性。

改变出资方式，解决好困难企业职工医疗保险问题。目前，大批困难企业和过去改

制企业职工的参保问题日渐突出。按现行的医疗保险政策，没有钱解决不了问题，但搞“一刀切”也不利于问题的解决。如何着眼于整体提高保障能力，拓宽筹资渠道，是摆在我们面前的一个十分重要的问题。没有困难企业职工的参保，医疗保险系统是不完整的。鉴于目前情况，单凭医疗保险部门是不可能奏效的。政府可否出一部分资金，变过去两方出资为三方出资，妥善解决这部分人员的后顾之忧，以保证医保基金的安全运行。

刚刚起步的医疗保险制度改革，已经取得了阶段性成果，医疗保险基金也有了部分积累。但短时间的运行不能说明政策制度的完美，还必须在实践中不断加以完善。