第一篇：不参加城镇医疗保险承诺书
承 诺 书
本人自愿放弃参投学校组织的大学生城镇居民基本医疗保险(每人10元），现郑重承诺：
在校期间因疾病治疗所发生的医疗费用（如属意外伤害除外）自行承担，不向学校和学院申请医疗和相关困难补助，也不享受城镇居民基本医疗保险的其他待遇。
专业班级：
学生签名：
****年**月**日
第二篇：不参加医疗保险承诺书
承 诺 书
我是 大学 学院 年级 专业的学生。通过学校的宣传，在对大学生加入城镇居民医疗保险和学校相关政策有了全面了解的基础上，我自愿不参加 年的大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间产生的一切医疗费用由我本人承担。
学院（盖章、签字）学生（签字）：
年 月 日
注：本承诺书必须由学生本人签字，学院留存备案。
第三篇：不参加医保承诺书
承诺书
本人，性别，籍贯，身份证
号，班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加保险（有效期至年月日），现自愿签字承诺放弃参加2013东阳市城镇居民基本医疗保险。如在2013年8月31日至2014年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字（手写）
家长签字（手写）
家长电话（手写）
承诺日期年月日（手写）
第四篇：不参加医保承诺书
不参加医保承诺书1
我是大学学院年级专业的学生。通过学校的宣传，在对大学生加入城镇居民医疗保险和学校相关政策有了全面了解的基础上，我自愿不参加年的'大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间产生的一切医疗费用由我本人承担。
学院(盖章、签字)学生(签字)：
20xx年x月x日
注：本承诺书必须由学生本人签字，学院留存备案。
不参加医保承诺书2
学生姓名：监护人姓名：××× ×××
不购买“两险”时间：xx年x月x日至xx年x月x日
本人监护对象现就读于+++小学，现就其有关“两险”购买事宜作出如下承诺：
一、本人监护对象因未自愿购买“两险”，由此导致其在校未享受到“两险”待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。
二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。
三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。
申请人×××监护人×××签字：
学校：+++小学×××盖章×××
签订时间：xx年x月x日
不参加医保承诺书3
学生姓名：监护人姓名：xxx
不购买“两险”时间：xx年x月x日至xx年x月x日
本人监护对象现就读于+++小学，现就其有关“两险”购买事宜作出如下承诺：
一、本人监护对象因未自愿购买“两险”，由此导致其在校未享受到“两险”待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和学校造成的所有损失和法律责任一律与学校无关，一切后果自负。
二、本监护人签订本承诺书完全出于自身真实意愿。
三、本协议一式两份，双方各执一份，自签订之日起，即时生效，具有法律意义。如单方违约，自愿承担一切法律后果。
申请人(监护人)签字：
学校：xxx小学(盖章)
签订时间：20xx年x月x日
不参加医保承诺书4
本人，性别，籍贯，身份证
号，班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加保险×××有效期至年月日×××，现自愿签字承诺放弃参加20××东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20××年8月31日至20××年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字×××手写×××
家长签字×××手写×××
家长电话×××手写×××
承诺日期年月日×××手写×××
不参加医保承诺书5
本人x，性别x，籍贯x，身份证xx
x号，x班级，完全了解国家及学校关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的政策和要求，已参加保险(有效期至年月日)，现自愿签字承诺放弃参加20xx东阳市城镇居民基本医疗保险。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期间发生医疗费用由本人自行承担。
承诺人签字(手写):
家长签字(手写):
家长电话(手写):
承诺日期20xx年x月x日(手写)
第五篇：不参加2018城乡居民基本医疗保险回执单
不参加2018城乡居民基本医疗保险回执单
姓名
学号
院系
专业
《关于华东理工大学学生参加2018城乡居民医保的通知》我已阅读，本人不愿意参加2018上海市城镇居民基本医疗保险，且家长也同意。
由此产生的相关后果本人自行承担。
签名：
日期：
****年**月**日
注意事项：
1）请同学们慎重考虑，不愿意参加城镇医保的同学务必填写回执单并签名，交到徐汇校医院201或203室，奉贤卫生所113或117室。
2）交回执单时请出示相关证件，如：学生证或身份证等。
3）回执单收取截止时间为：2017年12月11日下午4:00时。期间12月9日（周六）和12月10日（周日）均有人受理。
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