2018年城镇医疗保险相关政策

第一篇：2018年城镇医疗保险相关政策

2018年城镇医疗保险相关政策解读

一、缴费金额：每人210元。

二、住院起付线：乡镇100元；县级460元；市级以 700元。

三、报销比例：乡镇85%；县级70%;市级50%；市级以上45%。

四、门诊账户：报销100元 建档立卡贫困户待遇：

一、报销比例在正常报销比例基础上增加5%。

二、门诊报销200元。慢病方案暂时未出台。

第二篇：城镇职工基本医疗保险政策宣传

城镇职工基本医疗保险政策宣传

城镇职工基本医疗保险参保范围及对象

全市行政区域内的所有用人单位，包括（国有企业、集体企业、外商投资企业、在城镇的乡镇企业），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业及其从业人员，均属基本医疗保险参保范围和对象。不纳入城镇职工基本医疗保险范围的人群

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用仍按原资金渠道解决。医疗费由同级社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由同级政府帮助解决。工（公）伤、女职工生育保险费用不纳入基本医疗保险范围，由用人单位按原管理办法执行。

三、参保职工的住院程序

参保职工境内定点医疗机构住院审批程序：参保职工患病后，凭医疗保险证、卡、诊断证明、住院审批表，在医院医保科办理住院手续，医保科审查符合住院条件的上报蒲城县社会保障事业管理局登记、备案。

2、参保职工境外定点医疗机构住院审批程序、报销程序、报销比例。

转院手续的办理：一是住院患者确实需转院的，须由首诊医院主诊医师提供病例摘要，填写转院理由，开具转院审批表，由科主任签署意见，主管院长签字，医保科审核后报社保局批准方可转院。二是门诊就诊的转院患者，须由首诊医生出具病情记录，科室进行会诊，确需转院患者，出具会诊记录，科主任、主管院长签字，医保科盖章，方可到社保局办理转院手续。县内转院原则上是由低级医院转往高级医院，同级医院之间相互转院，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。转院患者医疗费用报销程序：转院患者治疗终结后，持约定医院入院证、诊断证明、出院证、住院费用结算票据，用药费用清单、转院审批表、住院病历复印件、医保卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。医管干部审核后，个人先自付符合规定费用的10%，再自付上全市职工平均工资的10%的起付标准，余额按正常支付办法报销。

3、常住异地和因特殊情况异地就诊的医疗费的报销：

（1）常住异地和因特殊情况异地就诊或住院的参保患者，须先由单位向社保局上报审批并备案。

（2）因急、危重病在外地医院急诊住院的患者，须在入院后7天内向所在单位报告，由单位上报社保局，出院30天内，必须办理报销手续，否则不予报销。

（3）参保患者异地就诊费用全额垫付，出院报销时持：转院审批表、诊断证明、入院证、病历复印件、住院费用结算票据及费用清单、医疗保险证、卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。

4、急诊费用的报销：

(1)门诊紧急抢救病种范围：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性呼吸衰竭、急性脑血管病、中毒等疾病及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救。

（2）费用报销：门诊紧急抢救的有关资料，须经定点医疗机构主治以上医师签字、医保科汇总审核、经业务院长审批后，带门诊病历、诊断证明、所在单位证明及费用清单、机制发票到社保局医疗保险办公室审核报销。对符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%。

特殊慢性病的审批及报销 审批程序

特殊慢性病的审批程序是申请慢性病的患者如果在慢性病病种范围内，需要拿两年来的门诊病历、诊断证明、及两年来的各种化验单及检查单，报社保局医疗办公室审核并经体检确认后，填写《特殊慢性病门诊检查审批表》、《蒲城县特殊慢性病门诊专用病历》到指定医院门诊治疗。报销程序

慢性病一年报销一次，报销时需携带特殊慢性病审批表、慢性病门诊病历、定点医院的医保专用处方、定点药店的专用购药单、定点医院的机制发票、定点医院的正式发票。报销时患者先自付起付标准金500元，超过自付标准的费用按规定报销70%，个人负担30%，一年内报销不超过5000元。申请肾透析及肾移植、肝移植术后的抗排异的慢性病治疗患者，无起付标准金，透析费及使用国产抗排斥药产生的费用，在一个参保内报销90%，个人负担10%，其它保肝、保肾的检查费用报销70%，个人负担30%,统筹基金支付不设最高封顶线。

第三篇：新沂城镇职工基本医疗保险政策问答

新沂城镇职工基本医疗保险政策问答

www.xiexiebang.com 2011-11-20 医疗保险基金是如何筹集与管理的？

本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。参保单位按上职工工资总额的7%缴纳保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员个人不缴纳基本医，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。

加基本医疗保险的用人单位及职工必需参加大病医疗救助。大病医疗救助标准为每人每年100元保单位缴纳50元，参保人员含在职职工、退休人员）缴纳50元。

金的征收由财政和地税部门负责，基金征收后存入社会保险基金财政专户，专款专用，实行收支理。

医疗保险基金是如何划分的？

位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人缴纳的基本医疗保险费除按比例计入个人账户外，全部作为统筹基金，主要用于住院医疗费用和门疗费用的支出。基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为五万元。

人账户主要用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。个人账户中的本金和保个人所有，可以结转试用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。

≤35周岁

缴纳部分（2%）2% 缴纳部分 计 1% 3%

36—44岁 2% 1.4% 3.4%

≥45周岁 2% 2.4% 4.4%

退休人员 — 7% 7% 病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额（五万元）以上符合医疗保险规定的，一年内最高支付限额为10万元。

参保后如何到定点零售药店购药？ 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点零售药店购药。属于基本医疗保险药品目录范围内的非处方药，可直接购买，处方药应持定点医疗机构开具的处方购买。购药费用刷卡结算，药品目录范围以外或乙类药需先行自负10%的药品费，应由个人现金支付。

4、参保后如何到定点定点医疗机构门诊就医？

参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点医疗机构门诊就医。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门、急诊医疗费用，属三个目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围的，由个人账户资金刷卡支付，个人账户资金不足，三个目录范围以外或乙类项目需先行自负10%的费用，由参保人员现金支付，门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。

5、参保后如何住院？

（1）参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。《医疗保险证》留在住院处，《医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。

（2）住院期间的医疗费用，需按规定缴纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由医保处与定点医院进行结算。

（3）办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。

（4）因参保单位停保或累计欠缴医疗保险费三个月，其参保人员不能办理医保住院结算，定点医院应向参保人员全额收取住院医疗费用，参保单位及时足额补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。

（5）定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务、或乙类项目需先行自付时必须先向病家说明，并由病人或代理人签字确认（抢救病例，先抢救后补办手续）。

6、参保后住院费用是如何结算的？

参保后住院费用，实行起付标准、分段支付和最高支付限额的管理办法。符合基本医疗保险规定的住院费用由统筹基金按比例分段支付，基本医疗保险年累计最高支付限额为五万元。超过最高支付限额的医疗费用，由大病医疗救助基金解决。

统筹基金支付住院医疗费用标准为：

统筹基级 别 金支付标准 一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 外埠定点医疗机构

统筹基住院医疗费用 金支付标准 在“三个 目录”内（甲类）在“三个目

起付标准 在职 200元 400元 800元 在职 统筹基金

起付标准以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

个人担负 统筹基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

个人担负 12.5% 7% 4.9% 录” 内（乙类）

个人先行自付10%后，再按甲类支付标准计算支付

7、参保后如何办理转诊转院及转外计算？

（1）办理程序：经会诊后确需转诊转院者，由科主任提出申请；本市二级医院填写《新沂市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经定点医院及参保单位签字盖章后；报市医疗保险经办机构审批、盖章、登记，转往市医疗保险经办机构确定的规定医院。

（2）外埠医保定点医疗机构：徐州市第一人民医院、徐州市第二人民医院、徐州市第三人民医院、徐州市第四人民医院、徐州市中医院、江苏省人民医院、南京军区总医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、上海瑞金医院，上海长海医院、上海肿瘤医院、中国医学科学院协和医院、中国医学科学院阜外医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军301医院、经医保经办机构批准的其他医院。

（3）结算提供材料：住院发票原件及复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件（医院盖章），病案包括：住院病案首页、出院记录（加复一份）、入院记录、手术记录、各项检查报告单、长期医嘱、临时医嘱。（4）医疗费用结算：市内医院，参保人员在转出医院已足额承担第一次住院起付标准者，须个人再自付转入医院起付标准60%的费用。市外传真的住院费用，无论该次住院为年内第几次住院，起统筹基金起付标准均为800元（退休560元）；起付标准以上至30000元部分及进入大病医疗救助基金支付的部分，个人自付比例增加10%。

8、参保后异地安置人员如何办理异地就医和费用计算？

参保后异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过六个月的参保人员可办异地就医手续，填写《异地就医申请表》交医保经办机构备案。异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，符合规定的门、急诊费用在个人账户中支付；符合规定的住院费用，需支付与我市同级医疗相同的起付标准；起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用个人自付比例增加15%；超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%;超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%。

9、我市医疗保险门诊特定项目、门诊特定病种有哪些规定？

（1）门诊特定病种的体检鉴定规定。门诊特定病种的体检采取分散体检、集中鉴定的办法。参保患者可再当年11月份前申报次年门诊特定病种，12月初由专家组集中予以鉴定。参保患者到定点医疗机构申报，领取《新沂市医疗保险门诊特定疾病鉴定表》，由定点医疗机构医保办公室组织安排体检，体检结束后将鉴定表、体检单一并交定点医疗机构医保办公室，以待组织专家鉴定。

（2）门诊特定病种的体检鉴定期限规定。门诊特定病种体检鉴定按不同病种分别确定体检期限：

尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；系统性红斑狼疮；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨头坏死的保守治疗；类风湿伴有关节功能障碍者；慢性活动性肝炎；高血压病III期；糖尿病（有心、肾、眼、神经、感染合并症之一者）；每三年体检鉴定一次。

癌症患者放疗、化疗、介入治疗；脑梗塞伴有偏袒的恢复期治疗。每两年体检鉴定一次。

严重胃及十二指肠溃疡；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎间盘突出；肺结核（合并有大咯血者才除外）；高血压合并脂肪肝（中度以上）；每年体检鉴定一次。

（3）门诊特定病种医疗费用结算规定。门诊特定病种医疗费用结算实行刷卡支付、定点医院每月结算的方法。门诊特定病种待遇继续实行半年限额结算办法，享受门诊特定病种待遇的 患者病证历卡到定点医院就医，定点医疗机构对个人账户支付不足部分，予以记账，按月结算，系统将每笔医疗费用累加至半年最高支付限额，上下半年用不得相互挤占。

门诊特定病种半年补助限额标准：

门诊特定病种 癌症放疗、化疗、介入治疗 尿毒症患者透析 器官移植 抗排异治疗 高血压病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 严重胃及 十二指肠溃疡 肺结核（合并 大咯血除外）精神病 半年限额 1500元

门诊特定病种

股骨头坏死的保守治疗

半年限额 1000元

4500元 3000元

类风湿伴有关节功能障碍疗 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）脑梗塞伴有偏瘫恢复期治疗 系统性红斑狼疮 慢性活动性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰间盘突出 800元

（4）门诊特定病种的就医管理。

一是享受门诊特定病种待遇的参保患者应持医保证（医疗保险证、门诊特定病种证）、历、卡到规定的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须认真查验，正确录入。城区门诊特定病种定点医疗机构为：新沂市人民医院、新沂市中医院、新沂市铁路医院、和新沂市广慈医院；镇级单位门诊特定病种患者可在所在镇定点医疗机构就诊，也可到城区定点医疗机构就医购药。

二是享受门诊特定病种的参保患者，这能到定点医院的门诊就医购药，在享受门诊特定病种待遇期间不得住院治疗（其他手术病种除外），因病情变化需住院治疗时，应收回《门诊特定病种医疗证》，停止门诊特定病种待遇。

三是门诊特定病种用药应符合基本医疗保险目录规定，应与病种相符，严禁分解处方、以药换药等弄虚作假行为，做到因病施治、合理用药、合理收费、避免浪费。门诊特定病种处方不得超过七日量，处方值不得超过200元，处方值超过200元以上部分或日累计处方值超过200元以上部分不予计算。

10、参保人员在什么情况下发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？

（1）自杀、自伤、自残；

（2）酗酒、打架斗殴、吸毒；

（3）因违法犯罪造成自身伤害；

（4）司法鉴定、劳动鉴定；

（5）交通肇事事故；

（6）医疗事故及后遗症所增加的部分；

（7）劳动行政部门规定的其他不予支付的部分。

附：（1）医疗保险管理处各科室联系电话

科室名称 办公电话 科室名称 办公电话

主 任 室 …… 88986001 离休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 医疗管理科 …… 88986551 秘 书 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 财 务 科 …… 88986003 结算管理科 …… 88987193 工伤生育科…… 88987008 居民医保科 …… 88990396

（2）参照文件：

新沂市人民政府办公室文件

新政办发【2010】136号

市政府办公室关于调整城镇职工医疗保险部分政策的通知

各人民政府，新沂经济开发区，无锡—新沂工业园，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，经市政府研究，决定对医疗保险有关政策调整如下：

一、调整医疗保险费的筹集比例

（一）基本医疗保险费。基本医疗保险费由6+2调整为7+2。即：参保单位按上职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。

（二）大病医疗救助费，大病医疗救助费筹集标准由每人每年72元调整为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员（含在职职工，退休人员）缴纳50元。无缴费能力的困难破产企业退休人员大病医疗救助费可由医疗保险经办机构在个人账户中代为扣缴。

二、提高基金最高支付限额及支付比例

（一）基本医疗保险。统筹基金一年最高支付限额有3万元调整为5万元。

（二）大病医疗救助。大病医疗救助基金一年内最高支付限额有7万元调整为10万元。

（三）基本医疗保险统筹基金支付比例。在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金支付比例调整为：

1万元以下（含一万元），按88%比例报销

1万元至3万元（含3万元），按90%比例报销；

3万元以上，按92%比例报销。

基本医疗保险基金支付限额以上部分，按大病医疗救助基金支付标准执行。

三、提高异地就医报销比例

异地安置柄长期居住的退休人员在异地发生的住院医疗费用，按本地住院标准报销。

在外地工作学习连续超过6个月或者在外地因突发疾病发生的住院费用，个人自付比例由增加20%调整为增加15%。

四、调整统筹基金支付范围

（一）同一诊疗项目中的高值医用耗材按卫生部《卫生耗材目录》执行，具体标准由医保经办机构另行制定。

（二）乙类药品及乙类诊疗项目，个人先行自付比例由15%调整为10%。

（四）因意外伤害所发生的住院医疗费用，经医疗保险经办机构调查认定，且无第三者责任，属基本医疗保险支付范围的可予支付。

五、调整门诊特定项目和门诊特定病种报销待遇

（一）门诊特定项目。癌症患者放疗、化疗、介入治疗，尿毒症患者透析，器官移植患者的排异治疗，在门诊发生的医疗费用按本地住院标准报销。

（二），门诊特定病种。门诊特定病种所发生的医疗费用，必须有个人账户支付，个人账户用完后，由统筹基金按80%比例予以支付，最高支付限额按原标准执行。

六、调整医疗保险费用结算办法

定点医疗机构住院医疗费用的结算坚持“以收定支、收支平衡”的原则，实行均值结算。均值的确定，按定点医疗机构前三年医疗保险统筹基金实际结算费用的平均值，作为当年的结算均值，超支不补。

七、本通知自2011年1月1日起执行。以前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

八、本通知由人力资源和社会保障部门负责解释。

二0一0年十一月五日

主题词：社会保障 医疗保险 通知

抄送：市委办公室、人大办公室、政协办公室、市法院、检察院、人武部。

新沂市人民政府办公室 2010年11月5日印发

第四篇：泉州市城镇职工基本医疗保险政策解读

泉州市城镇职工基本医疗保险政策解读

一、哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？ 哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？ 医疗保险 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。

二、用人单位如何办理参保登记？ 用人单位如何办理参保登记？ 用人单位到地税窗口领取《社会保险登记表》、《参保单位登记表》和《参保人员登记表》一 式两份，并提供下列证件和资料：（1）营业执照及批准成立证件或机构编制部门批文；（2）织织机构代码证；（3）开户许可证；（4）参保人员花名册；（5）参保人员登记表（贴附一寸彩照）（6）机关事业单位人员必须提供行政介绍信

三、参保单位及参保人员哪些情况变化应申报？ 参保单位及参保人员哪些情况变化应申报？ 参保人员调动、辞退、死亡、外派、退休及机关事业单位人员行政级别变动；参保单位分设、破产、拍卖、解散、注销；应及时向医保中心申报填报社会保险参保单位人员变动明细表）及办理 有关手续。参保人员个人工资总额及退休金总额每年 6 月 20 至 7 月 20 日审核变动一次，平时不 变动。

四、基本医疗缴费基数、缴费比例如何确定？职工个人如何缴交医保费？ 基本医疗缴费基数、缴费比例如何确定？职工个人如何缴交医保费？ 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按其职工工资总额的 7.5%缴费，职工个人按其工资总额的 2%缴纳，职工个人所缴的医保费，由单位直接从其工资中代扣代缴。职 工工资总额低于当地职工上年底月平均工资额的 300%的，以 300%为基数；低于当地职工上 月平均工资额 60%的，以 60%为缴费基数。

五、个人帐户资金来源包括哪几部分？其金额如何划入？ 个人帐户资金来源包括哪几部分？其金额如何划入？ 个人帐户资金来源于三部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户。二是单位缴 纳的基本医疗保险费中按比例划转入个人帐户的部分。三是个人帐户的利息。个人帐户划入比例：40 周岁以下（含 40 周岁）按本人工资总额的 3%划入；41 周岁以上（含 41 周岁）至法定退休年龄按本人工资总额的 3.5%划入（上述划入比例含职工个人缴纳的部分）。退休人员以本人退休金为基数划入。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%划入（划入金 额不足 30 元的以 30 元划入）；500 元以下的按 6%划入（划入金额不足 18 元的以 18 元划入）。

六、职工变动工作单位后，个人帐户转移需办理哪些手续？ 职工变动工作单位后，个人帐户转移需办理哪些手续？

1、职工在本区范围内调动的，不需要办理个人帐户转移，只需原单位报减员手续（参保单位人 员变动明细表）并注明原因，新单位报增员手续（参保单位人员变动明细表）注明原因即可。

2、跨区但属于泉州地区内调动的，参保人员凭劳动合同（或单位开证明）、身份证、调动函、医保卡到医保中心办理个人帐户余额转移手续，医保中心开具《个人帐户转移单》。其中有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应补缴后才能办理转移手续。

3、调离泉州地区的，若调入地区尚未建立基本医疗保险制度，可中止医保关系，个人帐户资金 余额一次性发给本人，本人提供：解除劳动关系协议书，退保申请书，医保卡，身份证到医保中心 办理退保手续。反之则由新医保中心开具“商转函”，带“商转函”及医保卡到原医保中心办理转移手 续。

七、个人帐户余额可否结转、继承？有什么规定？ 个人帐户余额可否结转、继承？有什么规定？ 户余额可否结转 参保人员个人帐户本有结余的，可以结转下继续使用。、参保人员死亡后，其个人帐户余额可以继承。继承人参加医疗保险的，死亡职工个人帐户实际 结余资金划入法定继承人的个人帐户。若法定继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户余额可一次 性支付给继承人。需要提供：火化证或户籍注销证明原件及复印件；死亡人员的医保卡；被继承人 与其合法继承人关系证明；合法继承人身份证原件及复印件。

八、职工退休时，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格？ 职工退休时，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格？ 医疗保险待遇和资格 参保人员达到法定退休年龄经批准退休后，应及时办理医保退休变动手续。缴费年限（含视同 缴费年限）满 25 年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇。缴 费年限不足 25 年的，应按本人退休时上平均缴费工资为缴费基数，补足 25 年的基本医疗保险 费后，并从第二个月份起给予享受基本医疗保险的待遇。但医保实施前已退休的符合国家规定的退 休人员不必补缴。解除劳动关系的职工达到法定退休年龄时，实际缴费和视同缴费年限合计满 25 年，并且实际 缴费年限满 10 的，才能享受基本医疗保险待遇。合计不满 25 年或者实际缴费不满 10 年者，应以 所在县上职工平均缴费工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例（即 9.5%），一次性补 缴。卡有什么管理规定？

九、医保 IC 卡有什么管理规定？ 参保登记并已经缴费的，一个月之后可以到医保中心领取医保 IC 卡。IC 卡由参保人员个人保 管，不得将 IC 卡转借他人或冒用他人 IC 卡就医，违者按有关规定进行处罚。医保 IC 卡可以设置密码，在医保中心或是定点药店都可以设置，以防丢失被盗。参保人员 IC 卡损坏的，可以凭损坏卡到医保中心办理补办手续。IC 卡丢失的，应持本人身份 证和单位证明及时到医保中心挂失，确认找不到的情况下，应重新办理 IC 卡。不按规定挂失被冒用 的，由参保职工本人承担经济损失。

十、长住外地及临时外出人员异地就医有什么规定？ 长住外地及临时外出人员异地就医有什么规定？ 长期驻外的员工，在决定外派 30 天内，填写《异地安置人员定点医疗机构申请表》，由外派 单位出具证明（外派人员及现在工作单位的关系等），由现工作单位在申请表上盖章确认。退休人员办理异地安置的，需提供：

1、退休批文；

2、原单位出具退休人员家庭成员情况说明；

3、申请安置地直系亲属所在派出所户籍证明和安置地子女工作单位证明；

4、填写《异地安置人员 定点医疗机构申请表》；

5、申请异地安置人员户口迁移证明（如果本人户口已迁，只需提供第 1/ 4/5 点）

十一、基本医疗保险基金支付范围和比例如何设定？

十一、基本医疗保险基金支付范围和比例如何设定？ 医疗保险基金支付范围和比例如何设定 个人帐户支付范围：

1、普通门诊所发生的医疗费用；

2、住院、特殊门诊所发生的统筹基金支付范围起付标准以下部分；

3、最高支付限额以上，起付标准至最高支付限额之间个人负担部分以及非医保范围的用药、诊 疗项目的医疗费用。个人帐户金额不足支付的，由个人用现金自付。医保范围内用药、诊疗项目发生的医疗费用由个人负担的比例见下表： 医院级别 住院费用起付标准-5000 元 5000 元以上-10000 元 10000 元-最高支付限额 三级医院 在职 13% 10% 5% 退休 7.8% 6% 3% 二级医院 在职 11% 9% 4% 退休 6.6% 5.4% 2.4% 一级医院 在职 9% 8% 3% 退休 5.4% 4.8% 1.8% 统筹基金主要用于支付住院、特殊门诊时所发生的属于医保范围内用药、诊疗项目的统筹起付 标准以上，最高支付限额以下除个人负担外的医疗费用。统筹基金的起付标准： 统筹基金以一个为结算单位。起付标准为（见下表），第三次及以后的住院不再设立起付 标准。特殊门诊一年只设一次起付标准。医院级别 起付标准 第一次 第二次 三级 二级 一级 700 500 500 350 350 200 统筹基金的最高支付限制： 参保人员缴费年限（含视同缴费年限）满二年以上的，统筹基金每年最高支付限制为 60000 元（2009 年标准），参保人员缴费年限满一年不满二年的，统筹基金最高支付限制 20000 元，缴 费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为 10000 元。统筹基金不予报销的范围：

1、打架、斗殴、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、第三者责任发生的医疗费；

2、工伤、生育发生的医疗费用由工伤保险、生育保险或原资金渠道解决。

3、目录外的药品、诊疗项目、医疗服务费用由个人自理。危重病抢救的特殊用药报医保中心审 批。

4、违反规定及在境外发生的医疗费。

5、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及按规定享受离休待遇人员的医疗费用按原 渠道解决。

十二、就医报销如何办理？

十二、就医报销如何办理？ 普通门诊： 参保人员可凭区社保中心发给的医疗保险 IC 卡在泉州范围内所有医保定点医疗机构门诊就医。发生的医疗费用由医疗保险 IC 卡中的个人帐户支付，不足部分由个人用现金自付。我区普通门诊及急诊的定点医疗机构目前有：山腰华侨医院、后龙卫生院、南埔卫生院、涂岭 卫生院、峰尾卫生院、泉港妇幼保健院、仁爱医院、泉港医院、福建医科大学附属第一医院闽南分 院、泉港区疾病预防控制中心、后龙镇卫生院福炼社区卫生服务站。特殊门诊： 特殊门诊治疗是指下列病种治疗：

1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；

2、重症尿毒透析；

3、结核病规范治疗；

4、器官移植抗排异反应治疗；

5、精神分裂治疗；

6、危重病的抢救；

7、高血压 病二期以上；

8、糖尿病；

9、再生性障碍性贫血；

10、慢性心功能衰竭；

11、系统性红斑狼疮。特殊病种登记所需材料：

1、二级及二级以上（县级及县级以上）定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）诊断，出具疾病证明书；

2、有关检查化验报告单；

3、本人 IC 卡；

4、一寸正面免冠近期彩照；

5、填写 《门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份。审批有效期限定为二至十二个月（根据病种及病情而定），逾期自动失效，如病情需要，必须 按规定重新办理审批手续。参保人员进行特殊病种治疗时凭 IC 卡、《诊疗证》在指定的医疗机构就医。在泉州区域内治疗 的，办理出院时，个人只需支付应由个人负担的医疗费用即可出院（可用医疗保险 IC 卡中的个人帐 户或现金支付），剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中心结算。在泉州区域外治 疗的，医疗费先由本人垫付后（或治疗一个疗程后）凭医院发票（福建省医疗机构住院收费票据）、项目费用清单，长、短期医嘱（复印件），有关辅助检查、化验报告单（原件），出院小结，疾病 证明书，IC 卡、《泉州市特殊病种诊疗证》等材料报送区社会保险中心审核报销。住院： 住院分为本地就医、异地就医

1、本地就医：患者在泉港区内定点医疗机构住院治疗的视为本地就医。办理出院时，个人只需 支付个人负担的医疗费用即可出院，剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中心结算。

2、异地就医：在我区范围外的定点医院机构住院治疗的视为异地就医。异地就医未经批准不予 报销。（1）异地安置、工作在泉港区外的人员，应在外派或安置后 30 天内，将人员及所选择的当地 1-2 家不同等级的定点医疗机构报送至区社会保险中心。因病住院时，需在所选定的医疗机构就医，并于入院后 3 日内向区社会保险中心报告。因公外出人员因患急病需就近在外地市（不含境外）住 院治疗的，应在具有定点资格的医疗机构就医，并于入院后 3 天内向区社会保险中心报告。费用结算：凭长短期医嘱复印件、发票、辅助检查、化验报告单（原件），出院小结，疾病证 明书、医疗费用总清单及 IC 卡等（所有材料都需要盖医院的章），于出院后一个月内到区社会保险 中心结算，逾期不予支付。（2）转外就医 异地就医中，除异地工作、安外出、因病需就近在当地住院治疗者外，均视为转外就医。转外就医条件：

1、因诊断困难，经区内最高级定点医院专家会诊后仍无法确认者；

2、本区定 点医疗机构无法治疗的疑难疾病，及无法检查治疗的项目；

3、专科医院的特殊病倒，视病情需要确 定。转外就医程序：参保人员因病情需要转外就医的，须由本区二级或二级以上定点医疗机构主治 医师提供病历摘要，提出转外就医理由并填写《泉州市泉港区基本医疗保险转外就医审批表》（一 式二联），提供相关检查报告及疾病证明，经医院专家会诊并经科主任签署意见后，医保（务）科 审核，院长或分院院长批准后方可转诊，并于三天内携带《泉州市泉港区基本医疗保险转外就医审 批表》，相关检查报告及疾病证明，及医保 IC 卡到医保中心备案。费用结算： 转外就医发生在非同期时间内的按新一次住院确定起付标准。转在泉州市范围内治疗的，所发生的医疗费用属个人负担的由个人用医疗保险 IC 卡中的个人帐 户或现金与医院进行结算，剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中心结算。转到泉州市范围外、福建省内定点医院就医的，需要办理全省联网卡，所发生的医疗费用属个 人负担的由个人用全省联网卡中的个人帐户或现金与医院进行结算，剩下应由统筹基金支付的医疗 费用由医院与社会保险中心结算。在就医终结后，患者将就诊医院收费单据、结算清单、疾病证明、长短期医嘱复印件、出院小结及有关辅助检查报告单拿到医保中心备存。转到福建省外定点医院就医的，所发生的医疗费用先由患者垫付，在就医终结后，患者将就诊 医院收费单据、结算清单、疾病证明、长短期医嘱复印件、出院小结及有关辅助检查报告单和本人 IC 卡到区社会保险中心审核报销。未经批准转外就医的，区社会保险中心不予支付医疗费用。

十三、家庭病床如何办理？

十三、家庭病床如何办理？ 服务范围：参保人员因患中风瘫痪、性肿瘤晚期、骨折牵引等，以及 80 岁以上高龄人员患慢 性疾病需连续治疗，到医院就诊确有困难，符合住院条件但因情况特殊需设立家庭病床者。申办手续：由经治医师（副主任以上医师）填写《泉州市基本医疗保险特殊病种、家庭病床审 批表》，经医院医保科签章后，报区社会保险中心审批。批准后由该医院设立家庭病床。费用结算：有效期内，患者只能进行该病种的治疗用药，超出范围的诊疗费用及用药医保中心 不予支付。有效期满后，患者应及时到医院输家庭病床出院手续，结算费用。住院期间，因急诊需 住院，需先办理家庭病床出院登记后再办住院登记。家庭病床每个治疗周期视作一次住院，其医疗 费用凭 IC 卡与定点机构结算。费用结算办法与住院费用结算规定相同。设立家庭病床期间不得再在 任何定点医疗机构发生同病种医疗费用（急诊病人除外），否则此费用不予报销。

十四、商业医疗保险如何办理？

十四、商业医疗保险如何办理？ 医疗保险如何办理 参加基本医疗保险缴费满 2 年（含视同缴费年限）的在职人员，享受基本医疗保险待遇的退休（职）人员，和参加住院医疗保险连续参保满 5 年的外来工、农民工，均须参加商业医疗保险。缴费：商业医疗保险的保险费每人每年 50.04 元，其中参保职工个人支付 38.4 元，从个人帐 户中按月扣缴；统筹基金支付 11.64 元。商保费根据每轮招标情况进行适当调整。理赔：超过基本医疗保险或住院医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险 公司分两段赔付，第一段由商业保险公司赔付 90%，实际赔付限额为 8 万元；第二段由商业保险 公司赔付 95%，实际赔付限额为 7 万元，合计最高赔付限额为 15 万元。赔付范围： 商业医疗保险赔付范围执行泉州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围的有关规定。费用报销：参保职工超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在本市范围内发生的，个人 只需支付应由个人负担的医疗费用即可出院（可用医疗保险 IC 卡中的个人帐户或现金支付），剩下 应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社保中心结算。在外地（市）发生的，应于 7 日内通知商业 保险公司，其费用先由个人垫付，待出院后持 IC 卡、医疗费发票、汇总清单、长短期医嘱、出院小 结、疾病证明书等材料由区社会保险中心会同商业保险公司审核报销。用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费 的，区社会保险中心将严格按有关规定暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇和商业医 疗保险待遇。

第五篇：银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容

银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容

一、城镇职工基本医疗保险门诊大病

原定的门诊特病种名称统一定为门诊大病。门诊大病起付额统一调整为 500元，统筹基金支付比例统一调整为70%。将异地居住的退休人员（不含参加公务员医疗补助的退休人员）在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入基本医疗保险保障范围，统筹基金按前款规定最高支付到全市上同类门诊大病的平均额度。

二、城镇职工基本医疗保险住院待遇

（一）、住院起付标准:社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）100元；二级医院300元；三级医院700元。急诊急救在非定点医疗机构及转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医的，住院起付标准为700元。

（二）、参保职工符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的费用，医疗保险甲类药品及中药饮片统筹基金支付比例为社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）90%、；二级医院85%、三级医院80%.乙类药品、民族药及诊疗项目费用统筹基金支付比例为：社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）85%、二级医院75%、三级医院65%。

（三）、参保职工住院使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例为：项目价格在1050元（含1050元）以下的，支付75%,项目价格在1050元以上—5200元（含5200元）的，支付65%,项目价格在5200元以上—10300元（含10300元）的，支付55%,项目价格在10300无以上的，支付45%.（四）、参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构就医、转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医，符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的部分，统筹基金支付70%

(五)、在一个医保内，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为4万元。

三、城镇职工大额医疗费用补助

在一个医保内，大额医疗费用补助最高额度统一调整为15万元。

四、其他

城镇职工基本医疗保险待遇结算统一调整为自然，即每年的1月1日至12月31日。

五、本政策自2010年1月1日起开始执行。