9例肿瘤患者血栓形成原因分析及护理

第一篇：9例肿瘤患者血栓形成原因分析及护理

9例肿瘤患者PICC静脉血栓形成原因分析及护理

成芳，刘为红，鲍爱琴，闻曲

（华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北武汉430022）

[摘要]对348例PICC患者中的9例静脉血栓形成者进行原因分析。9例患者中，7例在置管后2周内血栓形成，另2例分别在置管后第45、第90天发现血栓形成。原因分析：2例由导管异位到颈静脉所致，1例与锁骨下淋巴结放射治疗有关，其余与患者处于肿瘤晚期、PICC置管前血小板计数高有关。对策：如PICC带管患者出现颈部不适，及时行血管B超探查，以便发现是否有早期血栓及导管异位发生；置管时选择静脉应避开放射治疗侧肢体，对置管后出现静脉炎症状者，行血管彩色多普勒超声检查鉴别是否为血栓；PICC置管前血小板计数升高者，征得医生同意采取预防性抗凝处理。

[关键词]肿瘤；PICC；静脉血栓；护理

[中图分类号]R473.73[文献标识码]B[文章编号]1008-9969（2010）06B-0065-02

经外周置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter,PICC）化疗使肿瘤患者免受多次静脉穿刺的痛苦，还有效避免化疗药物对外周静脉内膜的刺激和损伤。但是PICC也存在机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染等并发症[1]。其中静脉血栓给肿瘤患者增加了痛苦和治疗费用，甚至可能危及生命。现对我科2008年1—12月348例PICC病例中发生静脉血栓的9例肿瘤患者进行回顾性分析，找出肿瘤患者PICC置管后血栓形成的原因，报道如下。临床资料

1.1 一般资料

本组9例肿瘤患者行PICC后经血管彩色多普勒超声证实静脉内血栓形成。年龄18～75岁，女6例，男3例。其中肺癌Ⅳ期6例，胰腺癌Ⅳ期1例，原发性巨大肝癌1例，尤文氏肉瘤肺转移1例。

1.2 静脉血栓形成情况及转归

9例肿瘤患者置管由PICC门诊专职护士完成。穿刺静脉：贵要静脉6例，肘正中静脉2例，头静脉1例。PICC型号：8例为巴德三向瓣膜式4 Fr导管，1例为BD改良前端开口式5 Fr导管。血栓形成时机：7例为置管2周内发生，2例分别在置管第45天、第90天发现血栓形成。7例置管2周内静脉血栓形成者中，有5例患者置管前血小板计数＞300×109/L。血栓发生部位：上肢浅静脉5例，颈静脉3例，锁骨下静脉1例。转归：9例患者中8例发生血栓后拔管，1例拒绝拔管，经带管抗凝治疗后继续使用保留至治疗结束。原因分析

2.1 与肿瘤患者置管前血小板计数高有关

Melissa等[2]认为肿瘤是PICC相关血栓危险因素，这并不一定是化疗药物作用，有可能与肿瘤患者高凝状态有关。本组7例2周内静脉血栓形成患者中，5例置管前血小板计数＞300×109/L。由于穿刺及送入置管鞘可导致血管内皮损伤，致使血小板的聚集及粘附作用增强。肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活，从而启动凝血级联反应，最终导致血栓形成[3]。

2.2 与肿瘤疾病分期有关

本组发生血栓的患者8例为晚期肿瘤患者。肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子,如肿瘤坏死因子及白介素-1,这些细胞因子可以使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生有利于血栓形成的变化，增加发生血栓的危险[4]。肿瘤可以诱导血管新生，也可导致静脉血流紊乱及淤滞；新生的肿瘤血管，形态极不规则，流量及血流方向各异，构成了异常的血管系统[5]。

2.3 颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关

2例患者颈静脉发生血栓，经X片检查2例患者的PICC导管头端异位至颈静脉，2例患者血小板计数均＜300×109/L，且2例患者早期症状并不典型，未出现颜面水肿等症状，仅表现为颈部转头时轻微不适。究其原因，PICC导管异位至颈内静脉后，由于导管流出的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，药物对静脉内膜产生损伤，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱发血栓形成。

2.4 与锁骨下淋巴结放射治疗有关

1例患者置管3个月后发生锁骨下静脉血栓，追查原因为该患者在化疗后行置管侧锁骨下淋巴结区放疗所致。放疗可导致组织黏膜及血管内皮受损，在此情况下，如锁骨下静脉内留置有中心静脉导管，会使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并粘附导致血栓形成。护理干预

3.1 肿瘤患者PICC有关问题的干预

在肿瘤患者进行PICC置管前确认血小板计数,筛查血栓高危人群。我科自2008年10月开始，PICC门诊在置管前必须确认患者血小板计数。如血小板计数＞300×109/L，应遵医嘱给予抗凝治疗，以预防置管静脉因血液黏滞度增高而诱发血栓。国外研究证明,留置导管是PICC肿瘤患者上肢深静脉血栓的常见诱发因素，多数患者在保留导管的情况下进行抗凝治疗血栓可改善[6]。由此可见，今后如患者带管期间发生血栓可在血管外科的配合下，监测抗凝疗法的效果，如有效则在血管外科医生的指导下继续保留导管。

3.2 警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状和PICC带管患者颈部不适症状,及时检查

在临床工作中，如PICC带管患者出现颈部不适，应及时行血管B超探查，以便发现是否有早期血栓及导管异位发生。在我科，晚期肿瘤PICC置管患者尚未同步给予抗凝治疗，故在临床工作中，更应警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状。对于PICC置管后出现静脉炎症状的患者，一律先行血管彩色多普勒超声探查，排除血栓后方能按照静脉炎处理，以保证血栓早期即被发现，避免血栓进一步蔓延至深静脉。

3.3 对放疗患者慎重选择置管部位

在为肿瘤患者进行PICC置管前，与医生充分沟通，询问置管侧肢体是否有放疗计划，如有则应考虑在另一侧静脉置管，使导管通过的静脉避免遭受射线损伤。

[参 考 文 献] [1] 王

贤.PICC在临床应用中并发症的预防及护理[J].当代医学,2009,5（15）：132.[2] King M M,Rasnake M S,Rodriguez R G,et al.PeripherallyInserted Central Venous Catheter Associated Thrombosis:Retrospective Analysis of Clinical Risk Factors in Adult Pa-tients[J].South Med J,2006,99(10):1073-1077.[3] 张

路,白春梅.肿瘤患者静脉血栓栓塞治疗进展[J].癌症进展杂志,2009,7（1）：26-27.[4] 王

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[本文编辑：陈伶俐] [收稿日期]2009-12-20

第二篇：肿瘤放疗患者失眠原因分析及对策

摘 要：目的：探讨肿瘤放疗患者放疗期间失眠的原因分析及护理对策。方法：对进行肿瘤放疗的众多患者进行比较分析。结果：肿瘤放疗患者失眠的众多原因有恐惧、焦虑、抑郁、疼痛、放疗不良反应、生物钟错乱、经济压力、医疗环境、家庭关怀、社会人际关怀等，其中最主要的原因是疼痛、放疗不良反应、生物钟错乱。结论：肿瘤患者放疗期间大多出现不同程度的失眠状况，与患者放疗之后，由于疼痛或放疗不良反应等原因如白天长时间卧床，没有分散注意力，没有适当少量活动有关。从而引发患者心里障碍导致不同程度的失眠，使生物钟错乱，影响患者康复，应针对不同的影响因素采取有效的护理措施，精心护理，改善患者的生活质量。

关键词：肿瘤；放疗；失眠；护理

正常人的一生有三分之一的时间在睡眠中康复劳累，恢复精力。证明睡眠是人的基本生理需要，但睡眠的生理需求的前提是不同程度的身体劳累或精力疲乏。睡眠和人的生理、心理关系密切，并影响人的健康水平、生活质量，良好的睡眠在疾病治疗和康复过程中具有重要的作用。通过肿瘤放疗的患者常会出现不同程度的失眠状况，影响康复，严重者加重病情，延长治疗。而肿瘤放疗患者作为特定的人群更需要有充足的睡眠，以促进疾病的良性康复。因此，了解肿瘤放疗患者的睡眠质量，分析患者失眠的原因，制定合理的护理对策，对减轻放疗不良反应、促进康复至关重要。1 临床资料

选择2009年1月～2010年10月在我院肿瘤科住院，接受放疗的中晚期恶性肿瘤患者为分析对象，出现不同程度失眠的肿瘤放疗患者作为样本，其中鼻咽癌58例，宫颈癌15例，喉癌13例，乳腺癌术后10例，肺癌14例，统计分析：①轻度失眠，主要表现为入睡时间长达30～60 min，而一旦入睡可获较深睡眠31例[1]。②中度失眠，主要表现为中途觉醒睡眠很浅，轻微声响刺激便会惊醒，一夜睡眠中醒来达3次以上，中途醒后很难入睡45例。③重度失眠，主要表现为多梦、梦魇，入睡需要2 h以上，中途醒后不能入睡，有时整晚不能入睡，醒后疲乏、头昏、整天不适，白天打盹嗜睡，注意力不集中34例。2 肿瘤放疗患者失眠的原因分析 2.1 疾病因素：从调查中得知，癌痛患者的失眠与疼痛程度成正比关系，说明疼痛越严重，其失眠症状往往也越严重。由于肿瘤疼痛限制了患者的日常身体活动，影响了个人对身体状况的感觉及睡眠而导致失眠，同时失眠也影响了对疼痛的忍受性；肿瘤放疗不良反应引起的厌食、恶心、呕吐、疲劳等不适；功能受限，长时间卧床，白天睡眠增加。2.2 环境因素：影响患者睡眠的另一重要因素是环境的噪音、灯光、室温、通风、床铺、夜间的治疗护理活动等。环境噪音主要来自病房监护仪器的报警声、各种操作声、治疗车轮的摩擦声、护士夜间巡视病房的开关门声、其他患者的鼾声、说话声、厕所的冲水声等。另外环境陌生也是致患者失眠的因素，主要由于不适应就寝场所、与家人接触减少、同医护人员不熟悉、与病友之间不交流、看到临危病友抢救无效死亡等。2.3 心理社会因素：据调查分析发现，不少患者认为“患了肿瘤就等于被判死刑”，“癌症治不好，治好不是癌症”等，住院患者存在着不同程度的恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定，产生上述情绪反应的原因有：疾病病痛的折磨及对疾病预后的恐惧和担忧；经济困难及家庭支持欠缺；对陌生环境的不适应。3 护理对策 3.1 疼痛的护理：疼痛是放疗科肿瘤患者最难控制的症状之一，尤其是晚期癌症患者，护士应仔细观察患者，耐心倾听患者对疼痛程度的陈述，并做好心理护理，调动患者的积极因素，使其树立信心，并正确认识自己生命的价值，在综合治疗中，药物镇痛是主要手段，但对恶性肿瘤本身引起的剧痛，使用止痛药难以奏效时，可采取放疗止痛，如骨转移瘤，经照射后外侵病灶消退，瘤体缩小，使受癌细胞浸润压迫神经所产生的症状有所缓解，从而达到止痛目的，效果较为理想。

由于疼痛引发的生物钟错乱、缺乏适当活动等。养成良好的睡眠习惯，与患者共同建立作息时间表及睡眠日志，即每天一睁开双眼，立即记录上床时间、睡眠时间、觉醒时间、起床时间、如有中间觉醒，记录觉醒次数即总的觉醒时间，以便及时发现原因对症处理及指导用药。白天适当安排活动或运动，如散步、看电视、谈心等，减少白天卧床睡眠时间，养成良好的生活习惯和睡眠习惯。睡眠前用热水泡脚，不吃得过饱，饮水不宜过多，不喝浓茶和咖啡。教给患者诱导睡眠的技巧，如侧卧，上肢放在腿上．用运气方法调节心理和生理功能，改变肢体的病理状态。3.2 环境因素对策：满足患者身体舒适的需要，在睡前帮助患者完成个人卫生护理、避免衣服对患者身体的刺激和束缚、避免床褥对患者舒适的影响，选择合适的卧位。对生活自理能力差者，可协助做好就寝时的一切生活料理，如温水洗脚、协助入厕、脱衣、盖被等，使患者舒适、安心入眠。创造舒适的睡眠环境和条件保持病室通风良好、空气新鲜、温湿度适宜，协助患者取舒适的卧位，将患者夜间常用的物品如水杯、尿壶等放在易取的地方。夜间撤掉不必要的监护，将病房信号灯的铃声关到最小，关掉目光灯开地灯，各种推车的轮子定期上油，护士做到“四轻”。为患者创造安静、舒适的修养环境，避免在有效的睡眠时间内实施影响患者睡眠的护理操作。

第三篇：肿瘤病人PICC置管后并发深静脉血栓的原因分析及护理

肿瘤病人PICC置管后并发深静脉血栓的原因分析及护理

李蓉梅 袁玲

南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心

近年来，外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）置管术在肿瘤的化疗中应用越来越广泛。因其避免了患者反复外周静脉穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并发症低、留置时间长、安全性能较高，一定程度上提高了病人治疗的耐受性。在肿瘤科的化疗中得到广泛的应用。在许多PICC置管护理的文章中已经提到许多关于机械性静脉炎、感染、导管阻塞等并发症相关的内容，但关于深静脉血栓的报道还很少。我科在2002年5月至2005年5月期间共置管544例，材料选择为美国巴德公司生产的三向瓣膜式Groshong PICC导管151例，型号为4Fr导管,长度60cm;美国ARROW公司PICC穿刺包393例,型号为4Fr导管,长度55cm。观察到3例患者PICC置管后深静脉血栓形成。现将原因分析如下：

1.临床资料 1.1.一般资料，病历1：男，48岁，转移性肝癌。伴多发性骨、脑转移。化疗前行PICC置管，选择左上肢贵要静脉。化疗方案为OLF方案，1个疗程，置管后六天，出现肢体肿胀疼痛、上臂肌肉酸胀、紫绀、肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实锁骨下静脉血栓形成。

病历2：女，42岁，乳腺癌。化疗前行PICC置管，选择左肘正中静脉。化疗5个疗程，前4个疗程FAC方案，第5个疗程NP方案。置管后152天，出现肢体肿胀疼痛、肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实肱静脉血栓形成。

病历3：男，53岁，肺癌。入院第三天行PICC置管准备化疗，选择左肘正中静脉。置管后三天，未进行化疗，出现肢体肿胀疼痛，肢体感觉功能障碍、皮温高，行血管B超检查证实腋静脉血栓形成。

1.2.治疗及护理方法 1.2.1.治疗

（一）一般治疗

1、抬高患肢

2、患侧肢体适当的运动，如有节律的肌肉收缩

（二）药物治疗

1、溶栓

（1）尿激酶：主要针对凝血酶，对发病在3～5天内的新鲜血栓效果较好。25万U＋NS100ml快速静滴，BID,用2周。当PT延长超过5秒时停用。

（2）巴曲酶：主要针对纤维蛋白，对陈旧性血栓效果较好。首剂10BU+NS100ml，缓慢VD；而后隔日用一次，每次5BU。巴曲酶共使用3次，使用期间注意监测纤维蛋白原，一般3天测一次，当血FG<0.5g/1，停药。

2、抗凝

（1）低分子肝素：急性期使用，如克赛0.4ml/4000U,腹壁皮下注射，BID×7D（2）华法林：3mg,PO,QD,使用进口剂型，一般在停用克赛前两天就开始口服，长期口服，用前一定监测凝血三项，当PT延长超过5秒时，改半量口服。口服期间注意监测凝血三项，一般3天～5天测一次。

3、祛聚

（1）肠溶阿斯匹林：100mg,PO,QD，长期口服。

（2）低分子右旋糖酐：500ml，VD,QD,一般使用两周。（3）丹参注射液：20ml,VD,QD。（4）脉络宁：20ml,VD,QD。

1.2.2.护理方法

所有患者确诊后，其PICC导管均以拔除。心理支持护理：病人患有恶性肿瘤后，再出现此并发症，导致思想负担加重，产生紧张恐惧心理，甚至对治疗失去信心，护士应主动与病人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性，安全性以及注意事项，使病人对治疗心里有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。

患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20～30度，以促进血液回流，注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落[1]。患肢制动，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环[2]。同时避免患肢输液和静脉注射。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起褥疮，故应保持床单的整洁，防止患肢褥疮的发生。

注意出血倾向监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血。特别应注意以下部位的出血：皮肤及粘膜出血；牙龈、鼻腔出血；肉眼血尿，粪便是否带血，有无咯血；女性病人有无阴道出血；穿刺时针孔渗血；血压袖带绑扎处有无出血点。用药期间严格卧床，停药后7天下床活动。

预防肺栓塞：DTV本身并不致病，但可引起致命的肺栓塞。美国每年有60万人因DTV而住院，每年有 二十万人死于肺栓塞，占常见死因的第三位[3]。我国虽无具体统计资料，但DTV及肺栓塞并不少见。DTV后1周～2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。脱落的栓子可随静脉回流入心而进入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以对DTV病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1周～2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理。

1.3.结果

3例患者经拔出导管及溶栓和抗凝治疗后2-7天后，症状逐渐缓解。B超检查提示血栓消失。3例患者经过密切观察和精心护理，没有发生肺栓塞和出血，情况稳定。

2病因分析 1946年，Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大要素[4]。

2.1 血栓形成与留置PICC管有关。PICC管虽然是医用高等级硅胶管与人体组织相容性较好，但毕竟对于静脉是异物。导管管壁不可避免的对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。没有严格遵守置管操作过程，无菌操作不规范，也可能促进血栓形成。由于留置PICC管,在其周围形成纤维蛋白隧道,成为血栓形成的原因,还可引起血栓性静脉炎。纤维蛋白隧道和少量的血栓形成,可无症状[5]。导管置入后,体表创面被血浆、组织蛋白包裹,纤维蛋白在导管内面沉积。细菌可以附着其上,并迅速被生物膜包裹,免受机体吞噬,由此形成血栓[6]。

2.2 血栓形成与血液高凝状态有关。恶性肿瘤病人体内血小板增多,血小板聚集功能增加[7]。肿瘤的恶性程度越高,转移倾向越明显,肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强,血小板形成的机率愈高。三例病例中一例转移性肝癌伴多发性骨、脑转移，血小板276×109/Ｌ正常范围内偏高,是血栓形成的原因之一[8]。所有患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出，置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢，致血液淤滞。基于以上原因，也增加了血栓形成的机会。

2.3 血栓形成与血管内皮损伤有关。抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂,作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白的合成,使血管内上皮细胞坏死[9]，三例患者采用的化疗药物如长春新碱、盖诺、阿霉素类、环磷酰胺、顺铂、5-FU等均可引起血管纤维化和血管内皮细胞损伤导致血栓形成。

3.预防措施

3.1 护士应具有高度的责任心，严格掌握PICC的适应症和禁忌症。乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合症及上腔静脉有静脉血栓的患者禁忌行PICC，尤其要注意后两者的隐匿性。

3.2 严格遵守置管操作规程，操作时使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。

3.3 护士对血管解剖要有很深的了解，尽量一次成功避免反复穿刺对血管内膜造成的损伤。尽可能选择贵要静脉置管，因贵要静脉管径粗，静脉瓣少；不宜选择头静脉，因头静脉走向凹凸不平，容易出现导管送入困难，致导管不到位而引起并发症[10]。

3.4 PICC置管后对患者的指导。（1）嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。置管后3到4天每天在穿刺点上方10cm处进行湿热敷，每天3-4次，每次10-15分钟。（2）在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动 [11]缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。

3.5 PICC置管后的观察。（1）观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等静脉炎的症状，如有上述症状给予康惠尔透明贴外贴或用喜疗妥外涂。（2）仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。[12] 3.6 肿瘤患者化疗常是联合用药，在输液时应注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊、沉淀致导管栓塞。每次输液前后用25U/ml肝素液正压封管，PICC接头选用可来福01C-CL2000型无针密闭输液接头。

4.体会

通过3例PICC置管致静脉血栓患者的护理。我们体会到，对于肿瘤化疗患者PICC置管，应严格掌握适应证。

置管前要对患者进行综合评估，置管中要严格无菌操作，置管后详细告知注意事项及并发症的预防；置管后的患者护理人员应加强对静脉血栓的警惕性。国外研究发现，初次PICC置管静脉血栓的发生率为23.3%，多次PICC的发生率为38.0%[13]与本文报道的发生率有一定的差别,一方面与我们对导管的选择,积极恰当的预防护理措施有关;另一方面可能与我们对置管后出现一些隐匿症状的患者未及时行血管彩超检查有关。虽然PICC置管后血栓形成的发生几率不高，但对患者造成的痛苦以及对治疗造成的负面影响很大，应尽可能减少此并发症对患者造成的危害，使PICC置管术能更好的应用于肿瘤病人的治疗。

参考文献：

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第四篇：腹部肿瘤患者的护理

腹部肿瘤患者的护理

第一节

胃癌患者的护理 【概述】

胃位于腹腔左上方，是消化道最庞大的部分，上接食管，下接十二指肠球部。胃为弧形囊状器官，具有储存、分泌、消化、运输及排空功能。

胃癌（gastric carcinoma）是最常见的消化道恶性肿瘤，目前发病率在全球仅次于肺癌，居第二位，估计全球每年约有逾876 000例新发病例。胃癌发病年龄以40~60岁为多见，男女发病率比例为（2~3）：1。【病因】

胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为其发生可能是多因素共同作用的结果。胃癌的发生可能与下列因素有关：①幽门螺杆菌感染；②环境及饮食因素（高盐饮食、烟熏及煎炸食物等）；③胃的癌前疾病和癌前病变（如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、胃粘膜上皮异型性增生等）；④遗传因素。【主要护理问题】 1.焦虑、恐惧或绝望

与患者对癌症的恐惧、对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。

2.营养失调：低于机体需要量

与以下相关因素有关：①食欲减退、营养摄入不足、消化吸收不良；②恶性肿瘤生长所致的消耗增加；③禁食；④消化道对化疗的反应等。

3.舒适的改变

与疼痛、呃逆等有关

4.潜在术后并发症

出血、感染、穿孔、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、反流性胃炎/食管炎等。

5.潜在的放化疗副反应

食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘、骨髓抑制等。【护理目标】

⑴患者焦虑、恐惧程度减轻，对治疗的信心增强，能够积极配合治疗及护理。⑵患者营养状况得到一定程度的改善或维持。⑶患者主诉不适感减轻或消失。

⑷术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

【护理措施】 1.胃管护理

固定

胶布贴于鼻尖部（注意脚不正确粘贴，确保牢固），胶布应每天更换

每班检查胃管插入的长度（成人45~55cm）

告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出

若怀疑胃管脱出，鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲

若胃管不慎脱出，切勿自行安置胃管，应立即通知主管医生，由医生或在医生指导下重置胃管

搬动或反动患者时应防止胃管脱出或打折

通畅

定时挤捏管道，使之保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道

定时抽吸胃液、冲洗：每4小时一次

观察并记录

引流液为暗红色，量＜300ml/24h，以后胃液逐渐变浅、变清。若术后24小时候仍有新鲜血液流出，应及时通知医生，给与相应处理（止血药、制酸药等，必要时再次手术止血）；若胃液量过多，应及时通知医生处理，避免引起水电解质或酸碱平衡紊乱

观察安置胃管处鼻粘膜情况，适时调整胃管角度，以免鼻黏膜受压

观察患者腹部体征，有无腹胀等

拔管

胃肠功能恢复后（即肛门排气后）即可拔管 2.鼻饲的护理

⑴鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃潴留症状后，再行鼻饲。⑵鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和患者的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并把管安置好。持续鼻饲应均匀灌入。

⑶鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应于室温相同，过热易烫伤胃壁粘膜，过凉则易引起消化不良、腹泻。及时清理口、鼻腔分泌物。⑷鼻饲开始时量宜少，待患者适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。3.体位与活动

放化疗期间

患者自觉舒适的体位，放跌倒、防坠床 放化疗结束后

患者自动体位，根据个人情况进行活动

（活动能力应当根据患者个体化情况，循序渐进，对于年老或体弱的患者，应当相应退后活动进度。）4.饮食护理

拔除胃管当天

饮水

50ml/h 拔除胃管第2日

半量流质

50～80ml/h 拔除胃管第3日

全量流质

100～150ml/次

4～5次/d 拔除胃管第4日

半流质

100～200g/次

4～5次/d 拔除胃管第10日

软食

5～6餐/d 术后1个月内

软食为主

少食多餐 术后1个月以后

注意营养丰富、忌生冷、少食多餐

产气、刺激性食物

放化疗期间

以清淡易消化的食物为主，少食多餐，进食困难严重者

不宜吃辛辣刺激性食物，时可通过输液补充葡萄糖、进餐时间应避开化疗药物

维生素、氨基酸，必要时 作用的高峰时间

给予白蛋白

放化疗结束后

高蛋白、高热量、富含维

少食多餐

生素而又易消化的食物，忌生冷、产气、刺激性食物

4.健康教育

饮食

四要：要饮食规律、要少食多餐、要营养丰富、要容易消化

四忌：忌辛辣刺激性食物、忌坚硬食物、忌易胀气食物、忌烟酒、咖啡 活动

根据体力，适当活动（应避免增加负压的活动）

复查

术后放化疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等

术后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次，至少复查5年 5.并发症的观察及处理 常见并发症

出血

临床表现

伤口敷料持续有新鲜血液渗出

胃管持续有新鲜血液流出，2小时内引出鲜红色血液>100ml或>500ml/24h,呕血、黑便、脉搏快或血压下降甚至休克等 处理

保守治疗：止血药、制酸药或胃管内注入肾上腺素稀释液，输血

保守治疗无效者或出血量超过100ml/h，应及时手术

严密监测生命体征 常见并发症

吻合口破裂或瘘

临床表现

多在术后5～7天发生腹痛、发热、白细胞增高及急性腹腔炎体征

腹腔引流量增加

伤口敷料有胆汁样渗出，口服亚甲蓝后伤口敷料出现蓝染 处理

禁食、胃肠减压

腹腔引流

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

抗感染

保护瘘口周围皮肤

营养支持，维持水电解质平衡 手术修补 肠梗阻

进食后上腹饱胀、呕吐、嗳气、呃逆 可能有腹痛、急性腹膜炎的症状和体征 可能有肛门停止排气、排粪

功能性肠梗阻：保守治疗（禁食、胃肠减压、记录液体出入量、补液等）机械性肠梗阻：保守治疗，必要时手术 发流性胃炎/食管炎

上腹持续疼痛、烧灼感，进食后加重且药物不能缓解 胆汁新呕吐，但呕吐后症状不缓解

使用胃粘膜保护剂、促胃动力药和胆汁酸结合药物 严重者须行空肠Y型吻合术

残胃蠕动无力（胃迟缓、低张胃、胃瘫、胃排空延迟综合征）术后7～10日进食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐数小时前或数天前所进的宿食X线造影示残胃扩张、无收缩、蠕动减少且弱，通过吻合口不畅、胃潴留液较多

禁食、胃肠减压、营养支持

记录液体出入量，维持水电解质平衡 使用胃动力药物 心理安慰 倾倒综合征

多表现为进食甜食后30分钟内发生乏力、大汗、面色苍白、心悸、头晕、上腹饱胀不适、恶心、呕吐、腹泻甚至虚脱等

少食多餐

以进食少量易消化的碱性食物为宜，控制糖类食物 餐后平卧10～20分钟 低血糖综合征

多发于进食后2～4小时心慌、乏力、大汗、眩晕、手颤、嗜睡甚至虚脱等 少食多餐

出现症状后进食少量甜食 反射性肺炎

可在放疗后立即出现刺激性咳嗽，多数在放射治疗2～3个月后出现症状，个

别在停止放射治疗半年后出现刺激性干咳，活动后加剧，伴有气急，心悸和胸痛

胸部X线有炎症或纤维化改变 处理

给大剂量抗生素加激素

呼吸困难时吸入氧气，保持呼吸道通畅，半卧位休息

第二节

大肠癌患者的护理 【概述】

大肠（large intestine）是消化管的最后一段，长约1.5m，起自右骼窝处的回肠末端，终于肛门，可分为盲肠、结肠、直肠和肛管。大肠的主要功能是吸收水分、分泌粘液，将不消化的残渣以粪便的形式排出体外。

大肠癌是结直肠癌（colorectal cancer）的统称，包括结肠癌与直肠癌，约77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠。在我国，大肠癌发病率位居消化道恶性肿瘤的第3位，仅次于胃癌和食管癌，好发于50岁以上，男、女发病率比例为（1.5～2）：1.【病因】

大肠癌的发病与饮食习惯（高脂肪、高蛋白、低纤维食物，油炸或腌制食品摄入过多等）、遗传因素、疾病因素（如大肠息肉史、溃疡性结肠炎、血吸虫病及胆囊切除史等）及其他（运动过少、肥胖、精神紧张、压力过大等）有关。【主要护理问题】

1.焦虑、恐惧或绝望

与癌症威胁、个人意志及生活环境等因素有关

2.营养失调：低于机体需要量

与恶性肿瘤所致的消耗增加、饮食控制、手术 创伤或放化疗副反应有关

3.自我形象紊乱

与人工肛门、患者对自己身体结构和功能的改变不能接受有 关。

4.潜在并发症

排尿异常、排粪异常、感染、瘘口周围皮肤糜烂、瘘口肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出或内陷等。

5.知识缺乏

与缺乏大肠癌知识和疾病经历有关。【护理目标】

⑴患者对疾病及手术对焦虑及恐惧程度减轻，树立治疗信心，能主动配合治疗和护理。

⑵患者身体营养状况得到改善。

⑶人工肛门得到适当护理，患者逐渐能够自理。⑷有关并发症可及时发现、及时处理。⑸获得有关疾病的医疗保健知识。【护理措施】

1.腹腔引流管的护理

固定

妥善固定引流管所接引流袋或负压吸引器，长短适中，防止体位变动时引流管脱出或折断滑入腹腔，若出现上述情况应立即通知主管医生，由医生或在医生指导下更换新管插入

带有多根引流管者，应用胶布注明引流管名称并贴于引流管上以利辨认

引流瓶（袋）的位置应低于腹壁戳孔平面，放置引流物逆流而造成腹腔感染

通畅

定时挤捏管道，使之保持通畅

勿折叠、扭曲、压迫管道（特别在应用腹带时更应注意）

堵塞者可由上至下挤压引流管，或遵医用生理盐水冲洗 观察

观察引流管的种类、数量及放置的部位，最好根据作用或名

称作好标记并接引流瓶

观察并记录引流物的性状和量；若发现引流管突然减少，患者

感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否

脱落；如引流液流速快或多（>50ml/h，持续3小时）呈红色

或呈胆汁色，或颜色混浊均匀为异常，应及时通知医生处理

纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若已隐

定应在48～72小时拔除，或换新的纱布再填塞

若腹腔内引流管2～3日不能拔除，则每2～3日应转动皮管

1次，以免长期固定压迫造成继发性损伤

需负压引流者应调好所需负压压力并注意维持

观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、外漏及渗出等，积极处

理并发症

更换

每日更换引流袋或负压吸引器，以便辨认每日引流液颜色、性状和准确计量，防止连接处血块等堵塞

外层敷料湿透应及时更换并及时估计液体量

无菌

更换引流袋时（先消毒引流管口再连接引流袋，以免引起逆

行感染）

拔管

预防性应用的引流管应在48～72小时拔除

一般情况下，引流管在引流停止24小时后拔除

如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4～6日拔除

若用于脓肿引流，引流管需要逐渐退出，待脓肿闭合后拔除，时间视病情而定

若为预防性引流（如预防消化道瘘），则需术后观察7～14日后才能拔除（绝大部分的瘘在这段时间内发生）

2.人工肛门护理

开放时间

一般于术后2～3日肠功能恢复后开放

开放时患者应向造瘘口一边侧卧

开放方法

先用塑料薄膜将造瘘口与腹部切口隔开；腹部切口用特质胶布封 及局部皮

闭，以防粪便污染。

肤护理

造瘘口用凡士林纱布覆盖，用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，并以氧化锌软膏涂抹周围皮肤，以防止排出的大便

皮肤而出现皮炎

在粪便未

使用人工肛袋（造口袋）：使用前清洁造口周围皮肤，轻轻沾干，成形、排

将剪好的卫生纸垫敷在造瘘口周围，然后将袋口对准瘘口盖严，便无规律

贴近皮肤，袋囊向下，用弹性袋将肛门袋平腰间，松紧适宜（至 时

少2个肛袋交替使用）

换袋：去除旧袋→清洁造口及周围皮肤→擦干皮肤→观察有无并发症（若有及时处理）→测量造口大小→裁剪肛袋底盘→适当使用造口护肤粉及其他附件用品→粘贴肛袋

术后1～2周后定时经造瘘口置入肛管注入生理盐水约500ml，逐渐建立定时排便习惯

大便成形

可不用肛袋，排便后只用清水洗净皮肤，保持干燥，用棉垫或敷 及养成定

料将人工肛口处盖好，用绷带固定即可 时排便习惯后

扩肛

人工肛门开放1周后，应定期用食指带上指套涂上液状石蜡后，徐徐深入造口扩张（停留5～10分钟），以防止狭窄而造成排粪不畅

观察

注意观察人工肛门可能发生的并发症，如造口坏死、造口出血、造口水肿、造口狭窄、造口旁疝、造口脱垂等，如有可疑应及时报告医生处理

3.大肠癌患者体位与活动

（参见胃癌患者体位与活动）4.大肠癌患者饮食护理

拔除胃管当天

饮水

50ml/h 拔除胃管第2日

半量流质

50～80ml/h 拔除胃管第3日

全量流质

100～150ml/次

4～5次/d 拔除胃管第4日

半流质

100～200g/次

4～5次/d 拔除胃管第10日

软食

5～6餐/d 术后1个月内

软食为主；人工肛门者初期要避

少食多餐

免或少吃水果、蔬菜、米面等 易引起腹泻及腹胀食物

1个月以后

注意营养丰富、低脂肪、富含粗

少食多餐，必要时可通

纤维、忌生冷、产气、刺激性食

过输液补充葡萄糖、维 物

生素、氨基酸

放化疗结束后

宜低脂肪、富含粗纤维、易消化少

少食多餐

渣，忌生冷、产气、刺激性食物

5.健康教育

饮食

四要：要饮食规律、要少食多餐、要低脂肪、富含粗纤维的食物、要易消化的软食

四忌：忌辛辣刺激性食物、忌易胀气食物、忌易引起便秘的食物、忌烟酒 活动

术后1～3个月避免体力劳动，可适当户外活动（应避免增加负压的活动）人工肛门

着衣不能太紧身，腰带不能在造口上

者

选择合适的肛袋，若有过敏立即停用，根据情况使用抗过敏的药物，忌用刺激性强调酒精或黏性强调胶布

观察造口排泄物的性状，若出血或腹泻立即就医

复查

术后放化疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等术后3个月复查1次，2年后每半年复查1次，共5年

6.

第五篇：血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓形成原因分析与护理对策[范文]

血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓形成原因分析与护理对策

作者：李莉，代伟 作者单位：解放军第533医院，昆明 盘龙区 650224

【关键词】 血液透析；动静脉内瘘狭窄；血栓形成；原因；护理

动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。我们对我院11例反复发生血管狭窄及血栓形成的血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析患者动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因及其护理对策探讨如下。

临床资料

11例患者中，男性2例，女性9例，年龄48～76岁，内瘘使用时间为3～70个月。11例患者原发病中肾小球肾炎末期4例，糖尿病肾病尿毒症5例，高血压肾硬化2例；合并慢性心功能不全、水肿4例，高血压动静脉硬化4例，并发肺部感染2例，内瘘血管炎1例。经活血溶栓治疗及加强护理等处理，2例内瘘再通畅，血流量恢复≥250 ml/min，重新造瘘9例。

原因分析

2.1 血液粘稠度增加 尿毒症患者往往存在许多高危因子，如本组中糖尿病4例，动脉硬化、高血脂2例；年龄、性别、营养不良、短期内输血和促红素（EPO）使用，都可因血液粘稠度增加、血流减慢引起内瘘栓塞或狭窄。

2.2 自身体质 本组病例有7例均为瘢痕体质，因反复穿刺，内瘘部位发生瘢痕、硬结。发生血管狭窄及血栓18例次。

2.3 医疗、护理失误 手术失误，吻合口狭窄1例，过早使用，血肿压迫，血液透析中超滤过多，低血压，护理人员穿刺不当，包扎过紧，内瘘护理欠妥均可引起栓塞与狭窄。血管栓塞是导致血管丧失的首要原因。如能在栓塞或狭窄发生之前正确的护理、预防是延长血管使用时间最有效的方法。

护理对策

3.1 做好病人的心理护理 本组患者思想负担重，多数存在着抑郁、焦虑、恐惧情绪，我们根据病人的具体情况，与病人进行交流，将血管狭窄及血栓形成的原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意见，给予必要的解答。交流中注意观察患者情绪，设法了解其实际顾虑，给予劝解，从而减轻或者消除患者的不良情绪。本组患者情绪稳定，在处理血管狭窄及血栓手术过程前后均能够积极配合医护人员，这说明心理护理对病情恢复有促进作用。

3.2 加强动静脉内瘘使用前手部护理 自身条件不佳，勉强建立动静脉内瘘患者，多指导、鼓励病员内瘘侧手及手臂运动，嘱其认真捏球，待内瘘成熟后再使用。在开始透析时用远红外线照射30min，增加静脉血流，5例患者使用后有较明显效果。

3.3 动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要4～6周时间，待动脉化后才能使用。如过早使用，静脉壁薄易损伤出血，致局部血肿纤维化引起管腔狭窄。主要原因是一些患者 害怕动脉穿刺，要求提前使用，我们一定要耐心解释，如要提前使用一定要有技术过硬人员穿刺，一次成功，最好只穿刺一针连动脉端，回血用其他肢体的周围血管［1］。

3.4 重视内瘘血管保护 血液透析穿刺操作中，应注意保护血管，防止渗血，皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此，穿刺透析操作中应注意不成熟的内瘘尽量不用，用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口5cm～6cm，针尖向吻合口或心尖方向；静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的针眼，有动脉内瘘动脉瘤者，穿刺应尽量避开瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法提高穿刺成功率，动作要轻巧，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤、血肿发生，使局部粘连瘘管狭窄，而且还要有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1cm以上，可大大延长使用期。

3.5 注意维持血容量平衡 血液透析术中，超滤不要过度，在透析后1/3时间，由于超滤不使血容量减少，周围血管收缩，吻合口容易栓塞，所以应及时补充血容量，提高血压。术后嘱患者一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。

3.6 透析后伤口护理 透析结束后，采取定点压迫，防止力度过大、加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布环形包扎［2,3］。并嘱患者于次日后用温水敷或浸泡内瘘侧肢体，每日2～3次，每次15～30min，同时应用喜疗妥药膏涂穿刺点与瘘口，以促进血液循环。

另外预防内瘘栓塞与狭窄可抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁等。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变、搏动减弱；局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，及早做彩色多普勒检查以明确。为了保护血液透析通路，达到透析可靠耐久，有效地延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，不要过早使用内瘘，提高护理人员操作技能，穿刺熟练、正确，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，知道患者回家后正确护理透析后伤口嘱患者用温水湿敷等。这样能大大提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。【参考文献】

［１］ 高玉华.自体动静脉内瘘闭塞和狭窄的体会［Ｊ］.中国透析移植研究会浙江分会第五界学术会议论文集,1997,11:2～3.［2］ 李月红,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并发症处理［Ｊ］.中国血液净化,2002,(12):38～39.［3］ 李月红,于仲元,王玉柱．血液透析通路及其并发症处理［Ｊ］.中国血液净化,2002,(12):56.