青海省城镇职工医保(整理版)

第一篇：青海省城镇职工医保(整理版)

青海省省级职工基本医疗保险实施细则 青海省人民政府

第一章

总则

第一条

根据《青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本实施细则。

第二条

省级职工基本医疗保险的参保范围为：省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻省企事业单位所有职工和退休（退职）人员（不包括海西州）。

退职人员是指按照国发〔1978〕104号文件规定办理了退职手续，由单位按月发放退职生活费的人员。

第三条

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法另行制定。

第四条

所有参加基本医疗保险的人员必须参加省级大病统筹医疗保险。具体办法另行制定。

第五条

离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人原有医疗待遇不变，符合规定的医疗费用实报实销。医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由省级财政帮助解决。

第六条

计划内的在校大中专院校学生仍按定额包干的管理办法由学校包干管理，资金由原渠道解决。

第二章

管理机构及职责

第七条

省职工医疗保险管理局（简称“省医保局”）经办省级统筹的基本医疗保险业务，对全省基本医疗保险经办机构进行业务指导。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

（二）编制基本医疗保险基金预决算，制定财务会计、内部审计和统计制度，制定有关基本医疗保险基金业务管理的具体规定。

（三）在劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构、定点零售药店范围内选择定点医疗机构和定点零售药店，并签订协议。向社会公布省级统筹的定点医疗机构和定点零售药店名称。配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督、检查。

（四）办理基本医疗保险有关证件，办理转诊、转院、家庭病床、特殊检查、治疗及用药等方面的审批及业务查询。

第八条

定点医疗机构和定点零售药店要建立基本医疗保险管理组织。其主要职责是：

（一）积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策、规章和制度。

（二）制定并落实基本医疗保险的各项具体管理措施。

（三）监督、检查本单位对基本医疗保险政策和规章制度的执行情况。

（四）向省医保局按期报送基本医疗保险报表。

（五）办理本单位基本医疗保险及其它事宜。

第九条

用人单位要建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职医疗保险管理人员。其主要职责是：

（一）认真执行基本医疗保险的政策和规章制度。

（二）负责本单位职工基本医疗保险相关政策的宣传教育和业务咨询工作。

（三）负责职工基本医疗保险费的缴纳和医疗费的报销。

（四）建立本单位职工个人帐户台帐，做好个人帐户的年度结算工作。

（五）及时完成本单位人数、工资总额变动情况及有关报表的上报工作。

（六）办理本单位其它基本医疗保险事宜。

第三章

医疗保险基金的筹集

第十条

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

（一）用人单位缴费率为在职职工上年度工资总额的6％，职工按本人上年度工资总额的2％缴费。退休人员个人不缴费。

（二）用人单位在参加基本医疗保险时按照退休人员的人数缴纳一次性医疗保险费，缴费标准为全省社会平均工资的30％。以后每年按照新增加的退休人员数缴纳一次性医疗保险费。

（三）职工工资总额以国家统计部门规定的工资统计口径计算。

第十一条

有关缴费规定：

（一）职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资的300％的，按300％缴费。

（二）下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费）均由再就业服务中心按上年度本统筹地区职工平均工资的60％为基数缴纳。

下岗职工必须是正式办理下岗手续，并由再就业服务中心管理的人员。

（三）企业破产、分立、合并时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

破产企业离退休人员的医疗费缴费事宜另行下文。

第十二条

原参加省级行政事业单位基本医疗保险的用人单位缴费率不变，在职职工按本人年工资总额的2％缴费。医疗保险基金由省医保局单独列帐管理。

第十三条

离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定、缴纳。

（一）行政单位上述人员医疗费由省财政厅按上述标准向省医保局全额拨付。

（二）事业单位上述人员医疗费由省财政厅按确定的补助比例向省医保局拨付，差额部分由单位缴纳。

（三）企业单位上述人员医疗费由用人单位按上述标准向省医保局全额缴纳。

（四）用人单位确实无力缴纳的，必须报请主管部门审定，并经省人民政府批准，由省财政帮助解决。

第十四条

用人单位缴费来源及办法：行政单位由省财政厅向省医保局全额拨付；事业单位按省财政厅确定补助比例核拨，差额部分由用人单位缴纳；企业由用人单位全额缴纳。

医疗保险费暂由省医保局收缴，待时机成熟后统一由税务部门征收。

第十五条

医疗保险费的缴纳办法

（一）用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费。

（二）用人单位每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，停止该单位医疗保险待遇。

第十六条

参加基本医疗保险的单位在省医保局办理以下手续：

（一）填报《青海省省级城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》和《青海省省级城镇职工基本医疗保险用人单位申报表》，提供工资总额、编制等有关资料。

（二）领取省医保局核发的医疗保险证、卡。

第十七条

省医保局在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向交款单位出具缴款证明及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。

用人单位应将缴款证明公开张贴接受职工监督。

第十八条

用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，医疗保险经办人员应到省医保局办理变更手续。用人单位接收职工时，应检查其医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴保险费的，由原用人单位缴清。否则，接收单位为其补缴。

在季度内调出本单位的职工，其上缴的保险费计算到本季度末。

第十九条

职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系，应由原单位缴清其医疗保险费，并于调动（死亡、终止）次日计算，10日内收回ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》交省医保局办理转移、注销手续。如不及时交回，所发生的医疗费用全部由原单位负责。

第四章

个人帐户和社会统筹基金的建立与管理

第二十条

省医保局为享受基本医疗保险的各类人员建立个人帐户。参保职工个人缴纳的医疗保险费全部计入本人个人医疗帐户。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的个人医疗帐户不予记载资金。

第二十一条

用人单位为职工缴纳的医疗保险费以职工本人上年度工资总额（退休人员以退休费）为基数，按一定比例划入个人帐户。即按35岁以下0．8％，35岁（含）至45岁1．3％，45岁（含）以上2％，退休人员3％的比例划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费

记入个人帐户后的余额划入社会统筹基金。

第二十二条

个人帐户本金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人帐户随人转移。无继承人的，个人帐户结余并入社会统筹基金。

（一）职工调离本省，凭调动证明办理注销、转移手续，其结余的个人帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性支付。

（二）职工在省内调动，凭调动证明由接收单位办理个人医疗帐户转移手续。

第二十三条

医疗保险基金

（一）职工基本医疗保险基金实行专户储存，专款专用。

（二）基本医疗保险基金计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

（三）基本医疗保险基金及利息不缴纳税费。

第五章

医疗保险待遇

第二十四条

个人帐户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金（不包括当年资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。

第二十五条

住院起付标准按医疗不同等级分别支付，本年度内再次住院起付标准依次递减。对尚未评定医院等级的定点医疗机构，由省卫生厅和省医保局协商确认后公布参照执行的医院等级。具体起付标准如下：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |

|三级医院|二级医院|一级及以下| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第一次

|800元

|700元

|600元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第二次

|550元

|440元

|380元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| |第三次及以后|450元|400元|320元

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第二十六条

统筹基金主要用于支付住院费用，即起付标准以上，最高支付限额以下。个人要负担一定比例的费用，并采取分段累加计算。具体比例见下表：

统筹基金报销时个人负担比例表 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |医|

|在职

|

退休人员（％）

| |院|

医疗费用分段

|

|－－－－－－－－－－－－－－－－| |级|

|人员

|男55岁

|男55岁

|75岁

| |别|

|（％）|女50岁以下

|女50岁以上

|以上

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |三| 0—5000元

|

| | | 12 | |级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |医|5000元—10000元

| | | | 8

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

| |

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |二| 0—5000元

| | | | 10 | |级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |医|5000元—10000元

| | |

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

|

|

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |一| 0—5000元

| 16

| | | 10 | |级|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |医|5000元—10000元

| 11

|

|

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |及|

|

|

|

|

| |以|10000元—30000元

| |

|

| 3

| |下|

|

|

|

|

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

起付标准和个人负担比例可根据经济发展水平适当调整。

第二十七条

住院治疗一般不得超过三个月。超过三个月的按第二次住院计算。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院核算。

第二十八条

基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计3万元。

第二十九条

离休人员按每人每年1000元发给医疗周转金。年内未用完的节约归己。超过1000元的部分，按规定实报实销。

第三十条

有下列情况之一的，符合规定的医疗费个人先自负15％，然后按规定的比例报销。

（一）符合规定转外地治疗发生的医疗费；

（二）居住省外的参保人员因病情需要并由定点医疗机构出具转院证明转异地治疗的，由此发生的住院医疗费用；

（三）前往异地出差、探亲人员临时发生的医疗费。

第三十一条

参保人员因患急症不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时就诊，凭急诊证明、发票、处方报销一次性急诊费用。非急症疾病盖急诊章的费用，不予报销。

第三十二条

某些特殊病种（如癌症）的门诊费用也可在统筹基金部分报销，具体病种和报销办法另行下文制定。

特殊检查、特殊治疗参保职工要先自付一定比例的费用，具体比例另行下文制定。

第三十三条

基本医疗保险用药按照我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。在抢救危重病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明，报省医保局批准后方可报销。

第三十四条

有下列情况之一者，不得在基本医疗保险基金列支：

（一）参保职工因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用；

（二）工伤和生育发生的医疗费用；

（三）参保单位在参加基本医疗保险以前发生的医疗费用。

第六章

医疗管理

第三十五条

实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。参保人员根据病情在省医保局确定的定点医疗机构内选择就医。居住省外的参保人员根据实际需要，可在居住地选择4家全民所有制医院作为自己的定点医疗机构。

第三十六条

参保人员患病，必须持省医保局统一核发的ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》到定点医疗机构就医或到定点零售药店购药。职工医疗保险ＩＣ卡和病历不得转借或冒名使用。

第三十七条

参保人员需住院的，凭定点医院入院通知单到单位领取住院费用记帐结算表后，在定点医院办理住院手续。

第三十八条

参保人员因病情需要转外地治疗时，需经省卫生厅和省医保局审批同意。未经审批同意转外治疗发生的医疗费不予报销。

第三十九条

定点医疗机构必须将所开药品及所做的各项检查、治疗，用中文书写在病人门诊病历及住院医嘱上。

第四十条

省医保局应制定定点医疗机构和定点零售药店监督管理办法，并定期或不定期进行监督、检查，检查结果与年终考核挂钩。在检查过程中，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合，主动提供相关资料。

第七章

医疗保险费的结算和监督

第四十一条

定点医疗机构、定点零售药店与参保人员的结算：

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就诊、定点零售药店购药的医药费，由定点医疗机构结算处在ＩＣ卡的“个人医疗帐户”栏目中记载支出，核减总额。

每年度个人帐户金额用完为止，超支部分由个人自负。

（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的各项费用均应在ＩＣ卡上记载。其中个人自负部分（除用历年结余记帐的）用现金支付，由医院收取。

起付标准以下费用、自费和个人自负比例医疗费用的发票，分别加盖“起付标准”、“自费”和“个人自负”章。

报销、结算时要出具以上全部票据。

（三）离休人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药，全额现金支付，由单位经办人在规定时间内统一到省医保局报销。

第四十二条

定点医疗机构、定点零售药店与省医保局的结算：每月5日前，定点医疗机构将上月职工个人帐户支出和住院医疗费用填写《职工医疗保险定点医院结算月报表》（一式三份），连同《复式处方结算联》、《职工医疗保险住院医疗费用记帐结算表》、《青海省职工医疗保

险医疗费用结算单》、《定点医疗单位特检特治明细单》、《参保人员住院登记表》、《住院病人治疗记录单》，报送省医保局审核后拨款。省医保局拨款暂扣总额的10％，年末根据定点医疗机构和定点零售药店医疗保险考核结果决定拨付。

第四十三条

设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第八章

责任

第四十四条

定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，省医保局向定点医疗机构、定点零售药店追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评或限期整改；拒不整改或整改无效的，省医保局可根据协议约定，解除定点协议。

（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将不应由医疗保险基金支付的医疗费列入医疗保险基金范围的；

（三）不按规定限量开药（一般病3—5日量，慢性病7—10日量，长期服药的如糖尿病、高血压10—20日量），或同次门诊开两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；

（四）擅自提高医疗服务价格，任意增加收费项目和不执行规定的药品零售价格的；

（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，将超标准的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；

（六）对参保病人不视病情需要，随意扩大检查项目的；

（七）不按规定书写病历的；

（八）以医谋私损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的。

第四十五条

用人单位有下列行为之一者，省医保局除追回不合理费用外，将视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。

（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

（二）少报职工工资、退休费用总额而少缴医疗保险费的；

（三）虚报、重报医疗费的。

第四十六条

参保人员有下列行为之一者，省医保局除向直接责任人追回发生的医疗费用外，对情节严重的，收回职工医疗保险ＩＣ卡和《职工医疗保险病历》，停止其医疗保险待遇。

（一）将本人病历转借他人就诊或冒名就诊的；

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的；

（三）无理取闹，严重扰乱医疗保险正常工作秩序的。

第四十七条

省医保局工作人员有下列行为之一的，将严肃处理，有违法行为的，依法追究法律责任。

（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；

（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；

（四）违反规定的其它行为。

第四十八条

对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店和用人单位，省医保局应进行表彰奖励。

第九章

附则

第四十九条

本细则经省人民政府批准后，从二○○一年元月一日起实施。原《青海省省级行政事业单位职工医疗保险实施细则》同时废止。

第五十条

本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

2000年12月28日

第二篇：城镇职工医保调整工作措施（最终版）

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各有关单位：

一、城镇职工医疗保险征缴政策的调整

（一）医疗保险基金缴费基数

党政机关、社会团体（含参公管理的事业单位）以职务工资加级别工资为缴费基数；事业单位以岗位工资加薪级工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。职工个人缴费基数超过上全市职工平均工资600%的，按600%计算；低于上全市职工平均工资40%的，按40%计算；机关事业单位人员参加基本医疗保险缴费基数低于全市职工月平均工资60%的，按60%计算。

（二）基本医疗保险基金缴费比例

城镇职工基本医疗保险单位缴费比例调整为缴费基数的8%（不含退休人员）；退休人员占在职职工比例超过70%的参保单位，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过在职职工人数70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费；在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为缴费基数的2%。

（三）大额医疗互助基金缴费标准

大额医疗互助基金缴费标准调整为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（其中：在职职工按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%缴纳）。

（四）医疗保险缴费方式

1.用人单位和职工每月10日前向县地方税务局缴纳医疗保险费。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

2.大额医疗费互助基金由县地方税务局在征收医疗保险费时一并征收。职工个人缴纳由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

3.用人单位未按规定缴纳和代为扣缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

二、医疗保险待遇的调整

（一）住院报销比例

参保人员符合医疗保险支付规定的住院医疗费，在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付，其余部分自付；在支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定支付。

（二）特殊疾病门诊报销比例

1.纳入医疗保险统筹基金支付门诊医疗费用的特殊疾病，必须符合《 市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准》。

2.特殊疾病门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病门诊最高封顶线为53.2万元，其中包含统筹基金封顶线3.2万元和大额互助医疗保险基金封顶线50万元。重度前列腺增生门诊医疗费符合医疗保险支付规定部分按限额计算，每年统筹基金限额1000元，当年有效。

（三）住院起付线

凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，进行住院治疗的，每按就诊医院最高级别，只计付一次起付标准。

（四）个人账户划拨比例和标准

职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：不满35周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；满35周岁至不满45周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；满45周岁未达到法定退休的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；达到法定退休年龄的职工按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

（五）特殊病种范畴

（六）每人每年最高支付限额

每人每年最高支付限额为53.2万元。其中：医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3.2万元，大额医疗费互助基金为每人每年50万元。

三、缴费年限的调整

（三）不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上在职职工人均缴费基数的8%为一个的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。

四、欠费补缴政策的调整

用人单位及其职工欠缴基本医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

五、超过缴费基数缴费，报账比例政策的调整

六、个人身份参保政策的调整

（一）参保缴费标准

医疗保险缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保：

一档：医疗保险费按上全市经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

二档：医疗保险费按上全市经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

（二）缴费年限

2.年12月31日前，男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。

3.缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。

4.参保人员按《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》和《 市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法》规定参加医疗保险，本人实际缴纳医疗保险费的年限按二档实际连续缴费年限计算。

（三）缴费方式

参保人员按年向参保所在地的地方税务机关缴纳医疗保险费，地方税务机关出具社会保险专用缴款书。初次参保的或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余月份缴纳医疗保险费。

参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，缴费额度按一次性缴费当月的缴费标准计算。参保人员一次性缴纳的医疗保险费永久性纳入医疗保险统筹基金统一管理、统筹使用。

（四）享受医疗保险待遇的条件

2.未按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇；中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付；中断缴费超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按《 市以个人身份参加城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；中断缴费超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。

3.参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档与二档的差额计算。

（五）统筹基金和个人账户

一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人账户；

二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，建立个人账户，个人账户资金以上本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：

不满35周岁的人员，划入比例为3.3%；满35周岁至不满45周岁的人员，划入比例为3.5%；满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%；达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。

（六）统筹基金的支付标准和不予支付的情况

1.对按一档参保的人员，统筹基金按照《 市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例，支付参保人员住院及以下特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。

2.对按二档参保的人员，统筹基金按照《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊疾病门诊治疗符合规定的医疗费用。

3.医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和不予支付的情况，按照《 市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的规定执行。

（七）参保补助政策

（八）无力缴费企业和单位的参保政策

七、其他有关政策

（一）农民工大病补充医疗保险按《 市人民政府办公厅关于印发 市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法的通知》（渝办发〔 〕146号）政策规定执行。

（二）国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后的医疗保险按《 市人民政府办公厅关于国有企业大龄职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔 〕151号）和《 市人民政府办公厅关于调整国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹有关办法的通知》（渝办〔 〕68号）政策规定执行。

八、本通知从2012年1月1日起执行。

我县城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹后，以市级医疗保险统筹政策文件为准；《 县人民政府关于印发 县城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（府发〔 〕36号）等

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第三篇：保定城镇职工医保

保定市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)

2005年10月08日 09:11

保定市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)保市政〔2000〕73号

第一章 总 则

第一条 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和省政府《关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政〔1999〕12号）精神，结合本市实际，制定本方案。

第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的主要原则是：基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 本方案适用于本市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。城镇乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险实施范围，待条件成熟时，分期分批逐步纳入。

第五条 保定市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险制度改革的指导、协调和组织实施工作。卫生行政部门应积极主动地配合，把搞好这项改革作为自己的重要责任。其他各有关部门要按照各自的职能分工，认真负责地做好与职工医疗保险制度改革相关的工作。保定市医疗保险基金管理中心是保定市医疗保险工作的具体经办机构。

第六条 我市城镇职工基本医疗保险暂实行市、县（市）两级统筹。待条件成熟后，再过渡到全市统筹。县（市）实施方案由县（市）制定，报市人民政府审批。第七条 因自然灾害等因素造成的大范围危重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。

第八条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第二章 医疗保险管理和经办机构职责

第九条 市劳动和社会保障行政部门在本市城镇职工医疗保险工作方面的主要职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工基本医疗保险政策规定，指导县（市）城镇职工基本医疗保险工作；

（二）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策；

（三）会同卫生、财政、医药等部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；

（四）对医疗保险工作进行组织、协调、监督和指导；

（五）受理有关医疗保障的争议；

（六）对模范遵守或违反保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；

（七）其他由市劳动和社会保障行政部门负责的医疗保险工作。第十条 市医疗保险经办机构的主要职责是：

（一）负责医疗保障基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算；

（三）负责确定定点医疗机构和定点零售药店，按规定与定点医疗机构、零售药店签订医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导。

（四）办理单位、人员参保的有关手续；

（五）受理参保单位、人员有关医疗保险业务的查询；

（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；

（七）做好相应的配套服务工作；

（八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。

第三章 医疗保险基金的收缴和管理

第十一条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位按本单位上职工工资总额的6.5％缴纳，职工按本人上工资总额的2％缴纳。职工缴费月工资标准不得低于本市上职工月平均工资的60％，不得高于300％。退休人员个人不缴费。单位按退休人员养老金的6.5％为其缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按市上职工平均工资的60％为基数缴纳。

进入再就业服务中心的国有企业下岗职工以及集体企业下岗职工，到城镇个体经济组织和城镇乡镇企业再就业的，持有关证明，由现再就业单位到医疗保险经办机构为其办理继续参加基本医疗保险手续。失业人员的基本医疗保险问题仍按原渠道解决。档案存放在劳动部门（职业介绍服务中心）、人事部门（人才交流服务中心）的流动人员，以上社会平均工资为缴费基数，按8.5％由档案存放部门代为缴纳。第十二条 用人单位应于月、季或年初向医疗保险经办机构足额缴纳医疗保险费。由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。

用人单位未按规定缴纳和代扣基本医疗保险费的，应责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。

第十三条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政、税务部门核准后列入成本。用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条 依法宣告破产的企业，应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，在清偿债务时应当优先偿付所欠缴的基本医疗保险费，并为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算到70周岁）的基本医疗保险费。

第十五条 缴费单位撤销或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险基金。第十六条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工的监督。

第十七条 按照国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》及劳动和社会保障部颁布的《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》的要求，搞好基本医疗保险费的征缴。

第十八条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十九条 市医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。利息并入医疗保险基金，基本医疗保险基金及利息不计征税、费。

第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

第二十一条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

用人单位缴费的一部分划入个人帐户，其余部分划入基本医疗保险统筹基金。具体划入个人帐户的办法和比例是：以上本人工资总额为基数，退休人员以上退休金为基数，45周岁以下（含45周岁）3.1％、45周岁以上3.7％（含个人缴费的2％），退休人员4.0％。

统筹基金和个人帐户分别核算，分别管理，不能互相挤占。

第二十二条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承。参保人在本市范围内调动时，由调入单位携带医疗证、医疗保险IC卡及有关手续到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。调动工作离开本市时，个人帐户余额转入其户口所在地的医疗保险经办机构，也可一次性发还给本人。同时，该职工须交回医疗保险证、医疗保险IC卡。出境定居者，个人帐户余额一次性支付给本人。参保人死亡，个人帐户余额按《继承法》规定办理。

第二十三条 参保人可向医疗保险经办机构查询个人帐户资金状况。

第五章 医疗保险待遇

第二十四条 个人帐户和统筹基金支付方式按门诊和住院划分。个人帐户支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其它医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。

参加基本医疗保险的人员在定点医疗机构发生的住院费用属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构和医疗保险经办机构结算；属于个人负担的部分由医院与个人结算，入院时个人须向定点医疗机构交起付标准金并预交一定的自付预付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由定点医疗机构根据病情确定。

第二十五条 统筹基金的起付标准为我市上职工年平均工资的12％。统筹基金起付标准以上部分个人负担比例：在职职工为30％，退休人员为27％。对一个内多次住院的，每次设定起付标准和个人负担比例，第二次起付标准比例为10％，个人负担28％；三次及以上起付标准为8％，个人负担26％。退休人员每次起付标准同在职职工，个人负担比例分别为27％、25％、23％。不同级别医院和转住外省市医院起付标准有所区别。三甲级及以上相应提高1个百分点，一甲级相应降低1个百分点。

第二十六条 参保人员使用《保定市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》中“乙类目录”的药品以及进行特殊检查诊疗所发生的费用，参保人先付20％，再按基本医疗保险的规定支付。

第二十七条 统筹基金的使用严格限制在城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、服务设施范围和基本医疗保险药品目录费用开支范围之内，超出部分由个人自付。第二十八条 住院基本医疗费用中属于个人负担的部分，可使用个人帐户。统筹基金起付标准以下部分，由个人帐户支付或个人自付。

第二十九条 统筹基金内支付给个人的医疗费最高限额为本市上职工平均工资的4倍。

第三十条 超过最高支付限额的医疗费用，可以通过医疗保险经办机构组织的补充保险（大病医疗费用统筹保险）解决。此外，有条件的单位还可参加由工会组织的职工互助保险和商业性质的补充保险等。其补充医疗保险费用不超过职工工资总额的4％以内部分，经同级财政、劳动保障部门核准，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政、税务部门核准后列入成本。具体办法另定。

第三十一条 参保人住院治疗终结，可出院仍不出院者，经医疗技术鉴定委员会鉴定确诊治疗终结成立，则其住院医疗费用自应终结之日起由个人自理。

第三十二条 用人单位和职工应当按规定缴纳基本医疗保险费。中断缴费的，医疗保险经办机构停止该单位职工医疗保险待遇，在此期间该单位参保职工发生的医疗费和由此引起的一切后果（包括正处于治疗中职工引发的严重后果）由参保单位自行负责。

第三十三条 参保人应在定点医疗机构就医、住院治疗，确因特殊情况需转院或到外地诊治的，应履行有关手续。具体办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第三十四条 常驻外地和异地安置的人员，除急诊抢救可在当地县级以上医院住院治疗外，其它情况应回保定市治疗。

第三十五条 党政机关和财政供给的事业单位（原全额预算单位和全民所有制医院）职工、“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助政策。有关医疗补助办法，待国家有明确规定后，由省劳动和社会保障厅会同有关部门制定，我市遵照执行。第三十六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。第三十七条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第三十八条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。

第三十九条 退休人员享受基本医疗保险待遇，除按规定审批退休之外，男职工缴纳基本医疗保险费的最低年限要达到30年，女职工25年；不足最低缴费年限的退休人员在办理基本医疗保险手续时，须一次性补足相差年限的费用，新制度建立前退休的人员不执行缴费年限政策，新制度建立前参加工作的人员连续工龄或工作年限（符合国家规定的）视同缴费年限。

第六章 定点医疗机构服务与管理

第四十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

基本医疗保险定点医疗机构，是指经市劳动和社会保障行政部门审查，经医疗保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。基本医疗保险定点零售药店，是指经市劳动和社会保障行政部门审查，经医疗保险经办机构确定，为参保人提供处方外配服务的零售药店。

第四十一条 定点医疗机构和定点零售药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍，能用国产药不用进口、合资药”的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的医疗服务。第四十二条 申请定点医疗机构的资格和条件按《定点医疗机构的条件、审批程序及管理暂行办法》（保市政办〔2000〕58号，办法一）的规定执行。

申请定点零售药店的资格和条件按《定点零售药店的条件、审批程序及管理暂行办法》（保市政办〔2000〕58号，办法七）的规定执行。

第四十三条 定点医疗机构和定点零售药店应当公布医疗保险管理办法、办事制度和收费标准。

第四十四条 参保人员可选定3－5家定点医疗机构，经医疗保险经办机构认定后办理备案手续，并可在一年后对原定点医疗机构提出更改要求，由医疗保险经办机构办理变更手续。

第四十五条 除急诊抢救外，参保人员在非自己选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由医疗保险统筹基金支付。

第四十六条 定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗（药）费用要单独建帐，并按医疗保险经办机构的要求准确提供参保人员医疗费、药费的发生情况等有关信息。

第四十七条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》和IC卡的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预付金后，应当及时安排住院治疗。享受医疗保险待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除起付标准金和自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。

第四十八条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

第四十九条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围的规定，超规定所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第五十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构有权查询病案、医嘱、收费清单和处方并对病案有保密义务，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。享受医疗保险待遇的人员，对病案、医嘱、收费等有疑问的，可通过医疗保险经办机构进行查询。

第五十一条 定点医疗机构应按《保定市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，保障职工基本医疗用药。使用基本用药范围以外的药品，要告知患者，费用一律自付，严禁以药易药。

第五十二条 定点医疗机构为参保人提供医疗服务，有权向市医疗保险经办机构获得按合同约定的费用补偿；有权向医疗保险经办机构提出合理化建议；有权检举和控告市医疗保险经办机构工作人员的违规行为。

第五十三条 特殊检查实行审批制。对未经审批的特殊检查诊疗，市医疗保险经办机构拒付其发生的费用。特殊检查诊疗项目暂定为《诊疗项目范围管理暂行办法》（保市政办〔2000〕58号，办法八）中支付部分费用的诊疗项目。

第五十四条 卫生、医药管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督，协助医疗保险经办机构开展城镇职工基本医疗保险工作。

第五十五条 卫生、医药管理部门要配合城镇职工基本医疗保险制度改革，积极进行医药卫生体制改革。要建立医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费水平。要加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务以适应基本医疗保险的需要。

第七章 医疗监督和奖惩办法

第五十六条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。第五十七条 职工基本医疗经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位应认真贯彻执行职工基本医疗保险的各项政策和规定，加强监督和管理，共同做好职工基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定，在职工基本医疗保险工作中作出突出贡献，符合下列条件之一的单位及个人，由劳动和社会保障行政部门以适当方式给予表彰和奖励。

（一）严格执行基本医疗保险的有关政策和规定，在加强管理、合理使用医疗保险基金、堵塞漏洞、节约开支方面作出显著成绩的；

（二）坚持原则，不徇私情，主动举报或及时处理单位或他人在职工基本医疗保险管理中的违规行为的。

第五十八条 职工基本医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分、直至追究法律责任。

（一）不严格执行基本医疗保险的有关政策和规定，不认真履行职工基本医疗保险服务合同，造成不良影响的；

（二）利用职权和工作之便贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）工作失职造成不良影响或违反财经纪律，造成职工基本医疗保险统筹基金损失的；

（四）有其他违规违纪行为的。

第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，或取消定点资格。

（一）不严格执行基本医疗保险的各项政策和规定，不认真履行职工基本医疗保险服务合同，造成不良影响的；

（二）故意为人、证、卡不符者开职工基本医疗保险处方、开检查、治疗申请单，收治住院以及弄虚作假，造成医疗保险统筹基金流失的；

（三）将非基本医疗保险支付的检查、治疗项目或自费药品费用列入统筹基金支付范围的；

（四）不严格执行物价、财政部门制定的收费标准，擅自提价，任意增加收费项目的；

（五）为牟取私利而增加统筹基金开支及有其它违反基本医疗保险规定行为的。第六十条 参保单位及其人员有下列行为之一的，除追回不合理费用外，并按照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规的有关规定给予纪律处分、行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将非参保对象列入职工基本医疗保险范围的；

（二）瞒报职工工资总额，少缴职工基本医疗保险基金的；

（三）弄虚作假、虚报医药费的；

（四）将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊的；

（五）持他人的医疗保险证、卡冒名就诊的；

（六）有其它违反医疗保险有关规定行为的。

第八章 附 则

第六十一条 本实施方案所称职工不包括外籍员工和港、澳、台人员。

第六十二条 本实施方案所指工资总额和社会平均工资以市统计部门统计口径和公布数字为准。

第六十三条 本实施方案从发布之日起实行。

2000年11月21日

第四篇：陕西城镇职工医保新增七种慢性病

城镇职工医保好消息——

糖尿病等7种慢性病门诊可报销

本网讯 6月7日，记者从市人力资源和社会保障局了解到，从即日起，我市城镇职工医保在原有10种慢性病的基础上，新增了7种特殊慢性病病种。被确认为新增病种的患者，在门诊就诊均可按比例进行报销，年最高可报销3000元。新增7种门诊慢性病

据市人力资源和社会保障局医保科科长师亚鹏介绍，新增的7种门诊特殊慢性病为：原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核和慢性活动性肝炎。

门诊特殊慢性病患者，由本人提出申请，提供近半年内原始门诊病历（出院小结）、诊断证明、住院病历、近期检查、化验报告单、医疗保险证、身份证复印件、3张两寸免冠彩照等资料，单位统一收集送市、县区医保经办机构初审，对基本符合条件者，市、县区慢性病医保经办机构指定医院集中检查，专家组审核确定资格。已经确定纳入慢性病门诊范围的患者，到医院医保科领取《宝鸡市城镇人员基本医疗保险新增慢性病门诊医疗审批表》，经医院相关科室副主任以上医师提出治疗用药方案，科主任审核签字，医院医保科审核盖章，再到市、县区慢性病医保经办机构办理审批手续。门诊慢性病患者死亡、医保关系转移到外地后，自动丧失门诊慢性病资格。

经审批后的特殊慢性病患者，凭医保证、医保IC卡、审批表、医保专用处方、正规机制发票、费用明细单、特殊慢性病门诊病历等相关资料到指定医院就医。对所产生的符合规定的门诊费用，先由个人垫付，每季度由本单位医保专管员统一收集送所属市、县区慢性病医保经办机构办理审核报销手续。灵活就业人员属于托管档案的，由托管单位报送。个人直接参保的，个人直接送报。但住院期间发生的门诊医疗费用一律不予报销。年门诊最高限额报销3000元

门诊慢性病报销扣除400元起付线后，剩余的费用按70%比例报销。其中，多耐药性肺结核病每月限额报销150元，年最高限额报销1800元。原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月限额报销180元，年最高报销2160元。脑梗塞后遗症和慢性活动性肝炎，每月限额报销200元，年最高限额报销2400元。脑出血后遗症每月限额230元，年最高限额报销2760元。糖尿病患者每月限额报销250元，年最高限额报销3000元。未办理异地就医手续的异地患者报销比例降低10%。经不同医院鉴定患有规定的七种慢性病中两种及其以上慢性病的，每月报销限额按两种最高限额慢性病报销额度之和的80%确定。Ⅰ型糖尿病泵注患者其材料费另报40%，最高限额每月230元。参保慢性病患者，每两年重新审核一次。慢性病检查鉴定费，先由个人垫付。经市、县区慢性病专家小组审核纳入慢性病门诊统筹的，由市、县区医疗保险慢性病经办机构按50%的比例报销；不符合条件未纳入门诊慢性病统筹的，检查鉴定费个人承担。

第五篇：广东：城镇职工医保报销比例不低于80%

明年广东省各地职工医保封顶线不低于12万元；医保卡不仅可全家共用，还可支付住院、门诊医疗费用中的自费药；医保基金当期结余率逐步降到10%左右„„昨天，广东省劳动保障厅在转发人力资源社会保障部、财政部关于进一步加强基本医疗保险基金管理指导意见时，结合广东实际，提出了多项实施意见。

广州医保卡全家也可共用

文件提出，要加快推进基本医疗保险全覆盖步伐，包括签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工、灵活就业人员、就业困难人员等，均有相应规定；2009年，对政策规定范围内的住院费用，城镇职工医保报销比例不低于80%，累计最高支付限额不低于10万元，城镇居民医保报销比例不低于55%，累计最高支付限额不低于6万元。2010年，城镇职工医保累计最高支付限额不低于12万元，城镇居民医保住院费用报销比例不低于65%，累计最高支付限额不低于8万元；各地要建立健全基金预算管理制度，基金当期结余率逐步降到10%左右，累计结余逐步降到上统筹基金支出6个月以内；凡实行城乡居民基本医疗保险一体化的地区，不再执行新型农村合作医疗政策；城镇职工医保个人账户实行实账管理，各地要及时将应划入个人账户资金划入个人账户，进一步扩大个人账户支出范围，个人账户可以供家庭成员统筹用于看病购药、健康体检以及支付住院、门诊医疗费用中个人自负部分（包括“三个目录”以外的医疗费用）。

据了解，省劳动和社会保障厅今年2月就已要求医保卡可全家共用，这次又进一步明确。目前，广州市医保卡还未能全家共用，记者今早从广东省劳动部门了解，这一政策全省通行，广州也不例外。

大中专学生今年全部参保 考试资料网

昨天，广东省发布了关于将在广东省就读的大学生、中职技校生纳入居民医保的实施意见，这意味着今年底前广东280万大学生和中职技校生会全数纳入医保，其中在广州就读的中大、华工学生将纳入广州居民医保。

据了解，广州等地在开展居民医保时，已将大学生纳入。然而，居民医保需财政提供补助，目前广州市属高校已经参保，而中山大学、华南理工大学等部属及省属高校的财政补助未明确，这部分高校学生暂时仍未纳入医保。

昨天发布的实施意见明确，公众关注的中大、华工等高校学生参保问题将迎刃而解，这些学校将按属地原则在就读地参保。实施意见明确，全省大学生和中职技校学生参加城镇居民基本医疗保险的保险，统一按每年9月1日至次年8月31日执行。2009年的保险可暂按原规定执行作为过渡，但从2010年起，所有大学生和中职技校学生参加城镇居民基本医疗保险一律按照9月1日至次年8月31日执行。

下月月初起广东省普门统筹

广东省昨天还通知要求，广东省各地都要在2009年11月1日前出台普通门诊统筹实施办法。

据介绍，开展普通门诊统筹（即普通门诊也纳入医保基金统筹报销），可以扩大城镇基本医疗保险受益面、减轻参保人门诊医疗费用负担，增强基本医疗保险普惠性。今年初，省劳动保障厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的通知》要求各地要在今年7月1日前上报实施方案，但目前还有个别地市没有制定普通门诊统筹的实施办法。有关通知要求，这些地市要加快进度，在2009年11月1日前出台普通门诊统筹实施办法。

企业再困难也保退休员工

昨天，广东省还同时发布了《关于进一步解决困难企业退休人员等医疗保障问题的通知》，直接惠及20多万群众。

据了解，昨天发布的通知，在粤府办〔2007〕74号文件规定的关闭、破产、解散国有和县级以上集体企业的基础上，又增加了同类停产、半停产或停止经营企业的退休人员以及困难企业退休人员。

通知明确，困难企业退休人员按属地管理原则参加职工医保，凡是2009年6月30日之前已在社会保险经办机构领取长期养老金，且没有参加职工医保的困难企业退休人员，应在2009年年底前纳入职工医保。

困难企业由县级以上劳保和财政部门共同审核确认，具体条件为：严重资不抵债，不能清偿到期债务的；因经营困难已停产1年以上的；企业实施关闭破产的；企业严重亏损，连续亏损2年以上，企业负债率80%以上，濒临破产的；企业因经营困难已半停产1年以上，其主营业务销售收入或产值近3年每年递减30%以上，并连续两年较大亏损的。通知还要求，要加快解决困难企业职工参加基本医疗保险问题。