临床实验室质量管理与控制指标（合集五篇）

第一篇：临床实验室质量管理与控制指标

临床实验室质量管理与控制指标

为加强医疗质量管理与控制，完善我国医疗质量管理与控制 体制和体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民 群众身体健康和生 命安全。依据卫生部办公厅关于委托制订 临床实验室质量管理与控制指标体系的函[卫办医政函〔2009 〕723号]的精神，卫生部临床检验中心已组织有关专家，根 据美国病理学家学会(CAP)的质量探索（Q-Probes）和质量 跟踪（Q-Tracks）计划中所制定和监测的质量指标、美国临 床和实验室标准化研究院（CLSI）有关文件，以及我国《医 院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评 价标准》（2009年版）、《患者安全目标》（2010年版）及 《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中 对临床实验室质量和管理的规定要求，并结合我国的基本国 情来制定了如下的临床实验室质量管理与控制指标。

所制定的临床实验室质量管理与控制指标按照分析过程的 不同阶段，分为分析前、分析中和分析后的质量指标。在各 个分析阶段中，又着 眼于可能对实验室报告结果有影响的关 键步骤将指标再细分。目前提出的质量指标有分析前 31项，分析中7项，分析后32项，共70项。各阶段具体指标如下：

一、分析前质量指标

（一）检验项目的申请是否适当有效 1.医嘱录入错误率 2.申请医生的身份不明确率 3.申请科室信息错误率 4.申请不易识别率 5.申请单上患者信息错误率

（二）患者和标本信息识别 1.住院患者腕带识别错误率 2.未贴标签的标本率 3标签信息错误率 4.标签信息不完整率

（三）采集标本的操作符合规范要求 1.住院患者采血申请未受理率 2.门诊患者采血申请未受理率 3.压脉带和持针器的污染率

4.每100000次采血中的采血人员被针刺的次数 5.重新采集的标本数 6.采样时间错误的标本率 7.采集量不足的标本率 8.采集标本类型错误率 9.采集标本的容器错误率 10.住院患者采血成功率

11.血培养污染率 12.未采集到的标本率 13.患者信息录入错误率

（四）标本运输与接收的操作符合规范要求 1.运输的标本量不足率 2.血液检验凝血标本拒收率 3.生化检验凝血标本拒收率 4.血液检验溶血标本拒收率 5.生化检验溶血标本拒收率 6.运输途中丢失的标本率 7.运输途中损坏的标本容器率 8.脂血的标本率

9.运输时间不合理的标本率

二、分析中质量指标 1.不精密度 2.系统误差 3.总误差

4.能力验证结果可接受性 5.实验室信息系统是否安全 6.是否通过实验室安全审核 7.是否通过实验室内部技术审核

三、分析后质量指标

（一）结果报告的及时性是否符合规范要求 1.常规生化的报告周转时间(TAT)2.常规血液及临检的报告周转时间(TAT)3.急诊生化的报告周转时间(TAT)4.急诊血液及临检的报告周转时间(TAT)5.报告运输时间是否符合规定标准

（二）结果报告正确有效

1.未进行检验的申请标本占总申请标本的百分数 2.未申请的已检验标本占总检验标本的百分数 3.结果报告是否被正确的医生所获取 4.门诊部门领取的报告占总报告的百分数 5.报告的错误数 6.住院患者结果的可得性

7.纸张结果与电子医疗记录的核对验证

（三）危急值报告及时有效 1.住院患者危急值报告的及时性 2.门诊患者危急值报告的及时性 3.急诊患者危急值报告的及时性 4.住院患者危急值报告的有效性 5.门诊患者危急值报告的有效性 6.急诊患者危急值报告的有效性 7.危急值记录应定期回读核对

（四）患者与临床医生对实验室服务满意 1.患者对采血服务的满意度 2.临床对实验室服务的满意度 3.检验账单的准确性

（五）实验室计算机的性能符合规范要求 1.计算机故障次数 2.累积故障时间中位数 3.数据处理网络相关事件

（六）实验室人员的能力满足要求 1.技术人员的差错率 2.非技术人员的差错率

3.是否对实验室工作人员定期进行培训

（七）实验室的成本效益比科学合理 1.是否达到既定的合理的利润目标 2.增加收费的检验项目业务量 3.达到财政预算目标

（八）实验室废物处理符合规范要求

1.实验室废物处理是否严格遵守《医疗废物管理条例》

第二篇：实验室质量管理与控制

目录

1.2.3.4.5.6.7.8.9.质量管理制度 质量控制计划

检验分析前、中、后的质量控制 室内质量控制操作程序 失控处理流程

室内质控的方法和处理措施

Westgard多规则质控日常使用中应该注意问题 临床管理中应有的记录 床旁检验项目质量控制

检验科质量管理制度

一、目的：规范质量管理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。

2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。

3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。

4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。

5、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。

6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。

7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。

8、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。

9、按照检验申请单(书面或计算机打印)申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。

10、采用国标标准真空采血系统，应用静脉血进行实验以保证检验结果的质量及操作者安全。

11、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。

12、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。

13、认真参加由国家卫生部临床检验中心及省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保留不少于2年。

14、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年以上。

15、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。

检验科质控计划

本为了加强检验科的质量管理，坚持以“患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生要求。近年来，随着我科先进医疗设备的应用和技术人员素质的提高，为了“管理年”检验科管理工作的进一步实施，本检验科将根据ISO15189质量管理体系的经验，从体系文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，在检验科中建立行之有效的质量管理体系。

一.严格执行标准操作规程

各实验室严格执行已编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和各实验室组长要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。

二.管理层要高度重视

质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内质量监督员，生物安全小组和质量控制小组，充分调动全体人员的积极性。

三.提高人员素质

人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和三基三严训练，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、科外培训、请专家授课的形式。为保证培训质量，建立完善的培训－考核－授权制度，变“要我培训”为“我要培训”的主动局面。

四.对检验全过程进行有效控制

检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。1 检验前的质量控制

检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。研究表明，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3％。实际上许多关于检验结果不准确的抱怨和投诉与标本的质量有关，并不是检测过程的原因。因此，对检验前过程的控制是一个不容忽视的重要环节。但由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、邀请医护人员参加科内学习、检验通讯、印制发放原始标本采集手册等方式，对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果的受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。

检验中的质量控制。

检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。（1）重视标本的接收。

检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。（2）把好仪器、试剂关。

合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致，例如电压、电流、湿度、温度等。

（3）严格实验室标准化操作规程。

我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。其内容应包括：检测原理、性能参数、原始样品要求、溶器和添加剂、校准程序、检验程序、质控程序、干扰和交叉反应、生物参考区间、样品可报告区间、警告危急值、实验室解释（临床意义）、变异的潜在来源、参考文献等方面。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。

（4）做好室内质控。

通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（SOP），开展除大便常规外的所有项目室内质控、建立质控原绐记录，质控图，每月有质控小结，使用12s、13s、22s、41s、10x等规则对失控进行判定，并建立失控分析记录。检验后的质量控制。

检验后过程指检验结果的审核、发出、临床应用、标本保存的过程。

（1）检验结果的审核。

建立双审核制度，先由操作者作为报告人进行初审，然后由经授权的负责人进行复审。如发现漏检、错检、书写不规范、病人资料不符合等情况，及时查对或与报告人联系，及时纠正。对有疑问或较异常的结果可经复查后才发出

（2）检验结果的发放

检验结果的发放必须及时、保密。经消毒后统一发放检验单。

（3）已检标本的保存。

检验科应对有保存意义的已检标本进行保存，并制定标准化文件对保存方法、保存条件、保存时间作出明确的规定，确保在保存期内可追溯到原始标本。做好这一环节，既有利于检验结果的复查，也有利于检验人员的自我保护。我科将所有血液标本的保存时间暂定为7天。

五.积极参加室间质评工作

室间质评成绩是检验科质量水平高低、室内质控好坏和检验结果可靠与否的具体反映。通过室间质评结果，能发现实验室自身不易发现的不准确因素，了解

实际工作中的系统误差，有针对性进行纠正，保证检验结果的准确，我科今年将参加四川省临检中心所组织的两次室间质评，包括生化、免疫、血常规、输血、微生物、尿常规和细胞形态，要保证质评成绩全部合格，并力争优秀。并对失控项目要进行分析和处理。

检验分析前、中、后的质量控制

一、分析前的质量控制

1.血液检验分析前质量控制的操作分析 1.1分析前的质量控制,采血方法是关键

静脉采血法和毛细血管采血法是通常的采血方法,毛细血管血和静脉血差异在细胞成分上。静脉血重复性比较好,比较稳定。实际上,毛细血管采血得到的多种成份组成的血样:静脉血、动脉血、毛细血管血、细胞内液、组织间液。除促甲状腺激素值等少数指标外,进行血生化和血气分析,使用毛细血管采血的血样所得结果与使用静脉血样相似。研究表明,血常规检验手指血和静脉血结果差异显着,指头血血样的可重复性、准确性差。很大程度上,使用静脉血做血常规可以避免医源感染、交叉传染,患者减轻痛苦,微血块阻塞机器等血细胞分析仪故障减少。1.2分析前的质量控制,患者准备是条件

一天当中,血细胞数的波动状况上午和下午都不同,某些生理因素进食、吸烟、运动和情绪等,均对于血液成分有影响。这是实验室检查结果变异一个极易被忽视的很重要的因素,影响检查结果有许多非疾病因素,因此有必要做适当的准备工作。患者在饮食情况上,要求在空腹条件下采血,避免受进食的影响血液生化指标，进食后,由于葡萄糖、氨基酸、甘油三酯的吸收,会相应的升高检测结果。每次同样的条件下进行采血,尽可能地保证患者应处于空腹平静状态。情绪紧张、饱食油腻、激烈运动会激活或干扰凝血因子、血小板、纤溶成份。1.3分析前的质量控制,采血部位是要点

从静脉、动脉、静脉导管、毛细血管等不同部位可以进行采血。通常,人们做静脉穿刺习惯在双侧前臂窝附近的肘静脉或正中静脉中选择一根比较明显的。肘静脉不明显时,可用内踝静脉、手背静脉。颈外静脉采血幼儿适用。应避免采血处有皮肤溃疡红肿现象。检测项目较多时,防止血小板聚集,应先检查血常规。避免抽血时产生气泡和凝块,止血带不能过长压迫时间,不能于输液同侧臂采血,患者进行采血前如剧烈运动,要休息15分钟。

1.4分析前的质量控制,仪器选择是必要

选用正规、三证齐全的厂家的抗凝管及血球试剂产品,减少实验中的误差。使用封闭的真空采血系统、标准针头、标准离心,体外溶血的发生可以在很大程度上减少,避免由于溶血可能造成的误诊和误治给患者造成的痛苦。1.5分析前的质量控制,运输储存是核心

常规血液标本采集后立即送检,采血完成后如不能及时送检或分析,必须在4~8℃冰箱冷藏不超过4小时,若保存不当,会影响结果,应尽量减少运输和贮存时间,尽快检验,尽快处理,时间耽搁得越少,检验结果的可靠性越高。标本应由临床检验人员或医护人员采集,做到专人专送。很多过程影响标本质量,如:血细胞的代谢活动,如果实验室都在附近,血样的运送并不构成很大困难。使用传统针头-注射器-试管采血的医疗机构试管往往没有管盖,更应该注意运送中的危险。如果血样必须送到远处的实验室,也应该在采血后1小时内离心血样,制成血浆或血清;应严格按照有关规定运送血清或血浆时严密包装。运输时间越短,运输时标本温度越低，标本到达时的质量越好是较长距离运输血液标本的原则。遵循以下原则贮存血样(1)避免晃动血样,产生溶血(2)惰性分离介质能够提高血清和血浆的产量,让血清保留在原管中(3)血样贮存的温度越低,血样保存的时间越长。但是对于有些检验指标,血样不能深冷冻(4)血样保存时应竖直放置以加快凝血。(5)为了防止蒸发,血样应贮存在封闭的容器中。蒸发的危险即使贮存在冰箱里依然存在(6)贮存中注意避光,尽量隔绝空气(7)血样深冷冻再溶解后,应重新混匀几次,防止检测物质分布不均。

2血液检验分析前质量控制的客观管理 2.1加强分析前的仪器管理

确保检测仪器正常工作状态。所有检测项目都要有室内质控记录,24小时运转的仪器应每8小时检测1次质控标本。所有检测应严格按照有关规程进行操作,避免人为误差。实验室应积极参加室间质评活动,保证试验结果的准确性。创立完整的工作记录表,记录仪器每天的工作状况及所有试剂情况,确保良好的质量。综上所述,血液检验分析质量控制在实验室中分为三个阶段:患者准备工作,血液样本的采集,运送过程中的质量管理,即实验前质量控制;实验室的室内环境质量控制和操作规范,即实验中的质量质控;合理解释和分析检验结果及与临床的联系,即实验后质量控制。由此可见,只有血液检验过程中的质量控制与检验后的质量控制是实验室所能控制与掌握的,因此,加强血液检验分析前质量控制分析,起着举足轻重的作用。

二、分析中的质量控制

临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室质量控制(包括室内质量控制和室问质量评价)是一个重要的环节。它控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施，向患者提供报告的所有定量测定项目的实验室必须开展室内质量控制和参加室间质量评价。

（一）评价检测结果准确与否的几个基本概念

1．误差(error)：测量结果减去被测量的真值所得的差。

2．随机误差(random error)：测量结果与在重复性条件下对同一被测量对象进行无限多次测量所得结果的平均值之差。

3．系统误差(systematic elror)：在重复性条件下，对同一被测量对象进行无限多次测量所得结果的平均值与被测量的真值之差。

4．精密度(precision)：表示测量结果中的随机误差大小的程度。精密度是指在一定条件下进行多次测定时，所得测定结果之间的符合程度。

5．不精密度(imprecision)：一组重复测定结果的随机离散，其值由统计量定量表示为标准差(s)或变异系数(cv)。

6．准确度(accuracy)：是测量结果中系统误差与随机误差的综合，表示测量结果与真值的一致程度。准确度不能以数字表达，它往往以不准确度来衡量，通常以偏倚(bias)表达。

7．bias：是试验结果偏离可接受参考值的系统偏离(带有正负号)。

8．校准(calibration)：在规定条件下，为确定测量仪器或测量系统所指示的量值，或实物量具或参考物质所代表的值，与对应的由测量标准所复现的值之间关系的一组操作。

注：(1)校准结果既可赋予被测量以示值，又可确定示值的修正值。(2)校准也可确定其他计量特性，如影响量的作用。(3)校准结果可以记录在校准证书或校准报告中。

（二）室内质量控制

(一)室内质量控制的目的

室内质量控制是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度。判断检验报告是否可发出的过程。室内质量控制的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。(二)开展室内质量控制前的准备工作

1．培训实验室工作人员：在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质量控制的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质量控制的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质量控制工作的技术骨干。

2．建立标准操作规程：实施质量控制需要有一套完整的标准操作规程文件(SOP)做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。所有临床实验室都应建立一套较完整的SOP。

3．仪器的检定与校准：对所用分光光度计、量具要定期进行计量检定。对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的(配套的)校准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法和(或)参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。

4．质控品的选择：质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状可有冻干质控品、液体质控品和混合物等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质量

控制品。但作为较理想的临床生化质控品至少应具备以下一些特性：(1)人血清基质，分布均匀；(2)无传染性；(3)添加剂和调制物的数量少；(4)瓶间变异小；(5)冻干品其复溶后稳定，2—8℃时不少于24小时，一20℃时不少于20天；某些不稳定成分[如胆红素、碱性磷酸酶(ALP)等]在复溶后前4小时的变异应小于2％ ；(6)到实验室后的有效期应在1年以上。

5．质控品的正确使用与保存：在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：(1)严格按质控品说明书操作；(2)冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；(3)冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加人量的一致性；(4)冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈振摇；(5)质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；(6)质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。．(三)室内质量控制方法的设计

各临床实验室可根据各自的情况及测定项目的不同选用不同的室内质量控制方法。

1．功效函数图法：功效函数图(power function graph)为分析批失控概率(误差检出概率和假失控概率)与该批发生随机或系统误差大小关系的图，即表示统计功效与分析误差大小(临界随机误差△REc和临界系统误差ASEc)的关系。

在临床实验室难以进行这种特性的实验研究，因为必须控制许多变量。然而，计算机模拟研究就很容易地获得这种信息，所建立的研究模型包括所考虑的因素及变量。利用功效函数图可以评价不同质量控制方法的性能特征和设计质量控制方法，同时功效函数图也是建立操作过程规范(operational process specifications，OPSpecs)图的基础。操作步骤为：

(1)确定质量目标：这是设计质控方法的起点。质量目标可以用允许总误差(TEa)的形式表示。目前实验室可采用卫生部临床检验中心室间质量评价可接受标准作为各项目的允许总误差。

(2)评价分析方法：对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度(用CV表示)和不准确度(用bias表示)。(3)计算临界系统误差：

临界系统误差ASEe=[(TEa—Ibias1)／CV]一1．65。

(4)绘制功效函数图：功效函数图描述了控制方法的统计“功效”，其中y轴为误差检出概率Ped，X轴为临界误差大小。在图中，Ped作为控制测定值个数／7,和检出分析误差大小的函数，y轴的截距则为假失控概率。功效函数作为一种函数，可以认为其自变量为△SEc和n或△REc和n，其中的n为控制值的测定个数(同一控制物的重复测定次数或同一批内不同控制物测定结果的总数)，而误差检出概率Ped则为其应变量。功效函数图就是该函数在笛卡尔坐标上的轨迹，y轴上的截距则为其假失控概率。功效函数图的绘制比较复杂，可利用计算机模拟程序进行绘制。笔者主持开发的质量控制计算机模拟程序(QCCS)和Qc Easy可绘制不同质

控方法的功效函数图。

(5)评价质控方法的性能特征：

质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率。通常误差检出概率达90％以上，而假失控概率在5％ 以下就可满足一般临床实验室的要求。

(6)选择质量控制规则及测

定质量控制结果个数：根据评价的结果，选择的质量控制方法既要有高的误差检出概率和低的假失控概率，又要简单、方便计算。

2．质控选择和设计表格：对采用上述设计方法比较困难的实验室也可采用质控选择和设计表格来进行质量控制方法的设计。具体步骤如下：(1)确定质量目标(同上)。(2)评价分析方法(同上)。

(3)计算临界系统误差(同上)。

(4)将“稳定性”分为“良好”、“中度”、“差”3个等级。使用你自己的最佳判断。如果是“良好”则认为方法几乎没有问题；“差”则认为方法经常出现问题，“中度”则是处于两者之间。

(5)决定使用哪一个质控选择表格用作选择质控方法(见表1和表2)。(6)利用△SEc值作为表格的行。

(7)利用你判断的稳定性作为表格的列。(8)查出表格的质控规则和质控结果个数。(9)使用功效函数图来验证其性能。

(10)选择最终需要执行的质控规则和质控结果个数。

3．OPSpecs图法：OPSpecs指的是实验室测定工作的操作过程要求。此法为Westgard近年提出的一种图示法，是测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的一种线条图。应用OPSpecs图可简化设计质量控制方法的过程。只要将测定方法的不精密度和不准确度标记在OPSpecs图上，就能直接查出选择的质控方法保证质量水平的能力。

(1)确定质量目标(同上)。(2)评价分析方法(同上)。(3)绘制OPSpecs图。根据各项目的rIEa、不精密度、不准确度，画出OPSpecs图。可使用本作者开发的“QC Easy”计算机软件用计算机绘制。从OPSpecs图上可获得达到质量目标时所需采用的质控方法的信息(包括质控规则、测定质控结果的个数、质控方法的性能特征等)。

(4)评价质控方法的性能特征：质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率评价。通常误差检出概率达90％ 以上，而假失控概率在5％以下就可满足一般临床实验室的要求。

(5)选择质控规则：质控规则是解释质控数据和判断分析批控制状态的标准。以符号A 表示，其中A是测定质控标本数或超过质控限(L)的质控测定值的个数，L是质控界限。当质控测定值满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。可从OPSpecs图上得到适合的质控规则。

(6)确定测定质控结果个数：根据OPSpecs图给出的信息确定各项目测定质控结果的个数。

(四)室内质量控制的实际操作

1．设定质控图的中心线(均值)和s：在开始室内质量控制时，首先要建立质控图的中心线(均值)和s。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值和s。均值和s必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值和范围只能作为确定中心线(均值)的参考。

(1)暂定中心线(均值)和s的确定：为了确定均值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少2O次质控测定结果，对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和s，以此均值作为暂定中心线(均值)。以此暂定中心线(均值)作为下1个月室内质量控制图的中心线(均值)进行室内质量控制；1个月结束后，将该月的在控结果与前2O个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数(第1个月)，以此累积的平均数作为下1个月质控图的中心线(均值)。重复上述操作过程，连续3～5个月。

(2)常规中心线(均值)和s的建立：以最初2O个数据和3～5个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和s作为质控品有效期内的常规中心线(均值)和s，并以此作为以后室内质量控制图的中心线(均值)和s。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线(均值)。

2．质控限的设定：质控限通常是以标准差的倍数表示。临床实验室不同定量测定项目的质控限的设定要根据其采用的质控规则来决定。

3．更换质控品：拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同时进行测定，重复上述过程，设立新质控图的中心线(均值)和质控限。

4．绘制质控图及记录质控结果：根据质控品的均值和质控限绘制Levey—Jennings控制图(单一浓度水平)，或将不同浓度水平绘制在同一图上的z．分数图。

5．质控方法(规则)的应用：将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。

6．失控情况处理及原因分析：

(1)失控情况处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，上交专业室主管(组长)，由专业室主管(组长)做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。

(2)失控原因分析：失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控标本数等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致产生失控信号的原因，然后再随机挑选出一定比例(例如5％ 或10％)的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断

为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。

当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：

(1)立即重测定同一质控品。此步主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细得操作，以查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内(在控)。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。

(2)新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。

(3)进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换?对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。(4)重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。(5)请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支持。(五)室内质量控制数据的管理

1．每月室内质量控制数据统计处理：每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：

(1)当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。(2)当月每个测定项目在控数据的平均数、标准差和变异系数。(3)测定项目所有在控数据的累积平均数、s和CV。

2．每月室内质量控制数据的保存：每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：(1)当月所有项目原始质控数据。

(2)当月所有项目质控数据的质控图。

(3)所有计算的数据(包括原始及在控数据的平均数、标准差、变异系数及在控数据累积的平均数、标准差、变异系数等)。

(4)当月的失控报告单(包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施)。

3．每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：(1)当月所有测定项目质控数据汇总表。(2)所有测定项目该月的失控情况汇总表。

4．室内质量控制数据的周期性评价：每个月的月末，都要对当月室内质量控制数据的平均数 CV及累积平均数、s、CV进行评价，查看与以往各月的平均数之间、s之间、CV 之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、s进行修改，并要对质控方法重新进行设计。

（三）、室间质量评价

(一)室间质量评价申请和标本检测

实验室开展的检验项目必须参加国内已有的室间质量评价计划以验证实验室检测能力。

1．室间质量评价申请：实验室必须在规定的时间内向室间质量评价组织者申请参加某项室间质量评价计划。当实验室要更换不同的室间质量评价计划时，必须至少参加原室

间质量评价计划1年，并须在更换前通知室间质量评价组织者。

2．室间质量评价标本检测：实验室必须以与其检测患者标本一样的方式检测室间质量评价的样本。

(1)室间质量评价标本必须由进行常规检测的人员测试，工作人员必须使用实验室的常规检测方法。实验室主任和标本检测人员必须在室间质量评价组织者提供的工作表上签字，保证室间质量评价的标本与常规标本处理方式相同。

(2)实验室检测室间质量评价标本的次数须与常规检测患者标本的次数一致。(3)实验室在规定回报室间质量评价结果截止日期之前，实验室间不能进行关于室间质量评价检测结果的交流。

(4)实验室不能将室间质量评价标本送至另一实验室进行检测，任何实验室如从其他实验室收到室间质量评价标本必须通知室间质量评价组织者。当室间质量评价组织者确认

某一实验室意图将室间质量评价标本送给其他实验室进行检测，则该实验室此次室间质量评价为不合格的室间质量评价成绩。

(5)实验室在进行室间质量评价标本检测时，必须将处理、准备、方法、检测、审核的每一步骤形成文件化的记录。实验室必须保存所有记录的复印件至少2年。(6)室间质量评价要求使用患者标本检测的主要检测系统检测室间质量评价样本。

(二)临床生化检测室间质量评价计划的一般要求

1．每次活动实验室某一检验项目未能达到至少80％可接受结果则称为本次活动该检验项目室间质量评价成绩不合格。

2．每次活动实验室所有检验项目未达到至少80％可接受结果则称为本次活动该实验室室间质量评价成绩不合格。

3．在规定的回报截止日期前实验室未能将室间质量评价的结果回报给室间质量评价组织者，则该实验室的室间质量评价成绩不合格，该次活动的实验室的室间质量评价成绩 得分为0。

4．参加室间质量评价活动得到不合格的室间质量评价成绩，实验室必须对相关人员进行适当的培训及对导致室间质量评价失败的问题进行纠正。对不合格室间质量评价成绩的检验项目或室间质量评价活动必须采取纠正措施，并对其进行文件化的记录。实验室必须保存文件记录2年以上。

(三)临床生化检测项目室间质量评价计划的具体要求

1．计划内容和活动次数：室间质量评价计划每次活动应至少提供5个标本，特殊检测项目例外。每年在大约相同的时间间隔内，至少开展3次活动。每年计划提供的标本应具有不同的浓度水平。标本可通过邮递方式，也可由检查人员携带进

行现场测试。

2．每次室间质量评价活动的检验项目：每次质评计划规定某一专业所应有的检验项目。

3．实验室检验项目的评价：计划根据以下条款评价实验室检测结果的准确度：(1)为了确定临床生化检测的某一检验项目检测结果的准确度，必须将该检验项目的检测结果与靶值进行比较。

(2)对于临床生化的检验项目，必须计算该检验项目的bias(％)。bias(％)=(测量结果一靶值)／靶值×100％。

(3)在每次室间质量评价活动中，某一检验项目的得分计算公式为：该项目的可接受结果数／该项目总的测定标本数×100％。

(4)对该专业的全部检验项目，其得分计算公式为：全部项目可接受结果总数／全部项目总的测定标本数×100％。

三、分析后的质量控制

3.1．认真审核测定结果：目前的医学检验越来越系统，越来越自动化，所以，检验人员之间的配合也越来越多。无任是患者信息的录入、标本编号到分离、审核仪器操作检验结果、发送检验报告单以及检验结果的信息反馈等各个环节都是一环套一环，上述各个环节都有可能出现瑕疵或者错误，这就要求检验人员必须要认真分析和核对检测结果，以便第一时间发现问题和错误，并及时改正。在此基础上，还要强化检验结果的分析比较，一旦检验结果超出了医学水平，检验人员应当立刻与近期结果进行比较，有效分析各参数之间关系，并与临床资料作分析比较，必要时还要与深入临床一线，了解患者病情以及标本采集的具体状况，从而真正保证检测结果的合理、准确和有效。

3.2．建立报告单签收制度：建立健全严格的报告单签收制度，所有的检验报告单都应该由专人负责统一送达。检验科也要根据自身的实际情况，对检验报告单的室内保存时间、保存方法做出明确具体的规定，以便复查和核对。

3.3．结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床诊断不相符合的情况，检验人员应及时和临床医生进行沟通，找准症结，摸清情况。随着医疗知识的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，会经常性让检验人员对自己的检验结果做出有关解释，检验人员应当有针对性地根据检验结果对病情进行客观全面地分析，这就要求检验人员在工作实践中，不断提升业务能力和专业知识。

室内质量控制操作程序

为保证每个样本测定结果的可靠性，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性，为此本科室制定本程序。

室内质控流程如下：

选购质控品→设定质控图的均值→设定质控限→绘制质控图→失控判断规则→日常工作前质控测定→失控原因分析及处理→质控数据的管理

1)各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。

2)每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。

3)当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。

4)质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。

5)质控品的保存由各实验室指定专人负责。

6)质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。

7)更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。

8)各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。

9)各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。

10)科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。

11)科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。

12)各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。

质控失控处理流程图

实验室室内质控制度

1． 各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。

2． 每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。

3． 当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行应重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。

4． 质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。5． 质控品的保存由各实验室指定专人负责。

6． 质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。

7． 更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。

8． 各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。9． 各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱等常规设备的工作状况进行检查。

10． 科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。11． 科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。12． 各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。

第三篇：儿科医疗质量管理控制指标

禹州市妇幼保健院

儿科医疗质量管理控制指标

1.法定传染病报告率100％

2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

3.完成政府指令性任务比例100％

4.入出院诊断符合率≥95％

5.急危重症抢救成功率≥80％

6、治愈好转率≥90％

7、院内急会诊到位时间≤10分钟

8、儿科基础服务设施设备合格率100%

9、新生儿窒息复苏技术培训率100%

10、儿科抢救药品配备率≥98%

11、儿科抢救药品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常规器械消毒灭菌合格率100％

14、住院期间纯母乳喂养率≥95%

15、院内母乳代用品推销为0

16、新生儿疾病筛查率≥75%以上

17、新生儿死亡率<8‰

18、新生儿破伤风率0

19、出生缺陷报告率≥95％

20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％

21、综合满意度≥90%

22、重危病人抢救成功率≥88%

23、病历合格率≥90％

24、处方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周转率≥30％

28、医院感染率≤10%

29、医院感染漏报率≤20% 30、危重患者护理合格率≥90%

31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80%

32、住院病历5日回收率100%

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产科医疗质量管理控制指标

1、病历甲级率≥90%

2、三日确诊率≥95%

3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%

4、入院诊断与出院诊断符合率≥90%

5、治愈好转率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人抢救成功率≥80%

8、病房抢救成功率≥84%

9、常规器械消毒合格率100%

10、院内感染率≤10%

11、仪器、设备完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服务质量投诉率为0

14、手术前后诊断符合率≥95%

15、无菌手术甲级切口愈合率≥97%

16、无菌手术切口感染率≤0.5%

17、住院产妇死亡率≤0.2%

18、活产新生儿死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2% 20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100%

21、按需哺乳率达100%

22、除医学指征外院内纯母乳喂养率达100%

23、非医学需要剖宫产率≤8% 24、24小时母婴同室率＞95%

25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象

26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100%

禹州市妇幼保健院

产科、儿科医疗质量管理指标

一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：

1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能；

2、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教。

二、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养：

1、90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟；

2、促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。

三、指导产妇如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、产科、儿科/新生儿科的全体医护人员具备指导哺乳的能力；

2、80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食品和饮料，除非有医学指征：

1、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

五、实行24小时母婴同室：

1、除有医学指征母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

六、鼓励按需哺乳：

1、新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。

七、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴

或安慰奶嘴。

八、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务：

1、帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训；

2、配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作；

3、建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题；

4、利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。

禹州市妇幼保健院

儿科工作人员岗位责任目标 一、三级查房制度：

1.住院医师每日至少早查房、晚查房两次。查房期间对患儿疾病的发生、发展、预后进行评估；向患儿母亲宣教母乳喂养知识，强调母乳喂养优势，指导母亲哺乳，掌握患儿进食母乳时间、量及大小便情况，评估患儿是否摄取足够营养；检查暖箱、蓝光箱的安全性；检查新生儿病室消毒器具是否完整；及时向上级医师汇报危重、疑难疾病患儿病情，汇报在院母婴纯母乳喂养率；

2.主治及副主任医师每天查房一次。查房期间对危重、疑难疾病患儿病情进行分析、评估及诊断；教授住院医师、实习医师母乳喂养知识；对医疗质量、在院患儿母婴同室率及母乳喂养率进行质量评估；

3.科主任每周至少查房两次。定期在病区开展母乳喂养知识教育，病房现场指导母亲正确喂养婴儿；对哺乳困难母亲进行辅助哺乳、姿势矫正；对危重、疑难疾病患儿病情进行分析、评估及总结。

4.余参照《医师三级查房制度》规范执行。

二、病历质量管理：

1.住院医师对新入院病人进行母乳喂养知识宣教，指导患儿喂养方案；告知患儿家长病情、疾病发展及可能预后，需进行的各项检查及化验，治疗方案等；

2.住院医师每日及时完成病历书写，保证病历质量的及时性、全面性、准确性；

3.住院医师巡视病房时检查病房安全及消毒措施，检查蓝光箱、暖箱、新生儿抢救器具的完整性及安全性，预防医疗不良事件发生；对已发生的医疗不良事件进行评估及回报；

4.医疗质控小组成员定期对病历质量、医疗不良事件报告等进行质控评估。

三、母婴同室管理：

1.儿科工作人员严格执行《新生儿病室安全质量管理》《儿科母婴分离管理》及《母婴安全管理》，确保在院患儿母婴同室率达 90%及以上。

2.住院医师及护士巡视病房时，对患儿及看护者进行身份识别；

3.及时发现安全隐患，避免母婴意外伤害；

4.能识别患儿哭闹原因，并予以初步处理，不能识别原因时及时向上级医师汇报；

四、母乳喂养管理：

1.儿科工作人员严格执行《母乳喂养规定》，确保在院患儿纯母乳喂养率达95%及以上；在院 100%的患儿母亲掌握母乳喂养知识。

2.住院医师对新入院患儿家长进行母乳喂养知识宣教；给予患儿饮食指导；

3.住院医师查房时指导母亲哺乳，矫正错误哺乳姿势；

4.住院医师能够对患儿进行饥饿及哭闹识别，并指导患儿母亲喂养；

5.对于存在乳头内陷、乳腺阻塞母亲，医师手法辅助泌乳及哺乳。

六、质控小组定期对母婴同室率、母婴安全管理、新生儿病室安全质量及母乳喂养率进行质量评估。

禹州市妇幼保健院 产科各级医师岗位职责

一、科主任职责

1.在院长/分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。

2．协助医院进行新员工培训，产科全体工作人员必须按规定接受18小时母乳喂养知识及技能培训，经考核合格才能上岗。

3.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

5.领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动。

6.定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。查房时，必须了解母乳喂养中母亲及婴儿情况，并及时给予帮助和指导，严格掌握剖宫产指证，指导全科医护人员降低剖宫产率，提高顺产率。7.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

9.按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。

10.确定医师轮换、值班、会诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

11.领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

12.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。

13.协助做好计划生育及宣传母乳喂养工作，从早孕建卡开始，对孕妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧；利用孕妇学校，对孕妇讲授孕期的注意事项，孕产期营养，孕产妇系统管理的重要性，分娩的先兆等内容。

14.副主任协助主任负责相应的工作。

二、临床（副）主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、技术培养与理论提高工作，协助科主任制定和落实母乳喂养相关制定，安排全科医生母乳喂养培训，指导及监督下属医师母乳喂养理论掌握及技能落实情况。2.定期查房并亲自参加、指导急、危重、疑难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。

6.掌握或基本掌握本科国内外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训。

7.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

8.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。9.指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。10.副主任医师参照主任医师职责执行。

三、临床主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、预防工作。落实母乳喂养相关制度措施，指导膳食，保证孕、产妇的营养需要，指导母婴分离的母亲及时挤奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生儿科，指导及督查下属医师母乳喂养工作。

2.按时查房，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，指导孕妇分娩方式的选择。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。4.参加值班、门诊、会诊工作。

5.参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7.组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

四、临床住院医师职责

1.在科主任领导和主治医师领导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查器执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。新入院病员的病历，一般应当于病员入院后24小时内完成。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要专科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头及书面的方式向值班医师交班。6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任、主治医师查房（巡视）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。母婴到产科病区2小时内医护人员应指导和协助产妇掌握母乳喂养的方法和技巧，以进行有效的母乳喂养，指导产妇按需哺乳，需添加配方奶及水的开具医嘱，认真书写病历，包括母乳喂养记录，合理安排各项治疗护理工作，是产妇由足够的休息时间，指导其营养丰富的饮食，促进母乳。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术，新疗法，及时总结经验。

9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10.在门诊工作时，应当按门诊工作制度进行工作。

11.医师的病历记录、负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

禹州市妇幼保健院 儿科各级医师岗位职责

一、科主任职责

1、在主管院长的领导下，主持本科医疗、教学、预防、爱婴医院政策落实、健康宣教、母乳喂养知识、技能培训指导以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建设和医德医风教育。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

5、负责组织全科职工的再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。

7、确定医师值班和科内工作的安排，加强病房的管理工作。

8、参加门诊、会诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

10、副主任协助主任负责相应的工作。

二、主任医师职责

1、主任领导下，指导全科医疗、教学、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加急、危重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和主住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本的训练。

4、担任教学和进修，实习人员的培训和工作。

5、定期参加门诊工作。

6、运用国内外先进经验技术指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。指导全科结合临床开展科研活动。

8、负责安排全科医生母乳喂养培训，指导及监督下属医师母乳喂养理论掌握及技能落实情况。

9、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。

10、副主任医师参照主任医师职责执行。

三、临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断和特殊操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查修改下级医师书写的医疗文书，决定病员出院、审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查本病房的医疗质最，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7、组织本科医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

9、负责本病区病人母乳喂养指导及下属医师母乳喂养工作督查。

10、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。

四、临床住院医师（士）职责

1、在科室主任领导和主治医师指导下，根据工作能力，年资及其所在科室负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。

3、书写病例。新入院病员的病历应在入院后24小时内完成，检查和改正实习医师的病历。按时写病情记录，及时完成出院小结。

4、住完医师对所管病员应全面负责，下班前做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，用口头及书面的方式向值班医师交班。

5、向主治医师及时报告诊疗上的困难及病情变化。

6、参加查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次，科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病情和诊断意见，请他科室会诊时，应陪同诊视并介绍病情。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作或指导实习医师护士进行各种重要的检查和治疗，严重差错事故。

8、认真学习运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术，新方法，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想，生活情况，征求病员意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊工作时，应按门诊工作制度进行工作。

11、参加临床带教工作。12、6个月以下婴儿到儿科病区，医护人员应指导和协助其母亲掌握母乳喂养的方法和技巧，以进行有效的母乳喂养，指导母亲按需哺乳，需添加配方奶及水开具医嘱，认真书写病情记录，包括母乳喂养记录，合理安排各项治疗护理工作，让其母亲有足够的休息时间，指导其营养丰富的饮食，促进母乳。新生儿入住我科，应协同产科做好其母亲挤奶知识和技巧，嘱其将母乳送到我科。

13、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。

第四篇：三级医院医疗质量管理与控制指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 指标分类 手术并发症类指标

患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。表达方式:

住院总死亡患者人数住院总死亡率100% 同期出院患者总人次

（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式： 新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%

同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 2

出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100% 同期出生体重750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%

克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%

同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数

100% 同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： 3

发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次

（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手术患者总住院死亡率 表达方式： 手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100% 同期手术患者出院人次

2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率 表达方式： 指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数

100% 同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数 4

3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式： 发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100%

同期发生

手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%

同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 5

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数

100% 同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100% 同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%

同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）表达方式： 创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%

同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数

100% 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： 脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100% 同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表达方式： 7

脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%

同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式： 败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%

同期败血症患者出院人次

（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）表达方式： 肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式： 肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式： 肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式： 胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式： 手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式： 手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表达方式： 9

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%

同期发生重返手术室再次

患者住院死亡率手术的出院患者人次

（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级移植术患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术例数2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式： 10

指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数 100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率脑血肿清除术例数4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数

100% 同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率髋关节置换术例数6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数 11

二、重返类指标（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院当天再住院率 表达方式： 住院患者出院出院当天再住院患者人次 100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院215天内再住院患者人次100%

同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）1631天内再住院率 4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式： 不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100% 同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： 脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%

同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次 100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）表达方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10: I63）表达方式： 13

脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%

同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天内再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表达方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%

同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%

同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%

同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式： 子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%

同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%

同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%

同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 15

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%

同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式： 手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%

同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 16

经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行经皮冠状动脉重返手术室再次手术发生率介入治疗例数（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行脑血肿清除术例数手术室再次手术发生率（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%

同期进行剖宫产手术例数手术室再次手术发生率（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行髋关节置换术例数手术室再次手术发生率（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 17

心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100% 同期进行心脏瓣膜置换术例数手术室再次手术发生率3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： 择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术例数100%

同期择期手术患者手术例数再次手术发生率

（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表达方式： ICU患者转出后转出ICU后重返ICU患者人次100%

同期转出ICU患者人次重返ICU总发生率（除ICU中死亡情况）

（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术的例数 100% 同期进行PCI总例数CABG手术率 18

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表达方式： 出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100% 同期出院患者人次

（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表达方式： 手术相关医院感染例数手术相关医院感染发生率100%

同期手术患者出院人次

（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表达方式： 手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%

同期手术患者出院

人次感染发生率

（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表达方式： 新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%

同期新生儿患者出院人次

医院感染发生率 19

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。表达方式： 手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100% 同期出院患者手术例数

总发生率

（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式： 择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100% 同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402）表达方式： 择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%

同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率

（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表达方式： NNIS分级手术指定NNIS分级手术部位感染发生例数100%

同期进行指定NNIS分级手术例数部位感染率

（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表达方式： ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管血液感染例数‰ 1000

同期ICU中使用中心相关血液感染发生率静脉导管病人日数

（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表达方式： ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染例数

‰ 1000

同期ICU中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数

（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表达方式： ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关相关泌尿系统感染例数‰ 1000

同期ICU中使用留置泌尿系统感染发生率导尿管病人日数

（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表达方式： 与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数‰ 1000 同期进行血液透析例数血液感染发生率 21

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）

（一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表达方式： 手术患者并发症发生例数手术患者并发症发生率100%

同期 手术患者出院人次

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%

同期手

术患者出院人次肺栓塞发生率

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%

同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率

（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表达方式： 22

手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%

同期手术患者出

院人次败血症发生率

（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%

同期手术患者出院人次出血或血肿发生率

（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表达方式： 手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100% 同期手术患者出院人次伤口裂开发生率

（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数100% 同期手术患者出院人次猝死发生率

（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表达方式： 手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100% 同期手术死亡患者人数并发症发生率

（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%

同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率

（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 100% 同期手术患者出院人次生理/代谢紊乱发生率

（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表达方式： 手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数 100% 同期手术患者出院人次并发症发生率 24

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表达方式： 发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%

同期出院患者人次

（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表达方式： 发生产伤的新生儿出院患者人次新生儿产伤发生率100% 同期活产儿人数

（三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者）（产伤ICD 10：O70、O71）表达方式： 阴道分娩产妇发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 100%

同期阴道分娩出院产妇人数产伤发生率

（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.输血反应发生率 表达方式： 25

发生输血反应的出院患者人次输血反应发生率100%

同期接受了输血的出院患者人次2.输液反应发生率 表达方式： 发生输液反应的出院患者人次输液反应发生率100%

同期接受了输液的出院患者人次

（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。表达方式： 发生手术过程中异物遗留手术过程中异物的出院患者人次100% 同期手术患

者出院人次遗留发生率

（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表达方式： 发生医源性气胸的出院患者人次医源性气胸发生率100%

同期出院患者人次

（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。表达方式： 发生医源性意外穿刺伤或医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次100% 同期出院患者人次撕裂伤发生率

（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式： 医院内跌倒/坠床发生例数医院内跌倒/坠床发生率100%

同期出院患者人次2.指定伤害严重程度发生率 表达方式： 指定伤害严重程度指定伤害严重程度的跌倒/坠床例数100%

同期的跌倒/坠床例数发生率(跌倒/坠床）

（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 进行剖宫产手术的产妇例数剖宫产率100% 同期的总产妇例

数

六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）

（一）处方指标（Prescription indicators）。1.每次就诊人均用药品种数 表达方式： 每次就诊人就诊用药总品种数 同期就诊人次均用药品种数2.每次就诊人均药费 表达方式： 每次就诊就诊药物总费用 同期就诊人次人均药费 27

3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：

就诊使用抗菌就诊使用抗菌药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：

就诊使用注射就诊使用注射药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式： 基本药物占处方就诊用基本药物品种数100%

同 期就诊用药总品种数用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总品种数  同期使用抗菌药物的出院总人数抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总费用 同期使用抗菌药物出院总人数抗菌药物费用 28

3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数100%

同期总出院人数菌药物百分率4.抗菌药物使用强度 表达方式： 抗菌药物抗菌药物消耗量（累计DDD数） 同期收治患者人天数100使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式： 抗菌药物费用占已使用抗菌药物总费用100% 已使用药品总费用药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用量使用量（累计DDD数）100% 同期抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率（累积DDD数）7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式： 29

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查送检例数100%

同期使用抗菌药物总例数病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式： 清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物例数100% 同期清洁手术总例数用抗菌

药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式：清洁手术预防用清洁手术预防用抗菌药物总天数 

同期清洁手术预防用抗菌药物总例数抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 清洁手术前清洁手术前0.52.00.52.0小时内给药例数100% 同期进行清

洁手术总例数小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 30

髋关节置换术前髋关节置换术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%

同期进行髋关节置换术总例数小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 膝关节置换术前膝关节手术前0.52.0小时内给药例数0.52.0小时内给100% 同期进行膝关节置换术总例数药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.52.0小时内给药例数100%

同期进行子宫肌瘤切除术总例数0.52.0小时内给药百分率

七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）

（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。31

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。

（五）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。32

5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。2.承担与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。33

附件 相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。

四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。

五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。

七、麻醉分级（ASA分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6级：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有轻微的临床症状；（3）P3：患者有明显的系统临床症状；（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；（5）P5：如果不手术患者将不能存活；（6）P6：脑死亡的患者。

八、手术风险分级（NNIS分级）：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。分值分配：

分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 I类切口、II类切口 P1、P2 未超出标准时间 超出标准时间 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 手术风险分级计算举例：

病人甲 病人乙 病人丙 发现 评分 发现 评分 发现 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险指数分级 3级 1级 1级 35

九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD（Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。DDDs大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。疾病及手术编码 疾病ICD 10编码： 创伤性颅脑损伤ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 脑出血ICD 10：I60、I61、I62 不稳定型心绞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 脑梗塞ICD 10：I63 败血症ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深静脉血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

压疮ICD 10：L89 01 肾恶性肿瘤ICD 10：C64 肝恶性肿瘤ICD 10：C22 肺恶性肿瘤ICD 10：C34 胃恶性肿瘤ICD 10：C16 直肠恶性肿瘤ICD 10：C20 结肠恶性肿瘤ICD 10：C18 手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 与手术/操作相关感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2 手术后伤口裂开ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89 新生儿产伤ICD 10：P10-P15 产妇产伤ICD 10：O70，O71 麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手术ICD-9-CM-3编码： 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髋关节置换术ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝关节手术ICD-9-CM-3：81.54 心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3：35.2 子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0，47.1 阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38

第五篇：护理质量管理与控制

护 理 质 量 管 理 与 控 制

一、护理质量管理

1、护理质量管理

护理质量管理也可称为护理质量控制，是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完善的质量管理体系，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程。护理质量管理是医院质量工作中的一个重要的子系统，护理质量的提高是取得良好医疗效果的重要保证。护理质量管理是护理管理的核心，建立质量管理体系是现代化管理的重要标志。

2、护理质量管理的目的

1．满足服务对象的需求。

2．规范护理人员的行为。

3．有利于管理者发现问题，进一步改进工作。

4．为教育者提供有针对性的在职教育的理论依据。

5．为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。

3、护理质量管理的原则

护理质量管理是以“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”为原则。

4、护理质量管理的组织结构

医院成立护理质量管理委员会，其成员组成护理部质控组，以护理部质控组为核心的各专科质控组及病房质控组组成三级质量控制体系。通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为，思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要；使护理工作能够达到最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。

护理质量管理委员会组成：

姓名

职务

姓名

职务

王淑娟

护理部主任

李素华

手术室科护士长

陈桂芝

护理部副主任

佟秀梅

急诊科科护士长

李云松

护理部干事（兼秘书）

周会兰

门诊系统科护士长

郭翠凤

外科系统护士长

王玉芳

供应室护士长

王玉兰

内科系统护士长

刘艳娇

督导员

5、护理质量管理工作的模式

护理质量管理工作模式是一个循环上升的过程。采用计划、执行、检查、处理的模式。首先应确定质量管理的目标，其次落实实施管理计划，然后检查质量和实施的全面情况并衡量和考查效果，发现问题。最后总结经验教训，改进不足，巩固成绩，从而不断提高护理质量。

二、护理质量管理控制

1、护理部质控组的工作职责

1．制定完善临床护理工作的各项考核标准。

2．制定质控计划及临床护理工作考核内容。

3．实施检查和考核。4．分析并量化考核结果，并向考核的科室反馈考核结果。

5．与临床科室共同提出改进措施。

2、护理质控检查工作安排

1．全院各病房每月检查一次。

２．对于一些特殊科室，如中心ICU、手术室、供应室、血液净化科、急诊科、门诊系统每月综合检查一次。

３．每年规范、培训并考核护理操作。

４．每年对全院护理人员进行急救操作考核一次。

５．随时进行皮肤压疮、差错、护理会诊的上报登记。

６．每月汇总各病房质控检查结果并评出分数。

７．每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，并制定改进措施。

８．每月在护士长会上进行护理差错分析。

９．每月将质控结果与科室护理工作奖惩挂钩，未达标(95分以下)者，均按规定于科室奖金挂钩。年终对质控检查分数进行汇总、排序和讲评，优秀的护士长及病房给予表彰及奖励。

3、护理质控检查的内容

1．护理质控检查的内容包括综合检查、重点检查和夜班检查，同时还包括一些加分和减分项目。

2．综合检查包括检查护理人员对病房工作的全面了解，对危重患者的护理和技术操作，消毒隔离，护理表格书写，药品管理，病室规范，健康教育，劳动纪律，仪容仪表及服务态度等。

3．重点检查每月安排一项或两项重点检查内容。

4．护士长夜查岗，检查及工作内容为检查夜班护理工作情况、处理突发事件以及进行人力调配，同时负责重点科室抽查。

5．加分项目包括特殊事件受表扬的人或事；医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者；院外带来的护理并发症，经精心护理后患者痊愈等内容。6．减分项目包括发生护理差错；护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷；患者满意度调查中点名批评者等内容。

4、护理缺陷控制

护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括护理事故和护理差错。

1．护理事故：护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故。护理责任事故一般是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规，违反操作规程所致；护理技术事故是由于技术过失造成，护理人员应在工作中尽职尽责。

2．护理差错：护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为严重护理差错和一般护理差错。前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应的。

5、护理缺陷的处理程序

1．保护患者：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，将错误的危害降到最小。

2．逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知夜班护士长。

3．封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并及时送检。

4．登记填写《护理差错登记表》。

5.科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

6．处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。

7．护理部每月进行差错分析，制定防范措施。

护理质量管理持续改进方案

1．根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2．根据工作计划制定具体考核办法。

3．按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

4．护理部质控组对全院护理质量进行综合考评、检察、督促，结果作为科室及护士长考核依据。

5．科室质控小组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，同时作为护理人员考核依据。

6．将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

7．针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全院护理人员。

8．护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。9．对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。