第一篇：临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
5.3.2.1C级根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制
1.根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
存在问题：缺《护士条例》
2、开展相关培训和教育。
存在问题：各科室都无开展相关培训和教育
5.3.3.1C级开展优质护理服务试点工作
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施
存在问题：没有进度安排、重点任务、相关政策、保障措施
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
存在问题：无保障制度和措施
5.3.4.1C级实施“以病人为中心”的整体护理。为患者提供适宜的护理服务
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制 存在问题：未制定实施方案
2.根据患者需制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
存在问题：未制定相关护理计划
5.3.5.1C级护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能
1.护士具备的技术能力包括：包括患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等
存在问题：生命支持设备操作技能不熟悉
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格
存在问题：护士未经过培训
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施
存在问题：未做到对危重患者的风险评估及安全防范措施
4.护士掌握上述相关的理论与技能
存在问题：护士掌握不到位，理论知识含糊，技能操作不熟悉
5.3.5.2 C级 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施
存在问题：无风险评估、制度及措施
3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容
存在问题：护士对于相关知识的掌握不熟悉
5.3.7.1 C级
1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施
存在问题：没有安全目标措施的落实
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录
存在问题：没有记录
3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程
存在问题：有个别科室缺制度与流程
4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容
存在问题：护士对于制度和流程内容的掌握不到位
5.3.8.1 C级遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程
存在问题：对于输血过程的没有观察记录
5.3.9.1C级有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
1.有保障常用仪器，设别和抢救物品使用的制度与流程
存在问题：各别科室没有使用制度与流程
2.护士知晓使用制度与操作规范的内容
存在问题：对于掌握的内容不到位
5.3.10.1 C级 卫患者提供心理与健康指导服务和出院指导
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用 存在问题：健康促进资料没有
2.护士知晓主要内容
存在问题：护士掌握不到位
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者
存在问题：未全面，清晰的将内容提供给患者
5.3.13.1 C级 建立定期查房，护理会诊和护理病历讨论制度
1、定期护理查房、病历讨论制度
存在问题：定期护理查房不完善，病历讨论制度没有，正在完善中
5.4.2.1 C有主动报告护理不良事件制度与激励措施
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训
存在问题：没有相关的教育和培训
5.4.3.1 C级有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
1.护理不良事件有成因分析和讨论
存在问题：没有讨论
5.4.5.1 C级执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南
2.有护士技术操作培训计划并落实到位
存在问题：没有护士操作培训计划
5.4.6.1 C级 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练
1.有重点环节应急管理制度
存在问题：没有相关管理制度
特殊药物的管理
3.5.1.1 C级严格执行麻醉药品等特殊管理药品的使用制度与管理规章制度
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法和相关规定
存在问题：没有相关贮存方法的相关规定、识别标志
3.5.1.2 C级
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规型或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率大于等于90%
存在问题：警示标识 符合率不到位
3.5.2.1 C级 处方或用药医嘱在传抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者同时签名
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口
存在问题：护士没有确保服药到口
3.7.1.1 C级 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒，坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生
3.主动告知患者跌倒。坠床风险防范措施并有记录
存在问题：告知防范措施但是没有记录
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑
存在问题：卫生间及地面没有防滑措施
5.对于特殊患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标志语言搀扶或请人帮助，床挡，等
存在问题：高危患者未加床挡
3.9.1.1 C级
3.每百张开放床位年报告大于等于15件。
存在问题：没有达到
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率大于等于95%
存在问题：没有达到
39.2.1C级
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定.》的规定
存在问题：没有严格按照规定 执行
第二篇：护理质量管理与改进
妇产科
临床护理质量管理与改进
5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有质量评价标准，有质量可追溯机制。C.1根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。（达到）
2.护士掌握分级护理的内容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；张志芹：50分；）
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（达到）5.3.2.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》
等文件要求，规范护理行为，措施落实到位
C.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。（未达到）
2.开展相关培训和教育。（未达到）5.3.3.1优质护理服务落实到位
C.1医院成立由“一把手”院长认组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政
策、保障措施（达到）
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训
工作方案或计划（达到）
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制（达到）
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
（抽查：张志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）
B.1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。（达到）
2.落实责任制整体护理工作职责（达到：抽查：田志英：80分；李正玲：70分；
张志芹：60分；王桂芹：90分；）
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理指导（达到：抽查一级以上患者：抽病例：责任护士：杨阳、张志芹：抽查结果可以）
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（达到）
5.考评激励机制体现多劳多酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合（达到）
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%（达到）、A.1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有
持续改进过程（达到，但是不全面）
2..患者与医院人员满意度明显提高（抽查：田志英（责任护士），满意；李正玲（责任护士），满意；）5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务
C.1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。（未达到）
根据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素（未达到）5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能
C.1护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等（达到）
护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格（未达到）
有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施（未达到：抽查：李正玲，一般）B.1有具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理（达到）5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
C.1有危重患者护理常规及技术规范（达到）
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施（达到）
护士知晓并掌握相关制度与流程的内容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行
C.1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程（达到：抽查：张志芹：60分；王桂芹80分）
5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应
C.1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施（达到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）
有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（达到）
有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（抽查：张志芹回答不全面）护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（掌握不全面）
5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
C.1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误（抽查：张志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）
按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程（达到）
有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
C.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（达到）
2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容（抽查：王桂芹：75分）
B.1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备（抽查：王桂芹：70分）
5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
C.1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用（达到）
2.护士知晓主要内容（未达到）
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者（待完善）
5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价 C.1.有护理文件书写标准及质量考核标准（达到）
2.护理记录按照有关规定有相关护士审核签字（达到）
护士知晓并掌握《病历书写基本规范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）
5.3.13.1定期进行护理查房、护理病历讨论。对疑难护理问题组织护理会诊（正在完善中）5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施
C.1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。（达到）
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。（未达到）
3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（达到）
B.1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。（达到）
2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（达到）5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
C.1.护理不良事件成因分析和讨论。（未达到）
2.定期对护士进行安全警示教育。（未达到）
5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（达到）5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南
C.1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（达到）
2.有护理技术操作培训计划并落实到位。（未达到：只有2012年培训计划并落实）
3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。（抽查：王桂芹：静脉输液外渗处理流程：70分；杨阳：肌肉注射疼痛处理流程：60分；李正玲：静脉输液空气栓塞的预防处理：50分）
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练
C.1.有重点环节应急管理制度。（达到）
2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有
应急预案。（达到）
3.相关岗位护士均知晓。（抽查：王桂芹：血标本采集错误预防及处理：95分；杨阳：
血标本采集错误预防及处理：95分；李正玲：输液反应预案：60分；）
加强特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规则制度。
C1..严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序（达到)2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。（达到）3.相关与昂知晓管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；杨阳：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
C.1.有高浓电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。（达到）
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率100%。（达到）
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（抽查：王桂芹：90分；杨阳：80分；李正玲：50分；）
3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C.1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（达到）
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。（达到）
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（达到）4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（达到)5.正确执行核对程序≥90%。（达到）
防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生
C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（达到）2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病例中记录。（未查：无此类病人）
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（未查：无此类高危病人）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（未达到：全病区均无安全措施）
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言题型、搀扶或请人帮助、床挡、等。（未达到）
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；杨阳：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程
C.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；杨阳：80分；）
B.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%（达到：抽查：知道有婴儿误吸）
3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 C.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程；（达到）
2.有压疮诊疗与护理规范。（达到）
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%（未查：无压疮患者）
3.8.2.1落实预防压疮的护理措施
C.1有预防压疮的护理规范及措施（达到）2.护士掌握操作规范；（抽查：王桂芹：98分；杨阳：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
C.1有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告。（达到）2.对员工进行不良事件报告制度的教育和培训（未达到）3.每百张开放床位年报告≥１０件（未查）
3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动
C.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（达到）2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。（未达到）
永德县人民医院护理部
2013年3月13日
第三篇：护理质量管理与持续改进
院内感染监测反馈制度
一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。
二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。
三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。
四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。
院内感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。
四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。
院内感染监测制度
一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。
二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。
三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。
五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。
七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。
八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。
九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。
十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。
十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
院内感染控制在职教育制度
一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。
二、加强有关院内感染基础知识的学习。
三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。
四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。
院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
垃圾污物处理消毒隔离制度
一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。
二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。
三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。
四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。
脏物焚烧消毒隔离制度
一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。
二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。
三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。
四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。
洗衣房、被服组消毒隔离制度
一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。
二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。
三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。
四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。
放射科消毒隔离制度
一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。
二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。
三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。
四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。
门诊消毒隔离制度
一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。
二、门诊每天进行空气消毒两次。
三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。
四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。
五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。
六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。
供应室消毒隔离制度
一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。
二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。
三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。
四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。
五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。
手术室消毒隔离制度
一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。
三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。
六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。
七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。
九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。
十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。
治疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。
四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。
八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。
注射室消毒隔离制度
一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。
二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。
三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。
四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。
五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。
七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。
病房消毒隔离制度
一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。
二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。
四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。
六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
消 毒 隔 离 制 度
一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。
二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。
四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。
五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。
六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。
八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应
更换．用具应消毒。
九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。
十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。
十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
疫情报告制度
一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。
二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。
三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。
四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。
五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。
抗 生 素 使 用 制 度
(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。
(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。
(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。
(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。
供应室工作制度
(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。
(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。
(三)供应手续:
1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。
4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。
5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。
6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。
(四)对准备器材，敷料的要求:
l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。
4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。
5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。
7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。
8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
(五)消毒灭菌工作
1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。
3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。
4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。
5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。
6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。
第四篇：护理质量管理与持续改进
护理质量管理与持续改进
1、护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
2、护理人力资源管理
（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。
（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础 1 护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
4、临床护理管理
（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。
（2）基础护理与等级护理措施到位。
（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
（5）提供适宜的康复和健康指导。
（6）各种医技检查的护理措施到位。
（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
5、危重症患者护理管理
（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
（3）保障监护仪的有效使用。
（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。
（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
7、手术室与中心供应室的管理
（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
（3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
第五篇：护理质量管理与持续改进
护理质量管理与持续改进
1.护理质量的概念
护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。2.护理质量管理的概念
通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。3.护理质量管理的意义
质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危。病人安全——自己安全 4.护理质量管理的重要性
护理服务对象的特殊性决定 护理服务范围宽决定 护理服务的普遍性决定
护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。5.护理质量管理的原则
以病人为中心的原则 以预防为主的原则 系统管理的原则 标准化原则 分级管理的原则
一切用数据说话的原则 质量统计分析原则 动态管理的原则 6.护理质量管理的标准
环节质量标准 基础护理质量标准 文件书写质量标准 护理安全质量标准 整体护理质量标准
ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准 终末质量标准 基础护理合格率 文件书写合格率
急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度 医疗差错事故发生率 7.护理质量管理方法
计划阶段 分析质量现状，找出存在问题 制订标准
确定考核方法 成立质控组织 实施阶段
让全体护理人员都能明确质量标准 检查阶段
分条线进行检查
注意检查的方法：注意细节、贴近临床、抓主要环节 8.“PDCA”管理法：一种简捷、实用的管理方法。
使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。它适用于管理的各个层面。（1）“PDCA”的含义
适应实际和发展的管理方法。
广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=Plan 计划
D=Do 执行 C=Check 检查 A=Action 处理（2）计划的重要性
计划→目的明确，程序合理
→按时、优质、高效
“惯性运行”和“调度运行”原理
优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。（3）D=Do 执行
护士长重要的是布置好工作
阐明预期目的、基本方法和步骤 数、质量指标、时间限制、要求反馈（要做就做最好）应用有效授权法（4）C=Check 检查
1、调整出发点，正确对待检查结果
2、把握关键环节
帕累托原理：80/20规则
抓住关键的20%，就可以取得80%的收获
否则20的失误，足以毁掉80%的成果（5）A=Action 处理
分 析
分析主观因素和客观因素
对主观因素要分清三种情况：不会做；做不好；不愿做（有情绪）。提出改进措施并落实（6）PDCA怎样控制事态发展
计划：需求和目标 →朝向发展方向
执行：数、质、时、反馈→规范发展 检查：关键、定期 →控制偏离
处理：引导、鼓励 →进入下一个循环（7）PDCA循环的特点（8）PDCA如何操作 P-plan 分析问题产生的原因
流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)（9）C-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价（10）A-action 总结经验：
比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。
全市护理质量检查中存在的问题 改进方法：改进系统和流程
改变护理管理理念 9.一种全新的质量管理理念
前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的质量，尽量减少护理失误的一种管理模式。
持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化,护理质量是做出来，不是检查出来的。护理质量是护士做出来的。
进一步推论：
没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 护士要对质量负责对护理行为负责
护士是质量管理的最后一道屏障
护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士 建立三级护理质控网：
责任护士——护理组长/护士长——护理部/护理质量管理委员会
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