甘肃地区医疗保险异地就医的问题及对策分析

第一篇：甘肃地区医疗保险异地就医的问题及对策分析

吉林大学珠海学院 毕

业

论

文

甘肃地区医疗保险异地就医的问题及

对策分析

系

别： 行政管理系 专学业生名姓

称： 劳动与社会保障专业 名：

学

号：

指导教师姓名、职称：

完成日期2013年3月21日

目录

摘要....................................................................I Abstract...............................................................II 1 我国基本医疗保险异地就医的基本概况....................................1 1.1异地就医的概念...................................................1 2 甘肃地区医保异地就医的现状............................................3 3 甘肃地区在医保异地就医中存在的问题....................................4 3.2各地区之间操作标准不一致损害了异地就医者的合法权益.............4 3.3异地就医的监督管理难度大、效果差.................................4 3.4异地就医过度医疗服务道德风险严重.................................5 3.5医疗保险欺诈行为时有发生.........................................5 3.6异地就医管理实施成本高...........................................5 4 甘肃地区在医保异地就医存在问题的原因..................................6 4.1政策方案的差异性.................................................6 4.2主要技术障碍.....................................................6 5.1完善报销政策.....................................................7 5.2逐步提高医疗保险的统筹层次.......................................7 5.3建立全国性的医疗保险数据共享平台和交换机制.......................7 5.4加大对异地就医的监管和惩治力度...................................8 5.5充分发挥政府部门的监管职责.......................................8 5.6制订统一标准实现标准化管理.......................................8 6 甘肃地区在未来医保异地就医的发展方向..................................9 7 结束语...............................................................10 参考文献...............................................................11 致 谢................................................................12

甘肃地区医疗保险异地就医的问题

及对策分析

摘要

甘肃省位于我国的西北地区，是中国贫困人口比较密集地区之一，其经济发展的水平比较低，居民的收入比较低。通过对甘肃省医疗保险异地就医过程中出现问题进行研究，本文主要描述了目前在甘肃省医保异地就医过程中存在着个人费用负担比较重、有些医院提供过度服务、垫付报销比较难、也存在医保欺诈等问题，在分析其产生原因的基础上，通过加强政府部门的管理，构建医保结算平台，实现医保报销实时结算；提高各地区的统筹层次，完善医保费用审核结算网络信息系统的建设，完善报销政策等措施来妥善解决异地就医管理的问题，更好的服务广大人民群众。

关键词：甘肃省 医保异地就医 问题 对策

I

Gansu regional medical insurance problems and countermeasures analysis of different

ground treatment

Abstract

Gansu province is located in the northwest of China, is China's poverty population is relatively concentrated area, its economic development level is relatively low, the income of the residents is relatively low.Through the research on the problems of medical insurance in Gansu Province remote medical treatment, this paper mainly describes the process of remote medical treatment in Gansu Province health care there is individual cost burden is heavy, some hospitals provide over service, advance reimbursement difficult, there are also problems such as health insurance fraud, based on analyzing the causes, through government departments to strengthen management, construction insurance platform, implementation of Medicare reimbursement real-time settlement;increase the overall level of each area, improve the construction of medical insurance cost audit settlement network information system, improve the reimbursement policy and other measures to properly solve different medical management problems, the broad masses of the people better.keyword ：Gansu province The different medical insurance

problem

countermeasure

II 我国基本医疗保险异地就医的基本概况

由于我国的流动人口流动性比较大，其在异地就医时常的发生，很多患者在异地就医时，往往因当地的医保医院未与其医保办理地联网，要花费比较多的医药费。而这也违背了当初政府制定医保政策来减少居民的医疗支出费用的初衷，所以必须要加大异地医保就医的建设和管理的力度，从而减轻居民看病的费用高的问题。

目前由于我国各省市的经济发展不平衡，差距比较大，导致各省市的医疗资源分布不均。有的省市医保报销比例高，有的省市医保报销比例低，这也给医保异地就医带来了不小的麻烦。医疗卫生服务体系各地区之间的不平等化，也使的异地就医变的更加突出。随着生活水平的提高，人们对医疗卫生服务的要求、标准也在不断地提高，参保人员都希望到较好的医院进行就医。当各地区之间存在着医疗卫生服务差异或因医疗技术水平无法得到继续治疗而转诊时，异地就医随即产生。

随着我国社会保障水平的不断的提高和社会保障覆盖面的不断扩大，基本医疗保险异地就医成为方便参保人员和提高医疗保险服务水平的重要任务。当前，医疗保险异地就医在全国各地开展，许多省、市正在实施医保“一卡通”这个项目。但是，由于我国基本医疗保险的地区多，各地区的缴费和保障水平存在着比较大的差距。异地就医业务量比较大，医保结算真实性要求高，业务管理比较复杂，基本医疗保险异地就医“一卡通”系统建设方案的选择对我国居民的看病问题有着重要的影响。

2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出了“异地就医结算服务”是未来需要着力推进的工作之一。为了贯彻新医改精神，2009年12月人力资源和社会保障部和财政部共同颁布了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，对基本医疗保险异地就医结算服务做出了具体规定和要求。然而，这一切只是从政策层面对基本医疗保险异地就医结算服务工作进行了规范，并没有从根本上缓解基本医疗保险中异地就医问题，因为异地就医结算服务仅为异地就医问题得到解决的条件之一。

1.1异地就医的概念

异地就医是指参保人因居住、生活、工作等各种原因在非参保地区就医及产生的医疗费用的行为。

1.2医疗保险异地就医管理的概念

医疗保险异地就医管理是指因未在医疗保险参保地居住、生活、工作或因生病需要在参保地以外的地方就医的人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，对其参保人员异地就医、报销等过程进行的管理。

1.3异地就医医疗费用的特点

是异地就医医疗费用占统筹地基本医疗保险基金支出比例不高，老年人口异地就医费用占参保人员所在地异地就医的绝大部分，在所有异地就医类型中异地安置就医费用占的比例最大，异地就医费用主要为门诊费用，异地就医医疗费用个人自付比例偏高。以城镇职工基本医疗保险中异地就医为例，调查显示异地就医医疗费用占统筹地基本医疗保险基金支出的比例、老年人口异地就医费用占参保人员所在

地异地就医费用的比例、异地安置就医费用占总异地就医费用的比例、异地就医门诊费用占总异地就医费用的比例和异地就医医疗费用个人自付比例分别为1.91%、80.4%、72.69%、95.07%和44.8%。

甘肃地区医保异地就医的现状

甘肃省位于我国的西北地区，是中国贫困人口比较密集地区之一，其经济发展的水平比较低，居民收入比较低。目前，甘肃省在异地工作的本省人员和安置退休人员中，在异地就医的过程中其医疗费用垫付的压力比较大，报销的周期比较比较长，办理手续比较复杂。主要原因：一是目前城镇职工基本医疗保险实行县级或市级统筹，属地管理，筹资标准和待遇水平由统筹地区根据本地区经济发展情况而确定。因此，各地的筹资标准和待遇水平是不一致的，造成了异地就医费用报销难、报销慢等制度性障碍；二是由于甘肃省医疗保险计算信息网络系统建设滞后，无法通过信息网络即时的结算异地就医的费用。

甘肃省根据各地区的医疗保险异地就医的现状，于2010年11月制定下发了《甘肃省城镇基本医疗保险异地就医结算服务工作方案》，统筹解决异地就医费用报销问题。一是提高统筹层次，着力推进落实市级统筹，市(州)范围内跨县(区)就医实行即时结算；二是自2012年1月起，启动省内在甘肃就医即时结算试点工作，解决省内在省外地区异地安置的甘肃省人员住院报销问题；三是根据甘肃 省外异地安置人员主要集中在北京、上海、西安等地方的实际情况，积极开展 与这些地方省市之间的沟通协调，并签订协议，将我省各统筹地区在省外的异地安置人员的医疗费用结算服务业务暂时委托当地医保部门办理。目前，已与陕西、海南签订了异地就医管理服务工作协议，下一步将进一步扩大其合作范围，方便居民异地就医和医保报销。甘肃地区在医保异地就医中存在的问题

3.1异地就医者医疗垫付费用高、报销周期长

在甘肃省，本地参保人员在异地就医的医疗费用不能实时的核算，需要自己先垫付全部的医疗费用，医疗终结以后才能在规定的报销时间到参保地医疗机构去报销。据统甘肃省有关部门的计数据显示，在异地就医的人员中，首先是以异地就居的退休人员居首，他们大部分都是老弱病残者，一般收入比较低，但是其医疗费用(尤其是住院医疗费用)较高。其次是疑难疾病，在本地医疗机构不能比较好的治疗而转到外地医院就医的人员，这部分人一般疾病程度比较重，其医疗费用也比较高。而让这两部分人预先垫付其所有医疗费用，加之来回的路途中耽搁和医疗费用报销审核周期比较长、手续比较繁琐的问题，这也无疑是增加了他们看病贵、看病难的问题。同时医疗费用报销手续繁琐，参保人报销需持证卡、病历、发票等文件，许多参保人往往由于其资料不全要往返于参保地和就医地，这也增加了他们额外的费用。

3.2各地区之间操作标准不一致损害了异地就医者的合法权益

由于甘肃省各地区的经济发展不平衡，其医疗保险政策也存在着差异，其医疗费用之间的差异也比较大。在异地就医时，各地区的医疗机构提供医保服务时也很难执行其参保地的医保政策。医生和病人不能同时掌握就医地和参保地医疗保险政策的具体内容，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度政策来提供服务，了难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定，结果回参保地进行核报时，政府医保机构往往在其医疗费审核时会挑出医保规定项目以外的项目费用，也在无形之中加重了参保人员的经济负担。

目前在我国大多数地区的医保政策规定，在异地就医的医疗费用报销比例往往会低于本地就医的报销比例。而且，有些地区对转外地医院就医设置比较高的门槛，报销费用也控制的比较紧，有些地区对部分异地就医的人员要求其自付一定的比例费用，使得他们所能享受的医保报销比例往往要比在当地医院看病的费用低，造成了不公平的待遇，参保人的利益也受到损害。甚至有些省市的异地就医报销比例费用要低于本地就医费用的10个百分点左右。这些规定和现象都无疑损害了参保人员的合法权益，间接地造成老百姓看病难的问题。

3.3异地就医的监督管理难度大、效果差

在甘肃省，有些地区由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患者和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致其在异地就医的监管难度比较大，监管也不到位，出现了比较多问题。首先是监管不力不大，导致其异地就医者的合法权益很难得到有效保障，甚至有些医疗机构为了追求片面的经济利益为主，往往对参保人员进行超高医疗治疗，严重损害了参保人员的合法利益；其次是监管的漏洞造成了部分异地就医人员利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有发生；最后是由于跨统筹地区的服务和管理协作机制缺失，有少数参保人员利用冒名顶替、弄虚作假等手段，虚报医疗费用，而参保地医保经办机构对此往往难以核查，即使事后进行调查效果也

不是很明显。

3.4异地就医过度医疗服务道德风险严重

在有些地区，其异地就医过度医疗服务的道德风险主要是由医疗服务供给者所引起的。信息不对称使得有些医疗服务提供者在医疗服务中占有主导性，这使得医疗服务提供者在异地就医患者就医服务管理不健全的情况下，诱导异地就医患者过度消费医疗服务。在这种服务下，有利于满足医疗服务提供者过分的追逐利益，也造成医疗服务提供者承担其医疗事故的风险比较大，不利于医疗机构的发展。

3.5医疗保险欺诈行为时有发生

在甘肃省，有些农村地区，有少数参保人员利用异地就医管理的不完善，与医疗机构串通弄虚作假、冒名顶替住院骗取医保基金，或者是挂名住院、门诊挤住院、串换病种，借机来虚报其医疗费用，谋取私利，而参保地区的政府医保办理机构往往对此类事件也难以核查。有些地方即使是查实了其弄虚作假行为，只要不触犯刑法，医保部门的处罚依据及处罚力度都难以起到其的警示与告诫作用，也造成有些人员铤而走险。

3.6异地就医管理实施成本高

目前，甘肃省各地基本医疗保险办理机构一般都设置了比较零星业务窗口来处理具体的异地就医业务。虽然异地就医人员在数量方面占基本医疗保险统筹地区的就医人数的比例不是很高，但是零星窗口业务人员往往是以手工形式来录入异地就医的信息，审核异地就医所产生的费用，监督异地就医的骗保行为，必要时动用基本医疗保险经办机构的人员到统筹地区之外对异地就医行为进行取证等。这就使得基本医疗保险办理机构对异地就医管理的时间、人力、信息和交通成本等居高不下，造成其管理成本不断的增加。甘肃地区在医保异地就医存在问题的原因

4.1政策方案的差异性

在甘肃省，其医疗保险制度改革的法律和政策基础是国务院制定的有关制度，但是在各地的探索和改革实践之中，具体的医疗保险政策都是根据当地的社会经济发展水平而制定的，政策的差别性比较大。比如存在基本医疗保险费征缴比例、待遇水平、门诊特殊病、门诊慢性病等是不一样，更为重要的是各地的医保药品、医疗项目、服务设施等三大项目是不一致的，直接影响了其在医疗保险制度运行中所面临的异地就医的科学有效管理，而目前的属地管理政策的直接结果是参保人员的医保关系都捆绑在参保地，导致各地在异地就医的管理中的政策本身也很难对接，相互之间很难实现政策相互联动。

4.2主要技术障碍

在甘肃省，各地的医疗保险信息管理系统都是根据各地的具体情况自行开发的，缺乏统一的规范和标准，形成了异地就医最大的技术壁垒障碍。异地之间看病人的医疗保险信息处于完全空白的状态，给异地就医的费用控制和结算带来了极大的风险，导致其审核和报销周期比较漫长，病人垫付的医疗费用报销难，加重了看病贵、看病难的问题，参保人员满意度比较低，影响了医疗保险制度健康稳定的发展。

4.3异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通性，加剧了管理成本

政策上的差异性只有通过沟通才能得到了解，才能使当前的异地医疗保险工作顺利进行。而当前不论是地区间的社保办理机构还是医疗卫生机构都缺少这种沟通性，在碰到问题时不能采取有效措施予以解决，给参保人和保险经办机构带来很多不便，加大了各项成本、开支。同时，由于存在虚假、乱报等不诚信的现象，需要派专人进行实际调查，这也使异地医疗保险的管理成本不断提高。甘肃地区在医保异地就医存在问题的对策

5.1完善报销政策

从现行管理政策来看，在甘肃省，医保部门在费用报销时要求出具的资料非常多。其在审核报销异地就医医疗费用方面，应在政策范围内尽量简化其报销手续，提供必需的医疗费用记录材料如门（急）诊病历、处方、有效发票、住院费用汇总明细、单位出具的出差、学习、探亲等证明即可，报销时可委托单位和他人代办。合理划分报销时间，尽量缩短报销时间，解决参保人员对医疗费用的燃眉之急。明确规定在跨年度报销时间内的医疗费用报销应归属参保人员发生医疗费用的结算年度内，享受当年相关的医疗待遇。从而还可以解决一些针对医疗费用报销相关待遇的争议。

5.2逐步提高医疗保险的统筹层次

首先，可以将医疗保险先提高到地级统筹，减少同一地级城市不同区县之间的政策差异，消除区域性流动就医的政策和管理障碍，因此可以先建立地级市医疗保险的“四统一”，即统一建设信息系统、统一数据库、统一操作软件、统一结算平台。这样一来，市内各个统筹区参保人员可以自由转诊，到定点医院住院治疗均能联网实时结算；其次，在时机成熟的条件下实现省级统筹，建立全省统一的网络管理，实现本省范围内的医保“一卡通”的畅通;最后直至实现全国范围内的医疗保险的统筹。

5.3建立全国性的医疗保险数据共享平台和交换机制

在甘肃省，搭建全国性的劳保信息网络，是解决医疗保险异地就医问题的技术保证。在当前没有实现全国联网的情况下，在本省范围内各地区应该建立一套统一的异地就医数据交换机制，统一数据交换指标，建立异地就医管理数据平台，解决异地就医的管理和结算问题。在此基础之上，需要以省级医保机构为主导，严格按照劳动保障部医疗保险信息平台标准，统一主持各地信息系统建设，建立起完善的基本医疗保险数据库。在这个过程中，各省应根据实际情况，有必要的要立即着手筹措资金进行二次开发，确保建立起本省范围内的数据共享平台。然后国家劳动保障部门应该逐省验收，初步实现省级联网运行，实现省际信息互递、共享，最终实现全国联网运行。

5.4加大对异地就医的监管和惩治力度

在甘肃省，针对医疗保险异地就医中监管难度大、骗保诈保的问题，我们必须采取措施加大监管和惩治的力度:一是建立和完善医疗保险举报制度:在各地定点医疗机构设立当地医保经办机构举报电话，并组织专门稽核人员对举报的事实进行核实，对举报属实者予以一定的奖励。二是严厉打击医疗保险异地就医中的违法违规行为:进一步规范医疗保险管理行为，对参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段骗取医保基金的行为应给予相应的处罚和警告，必要时追究其法律责任。同时，随着社会形势的发展，可以将定点医院、定点药店和参保人员的医保行为的诚信纳入到社会诚信系统，利用社会的力量来预防和制约骗保诈保行为。

一是建立和完善举报奖励制度。在各地定点医疗机构显眼位置公示当地医保经办机构的举报电话。对举报的事实进行核实，属实者予以奖励。二是严厉打击违规行为。对异地定点医院为参保人员冒名顶替、弄虚作假提供便利的，将取消其异地定点医院资格，同时将情况反映给当地医保经办机构，并逐步发展到在全国医保系统内通过内部网络相互通报相关信息，将违规医院列入黑名单。同时，随着形势的发展将定点医院、定点药店、参保人员的医保行为的诚信纳入社会诚信体系，动员全社会的力量来制约医保欺。

5.5充分发挥政府部门的监管职责

建立互信机制和委托机制异地就医行为主要牵涉到多个主体，包括患者、流出地和流入地医疗机构、流出地和流入地医保经办机构等。现在在甘肃省尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中应尽的责任作出明确要求，各地对异地就医的协管也没有正式规定。因此医保机构没有对外来就医者进行监管的权限，无法实施异地就医协同监管和相应服务。互信机制和委托机制的建立已经迫在眉睫。建议从中央到地方，明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能，从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面。

5.6制订统一标准实现标准化管理

第一，统一结算手续标准。各地医保部门异地就医结算手续应该统一，医疗机构提供的医疗费用结算清单和发票格式也应该统一，以促进异地医保结算程序的标准化，使异地就医医保结算有章可循，顺畅运转。第二，统一技术标准。医疗和医保服务机构之间的信息传递需要全国通行的标准化表格，以记录和处理患者的基本信息、缴费记录、医疗情况以及费用等内容，并在不同人群、相关机构中使用，实现互认。同时，统一信息编码标准和互联网技术规范，为异地就医服务提供技术保障。

甘肃地区在未来医保异地就医的发展方向

甘肃省在医疗保障制度的改革和发展，将最终实现从城乡分割到城乡统筹，从社会保障体系残缺到制度健全、完备，从选择性保障制度安排到公平、普惠的保障制度安排，从只能维护人的生存条件到维护人的自由、平等和尊严的转变。我们可以从以下三个阶段，展望未来甘肃省医保制度的发展和完善，加强“一卡通”的建设。

第一阶段，医疗保障制度要覆盖全省居民，城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗实行制度进行整合、缩小俩者之间的差距，办理机构要统一，保障水平要不低于保障范围内平均医疗费用的70%，城乡有一定的差别。个人负担的医疗费用开支可以下降到30%以内，真正的切断因病致贫链条，缓解“看病难、看病贵”现象。

第二阶段，进一步整合城乡医保与职工医保，形成区域性的缴费医疗保险制度，同时完善多层次的医疗保障体系，促使疾病风险分散在更大范围内。在这一阶段，医疗保障水平不应低于规定范围内平均医疗费用的80%，个人负担的费用开支下降到20%以内，从根本上化解疾病医疗的后顾之忧并提高自身的健康水平，不同群体的医疗保障待遇差距要显著缩小。

第三阶段，全省居民健康保险制度建成，不仅要免除居民疾病医治的后顾之忧，还能够提供疾病预防、医疗保健服务，城乡之间的公共卫生事业与医疗保障水平差距基本上消除，人均医疗总费用接近或达到发达国家医疗费用的水平，个人的支付性医疗费用开支占全部医疗费用开支的比重要低于20%。护理保险制度得到全面发展并发挥出日益重要的作用。

医保“一卡通”的建设，有利于参保人员转外地就医的，需办理核准手续。参保人员可转往外地就医的医院范围为我国境内当地医保定点医疗机构。有利于解决老百姓看病难、看病贵的问题，有利于医保报销的快捷，从而减轻老百姓的经济负担，更好的为老百姓服务。

结束语

通过以上所述，在我国由于人口的流动性比较大，其医保异地就医的问题目前是越来越多，为了解决这些问题，也为了实现医疗服务的平等化，必须要从法律法规上来加大对其监管力度，丰富管理手段，提高医保统筹的层次。并结合结算中心，医保网络与医保转移制度的建立，最终解决甘肃地区在乃至全国各地区的医保异地就医过程中存在的各种问题，从而从根本上改解老百姓异地看病难和异地报销难的问题，更好的服务老百姓。为建设社会主义和谐社会和建成小康社会而更好的服务。

参考文献

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致 谢

在本论文即将完成之际，我谨借此机会向所有给予我帮助的人表示感谢。首先，我要感谢我的指导老师在论文写作过程中，给我的悉心指导，对论文提出了不少修改意见和建议，使我能顺利完成论文写作。

感谢我的同学们，虽然我们相聚不多，但共同度过的时光总是很快乐。感谢的老师和同学们，他们在我大学期间给予了很大的支持和帮助。

感谢我的父母，正是由于他们的无私奉献和鼎立支持，我才能顺利地完成我的大学本科学业——你们永远是我动力之源。

最后，对再百忙之中抽出宝贵时间来评阅这篇论文的各位老师致以忠心的感谢！谢谢各位老师。

第二篇：医疗保险异地就医存在的问题及对策分析

医疗保险异地就医存在的问题及对策分析

摘要

在我国的经济社会生活中，因为优质医疗资源的分布不均衡，患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异，而且各地医保未能实现联网，造成医保参保人在前往异地进行诊疗时，将垫付更多的诊疗费用，增加了患者的经济负担，也十分有可能产生更多的管理漏洞，造成国家医保基金的损失。当前我国的医疗保险制度，起着保证民心稳定和社会稳定、促进和谐社会的构建以及本着方便群众、减少医疗支出负担的精神提供公共医疗服务的社会作用。如果医保制度不能顺利便捷地为患者提供服务减轻负担，则大大地违背了医保制度建立的初衷。因此，必须加强对医保参保人员的异地就医的管理，针对当前医保管理中存在的标准不

一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强，使我国的医保制度随着我国经济社会的发展不断向着人性化、便利化、现代化方向持续完善与进步。

关键词：医疗保险；异地就医；问题；对策

Analysis of the problems and countermeasure of medical insurance

different goes see a doctor

Abstract Because of the uneven distribution of high-quality medical resources in China's economic and social life, have occurred in patients off-site medical phenomenon.Around medical insurance reimbursement standards and management style differences, but also around the Medicare fails to networked, cause to go off-site clinics, health insurance insured will advance medical expenses, and increase the economic burden of patients, but also very may produce more loopholes in management, resulting in the loss of the national health insurance fund.China's medical insurance system plays to ensure the support of the people and social stability, and promote the building of a harmonious society and social role in the provision of public health services in line with the spirit of convenient for the masses, and to reduce the burden of medical expenses.If the health care system is not smooth and convenient for patients to provide services to reduce the burden, contrary to the original intention of the health insurance system was established greatly.Therefore, it is necessary to strengthen the management of off-site medical treatment to Medicare insured, different standards exist for the current health care management, ineffective implementation of the phenomena on the improvement and management of institutional strengthening, so that our country's health insurance system as China's economic the development of society constantly toward humane facilitation, the modernization of continuous improvement and progress.key word: Medical insurance;Different goes see a doctor;problems;countermeasure

目录

1绪论......................................................................4 1.1 研究背景及意义......................................................4 1.2 国内外相关研究综述..................................................4 1.2.1 国外研究现状...................................................4 1.2.2国内研究现状...................................................5 1.3 研究思路及方法......................................................5 2医疗保险异地就医成因分析..................................................6 2.1 城市化进程的加快....................................................6 2.2 人口老龄化的加剧....................................................6 2.3 医疗卫生条件的差异..................................................7 3医疗保险异地就医现状及存在问题............................................7 3.1医疗保险异地就医现状.................................................7 3.2医疗保险异地就医存在问题.............................................8 4医疗保险异地就医存在问题的原因分析........................................9 4.1医疗保险政策不统一...................................................9 4.2医疗保险信息网络障碍.................................................9 4.3医疗秩序混乱.........................................................9 4.4医保机构之间协作较少................................................10 5我国医疗保险异地就医问题的对策建议.......................................10 5.1多渠道监管..........................................................10 5.2实现有医保监管的异地就医............................................10 5.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为................................10 5.4实现区域间联合协同管理..............................................11 5.5建设统一的计算机系统................................................11 5.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理..............................12 6 结论.....................................................................12

1绪论

1.1 研究背景及意义

随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大，社会经济的发展以及跨区域就业和人口流动的日趋频繁，使医疗保险参保人员中异地就医的人数日益增多，异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。截止至2012年，我国医保覆盖面达到95%以上。2010年1月施行的《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》，同年7月开始施行的《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这两项政策的出台有利于进一步扩大我国社会保障体系的覆盖面。十七大报告将医药卫生体制改革作为民生的重要方面进行阐述，提出“到2020年人人享有基本卫生保健”的目标，我国全民医保时代即将到来。

目前，虽然我国医疗保险制度改革已逐步完善发展，并取得了阶段性成果，但是，“看病难，看病贵，报销难，负担重”仍然是当前群众呼声很高的热点问题之一，然而这些矛盾在异地就医人群中又显得尤为突出。为了贯彻新医改精神，人社部[2009]190号文件提出，加强异地就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的费用结算。然而，这一切只是从政策层面对基本医疗保险异地就医结算服务工作进行了规范，并没有从根本上缓解基本医疗保险中异地就医问题。异地就医问题不仅是医疗保险部门的管理问题，也是社会问题、经济问题和政治问题。这个问题的存在与解决直接影响了现行医疗保险政策的顺利执行，关系到异地人员社会保障水平的提高。

1.2 国内外相关研究综述

理论界对是否应当实行医疗保险异地转移己达成了共识，且成为国家极度关注的一个问题。但就如何实现真正意思上的社会统筹，做到异地转移无障碍，各方专家意见还有待统一。

1.2.1 国外研究现状

1.2.1.1委托管理模式

在医保制度长期发展的过程中，各国根据自身国情形成了独特的医保体系，开发出了许多成功的医疗保险运行模式。不同于中国的城乡二元社会经济体制，发达国家的医疗保险体制是建立在城乡一体化基础之上的，相对比较完善。其基金的管理也主要是在政府的授权和监管下，委托第三方进行管理，即独立于政府之外的第三方社会管理机构。这类组 织在全国范围内均有医疗保险基金管理分支机构，医疗保险基金结算、报销等管理工作实行统一的网络化管理模式，可以有效的控制和规避医疗风险与道德风险，减少医疗保险基金监管成本。

1.2.1.2统一管理模式

在国外，很多国家的医疗保险基金征缴实行的是国家或者州级统筹，这种较高层次的统筹标准在管理体制的设计上，打破了地域和职业的限制，实现医疗保险“一卡通”。居民可以在指定的医疗机构就医并享受医疗保险报销服务。实行市场医疗保险模式的美国，主要是以商业医疗保险为主，社会医疗保险计划作为补充，居民在保险市场购买医疗服务卡后即可在美国任何一家医疗机构就医，并享受舒适的医疗卫生服务；实行国家医疗保险模式的英国，对居民的就医程序有着严格的规定，为异地就医等行为的有序进行提供了保证。

1.2.2国内研究现状

国内专家学者主要从管理理论上对异地就医管理及其风险控制进行了研究，具代表性的主要有：戴伟(2007)从加强医疗保险管理网络建设、加强异地就医管理的审批、加强异地医疗费用结算、加大立法力度和完善医疗保险举报制度等方面，提出完善流动人口异地就医的管理策略。王同海、张德利(2008)认为，目前异地就医存在的主要问题有：异地就医行为监管难：费用报销审核难；管理成本高、效果差；异地就医人员垫付费用高、报销周期长；参保人员个人负担重等。他们分析后认为，产生这些问题的主要原因包括：医保属地化管理：政策不一致；信息系统开发各行其是；统筹层次低等。最后他们提出了相应的解决措施：调整属地管理原则，弥补政策缺失；建立全国性的网络数据交换机制：提高统筹层次；联网委托、结算以及异地委托、区域协作。

丁辉(2008)在分析目前异地就医中存在的主要问题的基础上，提出了解决异地就医管理问题的对策，如加快《社会保险法》立法，加快推进医疗体制改革与医药流通领域改革；探索实行医疗保险的省级统筹，加强对异地就医欺诈行为的监管。

国内医保机构针对异地就医与风险控制管理同样进行了多种尝试，主要的手段和方法有以下几种：(1)在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构，实行医疗服务异地委托管理；(2)本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊，所发生的医疗费用先自付，待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。从目前运行的情况来看，参保人员异地就医和报销程序繁琐，医疗费用控制效果不理想，医疗保险基金经办机构在管理上缺乏相应的制度安排和规范。

1.3 研究思路及方法

本文从医疗保险的概念、特点以及面临的困难着手，描述产生异地就医的主要原因，异地就医人群构成及其特征，异地就医的主要流向、异地就医的医疗费用管理方式及其成效等，指出异地就医转移困难是阻碍医疗保险制度发展的重要因素，分析并论证基本医疗 保险中异地转移难的原因、表现形式及其影响。通过借鉴国内外基本医疗保险异地转移的先进方法和成功的运作模式，针对中国面临的实际情况，较快较好的提出实现全国范围内异地转移的具体措施与方案。力图从规范异地就医行为的基础上保障参保人员的利益，做到真正的异地转移就医零负担。本文的研究方法主要有以下几种：(1)经验总结法

通相关书籍、学术期刊、网络资源的研究，通过对国内已有的理论和实践研究的系统梳理，总结出相关经验，从中找出对医疗保险异地就医具有借鉴参考意义的方法，并提出可行性建议。(2)跨学科研究法

综合运用经济学、教育学、社会学以及管理学等学科知识，从整体上分析我国医疗保险异地就医存在问题的原因。(3)文献研究法

通过文献资料进行研究，对有关文献的大量查阅、整理、分析，充分了解我国医疗保险异地就医的历史沿革，分析国外促进医疗保险异地就医的相关政策和措施。

2医疗保险异地就医成因分析

2.1 城市化进程的加快

我国城市化进程是异地就医的主要原因，经济、社会发展水平的加快推动了异地就医的进程随着改革开放的发展，人们就业、生活的选择性越来越广泛。流动性的加快，使异地就业的现象大量出现，特别是农村人口的大量涌入。这些都促使了异地就医规模的不断扩大。人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展的必然要求。托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时，就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需求。改革开放30年来，我国城市化进程不断加快，投资热点不断转移，社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地安置、异地工作等现象大量出现。据统计，改革开放30年来，我国城市化率从20％左右提高到44.9％，城镇人口5.9亿，而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素使得异地就医服务压力不断增大，异地就医管理服务问题日益凸显。

2.2 人口老龄化的加剧

中国已进入老龄化社会。国家统计局2012年抽样调查数据显示，我国65岁及以上人口为10636万人，占全国总人口的比重达到8.1％，比2009年增加了217万人，比重提高了0.2个百分点，而且人口老龄化仍处于加速阶段。据预测，到2l世纪中叶，中国60岁 及以上人口比例将从2012年的8.1％增长到30％，并且在很长一段时期内都会保持高速递增，属于老龄化速度最快的国家之一。人口老龄化会带来一系列的社会问题，而其对异地就医的影响主要有以下两个方面：一方面，人口老龄化造成了老年人增多，老年人无需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探亲、投靠子女等现象较多，这样就大大增加了异地安置等现象的产生；另一方面，老年人往往属于疾病高发人群，与年轻人比较，罹患恶性肿瘤等重大疾病的机率更大，老年人的增多大大增加了异地转外就医现象的产生。

2.3 医疗卫生条件的差异

目前，由于转诊而产生的异地就医。已成为异地就医问题的一个重要方面。差异对异地就医的影响主要体现在以下两个方面：首先，人们往往会希望去经济发展水平较好的城市发展，这样会有更多的成功机会。但是，落叶归根思想又影响着退休人群致使他们回到家乡养老，这样，异地安置现象就大大增加了；其次。不同城市有着不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。相关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。

医疗卫生条件的不同使异地就医问题更加突出随着人们生活水平的不断提升，参保者对医疗服务的要求也在不断地长进。他们为了保证较难病症的治愈率，享受更高水平的医疗服务，患病时特别希望到自己满意的医疗机构就诊。于是，多数参保患者不幸患较重疾病之后，都要求转入上一级医院治疗。有关调查显示，41％的被调查者是因为医疗技术原因到较好医院就医的。

3医疗保险异地就医现状及存在问题

3.1医疗保险异地就医现状

由于长期在外地居住或者因临时外出患急性病住院及转诊到统筹区以外就医的住院人数约占医保住院总人数的8%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的21%左右。据统计，2012 年全国异地住院医疗费用约为210亿元左右，其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中，常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%，转诊到外地住院的平均住院费用约为在统筹区内的5 倍多。

3.1.1异地就医人员的基本情况

目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约450万人，约占到医疗保险参保总人数的3%。其中，退休人员的比例约为90%。异地居住人员中约有45%在本省内居住，55%的人在省外居住。

3.1.2个人医疗负担情况

由于异地住院费往往要高于在统筹地区内的住院费用，因此，异地住院人员的医疗个人自付费比例也明显偏高。一方面异地就医相对困难，手续办理较为不便；另一方面各地的医疗保险部门又因异地就医者是先行现金支付而后再申请报销，经办机构的工作量大、经办周期长，相关医疗消费的具体规范又难，对异地就医者无法进行充分的监督和管理，因而时有冒名消费或弄虚作假的现象发生，造成了医疗保险基金的流失。

3.1.3异地就医的待遇支付

目前，我国对异地就医人员城镇职工基本医疗保险待遇的实施主要有两种管理办法：一是包干型统筹。即统筹地区将参保人的个人账户与统筹金依据个人缴费的实际水平将额度包给单位或个人，之后就不再发生报销关系（或称退费型），这种管理模式最大的问题就是没有发挥出社会保障的再分配功能，未充分体现出社会保障的公平性。二是报销型。将个人账户依照退还给单位或个人，在异地就医所发生的住院或紧急抢救费用由统筹地区进行报销，该模式的问题是管理方式比较粗放，一般采取所谓的“三个一”管理方式，即一张表、一个章、一堆发票。办理时间较长，通常一年或半年办理一次。

3.2医疗保险异地就医存在问题

3.2.1异地就医的政策难统一

由于我国地区间经济发展水平的差异，参保地与就医地实行的医保政策也不同，各地医保目录也存在一定的差异，造成了医保参保人在异地就医时的医院不按病患的参保地的医保标准和项目提供服务的情况。因此在实际操作中会出现部分医疗费用超出病患的参保地的医保偿付标准而最终只能由参保人员承担的情况。同时，目前多数统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销低于本地就医一定比例，这种低额的报销比例，又加重了参保人员的经济负担。

3.2.2异地就医人员垫付费用高、报销周期长

因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力，所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。由于交通不便，一些异地就医人员习惯于一年报销一至两次医疗费用，为异地居住或工作的参保人员带来不便。

3.2.3医疗保险基金的积累和可持续发展受到影响

当前我国的优质医疗资源分布极不均衡，优秀人才、充足资金、尖端设备、新优药品、高端技术等集中在东部沿海经济发展地区，东优西劣、富优穷劣、城优乡劣现象很突出。优质医疗资源分布不均衡的客观现实，再加上病患趋优心理的内心驱动，必然导致前往异地就医的参保人不断增多，这种流动现象也造成跨地区医保基金的统筹难度和负担加重，十分不利于医保基金的持续积累和可持续发展的需要。再加上相关部门对异地就医的管理和监督不力，造成医生利用病患的药到病除的急切心理，诱导病患进行过度医疗消费，这些现象给医保基金造成很大负担，同样不利于医保基金的可持续发展。

3.2.4监管异地就医的难度很大

由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。监管不力，异地就医人员的合法权益很难保障，而且部分异地就医人员甚至医疗机构利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有 发生。在日常工作中，因各地经济条件所限，职能部门只能减少出访检查的次数，医疗监管手段单

一、方式落后、管理水平低下，客观也上造成了监管的漏洞。此外对异地违规医院还没有协查合作的机制，操作中只能对参保人拒付处理，无法处罚违规医院，更使个别医保定点医院对异地就医的患者实施违法违规行为有恃无恐。

4医疗保险异地就医存在问题的原因分析

4.1医疗保险政策不统一

我国各地医疗保险制度改革所依据的政策基础是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》》，但是各地经济社会发展状况不同，所以在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、待遇标准、重病医疗标准等各不一样，事关病患切身利益的医保药品、诊疗项目和服务设施三大目录也不一样，这种差异的存在制约着医保制度运行过程中参保人的异地就医的科学有效的管理。因为这种医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难，无法实现政策联动，最终结果是一定程度上损害了求医者的自身利益。

4.2医疗保险信息网络障碍

目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。在医保信息网络系统的设计中，各行其是，缺乏统一设计思想和长远规划，造成各统筹区域缺乏信息互通和协作意识，各统筹区域间的医保信息网络不联通，有关医保的信息和数据无法分享。因为参保人的医疗保险信息只保存在其参保地的数据库中，这样当其在异地就医的时候就无法按实际情况控制医疗费用，而且给结算也带来了很大的麻烦，特别容易延长审核和报销的周期，极易影响患者及时获得治疗，使看病难和看病贵的现象继续恶化，客观上制约了医保制度的健康发展。

4.3医疗秩序混乱

在还未实现全省统筹的情况下，大多数城市都建立起了医保定点机构，除了基本医疗保险需要设置定点医院，异地就医也开始设置定点医院，以方便城市之间对参保人员就医的监督、管理和协作。异地参保人员住院治疗首先在医保所在地办理异地就医关系转移手续，规定参保者必须在经过市相关行政部门审查的异地定点医疗机构就医，每一级指定一家医院。参保人员住院治疗，参保城市须有专人核查信息的真实性。参保人员在异地就医时，要先垫付医疗费，然后携带医疗收费凭证回参保城市的医保部门进行报销，一般情况个人承担的比例要普遍高于当地就医标准。医院都知道这其中的潜在利益，不仅仅是经济上的，更包括声誉上的。虽说定点医疗机构可以缓解零散报销的现象，也大大的减轻了政府的负担，又在一定程上稳定了可能存在的医疗秩序的混乱，但其带来的负面影响值得我 们重视。目前多数统筹地区对医保定点医疗机构实行都是定额管理。医疗保险管理机构只按照参保人就医人数给予一次性经费结算。因此，本地医保定点医疗机构希望参保人都能在本地就医，尽量避免患者享受的医保费用被其他省市医院获得。在医疗过程中，如果参保人是在异地就医而并不转移医保关系的话，异地医疗机构会尽量提供较为昂贵的医疗方案，参保人只能被动接受，其自费比例便大幅提升。

4.4医保机构之间协作较少

中国各地医保机构之间协作很少，医疗保险经办机构对医疗费用在异地发生的真实性、合理性难以核实和监管。本地医疗机构一方面不愿意放弃定点潜在的经济利益，另一方面确实难以对发生在异地的就医费用进行监控，骗保诈保就在所难免了。因此，想方设法限制本地参保人异地就医是它们想出的应对之策，但这却是以牺牲参保者应该享受到的权益为代价的。当前，最主要的工作是让更多的人参与到医疗保障中来，等医疗保障体系逐步完善之后，可逐渐缩小城乡之间、区域之间以及各类基本医疗保障制度之间保障水平的差距，以实现在人员身份、居住地点发生变化时，医疗保险关系可转换、可接续、可转移，使群众就医更加方便。真正做到医保卡“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的功能。_ 5我国医疗保险异地就医问题的对策建议

5.1多渠道监管

医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称、参保人员就医治疗过程与结果的不确定性、各地方政策之间存在着一定的“空隙”等等，都为个别参保人员违规行为提供了可能。因此要通过多种渠道的监管，加强参保人员异地就医的审核，避免参保人员无故随意转诊，尽力规避由道德风险造成的统筹医疗保险金的浪费。

5.2实现有医保监管的异地就医

通过国家劳动与保障部门制定的《异地就医管理规范》等相关文件，要求各地将异地就医人员纳入到当地城镇基本医疗保险经办机构管理职责范围内。各地城镇基本医疗保险经办机构以协议方式要求定点医院对异地人员按城镇基本医疗保险规定管理，不合理的检查与用药也依据协议处理，同时建立各地区经办机构之间的协查和违规处理反馈制度，实现对参保人员异地就医环节的有效监管。

5.3完善相关手续，防范并杜绝医疗欺诈行为

5.3.1防范冒名顶替行为

认真办理住院手续。办理住院手续一是要填写《异地就医住院登记表》；二是要验查证件，尤其是要核对办理住院手续时医生是否在入院证上登记城镇基本医疗保险证号；三要病种和号码相符，现场核对实际病人入院证上所诊断的病种，城镇职工基本医疗保险证是否真实相符。由收治的管床医生查验相关医疗保险证，并填写验证记录，并在医疗终结 前进行一次性的核实检查。

5.3.2防范虚假票证

针对当下有些城市出现可以提供虚假发票、假明细清单、假住院床位号等文件的制假手段高明且技术专业化程度较高的专业制假公司，对文件的审查力度更要进一步加大。有效排除虚假票证的重点是要在票据之间的对应关系上寻找破绽。重点检查票据的纸质、书写、签名、印章是否规范；在入院证、出院证、出院小结、住院费用明细清单、收费收据等票据之间作相互比较，通过查时间、出院日期、住院天数等来发现问题；核实票据之间的号码，如编号是否有重号，编号是否对应，住院号在各票单上反映是否一致，住院号与姓名是否一致等。

5.4实现区域间联合协同管理

在目前的条件下，区域间的异地协同可以说是解决异地就医管理难题的一个最有效途径。当前的思考是，医疗保险异地就医问题是全国范围的问题，部分解决问题总比不解决好，范围越大解决的就越全面。那么，从省市一级医保部门开始通盘综合考虑并解决这一问题，是应该有的且必要的起点。同时，也需要在劳动保障部及社保中心的层面上来加以引导和促进，逐步实现跨省市范围的区域间联合协作管理。就目前的现状来看，各地区要结合自身实际情况，因地制宜、各取所需，并且应当考虑到将来的发展方向和具有可持续发展的能力，今天所有的努力都将是将来发展的基础。

在区域联合协作管理的过程中，必然要研究解决在制度政策层面的统一问题。一方面，这与提高统筹层次的目标是一致的。另一方面，这也是完善医疗保险制度政策及管理、提高制度公平性的需要。要把异地就医协管业务流程的操作落到实处，就必须要有一个权威部门对这项工作进行总协调。这就必然需要有劳动保障部和社保中心的协助，由劳动保障部社会保险管理中心牵头，由他们站在全国的高度，用全面的视角观察，形成严格的、层次节制的组织，负责协调异地协管工作，全盘考虑、统筹规划医保政策的统一性问题。

5.5建设统一的计算机系统

无论是实现省内统筹还是异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，如此一来，电子政务系统的构建就变得至关重要。尤其是实现全国一体化的异地就医监管机制则更需要有先进的管理技术支持。包括搭建相关的计算机运作平台，统一的计算机系统建设，建立一个全国性的异地就医人员基本信息数据库，建立统一的异地就医业务管理账、表、卡、册电子表格库，建立全国各经办机构异地监管业务综合统计分析系统，建立全国各经办机构异地监管工作自动评估系统，建立相关的信息查询与办理网站，建立全国异地就医政策与管理语音查询系统，统一医疗保险结算项目代码、统一就医凭证（社会保障卡）、统一计算机操作软件等等，这些都是实现异地就医区域协同管理服务的重要基础条件。这中间要涉及到统一规划和建设的问题，涉及到现有系统与未来系统的关系问题，眼前建设与长期持续发展的问题，也涉及到资金投入和成本效益的问题。劳动保障部推 行的“金保工程”，已经取得了阶段性的重要成果，两者应当互为因果，相互促进。同时，还应该建立全国联网的咨询服务工作机构。

5.6提高统筹层次，渐进实现全国区域协同管理

第一步是实现省内的完全统筹。即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。对于不同的异地就医人员应该采取具体地分类管理方式，对异地安置、短期驻外以及转诊转院人员不宜“一锅煮”，应分别对应不同情况制定不同的医保待遇支付标准。

第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查。经办机构通过网络及时掌握和了解异地居住人员的就医信息，还可以利用网络便利，实现跨地区异地就医结算，并与本统筹地区参保人员信息相区别，以利异地就医人员的信息归集和统计汇总。同时各地要积极创造条件逐步实行各统筹地区信息系统的联网对接。

最后一步是实现全国统筹下的、各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。即由国家劳动保障部出面指导、协调各省级经办机构建立省际异地医疗协管制度。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式，各省签定相关协管协议进行实际运作。全省范围内对定点医疗机构监管要实行资源共享，各地对医疗机构的年审结果要相互承认，凡被一地经办机构终止服务协议的，其他各地也应同样视同终止。同时，还应该实行异地就医人员信息集中跟踪动态管理，并建立全国各统筹地区城镇基本医疗保险经办机构信息查询系统，异地就医监管机构信息查询系统。结论

建设和谐社会是目前我国现代化建设的一个重要任务，而医保问题关系到广大人民群众的切身利益，是构建和谐社会迫切需要解决的一个问题。由于异地就医情况的增多，医疗保险的异地就医管理工作面临更大的挑战。为此，国家和相关部门要加大投入，不断改革和创新，更好地为人民服务。随着经济的发展和社会的进步，政府、百姓对医疗卫生体制改革的关注度和需求变得越来越高。但中国医疗卫生体制存在着一些深层次的问题，须循序渐进予以改革。国家已再尽全力建设覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。

异地转移就医是在医疗卫生体制改革中政府面临的一个较为棘手的问题。流动人口、老龄化人口等在异地就医难，医疗费用不能及时、足额报销的问题促使国家加大力度、精心设计切实可行的方案，积极稳妥的推进问题的有效解决。作者坚信，中国政府已做好了充足的准备，有能力解决这一系列的问题。由于作者理论研究水平有限及相关资料不足，文章不管是在框架设计还是具体内容的分析阐述上都存在一定程度的缺憾，加上异地转移 就医问题确实一个理论和实践性都很强的课题，因此，文中涉及到的不妥之处，还恳请各位老师予以指正。

参考文献

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致谢

首先要感谢的是我的导师，本文从选题、提纲拟定到最终定稿，我都得到了老师的悉心指导，很多宝贵建议汇成了本文的灵感源泉。其次，感谢学校给我提供了一个良好的学习与生活环境，学院的老师授予我丰富的专业知识与技能，使我能够顺利地完成本科阶段的学习，同时也度过了一个丰富而又难忘的大学生活。再次要感谢我的家人，他们在论文写作过程中，给了我很大支持，还要感谢我的同学以及朋友，没有你们的帮助我想困难会增大许多，为我找资料、帮我分析文章、精神上自始至终的鼓励，一直是我能进行下去的关键动力。

第三篇：关于医疗保险异地就医的论述

转自论文部落论文范文发表论文发表

关于医疗保险异地就医的论述

作者：王泽明

摘 要：随着现今社会流动人口日益增多，医疗保险异地就医结算的需求越来越迫切，本文对其原因、管理模式、存在问题以及解决办法进行探讨，异地结算面临着一些困难和问题，各级部门应当给予足够重视

关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构

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对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：

一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；

二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协

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议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

2011年6月，湖南、海南、云南3个省级医保经办机构，以及福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都6个省会城市医保经办机构代表签订《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，在改造各自结算模块等技术手段下，省际间异地就医实时结算初现端倪。由此可见，异地就医联网结算在理论上是可行并且能行的，异地就医无法实时结算，难就难在每一个统筹地区就是一个信息孤岛，全国有多少个统筹地区就有多少个信息孤岛，泛珠三角协议可以解决小范围的问题，如果国家能够出台一个统一的接口标准，这样全国的上千个信息孤岛就可以轻松互通。此外，三个目录代码标准化对异地就医平台建设也至关重要。

2012年3月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。针对异地就医难题中医保统筹层次偏低、结算单位间信息接口不统一等问题，《方案》指出：要建立异地就医结算机制；加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，来实现与定点医疗机构信息的对接；同时推广医保就医“一卡通”，争取到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地实时结算，初步实现跨省医疗费用异地实时结算。

第四篇：太原市城镇职工基本医疗保险异地备案就医有关问题

关于太原市城镇职工基本医疗保险异地备案就医有关问题的通知

并医险中心字〔2011〕234号

各参保单位，各参保人员：

为进一步简化办事程序，提高办事效率，为参保单位和参保职工提供方便快捷的服务，经研究决定，从2012年1月1日起，凡在山西省范围内长期居住或工作的参保人员，符合办理异地备案条件的，取消办理异地备案手续，现将有关事宜通知如下：

一、符合取消办理异地备案手续的情况

（一）回城市（农村）本人原籍或爱人原籍长期居住且领取居住证（暂住证）六个月以上的退休人员；

（二）户口转往异地并长期居住异地的退休人员；

（三）随子女长期居住且领取居住证（暂住证）六个月以上的退休人员；

（四）异地购买住房并长期居住且领取异地居住证（暂住证）六个月的退休人员；

（五）在工作单位异地办事机构的在职职工。

二、就医管理

（一）参保人员必须到居住地医疗保险定点医院就医。

（二）参保人员在所居住城市医疗保险定点医院就医无法医治需转外（北京、上海、天津）治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

（三）参保人员当年发生的医疗费用必须在次年3月31日前办理报销手续。

三、办理报销需要的资料

（一）诊疗手册、出院证、诊断建议书、正规发票、详细的费用明细（加盖医院公章），以及住院病历的复印件。填写《特殊就医申请表》一式三份、《医疗费用报销申请单》一式一份（两种表格均加盖单位公章）。

（二）由当地医疗保险机构对就诊医院出具定点医院证明及医院级别。

（三）异地居住的暂住证或居住地居委会证明，在异地工作的须出具单位证明。

四、其它

（一）2011年12月31日前已办理异地备案手续的，按原办法执行。

（二）本通知是太原市基本医疗保险异地备案就医管理办法（并医险中心征字〔2005〕28号）的补充规定。

（三）本通知自二○一二年一月一日起执行。

二○一一年十二月三十一日

太原市医保参保者申请备案后可在异地就医 2012-01-06 作者： 出处：IT分众 责编：张赢

1月6日消息，新年伊始，太原市医保再出便民新举措：凡在太原市参加居民医保连续缴费两年以上的参保人员，可以申请办理城镇居民医疗保险山西省以外地区异地备案手续，在异地就医时享受医保待遇。同时，城镇职工医保、城镇居民医保参保人员，山西省内跨市长期居住，无需异地备案。

在太原市参加城镇居民基本医疗保险，并且连续缴费两年以上的参保人员，如果在异地居住学习，且在异地学校上学3 个月以上，就可以申请办理备案手续。在异地居住，且领取异地《居住证》(暂住证)6个月以上，男年满60周岁、女年满55 周岁的太原市城镇户籍参保居民，在太原市连续缴费两年以上，也可申请办理备案手续。

需要备案的参保者可在每周二、三下午到首诊医院递交备案申请材料，县(市、区)城镇医疗保险经办机构办理审核手续，审核时限5个工作日。申办时需填写《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》，并携带身份证或《户口簿》原件及复印件以及异地就读学校证明或异地《居住证》(暂住证)原件和复印件。

参保人员选择异地备案医院，应在异地医疗保险定点医院中选择。其中，在一级、二级、三级医院中各选一所，共选三所。其中，三级医院指三级甲等医院，二级医院指三级乙等医院、二级甲等医院，一级医院指二级乙等以下等级医院。

参保居民在备案医院发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后回首诊医院按太原市同等级医院标准报销;在异地发生的门诊医疗费用不予报销。参保居民发生符合规定的异地住院医疗费用，必须在出院后三个月之内办理报销手续，过期不予受理。

市医保中心工作人员提醒参保者：参保居民所备案的最高等级医院，如果受医疗条件限制需转诊治疗的，可由备案的最高等级医院出具转诊证明，经选择的首诊医院住所地县(市、区)城镇医疗保险经办机构审核备案后进行转诊，否则发生的医疗费用不予支付。此外，参保居民备案前发生的异地医疗费用不予报销。

城镇居民异地备案手续，自审核同意次日起生效。已经异地备案的参保居民，备案期间回太原市医疗机构产生的医疗费用不予报销。变更、终止异地备案前，须将之前发生的异地住院治疗费及时予以报销。符合太原市异地备案条件，在山西省境内(不含太原市)长期居住、学习的居民，可在当地医保定点医院住院治疗，住院费用报销执行上述异地备案人员就医报销管理办法。当地医疗保险定点医院无法医治需转外(北京、上海、天津)治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

第五篇：医疗保险异地就医工作 九江异地就医交流会

随着基本医疗保障覆盖面的不断扩大，参保人群流动性的日益增强，参保人员对异地就医需求的迫切性也愈发强烈。10月11日，在江西省九江市召开的全国医疗保险异地就医经验交流会，为各地医疗保险经办机构提供了一个如何尽快实现异地就医的交流平台。

异地就医借力而行

文 / 本刊记者 胡杨

异地就医省内先行

医疗费用垫付难、报销难、控制难，异地就医结算难，医疗机构监管难，是全国各地异地就医工作中所面临的共同难题，与这些问题相对应的则是参保人员对异地就医需求的呼声越来越强。

在全国医疗保险异地就医经验交流会上，记者了解到，目前全国32个省市中已有14个省市启动了异地就医工作，占43%，另有13个省市也已对异地就医工作进行了相应的安排。可以说，在全社会对实现异地就医的渴望，对各级经办机构而言，不仅是种压力，同时也是一种动力。

“参保人员着急，我们的经办机构跟他们一样急。所以在江西省内，异地就医工作正在紧锣密鼓的开展。”江西省人力资源和社会保障厅副厅长刘金炎对记者说道。

据刘金炎介绍，2010年，江西省在提出首先重点解决参保人员，尤其是异地安置退休人员在省内异地就医即时结算医疗费用的主要目标后，结合该省实际，进一步制定了“321”异地就医工作实施方案：“不改变目前医疗保险政策、不改变目前医疗保险待遇和不改变现行医疗保险信息系统”“借助‘金保工程’政务网，借助各医保经办机构与定点医疗机构之间已建立的城域网”“在省级医疗保险经办机构搭建一个中间平台”。在异地就医的过程中，就医地定点医疗机构将参保人就诊信息上传至省级异地就医结算信息管理平台，参保人除了个人自付费用外所发生的异地就医费用，由省社保中心通知参保地医保经办机构支付给定点医疗机构。

随后，江西省选择条件较好的南昌市和抚州市作为试点，并于2010年6月实现了两市医保信息系统、省级异地就医结算信息管理平台与南昌大学第二附属医院信息管理系统的联网。2010年7月25日，抚州市参保人员李正红在南昌大学第二附属医院完成7天的住院治疗后，仅刷卡支付自付费用4164元，短短几分钟便完成了住院费用结算手续。李正红异地就医、实时结算的实现，证明了江西省异地就医实施方案的可行性与便捷性。

在全国异地就医工作全面开展之时，各地结合本地实际，纷纷进行有益地探索和尝试。云南省政府、人社厅和经办机构分别发文，从制度上进行规范，加大财政支持力度；云南、山西、江苏等省专门成立异地就医结算中心或科室，负责全省异地就医结算业务的协调和服务管理工作；江苏省借异地就医数据的传输，由点到面，在全省范围内统一信息系统；沈阳市建立统一的医疗保险药品、诊疗材料库；湖南、云南、山西等省建立省级调剂进货周转金垫付制度。

综观目前全国各省市在异地就医工作中所做出的工作，不难看出，异地就医工作的推进发挥了省级管理协调的职能，推进了经办服务的规范化和标准化。同时，这些措施直接促进了医疗保险管理服务水平的提升和统筹层次的提高。

跨省“漫游” 协作是关键

异地就医结算服务工作的重点是解决异地居住退休人员和长期异地工作人员的就医问题，而其中的最终目标则是跨省异地就医工作的开展。但由于受困于我国医保统筹层次低、医保信息不联网、医保机构协作度低、地区发展不平衡、医保目录不统一等一系列的现实状况，跨省异地就医的难度艰巨而又不可回避。

近年来，人力资源和社会保障部一直致力于研究解决跨省异地就医问题，组织推动有条件的省市之间先行探索完善异地就医结算服务。

通过对目前全国跨省之间异地就医工作的梳理，可以发现上海、海南、广州、天津目前已成为跨省异地就医工作的主要发起点，其形式也是多种多样。例如上海与6省15地区所签订的异地就医委托报销服务协议，广州与湖南、云南、海南以及福州、南昌、长沙、南宁、成都等3省5市签订的合作框架协议，以此为代表的跨省“点对点”协商联网或委托结算模式；以新疆生产建设兵团和西藏为代表的由参保地在异地就医人员比较集中的地区设立办事机构的模式。这些模式都为跨省异地就医工作应当如何开展、各地经办机构应当如何协作，提供了宝贵的经验。

在整个经验交流过程中，各省市都表达了经办机构相互协作在跨省异地就医工作中所应起到的重要作用。而天津市在跨省异地就医工作中所做出的探索，更是受到了参会人员的普遍关注。

据了解，2010年11月10日，天津市与海南、河北、山西、吉林、宁夏、内蒙古、新疆生产建设兵团等7省市的医保经办机构签订了《医疗保险参保人员异地就医经办合作协议》。7省与天津市集中启动异地就医结算模式，确定异地经办机构间联网结算的技术方案，依照协议实现就医地经办机构代管报销，实现参保人员就近就医、持卡结算。而上述7省市的统筹地区合计则有450余个之多，参与省市的医保经办机构在跨省异地就医过程中的工作量之大，协作所需之密切，可想而之。

“异地经办机构间的联网在天津市与7省市之间的异地就医工作中功不可没。”天津市社会保险基金管理中心副主任邱晓禹对记者说道，“基于信息系统的联网，我们实现了就医地医保经办机构对异地就医人员在参保地医保机构相关信息的实时获取，让患者省了时间少‘跑腿儿’。同时也优化了经办程序，7个协议省市450余个统筹地区一个结算平台，统一接口标准，全部实现异地就医结算，当有新的统筹地区加入时，新加入地区只需按照要求对系统进行升级即可连接异地就医结算平台，开展异地就医结算业务。另外，我们还解决和改善了异地就医基金统一清算，软件升级应对统筹地区医保政策变化等一系列的问题。”

“天津在省级经办机构协作确定异地就医结算模式方面进行了先行探索，它所呈现的模式已经不仅仅局限于‘点对点’，而是对省级平台之间的互通的有益尝试。”人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任吴光对异地就医“天津模式”如是点评。

省内建立统一的联网结算平台是各省之间跨省异地就医的基础，而跨省异地就医工作也应当以各省之间“平台对平台”协作为主要发展方向。那么对于省级平台难以建立的地区，能否考虑依靠省会城市建立平台，则是当地医保经办机构应当考虑的主要问题，其中更是需要省级和省会城市经办机构在推进异地就医结算服务工作中更多的沟通和协作。

借力而行 乘势而动

社会大众对于异地就医的需求显而易见。近年来，两会代表反映“异地就医结算难”问题的建议提案不断，诉求相对集中。在近年部社保中心承办的42件建议提案答复中，涉及异地就医及“一卡通”的提案有10件，与前两年相比总体未见减少，但针对这些问题的社会期望值更高。

从一定程度上来说，2011年对异地就医工作的发展可谓绝佳机遇。党中央、国务院要求“建立异地就医结算机制”；《社会保险法》明确要建立异地就医结算制度；正在征求意见的“十二五”医药卫生事业发展规划中所提出的“加快建立异地就医结算机制，2015年基本实现医疗费用异地即时结算”等等，都为异地就医工作的开展给予了强力地支持。

“异地就医难有政策原因，也有技术原因，但参保人员只知道是医疗保险经办机构的服务水平有限才不能即时结算，作为经办机构对这项工作没有理由不主动、不积极、不勇敢地负起责任。”吴光指出，“各级经办机构应当抓住现在的有利契机，积极推进异地就医工作的开展。”

在与参会代表的交谈中，记者了解到，各地在异地就医工作方面的困难主要集中于信息系统建设和目录编码不统一两个问题。山西省医疗保险管理服务中心副调研员毕向东告诉记者：“信息系统的建设对资金的依赖性很大，缺少资金支持的经办机构可谓是‘巧妇难为无米之炊’。山西省之所以能把全省的异地就医结算信息系统搭建起来，就是借助了‘金保工程’之力。由‘金保工程’出资搭建异地就医结算信息系统无异于给我们这个‘冷灶’加了一把旺火。现在对我们来说虽然对‘三个目录’的编码进行了统一，但是相对于日后的跨省异地就医工作的部署来说，确实还存在与其他省市的衔接问题。”

对于这些问题，吴光指出，关于统一医保药品、诊疗项目与服务项目的目录编码的工作已经取得了实质性的进展，而部社保中心也将尽快促成药品编码作为一项社会保险技术标准提交相关部门进行验收。此外，规范数据接口，统一医疗保险联网技术标准，规范异地就医业务流程，推进定点医疗机构分级管理，完善结算办法等一系列问题也都将作为近期的重点工作进行推进，从而促进医疗保险经办进一步走向统一规范。