近期冶金行业事故案例

第一篇：近期冶金行业事故案例

河北普阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒重大事故

2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。

一、事故经过

2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气 入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。

从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直 在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。

1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。

二、事故原因

1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未 按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生

2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。

3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》 第4.4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀

4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通 1 中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。

5、甲乙双方均为按《建设工程项目管理规范》GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。

6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。

三、防范措施及建议

（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：

1、建设单位要认真贯彻执行2009年11月1日实施的《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安监总局26号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交建设单位使用。

（二）冶金企业要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修桌椅时制定文字性方案，采取可靠隔断措施。

（三）冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、完善相关专业的管理制度，加强交叉专业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉专业方案。要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。要特别注意加强对农民工的培训。

（四）建立企业突发性事件应急预案，建立企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全水平。

（五）各有关部门要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。

警示1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然

据统计，企业目前有职工约9000人，有技术职称技术人员仅320人，专业技术人员在员工中所占比例为1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4大约少7倍，企业领导层大部分都是中小学文化，这样的职工素质，怎能驾驭高技术含量的大型钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？

安全是一项系统工程，设备设施设计的本质安全化，施工、检修过程的安全措施制定和落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。

警示3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因。

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

警示4：施工单位必须按设计施工，如有变更必须经原设计单位同意。

警示5：U型水封不能作为煤气系统的可靠隔断装置，水封装在其他隔断装置之后并用时，才是可靠的隔断装置。

警示6：新项目建设期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。警示7：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”，通过“三同时”严把建设项目入口关。

警示8：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

文安县新钢钢铁有限公司二期工程

“9.5”事故

2008年9月5日22：30分，文安县新钢钢铁有现公司在建二期煤气管道东部管网工程施工过程中，发生一起死亡7人的较大生产安全事故。

一、事故经过

9月5日下午，梁志中施工队分两组分别在二期工程煤气管网东部管线与老管道连接的 1200管道内和东部管线南侧1600管道进性焊接作业，其中，在1200管道内焊接作业的2名工人，下班时间到了，未见其出来。18：30左右，3名在南侧1600管道内作业的工人及施工队负责人梁志中先后到1200管道内找人，都没出来。大约19：00左右，在南侧1600管道施工的杨远名和刘兴波（在管道外施工）发现工地的其他人员都不在了，于是刘兴波进入管道内寻找，没有出来。杨远明发觉情况不对，便到宿舍找到刘兴涛（刘兴波哥哥）和另外一名工友返回工地继续寻找。寻找中，刘兴涛在管道中拨打弟弟刘兴波的电话，听见铃声但无人应答，人员具体位置不能确定。由于当时怀疑管道中有煤气，没有冒然进人，刘兴涛便在管道上方不同位置用气焊割开三个孔，通风后进入管道寻找。最后，刘兴涛在二期煤气管网东部管线与老管道连接处的1200管道内人孔（直径60公分，供人进出）以西两米处发现有人躺在管道内，随后承包人魏东明拨打110、120报警求助，并与赶到的新钢钢铁有限公司总工程师王敬文和副总经理李新民组织施救。

9月6日凌晨0时左右，七名施工被救出，并由救护车先后送往廊坊市第四人民医院，经医院诊断，7人在送达医院前就已经死亡。

二、事故原因

梁志忠施工队违规作业：

1、施工过程中采取了先将新煤气管道与旧煤气管道（旧煤气管道已停用，两端封闭，形成了密闭容器）对接焊好，再从新管道内对旧管道开孔，造成旧煤气管道内残留的有毒有害气体（一氧化碳、硫化氢、二氧化碳、氮）进入新管道。

2、焊接中，在205米管道中，只留1个人孔（管道底部开直径600mm圆孔，供施工人员出管道用）和一个通风孔，未按该类工程每20-30米留一个通风孔的常规方法作业。

3、当日气候条件特殊，气温高、湿度大、气压低，基本没风，致使管道内2名作业的工人和先后进入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。

4、违法发包、转包。新钢钢铁公司将二期工程煤气管网东部管线施工项目违法发包给无营业执照、无施工资质、不具备基本安全生产条件的魏东明施工队。魏东明又将该项目肢解转包给无施工资质、不具备基本安全生产条件的梁志忠施工队

5、安全管理不到位。新钢钢铁公司与魏东明之间、魏东明与梁志忠之间，均为签订安全生产协议。文安新钢钢铁有限公司安全生产管理制度不健全，未建立工程发包审查制度，未将旧煤气管道存在的危害因素告知施工单位，未制定安全防护措施。梁志忠施工队为针对工程制定专门的施工组织设计和安全技术措施。没有安全管理人员对工程施工进行安全监管，没有按规定派人对管道施工进行安全监护。

6、施工人员安全知识缺乏。施工人员未经安全教育和培训，对管道施工中相关危害因素知之甚少，自我防范意识淡薄。进入管道找人的梁志忠等人不具备安全生产常识，盲目进入管道找人，造成人员伤亡进一步扩大。

5、安全监管不到位。文安县政府和新镇政府对新镇钢铁有限公司的安全生产缺乏有效管理；作为建筑行业的主管部门，文安县建设局没有认真履行自身安全监管职责，当地政府和相关部门对造成此次事故负有监管责任。

警示1：事故单位法纪观念淡薄，过分追求利润，以降低成本为目的，以违法发包、转包为手段，违反规定搞建设，是导致事故发生的重要原因。

《安全生产法》第四十一条规定生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

警示2：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

警示3：施工单位盲目施救造成事故扩大，盲目施救的过程从本质上暴露出职工对作业场所危险有害因素了解甚少，缺乏基本的危险有害因素辨识知识和辨识能力。

警示4：新项目警示期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。

建设5：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”有关规定，通过“三同时”严把建设项目入口关。

建设6：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

中国第四冶金建设公司 “3.21”较大死亡事故

2009年3月21日下午14时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池房渗漏修护作业时，发生一起较大事故，造成5人死亡。

一、事故经过

2009年3月21日8：30，按业主预先安排，由中国第四冶金建设公司土建工长闻武带领两名民工王永胜、王玉景到除盐水池（长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约0.5米左右），到现场后，闻武找到电工安号安装潜水泵，排除池内剩余水直至中午。13：45左 4 右，闻武带领两名民工回到现场进行渗漏修复作业。王永胜与闻武先后下到池底，相继晕倒，在除盐水池外的王玉景发现下去的人员倒地后，随即喊人救助，在此区域作业的职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部电工张洪波，告知此事，然后直奔二冷泵处找到职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部郭树森段长，说除盐水池出事了，有人晕倒，在安号寻找其他人进行救人时，民工王玉景、电工张洪波也先后下池救人，均晕倒在除盐水池内，安号返回除盐水池后也下去救人，当顺爬梯下到一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常就顺爬梯回到池上，这时郭树森带领杨福生等人来到事故现场，在郭树森箱项目部负责人电话汇报时，杨福生下到池内救人，也倒在池内，至此，除盐水池内共5人窒息晕倒。

二、事故原因

1、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目部土建工长闻武在带领民工王永胜进入除盐水池内作业时，违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-88，第4.1.1当从事具有缺氧危险场所作业时，按照先检测后作业的原则和第4.3.2在缺氧环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施的规定。中国第四冶金建设公司作业人员虽在作业前按要求准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工长时没有使用，在不明池内环境情况下，冒然带人进入池内进行作业，专家组认为事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。

2、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案。

3、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低。

4、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大。

5、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部在作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的监管。

6、首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部安全监管不到位。

四、防范措施及建议

1、中国第四冶金建设公司应加强对员工及协力工的安全教育与培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救能力。

2、中国第四冶金建设公司对危险作业或潜在危险作业情况下，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。

3、中国第四冶金建设公司和首钢京唐钢铁有限公司要立即组织开展全面的应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力

4、首钢京唐钢铁有限公司要认真查找自身监管方面存在的问题，进一步加强相关方的安全管理，对现场初中的危险因素要与效果方充分沟通，并实施有效的监督管理。

5.曹妃甸新区和工业区要加强安全生产监管机构建设，迅速配齐配强安监干部，明确行政分管领导，下大力做好本辖区内所有企业特别是外地驻区企业的安全生产监管工作，确保全区安全生产形势的稳定好转。

警示1：制定安全措施重要，严格落实更重要。

施工、检修设备前，必须严格落实已制定的安全措施

警示2：采用新工艺，必须对从业人员进行相关的工艺技术知识、风险识别和有关的安全知识教育和培训。

《安全生产法》第二十二条规定，生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备。必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

警示3：受限空间作业应引起足够重视，作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业过程应严格落实受限空间作业安全规范的相关要求。

警示4：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。

南宫市双龙金属制品有限公司

“8.21”煤气中毒事故

2009年8月21日21时30分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂发生一起煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。

一、事故经过

南宫市双龙金属制品有限公司（以下简称双龙公司）2009年8月21日19时29分，炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。20分钟后，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内的空气，并在主控室依次关闭除尘器1#--7#箱体DN250放散管气动蝶阀。在关闭7#箱体DN250发生管气动蝶阀时，由于该蝶阀出现故障，在主控室操作不能关闭的情况下，1#高炉热风班大班长张军丰带领本班工人吴建磊、盖树楼、贾伟超，在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪的情况下冒雨到7#箱体顶部实施人工关闭，由于7#箱体蝶阀没有关闭到位，在未切断煤气气源的情况下，仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，致使4人当场中毒。大约20分钟后，在箱体下留守监护的1#炉组长闫志谨怀疑上去操作的4人可能出现问题，于是召集2#炉热风班工人郭贵良、毕玉坤，在在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪以及未切断煤气气源的情况下，依次上到7#箱体顶部查看情况。当走到7#除尘器顶部工作台时，走在前面的闫志谨手电突然落地，闫志谨与郭贵良相继倒下，毕玉坤情形不对，扭头往回跑。并向值班室打电话报告。

车间主任李俊岭立即命令值班室副值班长景胜银切断主煤气管道、通知调度室拨打120急救并向厂领导和公司领导报告，随后李俊岭带领人员上到箱体，施救人员也为佩戴呼吸器，冒险施救将六名中毒人员抬到地面，进行人工呼吸，并对人体充氧。120急救车赶到后，将中毒人员送往医院抢救，经医院全力抢救，张军丰等6人因抢救无效死亡，毕玉坤因中毒较轻，经治疗后痊愈出院。

二、事故原因 1、1#高炉主风机跳闸造成高炉休风20分钟，待高炉恢复正常供电后，对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气直接对除尘器箱体内的空气进行置换，之后依次关闭除尘器1号到7号箱体DN250发生管气动蝶阀，由于7号箱体发生管气动蝶阀关闭本不到位，在未切断煤气气源的情况下，发生管仍处于发生状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集。4名操作人员上到7号箱体顶部实施人工关闭时，因未佩戴报警仪和呼吸器，造成4人当场中毒，其它3名操作人员怀疑上去初中的4人可能出现问题，也在未皮带呼吸器和未采取任何措施的情况下，盲目进行施救，造成中毒，这是此次事故发生和扩大的直接原因。

2、炼铁厂生产手续不完备。炼铁厂自建厂以来没有履行立项、设计、环评、安全设施 “三同时”及项目竣工验收等手续，主要设备没有相关合格证明及技术资料，不符合国家有关规定。

3、除尘器箱体顶部测放散高度不够。经实际测量高度为3m，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的’放散管应高出设备走台4m”要求。

4、违规操作。在雨天和夜间进行带煤气维修作业，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求。

5、企业安全投入不足。涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要；煤气设施配置的电气照明及线路损坏严重，不能满足防爆和现场照明要求；特种设备、安全设施未做到定期检测，设施设备存在的安全隐患长期得不到有效根除（如压力容器、CO报警仪长期未检测）。

6、企业安全培训不到位。企业主要负责人、主管负责人、安全管理人员以及部分岗位特种作业人员未经有资质的培训机构培训，为取得安全培训合格和操作证。公司的安全教育、安全培训不严、不细，存在重生产轻安全的思想，职工素质低、安全意识淡薄，职工违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象在生产环节中普遍存在。

7、企业安全管理不到位、安全监管力量薄弱。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全责任不清，安全检查不到位，安全隐患得不到及时的消除（如炼铁厂高炉盲板漏煤气，1号高炉7号除尘箱体发生管气动蝶阀长期失灵得不到及时维修）。高炉车间设施特殊作业或危险作业时没有严格的监护和防范措施。

三、事故防范措施

1、认真落实安全生产各项制度。在认真总结这次事故教训的基础上，对照国家、省、市有关安全生产管理的法律、法规和规章，进一步完善和充实本单位的安全生产责任制、安全规章制度和各岗位安全操作规程，提高各级安全生产管理人员的安全管理水平和能力，在此基础上加大安全生产监督检查力度，特别是 加大对“三违”现象的检查力度，对职工违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为，发现一起，处罚一起，坚决杜绝违章作业的发生。

2、加强对从业人员安全生产教育和培训。特别是加强对职工岗位操作规程、应知应会、危险预知、应急救援知识的培训，强化职工自保互保意识，教育职工严格遵守安全生产方面的规章制度和操作规程，提高广大职工安全生产意识和能力。

3、补充完善炼铁厂各项手续。按照国家有关法律法规要求，补充完善炼铁厂的各项手续，由具有相应资质的设计单位补做设计，对照设计进行全面整改，整改完成后，由具有资质的中介机构进行安全现状评价，完成安全设施“三同时”工作。

4、按照现场勘察和技术分析组提出的12条隐患及9条整改措施进行逐项整改与落实，整改、落实不到位的不得恢复生产，5、按照属地管理原则，南宫市政府成立由主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作，确保各项整改措施落实到位。

警示1：事故企业技术力量严重缺乏，是导致此起事故发生的根本原因

据统计，企业目前有职工1200人，有技术职称技术人员仅50人，专业技术人员在员工中所占比例为1/24，必我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4少5—6倍。这样的职工素质，只能是蛮干。企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证 7 安全生产？

警示3：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。

河北内丘顺达冶炼公司 “1.18”煤气中毒事故

2010年1月18日上午8时30分左右，河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉（440m3）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员中毒死亡。

一、事故经过 1、11月22日2号高炉因炉凉造成高炉停产检修； 2、1月6日15时30分竖炉因生产需要开始恢复生产，顺达冶炼公司将2号高炉净煤气总管出口的电动蝶阀和盲板阀打开，由1号高炉产生的煤气向竖炉提供燃料供应； 3、1月16日17时56分，竖炉停止生产，将2号高炉的电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭；

4、在2号高炉检修期间干式除尘器箱体的进、出口盲板阀处于关闭状态，箱体发生管处于关闭状态，2号高炉重力除尘器放散管处于关闭状态；

5、高炉检修施工人员在进入炉内作业前，也为按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测，在煤气浓度超标的情况下，盲目进入炉内进行作业。

二、事故原因

1、停产检修的2号高炉与生产运行的1号高炉连通的煤气管道仅有电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭，未进行可靠切断；

2、检修期间2号高炉煤气净化系统处于连通状态，各装置放散管处于关闭状态；1号高炉的煤气经2号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达2号高炉炉内； 3、2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均为对2号高炉净煤气总管的盲板阀是否可靠切断进行有效的安全确认；

4、检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测；

5、双方未制定检修方案及安全技术措施，均为明确专职安全人员对检修现场进行监护作业

警示1：蝶阀、闸阀等隔断装置不能作为煤气系统的可靠隔断装置，必须使用盲板或蝶阀和眼镜阀配合使用。

警示2：进入受限空间内作业前，必须首先对氧气及有害气体进行监测；连续作业时进行连续监测或每间隔2小时监测一次；必须办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场必须采取通风、监测、监护等措施。

警示3：维修、检修期间易发生安全事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。警示4：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

第二篇：近期国内事故案例(20160713)

近期国内事故案例汇编

2016年7月

目 录

一、直接作业环节生产事故

1、日照市山东石大科技石化有限公司“7.16”较大着火爆炸事故（2015年）

2、石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故（2015年）

3、长诚能源化工（宁夏）公司“8.13”机械伤害事故（2015年）

4、河口采油厂“8.16”人身伤害事故（2015年）

5、东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故（2015年）

6、首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故（2015年）

7、华电宁夏灵武发电有限公司“10.21”高处坠落较大事故（2015年）

8、华东石油局、华东油气分公司“11.14”触电事故（2015年）

9、辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12.17”重大火灾事故（2015年）

10、西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故（2016年）

二、受限空间生产事故

1、迁安市鑫达来工贸有限公司“7.22”中毒事故（2015年）

2、湖南常德市安乡众鑫纸业有限责任公司“8.28”中毒事故（2015年）

3、承德平泉县金烨石灰厂“10.13”中毒事故（2015年）

4、江苏镇江市索普集团“10.19”中毒事故（2015年）

5、滨州市滨城区“5.30”较大中毒事故（2016年）

6、东营区万达广场“6.9”硫化氢中毒事故（2016年）

三、火灾（爆炸）事故

1、天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（2015年）

2、靖江“4.22”火灾事故（2016年）

四、环保事故

1、“10.21”重大非法转移、倾倒危险废物事故（2015年）

五、交通事故

1、湖南郴州宜凤高速“6.26”特别重大道路交通事故（2016年）近期国内事故案例汇编

一、直接作业环节生产事故

（一）日照市山东石大科技石化有限公司“7.16”较大着火爆炸事故（2015年）

1、事故经过

2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

2、原因分析

石大科技公司安全生产主体责任不落实。

（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处臵。

（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

（3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。

（4）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控 制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。

（5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装臵项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。

（6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。

（7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。

（二）石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月11日，石油工程建设公司胜利油建广西液化气项目部焊接一机组进行布管作业。上午7时30分完成吊装准备并进行了平地试吊，8时27分，40T吊管机吊起6.5吨二接一管段，机组长张燕青在吊管机上方坡道指挥，吊管机倒车上行了25米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻滚，将操作室挤压变形并与主机分离，甩至作业带，操作手梁某被挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟内。

2、原因分析（1）直接原因

项目部现场机组违规在超过20的坡道上使用吊管机违章布管作业，同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管机翻滚，操作室被挤压变形甩离主机，操作手梁某被挤压致死。

（2）管理原因

。一是胜利油建公司广西液化气项目部现场作业机组盲目违章施工。施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过20及其重大作业风险；二是起重指挥在爬坡时，视线脱离运行中的吊管机，未能按规范要求有效地进行全过程指挥；安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点监控。

二是胜利油建公司广西液化气项目部施工方案管理混乱、监管不到位。施工时未识别出现场环境己较编制方案时的环境发生了变化，没有识别出在实际超过20的坡度进行作业的重大风险，没有按施工组织设计批准的文件要求修改施工方案；制定的管道安装施工措施针对性不强，在施工前没有编制具体施工方案、安全技术措施上报业主和监理审批；施工前没有组织检查和开工条件确认。

三是胜利油建工程有限公司作业制度不健全、执行不力。作业管理制度不健全，没有根据实际风险制定坡道布管风险分级管理规定；对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程。

四是广西天然气管道有限责任公司施工监管不到位。天然气公司广西管道公司项目管理分部对大坡度施工作业危害识别、风险评估重视不够，委托的监理单位对大坡度施工重大风险管控不力，在方案审查、巡检过程中没有识别出山区较大坡道施工安全隐患并采取相应的监管措施。

（3）根本原因

。领导干部重生产、轻安全，重经营、轻管理，安全意识淡薄，没有把一线作业人员（含承包商人员）的安危当回事，导致一线管理混乱、事故频发。

（三）长诚能源化工（宁夏）公司“8.13”机械伤害事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月 13日，长城能化（宁夏）一值输煤班组准备开启皮带机上煤。16时40分左右，6＃皮带机值班员李联钰进集控室拿对讲机后去现场；17时20分，开始停输煤皮带机作业，刘欢在集控室与现场人员联系确认，并开始实施停皮带机；17时21分，刘欢在没有听到李联钰确认回应的情况下，随即停运6＃甲皮带机；17时24分，6＃皮带机A除铁器在集控室监控屏上发出故障报警（事后确定此报警为李联钰被A除铁器挤压6#甲皮带机护栏上时所发出的报警），当值负责集控室监盘的主值丁聚峰始终未予以确认；21时25分，输煤主值丁聚峰通过对讲机和疾控电话联系李联钰，但仍没有回应。5＃皮带机值班员在路过6＃皮带机门口，无意中发现李联钰被卡在6＃甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，随即呼救。丁聚峰等人迅速赶过来，并和其余2人一起推开盘式除铁器将李联钰移出。21时49分，120赶到现场，确认李联钰己死亡。

2、原因分析（1）直接原因

在停输6＃甲输煤皮带机后，A盘式除铁器在复位过程中，将在现场进行清扫作业的李联钰挤在6＃甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，因颈部长时间受挤压导致死亡。

（2）管理原因

一是无证上岗，违章操作，无人监管。岗位人员变更不规范，主值在未报请上级领导同意的情况下，擅自安排没有取得副值上岗证人员进行输煤程控设备操作；输煤值班员在无确认回答的情况下，违章操作，擅自停运6#甲皮带机，对违章操作没有监管。

二是现场安全防护设施缺失。危险区域无警示标识，无安全防护，无安全监控，作业人员长期习惯性在此违章作业。

三是监控管理问题严重。DCS声光报警蜂鸣器长期被关闭，除铁器故障报警无人确认、无人处臵；6#皮带机除铁器监控摄像头长期失效，专业管理部门和监管部门对此均熟视无睹。

四是巡检工作不落实。作业人员被除铁器挤压4个多小时，失联后无人过问，无人巡检。

五是设备本质安全存在缺陷，隐患排查不彻底。盘式除铁器存在设计不合理，启动速度过快，走行不稳定等问题，且限位装臵有时存在失灵现象，除铁器超出限定范围的问题时有发生；热电运行部没有出盘式除铁器存在重物撞击风险。

（3）根本原因

领导干部安全意识淡薄，不敢管、不善管，导致基层制度形同虚设、纪律涣散、管理混乱。

（四）河口采油厂“8.16”人身伤害事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月16日16时25分许，胜利石油工程公司井下作业公司压裂大队压裂3队在河口采油厂大北15-更9井压裂施工过程中压裂液喷出，致使河口采油厂5名员工受伤，其中1人因胸部挤压伤送医院抢救无效死亡，其余4人轻伤。

2、原因分析（1）直接原因

压裂施工顶替结束后，在压裂车未全部熄火的情况下，现场施工人员关闭井口阀门时，井口压力波动、装臵晃动，造成一根地锚被拔出和由壬撕裂，高压流体从由壬裂口处喷出，导致井口操作人员伤亡。

（2）间接原因

一是未严格执行标准和设计要求。地锚的使用无论是类型、安装数量及安装位臵等均不符合设计和标准（Q/SL 0225.1-2001）的要求；压裂简易井口及其连接方式不符合集团公司标准Q/SH 1020-2012的相关要求。

二是现场施工本质安全性差。由壬未进行有效的探伤检测，断口有疑似缺陷；高压井口管汇及附件检维修管理存在漏洞。

三是规程制度不健全，执行不到位。重点施工验收、设计审查、井口交接、设备管理等制度不健全，执行不到位。

四是主体责任不落实。重点施工综合协调及全过程监管的责任履行不到位，未明确交叉作业的责任主体。上井人员现场工作职责不明确。五是对重点特种作业风险分级管控不足，没有落实领导带班制度。

（五）东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装臵在投料试车过程中发生重大爆炸事故，事故造成硝化装臵殉爆，框架厂房彻底损毁，爆炸中心形成南北14.5m、东西18m、深3.2m的椭圆状锥形大坑。爆炸造成北侧苯二胺加氢装臵倒塌；南侧甲类罐区带料苯储罐（苯罐内存量582.9吨，约670m3，占总容积的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。爆炸后产生的冲击波，造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。事故造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。

2、原因分析（1）直接原因

车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸。

（2）间接原因 滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违法违规行为。一是违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设。二是违规投料试车。未组织试车方案审查和安全条件审查，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员等。三是违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企业主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装臵运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料。四是强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（六）首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故（2015年）

1、事故经过

2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。

2、原因分析（1）直接原因

东华炉窑公司作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡。（2）间接原因

一是葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司作业人员未认真落实清渣作业施工方案及迁安钢铁公司清渣作业有关要求，将粗除鳞渣沟冲渣水手动阀门流量调至最大，在未对冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，人员没有撤离进入粗除鳞渣沟违规作业，在作业中未采取任何安全防护措施，安全管理混乱，违反《迁钢公司检修作业安全措施》规定，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识。现场安全监护人员作业过程中擅自离开监护现场，未履行安全监护责任。

二是迁安钢铁公司动力作业部员工操作、安全技能培训不到位，在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次与热轧作业部对供水现场情况进行安全确认便启泵。热轧作业部未对葫芦岛市东华炉窑有限公司安全资质进行审查把关，危险因素告知书辨识不充分，安全交底、危险告知不到位，未履行专职人员现场监护职责。设备部、安全部隐患排查不彻底，履行安全监管、教育和培训职责不到位。

（七）华电宁夏灵武发电有限公司“10.21”高处坠落较大事故（2015年）

1、事故经过

2015年10月21日11时许，西北电力建设第三工程有限公司承包的华电宁夏灵武发电有限公司二期2×1000MW(#

3、#4)机组烟气脱硫增容改造建筑安装工程，4﹟脱硫吸收塔内施工过程中发生一起高处坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失约 520万元。

2、原因分析（1）直接原因

经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询问笔录，认定：违章吊装作业使动滑轮组尾环断裂导致事故发生。

（2）间接原因

一是违反工程设计施工方案组织施工作业，现场施工技术保障体系管控不严。

二是施工分包单位不具备本工程项目相应资质等级承担建设工程建筑安装施工任务。

三是违反建设工程安全管理法律、法规和规章，将建设工程建筑安装工程违法分包，以包代管。

四是整体项目安全管理组织管控混乱，建设工程项目安全管理体系不完善。

五是施工现场管理混乱，违章指挥、违规操作，冒险、盲目、随意进行高风险施工作业。

（八）华东石油局、华东油气分公司“11.14”触电事故（2015年）

1、事故经过

华东石油局隆页1HF井供水工程基本结束后，需要整理现场多余供水软管。2015年11月 14 日10时30分，华石公司随 车吊驾驶员赵明明按安全员张逸民安排，驾驶随车吊会同3名工作入员开始收集沿线水管。14时10分，赵明明将随车吊在武隆县巷口镇芋荷村高桥组一山场处就位后，自己操作随车吊手柄，伸出支撑腿和吊臂，做起吊前的准备工作。14时15分，赵明明操作随车吊起吊第一卷软管，当吊臂转向车厢时，吊臂触碰到农电10kV高压线（离地面高度约6.6m），赵明明触电，后经抢救无效死亡。

2、原因分析（1）直接原因

华石公司随车吊驾驶员赵明明操作吊车进行软管吊装时，吊臂触碰到上方10kV高压电线，导致赵明明触电身亡，是该起事故的直接原因。

（2）管理原因

一是特种作业管理混乱。华石公司现场起重作业未办理起重作业许可证；随车吊驾驶员赵明明属无证上岗作业；作业现场无专业人员指挥。

二是风险分析、危害识别不到位。华石公司隆页1HF井压裂供水工程施工方案和工作前JSA风险分析表中未识别出10kV高压线存在的触电风险；在作业过程中现场人员未能识别出触电风险，未能落实防触电措施。

三是作业现场监管不到位。华石公司安全员未到现场对起重作业进行监管。施工过程华石公司未组织公司层面的安全检查，没有履行检查职责。四是安全生产责任制分解落实不到位。华石公司岗位安全生产责任制分解不具体、内容不全面，该公司安全管理体系中，项目经理、项目副经理、安全员、车辆管理员等管理岗位安全职责未涉及特种作业内容，生产岗位入员无起重机械操作安全职责。项目经理、安全员职责中明确了安全检查内容，但没有严格落实。

五是安全教育培训不到位。华石公司员工三级HSE教育卡、交通安全承诺书、培训记录与考核表以及三级安全教育考试均未涉及起重作业风险内容，安全教育培训针对性不强。赵明明未参加国家主管部门组织的起重作业人员专业培训和考核，作业现场存在无证上岗的违章现象，华石公司未能及时制止。

（3）根原因

华东石油局对华石公司安全监督管理失控，管理体系存在较大漏洞；安全监督管理和安全责任落实层层衰减，重主体项目，轻辅助工程，重生产、轻安全，越权安排工作，现场施工组织与管理混乱。

（九）辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12.17”重大火灾事故（2015年）

1、事故经过

2015年12月17日8时左右，兴利公司风井副矿长曹树和带领6名工人到风井井巷距井口125.5-138.3米处从事钢棚支护焊接作业。9时左右，维修工曹树凯在焊接右侧第1架棚腿拉筋时，焊渣掉到接帮用的木背板上，引燃木背板，随后曹树凯 用浮土和碎石面覆盖灭火。11时30分左右，曹树和带领6名工人准备乘车升井吃饭时，曹树和说闻到了异味，曹树凯解释说是他焊接时焊渣引燃背板起火冒烟，当时已经抓把土盖上了应该没事。曹树和听后带领6名工人离开作业现场升井吃午饭。12时20分左右，曹树和带领6名工人乘矿车下井准备继续作业，下行20米左右发现井下冒烟。采取灭火措施，未能奏效，木支护燃烧产生的有毒有害气体通过巷道和老空区形成的通道进入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受伤（含3名救护队员），经济损失2199.1万元。

2、原因分析

兴利公司风井井巷钢棚支护施工过程中，作业人员在电焊作业时引燃木背板，致使用于接帮和接顶的木背板燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经风井与副井之间的旧巷和冒落的老空区形成的漏风通道进入副井，造成人员伤亡。兴利公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理混乱。无资质施工、未按设计施工、无证上岗、安全培训教育不到位、未及时报告事故、盲目组织施救。

（十）西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故（2016年）

1、事故经过

2016年4月 22 日四川钻井分公司70148XN钻井队机械员刘小斌、HSE监督员梁勇、电气工杨韬、司机长杨卫等4人按照安排开始进行油管通径作业。23日下午，杨韬、杨卫按照安排 从事其他工作，由刘小斌和梁勇两人继续进行油管通径作业，刘小斌在油管母扣端操作气动通径装臵，梁勇在油管公扣端拣通径规。15时07分，刘小斌将通径规插入第257根油管进行通径作业，15时08分，该油管通气堵头和通径规崩出，集中正在通径作业的刘小斌左腮下部，致其昏迷，现场人员立即拨打120，将刘小斌送往医院。16时05分，120急救人员宣布刘小斌经抢救无效死亡。

2、原因分析（1）直接原因

作业人员误将通径规放入未卸公扣护丝的（第257根）油管内，启动气动通径装臵进行油管通径作业，致使油管内憋压，导致通气堵头和通径规由母扣端崩出，击中作业人员左腮下部，致其昏迷，后送医院经枪救无效死亡。

（2）管理原因

一是违章作业。通径作业前，作业人员偷懒图省事，未按《BGT1扣特殊密封镍基合金油管使用注意事项》将油管解捆排放和拆卸全部护丝，给误操作和事故埋下隐患。

二是气动通径装臵设计、制造、试用、鉴定和使用无规范约束。气动通径装臵设计、加工随意，装臵的通气堵头由非承压元件油管母扣护丝临时改装而成，缺少安全技术评估，使用无章可循。

三是风险分析、安全技术措施落实不到位。《元坝12-1H井作业危害分析》表中未识别出通径作业憋压导致物体打击的风 险，未制定相应的安全措施；作业入员没有全员参加风险分析，未对全部作业人员进行书面安全交底。

（3）根原因

公司对油管通径作业长期不重视，习惯性违章作业。

二、受限空间生产事故

（一）迁安市鑫达来工贸有限公司“7.22”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年7月22日11时35分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业，11时35分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径2厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。11时37分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。11时40分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。造成3人死亡，直接经济损失240万元。

2、原因分析

民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。（1）直接原因

当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

（2）间接原因

吴永志、郑玉国安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴永志和郑玉国中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。安全管理不到位、安全教育培训不到位和行业主管部门履行监管职责不到位是事故发生的间接原因。

（二）湖南常德市安乡众鑫纸业有限责任公司“8.28”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月28日上午11时左右，湖南省常德市安乡众鑫纸业有限责任公司在高温季节停产恢复生产准备过程中，1名工人在清理浆纸池内废料时中毒晕倒在池中，企业老板和其他7名工友见状相继进入池内施救而中毒，最终导致7人死亡、2人重伤。

2、原因分析 未对员工进行受限空间安全作业要求和应急救援知识进行安全培训，未在作业现场配臵应急装备，发生事故后，现场人员未采取任何防护措施盲目进入受限空间施救，导致施救人员伤亡。绝大多数受限空间事故都存在盲目施救导致人员伤亡扩大的情况。

（三）承德平泉县金烨石灰厂“10.13”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年10月11日，承德平泉县金烨石灰厂接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO,10月13日凌晨5时许，3人一起上窑作业，杨永吸入CO中毒坠入在窑内，朱兴山发现杨永坠入窑内对其救援，也因CO中毒晕倒在窑内，5时45分左右张志到达1号窑口时发现杨、朱二人倒在窑内进行施救也因吸入大量CO，中毒晕倒在窑口处。此次事故共计造成3人死亡，直接经济损失约300万元。

2、原因分析

在现场CO浓度严重超标的情况下，看火工杨永违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）10.2.2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四„2010‟125号）第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下进入煤气危险区域作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全员兼维修工朱兴山、出 窑工张志盲目冒险施救，导致事故扩大。

（四）江苏镇江市索普集团“10.19”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年10月19日14时40分左右，江苏省镇江市索普集团甲醇厂员工在气化工段真空黑水冷却分离罐内进行清灰作业时发生一氧化碳中毒事故，造成3名作业人员死亡。

2、原因分析

作业前未对分离罐进行有害气体浓度和含氧量检测，未进行充分臵换，作业人员未佩戴合格防护用具。事故设备未完全有效隔绝，一氧化碳等有毒气体吸入，造成3人中毒死亡。

（五）滨州市滨城区“5.30”较大中毒事故（2016年）

1、事故经过

2016年5月30日10时左右，滨州市滨城区正通机电泵业商行在对滨州市排水管理处10 号排污水泵站，进行例行检修过程中发生中毒事故，造成3 人死亡。其中，1 人在检修过程中中毒，2人在因施救不当中毒，在医院抢救无效先后死亡。

2、原因分析

目前事故原因正在进一步调查中。

（六）东营区万达广场“6.9”硫化氢中毒事故（2016年）

1、事故经过

2016年6月9日14时50分左右，东营万达广场一污水井在维修过程中发生硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡、2人受伤。

2、原因分析

目前事故原因正在进一步调查中。

三、火灾（爆炸）事故

（一）天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库的待申报装船出口货物运抵区最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。此次事故造成165人遇难，8人失踪，798人受伤住院治疗，304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，已核定直接经济损失68.66亿元人民币。

本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。

2、原因分析（1）直接原因

瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。（2）间接原因

一是瑞海公司长期严重违法违规经营和储存危险货物，安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，致使大量安全隐患长期存在：未批先建、边建边经营危险货物堆场；无证违法经营；以不正当手段获得经营危险货物批复；违规存放硝酸铵；严重超负荷经营、超量存储；违规混存、超高堆码危险货物；违规开展拆箱、搬运、装卸等作业；未按要求进行重大危险源登记备案；安全生产教育培训严重缺失；未按规定制定应急预案并组织演练。

二是有关地方政府安全发展意识不强。有关政府部门在瑞海公司经营问题上一再违法违规审批、监管失职。天津市及滨海新区政府贯彻国家安全生产法律法规和有关决策部署不到位，对安全生产工作重视不足、摆位不够，对安全生产领导责任落实不力、抓得不实，致使重大安全隐患以及政府部门职责失守的问题未能被及时发现、及时整改。

三是有关地方和部门违反法定城市规划。天津市政府和滨海新区政府严格执行城市规划法规意识不强，对违反规划的行为失察。天津市规划、国土资源管理部门和天津港（集团）有限公司严重不负责任、玩忽职守，违法通过瑞海公司危险品仓库和易燃易爆堆场的行政审批，致使瑞海公司与周边居民住宅小区、天津港公安局消防支队办公楼等重要公共建筑物以及高速公路和轻轨车站等交通设施的距离均不满足标准规定的安全距离要求，导致事故伤亡和财产损失扩大。四是有关职能部门有法不依、执法不严，有的人员甚至贪赃枉法。天津市涉及瑞海公司行政许可审批的交通运输等部门，没有严格执行国家和地方的法律法规、工作规定，没有严格履行职责，甚至与企业相互串通，以批复的形式代替许可，行政许可形同虚设。一些职能部门的负责人和工作人员在人情、关系和利益诱惑面前，存在失职渎职、玩忽职守以及权钱交易、暗箱操作的腐败行为，为瑞海公司规避法定的审批、监管出主意，呼应配合，致使该公司长期违法违规经营。天津市交通运输委员会没有履行法律赋予的监管职责，没有落实“管行业必须管安全”的要求，对瑞海公司的日常监管严重缺失；天津市环保部门把关不严，违规审批瑞海公司危险品仓库； 天津港公安局消防支队平时对辖区疏于检查，对瑞海公司储存的危险货物情况不熟悉、不掌握，没有针对不同性质的危险货物制定相应的消防灭火预案、准备相应的灭火救援装备和物资；海关等部门对港口危险货物尤其是瑞海公司的监管不到位；安全监管部门没有对瑞海公司进行监督检查；天津港物流园区安监站政企不分且未认真履行监管职责，对“眼皮底下”的瑞海公司严重违法行为未发现、未制止。上述有关部门不依法履行职责，致使相关法律法规形同虚设。

（二）靖江“4.22”火灾事故（2016年）

1、事故经过

2016年4月22日9时13分许，江苏德桥仓储有限公司组织承包商（华东建设安装有限公司）在油品罐区二号交换泵房 检修焊接作业时，引发泵房及附近油品管线着火，造成泵房上部管廊坍塌，泵房南侧的2401号储罐（罐容2500立方米，事发时储存约1300吨汽油）和有少量残留汽油的2402号储罐内油品沿损毁管道外泄并燃烧。事故发生后，当地政府疏散了周边5公里范围内的群众，撤离了码头上下游5公里之内的船舶，对现场北侧的长江福姜沙水道采取禁航措施。公安部消防局、江苏省消防总队共调集192辆消防车、950名消防官兵参与灭火，国家安全监管总局及时调动中石化扬子石化等5支危险化学品专业救援队伍、86名指战员携带20余台大功率大型灭火装备赶赴现场，参与救援，协助灭火。至23日凌晨2时04分，历时近17个小时，明火全部被扑灭。

2、原因分析

经初步调查分析，该起事故的直接原因是该公司组织承包商在交换泵房进行管道焊接作业时，严重违反动火作业安全管理要求，未清理作业现场地沟内的油品，未进行可燃气体分析，电焊明火引燃现场地沟内的油品，火势迅速蔓延，导致火灾事故发生。

四、环保事故

（一）“10.21”重大非法转移、倾倒危险废物事故（2015年）

1、事故经过

淄博桓台山东金诚重油化工有限公司、济宁泗水山东万达有机硅新材料有限公司、日照莒县山东弘聚新能源有限公司、滨州博兴山东利丰达生物科技有限公司、东营山东麟丰化工科技有限公司等5家企业与张林德、陈继新团伙进行非法转运危险废物的交易。2015年10月21日凌晨2时许，张林德、陈继新雇用车号为鲁CB6590的罐车运输化工废液向山东省章丘市普集镇上皋村已废弃的明皋2号煤矿井内倾倒时，张林德、陈继新、罐车司机和押运员共4人中毒死亡。

2、原因分析

张林德、陈继新租赁山东省章丘市普集镇上皋村已废弃的明皋2号煤矿井院落倾倒危险化学废液，在倾倒时因未采取防护措施导致4人中毒死亡。

五、交通事故

（一）湖南郴州宜凤高速“6.26”特别重大道路交通事故（2016年）

1、事故经过

2016年6月26日10时30分许，湖南省衡阳骏达旅游•集团一辆车牌号为湘 D94396的旅游大巴（核载55人，实载57人，其中小孩4人），行驶至湖南郴州宜凤高速公路33km+900m 处时，撞向中间隔离护栏，导致车辆油箱漏油并起火，目前已造成35人死亡、13人受伤住院，给人民群众生命财产造成了重大损失，教训十分惨痛。

2、原因分析

目前事故原因正在进一步调查中。

第三篇：近期国内城镇燃气事故案例

附件

近期国内城镇燃气事故案例

一、大连市一咖啡店发生爆炸疑因液化气泄漏 10月6日晚10时50分左右，位于大连市中山区杏林街与爱华街交叉口附近的名典咖啡语茶突然发生巨响，近千平方米店的玻璃全部被炸飞，玻璃崩出去有20米远，几辆车也遭了殃。

市民孙先生就住在该店对面的居民楼，他听到爆炸的一瞬间发生了巨响，走到窗前一看，整个咖啡店的灯都熄灭了。这时，他看到有人从咖啡店的窗户往外跳，有人从门口往外爬，场面非常混乱。昨晚11时20分，记者赶到现场时，数辆消防车正在现场紧急救援，警察已将现场封锁。店外，碎玻璃已将人行道铺满，周围居民纷纷跑下楼围观。一位民警告诉记者，液化气泄漏后被店内的人发现，顾客纷纷往外跑。目前看还没有店内用餐者受伤的记录。爆炸的一瞬间，一辆出租车经过店外，巨大的冲击波导致出租车司机和车内的乘客受伤，一名路过的行人也被崩伤，目前几人正在医院进行紧急救治。

二、山东东营发生一起家用天然气爆炸事故

10月16号上午，位于山东东营市东城的锦华小区第五区一栋临街居民楼忽然发生家用天然气爆炸，再次给我们敲

响家庭用气安全的警钟。

这次事发的居民楼是锦华小区215号楼，爆炸的时间大约是上午9点10分左右。据现场了解，爆炸没造成死亡，三名受伤人员正在医院治疗。过火的居民楼三、四楼的窗口、外墙看上去黑乎乎的，地面尽是散落的玻璃碎片，有物业保洁人员在清扫。现场的目击者说，爆炸的时候，声音巨响，脚下感到大地震颤，整个东单元的窗子全都变形，事主家的厨房防盗窗飞到了一道之隔、百米开外的小区楼前。

经过消防部门初步调查，可能是事主早上做饭时，忘记了关闭燃气阀门，造成天然气泄漏，再次点火时发生爆炸。消防人员介绍，爆炸的威力很大，事主家当时有三人，女主人因为在厨房，受伤最严重，属于大面积烧伤，同时还被掉落的天花板砸伤，她家另外两人也被不同程度烧伤砸伤。此外，附近11栋楼房都有玻璃被震碎，事主家楼上两户影响最大，室内家具都被震翻。

三、深圳龙岗一住户煤气发生爆炸导致两人烧伤 10月19日上午6时20分左右，深圳龙岗区坪地鸿运一街18号一住户发生煤气爆炸，郭女士本想做早饭，结果连同11个月大的孙女一起被严重烧伤。目前伤者已被送往医院接受救治，事故原因正在进一步调查中。门外散落着被烧毁的杂物和窗户玻璃碎片，不到10平方米大的房间被烧得一片漆黑，屋内的“肇事”煤气瓶仍被放在原地。

事发时，郭小姐母亲背着小孙女下到一楼厨房打算做早饭。她把米淘好后放在锅里加了水，因为煤气灶故障无法自

动打火，所以她拿起打火机打算先点燃纸条。就在母亲按下打火机的一瞬间，随即发生了爆炸。据了解，郭小姐母亲烧伤面积达40%，女婴烧伤面积在25%左右。由于在爆燃发生时，两人的呼吸道没有被灼伤，因此暂无生命危险。

四、青岛：一家三口疑忘关燃气灶导致中毒身亡 10月23日中午12时30分许，蔚女士刚走进位于青岛湘潭路上父母的家，就闻到了一股刺鼻的天然气味，70多岁的父母和20多岁的弟弟全都躺在床上，身体已经冰冷。蔚女士急忙拨打了120，令人痛惜的是，急救人员赶到现场后发现，3人已经身亡。对于事发原因，住在附近的一位居民猜测，估计是锅底被烧透把灶火弄灭了，但是天然气还在跑，屋子里空气不流通，3个人就都中毒了，窒息死亡。

五、合肥：一天两起因燃气使用问题引起的爆炸事故 11月3日上午8点半左右，家住合肥市淝滨路阳光公寓1号楼502室的郑先生，突然听到厨房传来“砰”的一声，赶到厨房门口才发现燃气灶具着起了火，眼看着火势越烧越大，郑先生赶紧向小区保安求救，最终在消防官兵的帮助下，将火扑灭。燃气自燃爆炸致郑先生家燃气灶具彻底报废，整栋楼住户撤离到安全地带，所幸没有人员伤亡。

而当天上午10点左右，在合肥市宿州路商之都旁的欣都大厦(原名国轩大厦)30楼一网络公司的厨房内也发生了燃气爆炸，爆炸造成房间内的2名厨师受伤。据被炸伤脸部的

女厨师的同事透露，3002室是商用房，目前是一家网络公司，2位伤者是该公司的厨师，爆炸发生时，他们正在做饭。

从合肥燃气集团维修工处了解到，燃气灶具着火的事故原因是燃气内漏，达到一定的浓度，燃烧起来，由于燃气在不停地泄漏，致使燃气燃烧的同时伴有爆炸声。加之，燃气灶具在安装时存在问题，才导致了这次的燃气灶具着火。

六、青岛胶州洋河：一液化气灌装点发生爆炸 11月4日下午，青岛市民反映，“发生爆炸的民房位于村口，房子的围墙已经倒了”。发生爆炸的村民家对外销售液化气，是家中存放的液化气罐发生了爆炸。

4日晚9时30分许，大火已被扑灭，消防队员也离开了现场，起火的房间仍在冒烟，几名村民拿着铁锹守在旁边，一看到火苗便赶紧扑灭。现场的围墙倒塌，大量的砖块散落在地上，一块液化气罐的铁皮散落在砖堆里，旁边还有个液化气罐阀门。

村民介绍，发生爆炸的是两个大液化气罐和数个小液化气罐，在消防队员扑救过程中，还从起火的村民家里抢出了十余个小液化气罐，大火扑灭后，这些没有爆炸的液化气罐就被转移到了村委大院里，起火原因不明。

七、辽宁丹东：居民家中煤气泄漏遇明火发生爆炸 11月5日清晨5时45分，丹东市御景苑小区16号楼2单元403室发生煤气爆炸事故，导致403室一人受伤、家庭财产损失严重，单元门及走廊窗玻璃、周边部分住户门及玻

璃损坏，停放在附近的多台车辆轻微损伤。事故发生后，市燃气总公司在启动应急抢险工作的同时，一并对事故进行了现场调查。

当日最先将事故上报到燃气部门的是“119”和御景苑物业的保安。市燃气总公司新华维修所的工作人员闻讯赶到现场时，物业保安已将发生爆炸的16号楼2单元煤气总阀门关闭，消防官兵和公安民警正在403室内灭火。此时，受伤的403室男主人已被送往医院救治，家里的煤气火栓仍呈开启状态，栓体及煤气灶台内已被火焰烘烤成黑色，煤气泄漏测定数值为29立方米。

为精确认定事故属性，由市住建委、市燃气总公司、御景苑物业、八道派出所等单位和部门联合成立调查组，对现场及周边燃气设施进行了检测和调查。结果显示，整个16号楼2单元的煤气管道系统并无损坏和泄漏。综合上述情况，调查组初步判定，该起爆炸事故系因403室的煤气火栓事发前呈开启状态，煤气泄漏后遇明火意外引发的。403室屋主杨某对此表示认同。

八、青海西宁:一餐馆天然气泄漏引发爆炸导致13人受伤 11月7日上午9时许，青海省西宁市城西区胜利路的一家餐馆发生爆炸，13人受伤，其中1人重伤。报道称爆炸是由餐馆内的天然气引起的，餐馆二楼的就餐区顶棚全部坍塌。

九、呼和浩特一小区天然气管道施工引发大火 11月7日11时15分许，内蒙古呼和浩特市玉泉区小召前街附近，施工人员在连接天然气管道过程中引发大火，将相邻的一栋办公楼外保温层烧毁，所幸消防人员及时将火扑灭，未造成人员受伤。事发后，中燃燃气公司工作人员赶来，对现场实施监测，所幸未发生天然气泄漏。目前，火灾原因正在调查中。

十、上海市地下燃气管现20厘米裂口

11月10日6时许，位于上海市宝山区江杨南路殷高西路一处道路维修工程现场，发生燃气管道开裂煤气泄漏事件。今晨6时许，江杨南路殷高西路一处正在进行的道路维修工程突发意外，一根直径300毫米的煤气管道发生泄露，现场弥漫着大量煤气味。消防人员接报后赶到事发点，喷洒水雾以防止燃气进一步扩散。出于安全起见，交警部门将事发的殷高西路路段施行临时性封闭，禁止机动车辆双向通行。

市北燃气公司的工作人员也在事发后赶到现场处置。8时36分左右，燃气公司抢修人员关闭该处的燃气总阀。

8时50分左右，燃气部门的工作人员仍在现场进行挖掘施工，寻找泄露点。9时10分许，随着开挖的深入，直径300毫米的煤气管道呈现在众人面前，经查找发现管道上有一处长约20厘米的裂缝。据燃气公司现场负责人估计，可

能是由于此管道年代久远，加上施工产生的外力作用，使得管道开裂。

十一、西安南郊一小吃店爆炸致多人死伤

11月14日早7：40左右，西安太白路与科创路十字西南角嘉天国际公寓一层店铺发生爆炸，冲击波伤及路边公交站侯车人员和行人。公安、消防、卫生等部门立即赶赴现场开展救援。截至到14时，事故已造成9人死亡，37人受伤。

经调查，西安科创路发生爆炸的餐饮店是一家经营肉夹馍的小吃店。据现场初步勘察分析，该店铺爆炸原因可能是由于液化气罐泄漏引发的爆炸。

第四篇：学习关于近期全国事故案例心得体会

安全生产大于天单位：阜生煤业生产技术部姓名：邱玉铭时间：2012年10月13日近期我矿职教组织开展了“学习关于近期全国事故案例”的活动。通过此次学习强化了对安全的认识，提高了安全意识，我们要时时刻刻将安全生产牢记于心。生产技术部主抓井下采煤、掘进工作，平时注重安全尤为重要。我部门本着“安全第一、预防为主、综合治理”方针，在工作中不断提高自我，踏踏实实做好自己本职工作，以“安全第一”的思想要求自我，为保证安全生产我部门采取了一系列措施。定期组织本部门职工学习《矿山安全法》《煤矿安全规程》、、等法律法规、规章、标准及有关规定，定期组织观看煤矿事故视频。让员工从思想上认识到安全对井下工作人员的重要性，让他们不敢对安全隐患麻痹大意，每当深入井下各作业场所，检查、指导安全生产技术工作，发现有违反“三大规程”规定及其它安全隐患的，要立即纠正和安排处理。不定期开展隐患排查治理工作，健全和完善矿井隐患排查、治理和报告制度，有效治理重大安全隐患。将各采煤、掘进队组落实到个人，将工作细化，保证现场管理更全面，工作落实更到位。通过采取以上措施有效保证了井下安全生产，但我们的工作还有不到位的地方，还存在诸多不足。将之前行之有效的工作方法断续使用的同时，在工作中要有创新意识，不断改善工作方法，提高工作效率。

第五篇：焦化行业典型事故案例

焦化行业典型事故案例

焦化行业典型事故案例 第一部分

机械伤害类典型事故案例

一、违章清扫皮带1人被绞死

【事故简要经过】：****年1月26日下午1点左右，备煤炼焦车间可逆皮带工刘某，在皮带正在运行的情况下，清扫皮带，导致将笤帚先带入皮带，而刘未能及时撒手，手臂又随即被绞入辊筒，致使刘某的头部、胸部受到强力的挤压，因窒息而死。【事故原因】：

1、刘某违章作业、违反清扫时必须停机的安全规定；

2、辊筒处未加护栏，安全设施不完善。

二、皮带机伤害致1人工死亡?

【事故简要经过】6月14日15时，山西省太原某焦化厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

' 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【原因分析】：事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：

(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；

(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；

(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

三、跨越刮板机被夹断左脚

【事故简要经过】某月某日，夜班凌晨1点左右，某焦化厂炼焦车间一名推焦工人跨越刮板机时，不慎将左脚插入正在运行的刮板机中，造成该员工左脚夹断。【原因分析】：

（1）前半夜该员工休息不好，上班时精神不集中；（2）该员工违章从禁止穿越的挂板机上跨过，没有绕行；（3）刮板机上面没有盖板。

四、违章清扫，被推焦车挤伤致死

【事故简要经过】9月26日1 时10分，焦化厂推焦车司机周某某，没有告诉正在操作的副司机，从司机室出来，去移门机处清扫卫生。在推焦车走行时，被移门机碰倒后，又在移门机前移摘门时被挤伤，经抢救无效死亡。【原因分析】：在设备运行中，违章清扫卫。

五、检修凉水架误操作致1死3伤

【事故简要经过】：某焦化分厂收车间钳工陈某某等4人在凉水架上部修2号凉水架风扇。4人分别站在风扇叶子下面80cm高的水泥操作架上，坚固扇叶的螺丝。此时1名操作工人因水停了需将1号风扇停止，却误将装置在同一盘上的2号风扇按钮启动，当发现按错时，随即停止。但此时在架上工作的四人被转动的扇叶打下操作架，三人头、脚受伤。陈因腹部正对扇叶，内脏被打伤卧在扇叶上，经医院抢救无效死亡。【原因分析】：

（1）检修时没有切断总电源或分电源；（2）检修的电器未挂牌；（3）操作工不熟练，误操作。

第二部分

危化品中毒爆炸类典型事故案例

一、煤气放散时未通知炉顶操作人员，致多人煤气中毒

某焦化厂炼焦车间专职工程师秦某某在指挥倒换1号焦炉和2号焦炉的加热煤气时，确认检修前最后一炉焦炭已经推完，以为炉顶人员已脱离炉顶，当即下令打开机焦侧高炉煤气放散管进行放散（放散管离炉顶表面有8.65米）。但是，当时在炉顶作业的人员中，除了三班当班生产人员已撤离放散地方外，施工队人员、本厂修理车间、炼焦车间配管班和瓦工班的工人（约30多人），事先没有得到撤离煤气放散现场的通知。当天正好刮西北风，风力又不大，炉顶作业人员缺乏对煤气的认识和中毒抢救知识，先后有15人中毒，车间领导发现后，立即停止交换煤气，并及时进行了抢救。

【原因分析】：违反了“放散时通知炉顶操作人员”的规定；高炉煤气放散管较矮，当天风向、风力对煤气放散不利。

二、焦炉烟道发生爆炸

某焦化厂2005年1月15日检修，于下午5：30分焦炉停止加热。6：27分焦炉烟道发生爆炸。大烟囱下部检修口被炸开，烟道地下室面有部分砖被炸出。分烟道吸力翻板炸坏。炉顶看火孔盖被炸出。【原因分析】：

（1）停止加热时只是用交换机停止了煤气的加热，并没有关闭地下室高炉煤气旋塞；（2）高炉煤气压力高，使煤气直接由废气瓣进入了烟道，达到了煤气爆炸极限。

三、清洗交换旋塞，煤气外泄着火被烧伤

【事故简要经过】根据炼焦车间正常工作安排，调火班对地下室交换旋塞定期清洗，由于调火工王某粗心大意将清洗好的旋塞阀阀芯装反，并在开始换向

前没有认真检查。【原因分析】：

（1）王某工作中严重违反操作

规程，安全意识淡薄，业务不熟练，是事故发生的主要原因。（2）调火班班长监督不到位，没有按工作程序在恢复加热前进行复查，是事故的次要原因。（3）车间安全教育和技能培训不够。

四、静电火花导致爆燃致3人烧伤

炼焦车间“炼焦炉下煤气加热主管部分更换”的项目开始动工。管线更换完毕，通蒸汽置换，准备抽出上午堵的盲板，以便恢复生产。3名盲板队员戴着长管防毒面具，用铜套板手卸了螺栓，抽出了盲板，把盲板放在门车道轨上，这时法兰口处逸出了焦炉气。当1名队员拿着铜扁铲在西北侧清理法兰面上的巴金片的同时，另2名队员拿起垫圈(铁质，两面各附有两层石棉布)往法兰口里移进了三分之一时，只听“哄”的一声，管口处喷出了大火、烧伤3人。

【原因分析】：这次起火是由于焦炉气从煤气管法兰口逸出后与空气混合成爆炸性气体，遇到火源，发生爆炸，调查中曾列出以下疑点：①电气火花；②摩擦、撞击火花；③明火；④管道内壁的自燃物；⑤静电火花。3名盲板队员中，有1人身穿腈纶球衣，下身穿的确良裤子，脚蹬水靴。当工人弯腰使用铜铲的过程中，摩擦产生的高压静电，导致在衣缝中，衣服与铜铲或手与钢铲等间隙造成电介质击穿，产生静电火花，火花的能量远远超过了焦炉气的引爆能量，而发生爆燃。

五、抽盲板煤气外逸爆炸

【事故简要经过】：某焦化厂焦炉加热煤气管道换流量孔板抽盲板（带煤气作业）时，煤气流出量大，工人使用的是铁制工具。大约工作了半小时，即将结束时，突然“轰”的一声，现场煤气和空气混合物发生爆炸，当场7人脸和手被烧伤，其中有段长、安全员、3名管工和起重工、测温工。

【原因分析】：流量孔板距烘炉小灶太近，孔板前没有阀门，无法停煤气。

六、氨水罐爆炸，致4人死亡

【事故简要经过】某焦化厂2007年9月27日在改造氨水罐尾气收集装置时，前一天进行了置换，未完全隔绝氨水来源和进行清洗，也未分析罐内气体成分，随后动火作业，侥幸未发生事故。第二天，在未采取任何措施的情况下，仍然按照前一天的程序进行动火作业，氧割刚一接触氨水放散管，随及发生剧烈爆炸，当场炸死三人，一人重伤送至医院后抢救无效死亡。【原因分析】：

（1）在危险化学品生产设备上动火时，未严格进行隔绝、清洗置换、化验分析等基本安全措施，是导致爆炸事故发生直接原因；

（2）对员工教育培训不到位，致员工对氨水及相关化学品的物

化性质缺乏了解，思想上麻痹大意，存在冒险心理；（3）管理上存在严重漏洞，比如动火前的气体分析和 逐级审批制度落实不到位。

七、倒初冷器时致其煤气进口管被吸瘪

【事故简要经过】2008年10月，某厂回收车间倒初冷器操作时，初冷器先给冷凝液及循环水，后过煤气，结果造成初冷器煤气进口管吸瘪。【原因分析】：

（1）初冷器蒸汽吹扫后，在未打开煤气进出口阀的情况下，关闭放散阀，投用冷凝液喷洒及循环水，使初冷器在密闭状况下急剧降温，内部形成负压，从而造成初冷器进口管吸瘪。（1）未按操作规程行事。&

【处理情况】 重新制作更换初冷器进口管线。

八、管式炉在调试过程中发生煤气爆炸，致1死2伤 【事故简要经过】河北中煤旭阳焦化有限公司: 化产车间管式炉为技术落后的旧炉子，无自动点火程序，点火操作为现场操作工将煤气三阀组关闭，开蒸汽阀吹扫160s后，开点火燃气阀，以占有煤油的长铁杆火把伸进炉腔内点火，后主燃气阀门开点火成功。当日事发时间系后半夜，人困意最浓，疏忽操作。进行蒸汽吹扫时忘记确认三阀组关闭，后进行点火操作时发生爆鸣，当班带班长上前查看时，发生爆炸，带班长当场死亡，另两名操作工人不同程度烧伤。【原因分析】：

九、检修废气回收系统风机爆炸，致1死1伤

【事故简要经过】2010年8月，某焦化企业维修废气回收系统的风机，由于腐蚀原因废气风机外壳漏气，需要焊补。经过对废气风机前后管道吹扫、加盲板和吹扫约半天后，开始动火焊补。焊补2小时后休息半小时，然后继续工作，刚一点焊，即发生猛烈爆炸，风机报废，前后近十吨400管道旋转90度，风机后废气喷淋灌体被炸开，近20吨重的废气喷淋罐体移位近1米，当时操作人员一人从风机上摔下，造成胳膊、肩部骨折，另一人被旋转移位的400管道击中头部，受重伤（后经抢救医治无效，于15天后死亡）。)【原因分析】：

（1）到废气罐的阀门处加盲板不规范，方形管，用圆形盲板，且尺寸不合适；（2）关键是加盲板没有螺丝固定，只是插上；（3）施工人员安全意识差；（4）监护人员检查、监护不到位；（5）动火前风险分析走过场，不细。

正是由于盲板没有堵好，导致废气罐中可燃性气体逐渐串漏到风机处，达到爆炸极限，遇明火爆炸

十、储槽动火发生爆炸，致2人死亡

2006年7月19日8：00时左右，维修人员对油库进行配管作业，油库班长认为该项作业内容没变，就将18日办的没有进行施工作业的动火有效期改为至19日18时，一份交维修人员，一份

留在操作岗位，另一名操作工告诉施工人员，只能在地面作业，如到槽顶动火必须通知他，将此话告诉了维修人员。当天9：20时左右，油库员

工王某来到现场，当晚操作工雷某向王某汇报了动火证修改日期和施工情况。16：00时左右王某来到检查工作，雷某告诉王某晚上他要回家，经王某同意17：45时离开现场，施工监火由谢某负责。19：00时左右谢某吃饭回来，维修人员开始在槽顶配管。19：50时左右谢某从槽顶下来准备交班。接班的操作工韩某说：槽顶动火你赶快上去。韩某上到槽顶输油管基本焊完。开始调整输油管位置。将输油管插入预留孔缝隙处。又喷上灭火器内的干粉，上面加盖了铁皮。接着下去一人帮助向槽顶推送伴热管。当时槽顶共有四人，伴热拉上来后用气焊烤管，割掉多余的管，然后电焊工贾某《无电焊工作业资格证》开始焊接伴热管，焊完了靠近输油管的一侧后悍另一侧时，一打火就发生了爆炸。储槽西北面槽顶部悍口开裂，槽顶部严重变形，保温铁皮、硅酸盐保温材料部分脱落。保运队焊工贾某、管工程喜某从槽顶摔下造成重伤，及时送往医院经抢救无效死亡。事故原因：

（1）槽内有可燃性物质存在。

（2）槽内可燃物与空气形成爆炸性混合物。（3）遇明火或静电火花发生爆炸。

十、某钢铁厂焦化分厂焦化技术组在进行贫油蒸馏分析试验时，因蒸馏釜漏油起火，在场职工70余人奋力抢救。由于冷凝管套管接头处堵塞，釜内压力骤增。加之釜体焊接不良。造成釜体爆炸。死亡10人，重、轻伤44人。当时全国派飞机支援药品和医务人员。经济损失愈百万元以上。

十一、检修蒸氨分缩器氰化物死亡3人中毒15人

某焦化厂回收车间6名工人上五楼平台检修蒸氨分缩器。14时50分，一名工人闻到有股臭鸡蛋味（硫化氢臭鸡蛋味），回头向班长建议说：“今天有味，别干了”，但未引起重视。另一工人提出要休息会儿，刚从脚手架上下来就感到头晕恶心，紧接着就躺倒了。班长看到，就去抢救，也躺下了，工人即喊：“快来救人！”许多人跑来抢救，先上去2人，再上去5人，后又上4人，以后又上去多人，先后共有15人中毒，当即送医院抢救，其中3人死亡，其余脱离危险。【原因分析】：10kgf/cm2的高压蒸汽（正常为2 kgf/cm2）串入分解器，被高温分解后的氰化物、硫化物等被带入蒸氨塔，又通过分缩器进入冷却器，但由于停了冷水，有毒混合气未经冷凝而从放散管放散，穿过有孔的五楼楼板，导致楼上作业人员中毒；冷凝冷却器放散管太低，放散的有毒气体，仍处于工作面。十二

、换初馏塔油水分离器排水阀门，苯液溅在身上致1人死亡

某焦化厂精苯车间操作工王某见初馏塔油水分离器排水阀门不灵活，误认为是阀门掉铊，决定更换阀门。王和李某某一起处

理，因风大危险便停止更换。1小时后，李发现油水分离器水位较高，便向王汇报，王决定同李继续处理。卸下法兰用铁丝透仍不见效果，便决定换阀门。由于违章操作，没穿防护服和戴防毒面具，松动螺丝后，大量液体苯溅在王、李身上，王当即中毒倒在平台上，抢救无效于3小时后死亡。

十三、废氨水槽检修发生爆炸事故致1死3伤

2007年4月23日14时40分，某焦化回收车间发生爆炸事故，造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失30余万元。4月23日上午，回收车间维修班对废氨水槽进行配管改造。在未对槽体进行内部介质置换、清洗的情况下，未按照安全操作规程办理动火证，在废氨水槽南部高约80毫米处擅自动火，割开ф57毫米的孔。动火过程至11时左右停止，当日下午14时40分左右开始焊接ф57毫米接管和法兰，在对废氨水槽进行焊接的瞬间，引起罐槽内可燃气体爆炸。

【原因分析】：废氨水槽未置换清洗，内部可燃气体积聚，达到爆炸极限，遇焊接作业的明火，造成爆炸，是该起事故的主要原因。-

十四、切割螺丝引起循环槽着火致1人受伤

×年×月×日，××焦化厂回收车间脱硫工段1号循环槽槽顶需更换进料喷头管，由于螺丝腐蚀严重，咬死而无法拆卸。由兼职焊工林某某气割，在切割第一个螺丝时，火星溅落槽内，由于槽内有少量煤气未清除（从煤气水封槽夹带进来的煤气），发生燃烧事故。火苗从人孔窜出，烧伤林某某的脸部及胸部，烧伤面积达26%，深度为2度。: 【原因分析】：未按动火制度办事，采取措施不力。

十五、进料管动火气割引起氨水槽爆炸

某焦化厂回收车间副主任带领钳工班前往氨水库检修进料管。离氨水槽（250立方米）约3米处气割第二个弯头未发现异常情况，在离大槽1米处气割时，听到管内发出“隆隆”的燃烧声，随即大槽φ20厘米人孔盖飞上天，人员迅速撤离现场后，大槽炸开，碎石飞出80米。

【原因分析】：对动火危险认识不足，当天气温12度，槽内2/5的17%浓氨水，形成的气体可能达到爆炸下限；进料管在采用铸铁管后，设计中未在进料口装法兰，这样更换时可避免动火。

十六、除尘器检修煤气中毒事故致6死1伤

【事故简要经过】：2009年8月21日21时30分，某公司4名工人到除尘器平台上进行开箱体阀门引煤气、关放散阀门等操作。由于煤气大量下泄，而4人又未按规定戴防毒

面具，造成当场中毒熏倒，后又有3人盲目施救，相继中毒，共造成6人死亡、1人受伤。【原因分析】：

（1）操作人员未按规定携带报警器及呼吸器具；

（2）施救人员在没有个体防护装备的情况下，进行盲目施救，致使事

故进一步扩大；（3）除尘器箱体放散管、煤气管道阀门不符合《工业企业煤气安全规程》要求；（4）一些设备关键部位老化，造成煤气泄漏；（5）是作业现场缺乏监测监控、报警设备。

【预防措施】（1）强化煤气从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和防范措施；（2）严格执行煤气生产、储存、输送、使用环节防止泄漏、中毒窒息、爆炸的安全管理制度，要配齐各种监测、监控设备和防护设施，并加强日常检修维护，确保运行正常；（3）加强煤气安全生产日常检查工作，加强对安全生产影响较大的重要设备、关键设施和主要生产工艺的检查工作；（4）完善应急救援预案，加强应急演练。要加大投入，配足必要的个体防护用品，提高应对事故的处置能力。

十七、蒸氨塔检修时发生爆炸造成1人死亡

【事故简要经过】：2008年5月10日上午8点10分，湖北省鄂钢焦化厂正在检修过程中的蒸氨塔突然发生爆炸，5名现场操作工人受伤，其中１人经抢救无效死亡。发生爆炸的蒸氨塔是鄂钢焦化厂的回收工段，整个塔共有七层，出事地在第七层。记者在现场看到，密封的钢铁塔身的第七层被炸成两截，厚厚的铁板被炸碎，分散在塔身四周。蒸氨塔由中国石油建设安装总公司负责检修。当天7时50左右，检修方要求关掉向塔内输送的蒸气。不料，没过多长时间，就发生了爆炸。

原因分析】：爆炸可能与塔内氨气聚集到极值有关系。

十八、煤气恢复压力使熄火后的蒸苯管式炉爆炸5 【事故简要经过】：某焦化分厂煤气严重脱压（压力降低）。当班操作工先后去食堂吃饭、洗澡。留岗的技校代培生未得到煤气脱压信息。7时10分，发现炉膛温度已下降到140度，蒸汽出口温度从90度下降到60度，即去管式炉查看，发现已熄火。在关管式炉第二个阀门（共4个）时，管式炉爆炸。炉体对流段方箱钢结构严重变形，底盘下陷，热管换热器外壳损坏，热管后烟筒被炸掉落地。

【原因分析】：鼓风机房新工人误将阀门关闭，蒸苯管式炉因煤气脱压熄火；代培生不会处理；管式炉无煤气压力仪表；煤气压力恢复后，炉内气体达到爆炸极限遇灰火而爆炸。

十九、电捕焦油器爆炸事故? ?

【事故简要经过】：某焦化厂回收车间电捕焦油器在停煤气检修时发生爆炸。检修前煤气进口没堵盲板，当关闭煤气进出口阀门，打开顶部放散管，用蒸汽清扫40个小时之后，在顶部放散管上两次取样作爆发实验都合格。一个小时后打开底部人孔盖和顶部4个绝缘箱人

孔盖。发现人孔盖内壁扔挂有萘结晶和黄褐色结晶体。在绝缘箱人孔处，沿石棉板密封垫周边有闪闪的火星。立即盖上绝缘箱人孔盖，但未盖严。半小时后电捕焦油器发生爆炸。

【原因分析】：由于没有堵盲板煤气阀门漏气，电捕焦油器内有煤气，底部人孔盖打开后进入空气形成爆炸气体。器内有硫化铁，绝缘箱内的温度达80-85摄氏度，在这一条件下硫化铁遇空气自燃（石棉板密封垫周边闪闪胡火星就硫化铁自燃），成为火源。火源引燃爆炸气体而爆炸。第三部分 其它类典型事故案例

一、用手电钻打眼触电身亡

【事故简要经过】：某焦化分厂配煤工段电工班对上煤带事故开关电缆进行改装。由电工杜某某操作手电钻，赤脚站在皮带间里（因当时皮带沟有水、煤）对皮带架下部槽钢打眼，当打到第35只眼时手电钻内一相电源线脱落，触及外壳，引起触电，杜将电钻抛掉倒下，立即送医院抢救无效，死亡。

【原因分析】：赤脚损伤；手电钻无接地线；触电后未现场抢救。

二、烟雾大从炉台上坠落身亡

某焦化厂炼焦工李某某，在三号炉出焦进行消火作业时，关闭水管阀门转身往回走，因烟雾大又没有扶钢柱行走，从2m高处坠落到熄焦车轨道上，被正在作业的熄焦车轧断腿部、挫伤头部，死亡。

三、电捕配电柜起火

【事故经过】2007年8月26日凌晨2：50分，当班电捕操作工冯@从冷鼓泵房出来进行巡检，发现电捕配电室照明灯已灭，马上过去检查，当打开门时，闻到有烧焦味，立刻按紧急停车，但紧急停车键已不起作用，随即按门铃通知当班班长李#，李#随即用干粉灭火器灭火。风机房控制室并用对讲机报告主管陈1，陈1回来后和李#共同用灭火器灭火，这时当班调度长李2和电工也赶到了现场，火扑灭后，李安排切断电捕电源（电源空气开关已跳闸），关2#电捕煤气进出阀门改走旁路。【原因分析】：

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用电捕，9：30分停2#电捕关阀门开1#电捕阀门，10：30左右，开1#电捕正常，12：30当班主管到电捕配电柜进行巡检，进门后闻到有烧焦味，打开电捕配电柜门检查时，发现1#配电柜第六个接触器上线正在着火，随即按下紧急停车健，停止电捕运行，通知电工到场进行处理。这次事件发生的时间较短，自开

车到出现着火只有2个小时的时间，而且操作工在11：00和12：00在整点的巡检过程中未发现问题，所以说真正出现发热至起火的时间应为10：30以后到12：30之间。8月26日事件发生后，由安全生产部汇同气源厂计量站王站长和设备保障部电气主任共同就此事进行了分析，经当班生产人员讲述当时的经过，认为造

成此次事件的直接原因为：设计电源线及接触器连线规格小（原设计为2.5mm2），电流较大，造成触点温度过高，引起着火；次要原因：（1）操作工巡检不到位，巡检时未及时发现电柜内接触器温度高、冒烟、着火情况；（2）值班电工巡检不到位，值班电工每班只巡检一次，出现事故隐患后不能及时发现。

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