阆中市第四人民医院医院信息化建设管理和信息共享制度

第一篇：阆中市第四人民医院医院信息化建设管理和信息共享制度

阆中市第四人民医院

医院信息化建设管理和信息共享制度

1.目的：

规范医院信息化建设工作，加强对计算机网络及信息资源的管理，保证信息管理系统安全稳定运行。

2.适用范围：

适用于医院所属各部门的信息化建设和网络、计算机及附属设备、操作系统、应用软件、电子数据的管理。

3.职责：

3.1计算机中心是医院计算机信息系统的主管部门，负责医院信息化整体规划和组织实施；负责计算机网络的构建和维护；负责操作系统、应用软件的选型和升级工作。

3.2规划发展部负责新建、改建工程中网络接入方案的设计。3.3其它各有关部门负责本部门范围内计算机网络设备及信息系统的使用管理工作。

4.计算机信息系统是指由计算机、相关配套设施（含网络）及软件构成的，根据规则完成信息的采集、整理、存储、传输、检索等功能的人机系统。

5.信息化建设规划

5.1规划原则：整体规划、分步实施、适度超前、局部完善、集中管理、资源共享。分段完善大网络的建设，避免重复投资。5.2医院信息化建设规划由计算机中心编制，院办公会核定，分管副院长或院长批准后实施。

5.3医院所属各部门的信息化建设方案必须报计算机中心，纳入总体规划后，方可实施。

5.4总务科负责医院驻地所有新建、改建工程中网络接入和信息点设置的问题，计算机中心配合执行。

6.安全管理

6.1计算机信息系统的安全管理实行领导负责制，由使用计算机信息系统的科室领导负责本科室的计算机系统的安全工作，并指定专人具体承办。

6.2医院信息系统的安全管理按相关规定要求执行。

6.3网络系统中的全部数据资源、信息均为秘密级，任何个人未经许可不得复制、转移和泄露。

6.4医院局域网不提供出口登录Internet，严格内外网物理隔离。6.5严禁非工作需要访问Internet。7.计算机及网络 7.1设备使用管理

7.1.1计算机中心负责建立健全各类信息资源台帐，做到帐卡物相符，对新增、报废以及调配的设备，应及时更新台帐。

7.1.2各部门的计算机及附属设备必须由专人负责进行管理，保持计算机的清洁，并应保证计算机设备上各种标签，特别是封帖的完好。7.1.3计算机的使用，应按照规范的操作步骤，做到正常的开关机；其它附属设备也必须按照设备使用说明进行操作。

7.1.4医院所属计算机及网络设备由计算机中心统一配置和调拨，各使用科室和个人应在指定地点，按规定要求使用，任何科室和个人都不得随意更改设备安装位置。如需更改，需报计算机中心批准并备案。

7.1.5各部门使用的计算机及其它网络设备出现故障时，不得擅自开机维修，更不得私自更换部件。应及时通知计算机中心，由维修技术人员予以维修并登记备案。否则造成的后果由使用科室自行承担。

7.1.6因机构变动或人员调动，原使用的计算机和网络设备不得带走。

7.1.7医院驻地需动土或房屋维修、装修时，必须由计算机中心确认地下及地面上无网络线路，在动土证或派工单上签字后，方可施工。

7.2计算机及网络设备购置

7.2.1根据医院信息化建设规划，需购置的计算机及网络设备，由各科室提出申请，通过科室民主管理小组讨论后报医院科室民主管理小组讨论批准后，填写“固定资产购置申请单”，按医院固定资产管理规定报计算机中心办理。

7.2.2计算机中心根据医院的相关规定进行采购。

7.2.3不属于信息化建设规划的范围，但有关科室确定需要的，由使用科室向计算机中心提出需求，先行调配，无法调配时，报院长特批。

7.2.4新购置的计算机及网络设备到院后，计算机中心须通知相关科室共同开箱验收，做好登记后，由计算机中心负责发放。

7.2.5计算机中心负责保管好随机附带的光盘等资料。7.2.6新购置的设备凭计算机中心连接局域网方可投入使用。7.3 设备维修及报废

7.3.1各科室指定计算机管理员负责本科室计算机及附属设备的日常维护。

7.3.2设备出现故障时，由计算机管理员填写“报修单”，报计算机中心维修。保修期内的联系生产院家保修，出保修期的经技术签定需更换配件的，经计算机中心主任批准购买配件予以更换，并在设备档案上记录维修情况。

7.3.3各科室计算机管理员负责保管本科室计算机设备档案，计算机中心负责保管科室及零星科室的设备档案。

7.3.4经计算机中心技术人员签定，已无法使用且已无修复价值的计算机及网络设备，由计算机中心按照设备报废程序汇同相关科室办理相关报废手续。

8.操作系统及应用软件的管理

8.1软件的使用须遵守知识产权的有关法律法规。

8.2各科室在工作局域网上均使用计算机中心安装的操作系统，严禁私自改用其它版本的操作系统。8.3严禁将私自购买或自行编制的软件运行于工作局域网中。如工作需要，须到计算机中心备案，方可使用。

9.医院信息系统数据库中的信息资源，除信件、私人文档等纯属个人物品外，其他所有行政和医疗管理类信息及病人临床信息均归医院所有，任何个人或组织、部门均不得视信息为私有或部门所有。信息的所有权与信息的发生地和录入者没有关系。

9.1不经主管部门批准，任何部门或个人均无权将医院信息系统数据库中的任何信息资源有偿或无偿地转移给院外用于任何目的。违反本规定的个人或部门负责人将会受到相应的行政处罚直至追究法律责任。

9.2医院信息系统数据库中信息资源的共享权限要根据本规定的原则制定，由信息管理处负责解释和实施。

9.3信息系统建设的重要目的之一就是要实现快速、准确、完整的信息传递和共享。信息的共享是双向的。实际上，没有任何一个部门不需要共享其它部门的资源。任何一个部门无权拒绝其它部门对本部门负责录入和管理的数据的共享，当然，这种共享必须是经过授权的、合法的。

9.4各部门对信息的录入必须保证其及时、准确和完整。

9.5医生有权从计算机中读取容许其处置的个体病人的全部诊疗信息并用于辅助诊疗。不容许任何部门和个人采取任何借口和手段予以拒绝。医生无权成批地检索病人信息，如因教学、科研确有需要，需经主管部门批准。9.6医生不得不经信息发生和录入部门的同意私自将计算机中的病人信息用于科研、教学和任何公开发表的文献中。

9.7对临床应用来讲，公布给全院计算机屏幕显示的病人检查、化验结果，图形、图像应当与其它介质公布的结果相一致，并且拥有同等效力。信息的产出科室对录入并公布的计算机内的数据、结果与对其它介质公布的数据、结果负有同等责任。

9.8未经医务处和主管院长批准，我院提供给病人、院外和进病案的各种检查、化验结果的正式报告仍保留现有的形式和管理制度，由医技科室签字后发出。医生或其它任何人无权从异地计算机打印正式报告。计算机打印的非正式报告格式应与正式报告有区别。

第二篇：医院信息化建设管理和信息共享制度

医院信息化建设管理和信息共享制度

1.目的：

规范医院信息化建设工作，加强对计算机网络及信息资源的管理，保证信息管理系统安全稳定运行。

2.适用范围：

适用于医院所属各部门的信息化建设和网络、计算机及附属设备、操作系统、应用软件、电子数据的管理。

3.职责：

3.1负责医院信息化整体规划和组织实施；负责计算机网络的构建和维护；负责操作系统、应用软件的选型和升级工作。

3.2负责新建、改建工程中网络接入方案的设计。

3.3其它各有关部门负责本部门范围内计算机网络设备及信息系统的使用管理工作。

4.计算机信息系统是指由计算机、相关配套设施（含网络）及软件构成的，根据规则完成信息的采集、整理、存储、传输、检索等功能的人机系统。

5.信息化建设规划

5.1规划原则：整体规划、分步实施、适度超前、局部完善、集中管理、资源共享。分段完善大网络的建设，避免重复投资。

5.2医院信息化建设规划由计算机负责人编制，院办公会核定，分管副院长或院长批准后实施。5.3医院所属各部门的信息化建设方案必须报计算机负责人，纳入总体规划后，方可实施。

5.4总务科负责医院驻地所有新建、改建工程中网络接入和信息点设置的问题，计算机管理部门配合执行。

6.安全管理

6.1计算机信息系统的安全管理实行领导负责制，由使用计算机信息系统的科室领导负责本科室的计算机系统的安全工作，并指定专人具体承办。

6.2医院信息系统的安全管理按相关规定要求执行。

6.3网络系统中的全部数据资源、信息均为秘密级，任何个人未经许可不得复制、转移和泄露。

6.4医院局域网不提供出口登录Internet，严格内外网物理隔离。6.5严禁非工作需要访问Internet。7.计算机及网络 7.1设备使用管理

7.1.1计算机中心负责建立健全各类信息资源台帐，做到帐卡物相符，对新增、报废以及调配的设备，应及时更新台帐。

7.1.2各部门的计算机及附属设备必须由专人负责进行管理，保持计算机的清洁，并应保证计算机设备上各种标签，特别是封帖的完好。

7.1.3计算机的使用，应按照规范的操作步骤，做到正常的开关机；其它附属设备也必须按照设备使用说明进行操作。7.1.4医院所属计算机及网络设备由计算机管理部门统一配置和调拨，各使用科室和个人应在指定地点，按规定要求使用，任何科室和个人都不得随意更改设备安装位置。如需更改，需报计算机管理部门批准并备案。

7.1.5各部门使用的计算机及其它网络设备出现故障时，不得擅自开机维修，更不得私自更换部件。应及时通知计算机管理部门，由维修技术人员予以维修并登记备案。否则造成的后果由使用科室自行承担。

7.1.6因机构变动或人员调动，原使用的计算机和网络设备不得带走。

7.1.7医院驻地需动土或房屋维修、装修时，必须由计算机管理部门确认地下及地面上无网络线路，在动土证或派工单上签字后，方可施工。

7.2计算机及网络设备购置

7.2.1根据医院信息化建设规划，需购置的计算机及网络设备，由各科室提出申请，填写“固定资产购置申请单”，按医院固定资产管理规定办理。

7.2.2不属于信息化建设规划的范围，但有关科室确定需要的，由使用科室提出需求，先行调配，无法调配时，报院长特批。

7.2.3新购置的计算机及网络设备到院后，计算机管理部门须通知相关科室共同开箱验收，做好登记后，由计算机管理部门负责发放。

7.2.5计算机管理部门负责保管好随机附带的光盘等资料。7.2.6新购置的设备凭计算机管理部门连接局域网方可投入使用。

7.3 设备维修及报废

7.3.1各科室指定计算机管理员负责本科室计算机及附属设备的日常维护。

7.3.2设备出现故障时，由计算机管理员填写“报修单”，报计算机中心维修。保修期内的联系生产院家保修，出保修期的经技术签定需更换配件的，经院长批准购买配件予以更换，并在设备档案上记录维修情况。

7.3.3各科室计算机管理员负责保管本科室计算机设备档案，计算机中心负责保管科室及零星科室的设备档案。

7.3.4经计算机技术人员签定，已无法使用且已无修复价值的计算机及网络设备，由计算机管理部门按照设备报废程序汇同相关科室办理相关报废手续。

8.操作系统及应用软件的管理

8.1软件的使用须遵守知识产权的有关法律法规。

8.2各科室在工作局域网上均使用计算机中心安装的操作系统，严禁私自改用其它版本的操作系统。

8.3严禁将私自购买或自行编制的软件运行于工作局域网中。如工作需要，须到计算机中心备案，方可使用。

9.医院信息系统数据库中的信息资源，除信件、私人文档等纯属个人物品外，其他所有行政和医疗管理类信息及病人临床信息均归医院所有，任何个人或组织、部门均不得视信息为私有或部门所有。信息的所有权与信息的发生地和录入者没有关系。

9.1不经主管部门批准，任何部门或个人均无权将医院信息系统数据库中的任何信息资源有偿或无偿地转移给院外用于任何目的。违反本规定的个人或部门负责人将会受到相应的行政处罚直至追究法律责任。

9.2医院信息系统数据库中信息资源的共享权限要根据本规定的原则制定，由信息管理处负责解释和实施。

9.3信息系统建设的重要目的之一就是要实现快速、准确、完整的信息传递和共享。信息的共享是双向的。实际上，没有任何一个部门不需要共享其它部门的资源。任何一个部门无权拒绝其它部门对本部门负责录入和管理的数据的共享，当然，这种共享必须是经过授权的、合法的。

9.4各部门对信息的录入必须保证其及时、准确和完整。

9.5医生有权从计算机中读取容许其处置的个体病人的全部诊疗信息并用于辅助诊疗。不容许任何部门和个人采取任何借口和手段予以拒绝。医生无权成批地检索病人信息，如因教学、科研确有需要，需经主管部门批准。

9.6医生不得不经信息发生和录入部门的同意私自将计算机中的病人信息用于科研、教学和任何公开发表的文献中。

9.7对临床应用来讲，公布给全院计算机屏幕显示的病人检查、化验结果，图形、图像应当与其它介质公布的结果相一致，并且拥有同等效力。信息的产出科室对录入并公布的计算机内的数据、结果与对其它介质公布的数据、结果负有同等责任。

9.8未经主管院长批准，我院提供给病人、院外和进病案的各种检查、化验结果的正式报告仍保留现有的形式和管理制度，由医技科室签字后发出。医生或其它任何人无权从异地计算机打印正式报告。计算机打印的非正式报告格式应与正式报告有区别。

第三篇：医院等级评审和信息化建设

医院等级评审在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在医院公益性、改进医疗服务、患者安全、医疗质量与持续改进等工作的落实上。同样卫生信息化为深入医改的八大支柱之一，其目的和意义也是和等级评审相呼应的。作为医院管理者在转变观念的同时，要充分认识到，无论是医院信息化建设还是医院等级评审，其共同目的都是服务于病人，而不是单纯地应对行业内的竞争，医院信息化建设要符合区域医药卫生服务的需求和医院工作流程，并体现以病人为中心的服务理念。同样，新的评审标准也是坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主，内涵和外延相结合的发展道路。

医院信息化建设在等级评审标准中所占权重较大，新的评审标准及细则对此提出了较高的要求：

1、医院信息化建设要遵循“整体规划，分布实施”的原则，在规划和实施过程中必须符合国家和省卫生信息规范标准，充分参照卫生部编制的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》，使医院信息化建设从“以管理为中心转变到以病人为中心，以业务人员为主题，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上面。同时重点关注几个方面：第一，按照整体设计、系统集成、分布实施、重点突出、高效实用的原则，对医院信息系统进行优化设计；第二，完善数据标准和通讯标准体系，促进信息互认共享；第三，防止和减少“信息孤岛”，并逐步通过卫生信息平台实现与院外相关系统的的对接，促进卫生信息系统的整体建设；第四，加强医用信息的数据挖掘和综合利用，充分发挥信息在临床决策中的应用；第五，充分发挥信息技术在改善监管和绩效考核中的作用，提高医院医疗行为的监管效率。

2、基于电子病历的医院信息平台建设，有利于提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解“看病贵和看病难”的矛盾。基于以上指导原则，新的评审标准中始终贯穿“以病人为中心”、“以人为本”、“安全、有效、便捷”，并围绕病人就诊过程来梳理作用于病人和医疗质量的评价指标，基于实现“考核随着病人走”，但要真正达到标准要求，必须实现以电子病历为核心的全院信息化管理，在大量新增指标中，90%以上监测指标必须通过电子病历来实现对数据的采集，而真正要求实现医疗质量的实时评价和监控也只能基于电子病历的全面应用。

3、优化就医流程，提升服务水平有赖于全院信息化的顺利实施。过去在面对病人抱怨门诊的“三长一短”、住院的治疗中的繁琐手续以及出院结账的长时间等待时，医院管理者可能首先想到的是病患数量与医护比例的严重失调。但当信息化引入医院管理后，我们应该充分利用其现代化的技术优势为医院业务提供全面的支撑和各种服务。同时，医嘱系统、病人床边系统、医生工作站等临床信息系统的开发利用更进一步支持医护人员的临床活动，并提供临床咨询、辅助临床决策，进一步提高诊疗效率和服务水平，使信息化真正惠及患者。

第四篇：行政执法情况通报、信息共享制度和案件移送制度

行政执法情况通报、信息共享制度

第一条：各行政执法机关分别确定一名责任人员和联络员，并将名单和联系方式报人民检察院备案。

第二条：由各行政执法机关联络员负责定期向人民检察院、公安机关、监察机关通报行政执法案件情况。

第三条：通报案件范围包括行政处罚案件情况、已移送涉嫌犯罪案件及处理情况、涉嫌犯罪尚未移送县公安局的案件情况、行政违法案件情况。

第四条：行政执法机关对立案查处的违法数额达到犯罪追诉标准 80%以上的行政处罚案件，应该在做出行政处罚决定 5 日内向人民检察院通报相关情况。

第五条：人民检察院和行政执法机关定期召开信息通报会和联席会议，通报相关案件情况，共同研究和解决在执法过程中遇到的新情况和新问题。

第六条：人民检察院对亍行政执法机关未移送涉嫌犯罪案件，可以向相关行政执法机关调阅相关案卷材料，必要时可以要求行政执法机关丏门通报有关案件情况，说明不移送理由。

第七条：行政执法机关对人民检察院调阅、查询案件材料的工作应予以配合，提供查阅、复制相关材料的方便条件。第八条：行政执法机关建议人民检察院立案监督的案件，人民检察院应当在一个月内将审查情况书面回复行政执法机关。

第九条：人民检察院对行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件，应当在办结后一个月内将办理情况书面向行政执法机关通报。

第十条：行政执法机关对发现的执法人员涉嫌职务犯罪案件线索应及时向人民检察院或纪检监察机关通报；对亍移送的行政执法人员涉嫌职务犯罪案件，人民检察院应将是否立案的决定和办结情况在一个月内向行政执法机关通报。

第十一条：人民检察院和行政执法机关初步建立“网上衔接、信息共享”机制，逐步实现行政执法机关信息管理系统与人民检察院的信息联网共享，深化行政执法与刑事司法衔接工作。

第十二条：本制度自公布之日起施行。行政案件移送管理规定

第一条 为加强行政处罚案件移送管理，规范执法程序，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《行政机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等规定，结合我镇实际，制定本规定。

第二条 移送的行政案件包括行政主管部门之间相互移送的行政案件，行政主管部门向其他行政机关移送的行政案件和行政主管部门向司法机关移送的行政案件。

第三条 各行政主管部门对不属于自己管辖的案件应当移送到对该案有管辖权的其他行政主管部门或其他行政机关办理。

各级行政主管部门对自己办结的案件，需要其他行政主管部门或其他行政部门追究行政相对人其他行政责任的，应当将案件移送其他行政主管部门或其他行政机关办理。

第四条行政主管部门办理的案件，当事人涉嫌构成犯罪的，应当移送司法机关处理。

第五条 行政案件移送由各行政主管部门会同镇法治办统一办理手续。

第六条 因管辖权问题向其他行政主管部门或其他行政机关移送行政案件，应当附有下列材料：

（一）行政案件移送书；

（二）涉案物品清单；

（三）案件证据材料原件。

以上材料由案件承办机构提供，法制工作机构审核，案件审理委员会集体审理，经行政主管部门负责人批准后，由案件承办机构负责移送。行政案件移送书副本与案件证据材料复印件留存。

第七条 已办结的案件，因需要其他行政主管部门或其他行政机关追究行政相对人其他行政责任，而向其他行政主管部门或其他行政机关移送行政案件，应当附有下列材料：

（一）行政案件移送书；

（二）涉案物品清单复印件；

（三）案件证据材料复印件；

（四）行政处罚决定书（或处理决定书）复印件。以上材料由案件承办机构提供，法制工作机构审核，经分管领导批准后，由法制工作机构三日内会同案件承办机构办理移送手续，紧急情况下经分管领导批准及时移送。行政案件移送书副本与案件证据材料原件、行政处罚决定书（或处理决定书）原件留存。

第八条 涉嫌构成犯罪应向司法机关移送的案件，案件承办机构应当立即指定二名以上行政执法人员专门负责，核实情况后提出移送涉嫌犯罪案件的书面报告，经法制工作机构审核，报经主要领导审批。

主要领导应当自接到报告之日起三日内作出批准移送或者不批准移送的决定。决定批准的，应当在二十四小时内向同级公安机关移送；决定不批准的，应当将不予批准的理由记录在案。

第九条行政主管部门在移送犯罪案件至公安机关的同时，应当将移交案件材料一并报检察机关，自觉接受检察机关的监督。

第十条 向司法机关移送涉嫌犯罪案件，应当附有下列材料：

（一）案件移送书；

（二）涉嫌犯罪的主要证据(复制件)，包括现场检查笔录、调查笔录(当事人供述和辩解，受害人陈述，证人证言)、视听资料、物证、书证以及专业机构的鉴定检验报告等；

（三）案件调查报告；

（四）已作出行政处罚的，应当附上行政处罚决定书（复制件），有罚没收入的，并应附上罚没票据复印件；

（五）先行登记保存或没收的物品清单（复制）；

（六）其他有关涉嫌犯罪的材料。以上材料由案件承办机构提供，法制工作机构审核，经主要领导批准后，由法制工作机构会同案件承办机构办理移送手续。

第十一条 公安机关签收移送的涉嫌犯罪案件后，行政主管部门应当自接到立案通知书之日起三日内将涉案物品以及与案件有关的其他材料移送公安机关，并办理交接手续。如不予立案，市、县局认为有必要坚持追究刑事责任的，可以提请作出不予立案的公安机关复议，亦可函告人民检察院依法监督。

第十二条 在查办违法犯罪案件工作中，行政主管部门应当与公安机关、人民检察院、法院建立联席会议、情况通报、信息共享等机制，加强联系，密切配合，各司其职，相互制约，保证准确有效地执行法律。

第十三条 移送的行政案件，法制工作机构应在移送手续办结后五日内报上行政主管部门备案。

第十四条 行政主管部门的案件承办人员、监督管理部门负责人、部门负责人要严格遵守法律法规的规定及法定时限，各司其职；违反移送规定的，依法追究其行政责任和刑事责任。

第十五条 本规定自发布之日起施行。

第五篇：六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会职责、制度

六安市第四人民医院

护理质量安全管理委员会职责、制度

为了切实加强护理质量管理，保障护理安全，提升护理业务水平和服务质量，结合我院护理工作实际情况，经院领导研究决定成立医院护理质量安全管理委员会，名单如下： 主任： 副主任： 委员：

为了规范我院护理质量安全管理工作，明确护理质量委员会职责，六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会于2012年7月16 日会议审核通过了护理质量管理制度、护理安全管理制度、委员会工作职责、主任工作职责和委员工作职责，详细内容如下：

一、护理质量管理制度

（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、护理部护理质量控制组（Ⅱ级）：由10-20人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充。专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

三、委员会工作职责

1、负责对护理质管人员和全院护士进行质量意识教育，建立健全护理质量管理体系。

2、确立医院护理质量管理规划、目标。

3、制定、修改和完善各项护理工作质量标准。

4、定期对全院护理质量进行监控。

5、及时总结、反馈、整改。

四、组长工作职责

1、负责全院护理工作质量，按期将全院护理工作方向、工作重点、检查结果汇总后汇报给分管院长。

2、对护理质量中存在的常见问题，制定护理制度或预案来减少其发生。

3、主持召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并组织护士长工作经验交流。

4、及时了解卫生部（厅）文件要求及护理质量管理动态汇报分管院长，贯彻落实相关规定，不断提升医院护理质量。

五、委员工作职责

1、定期对全院各科室的护理质量进行监督、检查、指导并提出相应的整改意见。

2、定期相互检查、学习，以促进全院护理质量的提升。

3、检查指导急、重、疑难病人的护理及抢救危重病人的护理工作。

六、专职质控人员工作职责

1、在护理部领导下负责护理质量管理工作，定期深入科室，了解各科室实际护理工作质量及护士长的管理情况。

2、应用护理质控相关知识、方法和技巧，指导护士长做好质控工作。参与督查工休座谈会的召开落实情况。

3、督察临床护士的工作情况，指导护士长做好病区管理，确保各专科护理常规的正确执行，保证病人安全舒适。

4、对检查发现的问题及时向护理部主任汇报并协助分析原因，制定整改措施。

七、护理质控干事工作职责

1、负责护理质量汇总，综合分析并提出建议。

2、参与制定规范、简便、易行的护理质量标准。

3、负责组织护理质量讨论会，参与医院护理质量方面的决策。

4、设计表格（科室问题反馈、原因分析、改进与效果），将检查中发现的问题反馈给各科室，进行持续质量改进。

六安市第四人民医院护理质量安全管理委员会

护理部

2012.7.10