大病保险统计制度（5篇材料）

第一篇：大病保险统计制度

法帮帮解读大病保险统计制度

中国保险监督管理委员会

中国保监会关于印发《大病保险统计制度》的通知

保监发〔2015〕105号

各保险公司，各保监局：

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)精神，满足新形势下对保险公司大病保险业务的监管需要，我会对原《大病保险统计制度(试行)》进行了修订和完善，研究制定了《大病保险统计制度》。现予印发，请遵照执行。

开展大病保险业务的保险公司要高度重视大病保险统计报表填报工作，严格按照本制度规定的指标、口径及要求报送统计数据，确保大病保险统计数据真实、准确和完整。

本制度自2016年1月1日起施行，开展大病保险业务的保险公司从2016年4月开始按本制度要求报送一季度数据。2015年年度数据仍需按原要求报送。《中国保监会关于印发〈大病保险统计制度(试行)〉的通知》(保监发〔2013〕77号)自本制度施行之日起废止。

中国保监会

2015年11月18日

大病保险统计制度

一、总说明

(一)统计内容

大病保险统计制度包括3张报表(见附表)。其中，表1为保险公司大病保险项目统计表，包括大病分类、统筹层级、开办范围、期末有效承保人数、原保险保费收入、应收保费、赔付支出、赔付人次和赔付人数等统计指标。表2为保险公司大病保险项目利润表，主要反映大病保险项目经营损益情况。表3为行政区划代码表。

(二)报送单位

开展大病保险业务的保险公司总公司以项目为统计对象向我会报送表1和表2。表3为填报表1和表2的参考辅助表。

(三)报送方式

开展大病保险业务的保险公司总公司通过“中国保监会保险创新业务统计信息系统”，向我会报送大病保险统计数据。系统访问地址为：http://10.254.1.67。

创新系统的操作手册和培训视频等帮助文档可在登录创新系统后下载。

(四)报送频度

大病保险统计制度的报送频度为季报。开展大病保险业务的保险公司应于季后12个自然日内报送相关统计数据，遇国庆、春节等法定长假可顺延3个自然日。

二、填报口径

1.大病保险：指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。本制度适用于保险公司依照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(保监发〔2013〕19号)开办的大病保险业务。大病保险业务应具备以下特征：第一，保费来源于基本医保基金;第二，由符合经营资质的商业保险公司以大病保险专属产品承保;第三，本制度涉及的大病保险统计指标以签署大病保险业务协议为准。2.大病保险项目：各地大病保险如实行统一招标、统一保费标准、统一与保险公司(可为一家或数家保险公司)签署协议，则视为一个大病保险项目。

3.项目名称：按与政府相关部门签署的大病保险协议中的项目名称填报。

4、是否新增：指所填报大病保险项目是否是报告期中新增加的项目，如是则填“是”，否则填“否”。

5.大病保险分类：包括城镇居民、新农合、城乡居民、城镇职工和其他。请在统计报表下拉框中选择其一填列，选择“其他”时，应在备注中说明。

6.统筹层级：包括省级、地市级、区县级统筹。请在统计报表下拉框中选择填列。

7.开办范围：各项目按“表3行政区划代码表”查询填列，今后如遇行政区划调整，以民政部官方网站最新发布的区划代码为准。项目为省级统筹的，填写开办省份对应的区划代码;项目为地市级统筹，填写开办地市对应的区划代码;项目为区县级统筹，填写开办区县对应的区划代码。

8.人均筹资标准：指保险公司签订的大病保险合作协议中约定的人均筹资水平。

9.起付线：指保险公司签订的大病保险合作协议中约定的起付标准，即大病保险资金支付参保人所发生合规医疗费用计算起点。

10.封顶线：指保险公司签订的大病保险合作协议中约定的大病保险资金支付参保人所发生合规医疗费用的最高限额。

11.报销比例：指保险公司签订的大病保险合作协议中约定的大病保险资金对参保人所发生合规医疗费用给予报销的比例。

12.协议参保人数：指保险公司签订的大病保险合作协议中约定的参保人数。

13.赔付人次：指统计期内保险公司累计发生的大病保险已决赔付人次。

14.赔付人数：指统计期内保险公司累计发生的大病保险已决赔付人数。

15.共同开办：指一个统筹区域内由多家保险公司开办大病保险业务。对于共同开办业务，各保险公司一般是按照行政区划开办大病保险业务，应分别填报各自的业务信息。

16.共保：指两个或两个以上保险人使用同一保险合同，对同一保险标的共同承保，并共同签发保单。对于共保业务，由主承保人报送表1及表2。

17.业务及管理费包括大病保险业务专属费用和分摊的共同费用，费用认定及分摊标准遵照大病保险相关监管规定执行。如大病保险资金未上划总公司统一运用，则分摊的投资收益指标填报利息收入。

18.政策性亏损补贴：指由于基本医保政策调整等政策性原因给保险公司带来亏损时，基本医保基金向保险公司分摊的补贴。

19.超额结余返还：指保险公司承办大病保险出现超过合同约定的结余，向基本医保基金返还的资金。

其他未做特别说明的统计指标填报口径参照现行保险统计制度执行。

项目数、开办地市数、开办县区数、期末有效承保人数、应收保费为报告期末时点数。原保险保费收入、赔付支出、赔付人次、赔付人数和大病保险利润表统计指标为时期数，填报年初至报告期累计数。项目数、开办地市数、开办县区数的统计单位为个，期末有效承保人数、赔付人次和赔付人数的统计单位为万人，原保险保费收入、赔付支出、应收保费和大病保险利润表统计指标的统计单位为万元，小数点后保留2位。

第二篇：大病保险合署办公制度

中国人寿保险股份有限公司山东省分公司

大病保险合署办公制度

为了保证大病保险工作的有效落实，加强与政府主管部门的沟通、协调，共同服务参保居民，特制定本制度。

第一条县级支公司与县级政府主管部门建立合署办公制度，成立大病保险联合办公室。

第二条双方协商制定医疗巡查方案，共同或委托公司巡查人员对医疗过程进行监督，及时发现并制止挂床、不合理用药、诈骗等现象。

第三条双方医疗审核人员共同对定点医院报送的案件进行审核，防止不合理用药、扩大赔付比例等违规现象的发生。第四条实现一站式服务。在能够即时结报的定点医院实行即时结报；非即时结报的案件在基本医保管理机构实现同步结报。

第五条定期召开联席会议，及时探讨解决方案、完善制度落实，更好地为广大参保居民做好服务工作。第六条本办法自下发之日起执行。

第三篇：大病保险总结

工 作 总 结

新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：

一 业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。

二 工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。

三 在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：

（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；

（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。

（三）完成好公司交给我的主要任务：

第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。

第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。

四 存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。

第四篇：大病保险申请书

大病保险申请书

申请人：苏文会，女，汉族，现年40岁，家住篆角乡布标村委会凉水井村小组。

申请事由：因本人于2011年生了一场大病，经浙江省第一人民医院确诊为肾肿瘤，后到浙江省第二人民医院住院开刀动手术，开始住院8天，由于医院没有请到专家医生，病情严重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不动手术就会有生命危险，于是，就到第一人医院去请了专家医生，把这个手术做了，把左肾上生肿瘤的肾切除一半，手术费自付。于2011年11月23日住进第一人民医院，2011年12月14日出院。住院期间的总费用为贰万贰仟壹佰贰拾贰元壹角（￥：22122.10元）。现由于本人身体虚弱，医生特别嘱咐，出院后绝对不能做任何体力劳动，现已没有劳动能力，所以特向篆角乡人民政府民政管理部门提出申请，请求给予大病补助为谢！

特此申请

申请人：

2012年4月17日

第五篇：城乡居民大病保险

一、政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。