大病保险风险评估体系第二章

第一篇：大病保险风险评估体系第二章

1.1.2 研究目的和意义

本文的研究目的和意义体现在以下三个方面：

1、完善大病保险项目风险管理理论体系。

一方面，国内关于商业健康保险风险管理方面的研究比较多，但针对大病保险项目风险管理的研究比较少。在中国知网CNKI中输入关键词“大病保险风险管理”，仅搜索到32000多篇相关研究，其中独创性较高、且研究成果影响较大的研究少于1000篇，关于NJ市大病保险项目风险的研究更是少之又少[9]。为丰富NJ大病保险项目风险评估方面的研究，完善我国大病保险项目风险管理理论体系，开展了本课题的理论研究。

另一方面，风险管理的理论中，包括风险识别、风险测量以及风险控制这三个主要内容。纵观国内外关于健康保险的研究，大多是就某个风险管理环节展开研究，能够综合风险识别、风险测量及风险控制的研究比较少。且大多是在集中在医疗费用、保险需求、道德风险、理赔管理和核保管理等方面，研究比较笼统且缺乏创新。此外，大部分的研究都没有区分商业健康保险与社会医疗保险，这对大病基本项目风险概念及其相关理论发展而言，都是没有太大的推动作用。本文的研究侧重从商业健康保险的角度来分析大病保险项目，充分考虑大病保险项目风险因素，实现风险管理理论新突破。

2、提高商业保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。

首先，笔者充分利用自己在商业保险公司的工作经验，结合商业健康保险产品内容，分析大病保险模式和发展，进行产品风险因素的全面分析，提出有针对性的风险评估方案和风险管理对策。

其次，在深入了解NJ某商业保险公司当前工作流程、经营模式、风险管理的基础上，收集大量大病保险相关资料和数据的，探讨保险公司大病保险项目风险存在的原因，从而提出具体的改进方案，有利于丰富商业健康保险产品，从而满足居民的健康保险需求。

最后，本文借鉴国内外比较成功的商业保险公司的风险管理做法，找到NJ大病保险项目风险管理差距和原因，在结合NJ城镇居民大病保险需求情况基础上，引用国内外成功企业做法，并进行灵活的调整，建立有效的风险评估体系，从而提高保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。

3、完善NJ城镇居民大病保障制度，切实解决NJ城镇居民因病致穷的问题。以NJ居民恶性肿瘤情况为例进行分析。目前，NJ每1万人中就有20.31人患有肿瘤，每天平均有4人被诊断为恶性肿瘤[10]。本文站在大病保险风险评估的角度来估算未来NJ城镇居民在大病医疗费用中的支付比例，以及因病致穷的情况，从而提醒城镇居民加强基疾病的预防和治疗，从根本上降低大病费用的支付风险。

同时，在《2014年NJ卫生统计年报告》中，大病保险支付占商业健康保险赔付的89.2%，将近十分之一的商业健康保险赔付都用在了大病保险支付上[11]。本文关于NJ大病保险项目风险评估的研究，对更好落实医疗保障政策、推动NJ城镇居民大病保险补偿措施有着积极作用。

最后,本文的写作目的是“通过提高NJ商业保险公司的大病保险项目风险管理能力，来推动NJ城镇居民大病保险基金支付能力的提高”，这对其它省市的大病保险管理制度的完善也有一定的借鉴意义。

1.2 文献综述

1.2.1 国外相关文献综述

大病保险项目风险评估属于大病保险项目风险管理的研究范畴，不同的国家关于大病保险项目风险管理研究侧重点不同，当然，在不同时期、不同的研究学者所认同的风险管理理念不同，对大病保险项目风险管理的看法也就各不相同。国际上，关于大病保险风险管理的研究集中在以下两个方面。

1、大病保险项目风险因素的研究

（1）参保人自身因素

国外一些商业保险公司为控制健康保险产品经营风险，会根据不同的参保人情况制定大病保险产品价格。包括参保人的身体素质、年龄阶段、遗传病等因素。D.Kessler（2004）[12]提出了一个关于“大病保险索赔模型”，以英国的人口数据为基数，制定大病评估因素及模型的转换强度，以该模型为准，来衡量不同的大病类型的保险价格及索赔比例，其中，家族性遗传疾病大病的价格最高，如乳腺癌、卵巢癌等疾病。David B Evans等人（2009年）[13]以末期肾病为例，探讨大病保险风险的问题，其认为，被保人的身体素质及疾病恶化程度等自身因素，是影响保险成本的重要因素。研究中以多囊肾病的恶化为例，提到目前许多商业银行设定多囊肾病十分高的额外保费，但多囊肾病基因变异几率十分小，多囊肾病向末期肾病转变的几率也很小。

（2）参保人所在地区经济水平因素

Lim（2010年）[14]等人就“参保人所在地区经济水平对大病保险项目风险的影响”问题展开研究，在收集多个国家农村医疗保险数据后，进行全面整合与分析，提出关于各国灾难性医疗支出统计结果。研究指出，泰国超过20%的农村居民因病致穷，17.3%的农村居民付不起医疗费。相比之下，泰国城市居民因病致穷的比例为12.4%，9.1%的城市居民付不起医疗费用。同年，学者Harrington[15]通过研究指出，经济发展水平较低的地区与经济水平高的地区相比，前者面临更大的灾难性支出。Sekhri N（2012）[16]以亚洲国家医疗费用风险问题为例展开研究，研究指出，中国、泰国、老挝国家大病保险风险最高，而马来西亚的大病保险风险最低，探究其主要原因是各国的经济收入、教育程度有很大差别。可见，参保人所在地区经济水平是影响大病保险项目风险的重要因素之一，这一研究成果为保险公司风险管理对策提供有效参考意见。

（3）保险市场因素

Åke Blomqvist（2009年）[17]就保险市场问题展开研究，其认为，当前保险企业大病保险项目风险主要是因为，保险企业难以准确衡量投保人的风险情况，导致保险赔付与保险成本信息不对称。Mao Z（2013年）[18]就保险市场信息不对称的问题展开研究，其认为，保险企业所面临的道德风险（moral hazard）与逆向选择（adverse Selection）是保险企业信息不对称的主要类型，在Mao Z看来，商业保险性质决定了它不能彻底解决逆向选择的问题。Rama Pal（2012年）[19]对从医疗成本方面探讨大病保险项目风险问题，其认为，在大病保险项目过程中，医疗检查项目繁多，且存在许多不必要的检查等因素是导致医疗成本增加的主要原因，医疗成本的增加必然会带来许多不必要的医患纠纷与诉讼，这对健康保险行业风险管理而言是十分不利的。其建议，通过提高检查效率、降低医疗成本的办法来提高风险评估的针对性，从而加强健康保险风险管理。

关于健康保险项目风险因素的研究，让保险公司管理者更好的把握风险评估方向。

2、大病保险项目风险管理对策研究 在当前的文献中，并没有论证“健康管理能够降低健康保险风险”这一观点，但健康保险与健康管理都是从人的健康风险着手的，那么两者之间则存在相互影响的关系。所以，国外不少研究学者从“加强健康管理”的角度，探讨“如何降低健康保险风险”。Colombo F（2014年）[20] 发表的研究中指出，商业保险公司可以通过“呼吁社会培养健康的生活方式、加强疾病预防”的方式，降低大病医疗费用支出，从而降低大病保险项目风险。Arrow KJ（2014年）[21]认为，商业健康保险、药品企业和医疗机构之间存在着竞争关系，三者之间的不良竞争必然会增加医疗消费，导致医患关系紧张，不利于保险行业控制风险，其建议，运用法律的手段规范三者之间的竞争行为，降低健康保险行业的不必要风险。

Cutler（2012年）[22]认为，在健康保险项目风险评估上，可参考韩国和瑞士“设置保险人最高支付额度”的做法，在保险人医疗费用超出最高支付额度的情况下，由商业保险和国家医疗机构支付多出的部分。瑞士当前制定的重大疾病患者最高自付额度是700瑞士法郎。韩国和瑞士的这一做法有效缓解了本国大病患者经济压力，对降低健康保险行业风险工作而言，也是十分有利的。

Harrington（2010年）等人[23]通过研究开发出一套有效的大病保险筹资方案，即“第一，完善相关法律制度，强化保险市场监管；第二，按照国情及医疗费用支出趋势，制定筹资模式；第三，设定重大疾病保险筹资制度；第四，个人、政府与保险企业共同承担风险”的有效方案，通过该大病保险筹资方案，解决社会因病致穷的问题，消除保险市场不规范现象，降低健康保险风险。

关于健康保险项目风险管理对策方面的研究，为各国大病保险的研究者、决策者提供有效建议，为评估大病保险风险项目提出了可参考性建议。

第二篇：大病保险总结

工 作 总 结

新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：

一 业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。

二 工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。

三 在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：

（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；

（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。

（三）完成好公司交给我的主要任务：

第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。

第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。

四 存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。

第三篇：大病保险申请书

大病保险申请书

申请人：苏文会，女，汉族，现年40岁，家住篆角乡布标村委会凉水井村小组。

申请事由：因本人于2011年生了一场大病，经浙江省第一人民医院确诊为肾肿瘤，后到浙江省第二人民医院住院开刀动手术，开始住院8天，由于医院没有请到专家医生，病情严重到了晚期，疼痛得忍受不了，再不动手术就会有生命危险，于是，就到第一人医院去请了专家医生，把这个手术做了，把左肾上生肿瘤的肾切除一半，手术费自付。于2011年11月23日住进第一人民医院，2011年12月14日出院。住院期间的总费用为贰万贰仟壹佰贰拾贰元壹角（￥：22122.10元）。现由于本人身体虚弱，医生特别嘱咐，出院后绝对不能做任何体力劳动，现已没有劳动能力，所以特向篆角乡人民政府民政管理部门提出申请，请求给予大病补助为谢！

特此申请

申请人：

2012年4月17日

第四篇：城乡居民大病保险

一、政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

第五篇：大病保险工作计划

工作计划

xx年自我来到大额医疗联合办公工作以来，在xx市医保局及xx保险分公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本的工作任务，通过药店的现场办公，医保局后台医疗管理工作的磨合及职工居民大额审核的过程和理赔系统的操作，我积累了一些经验，同时也获得的很多感触，我们的工作性质要求了解、吃透医保政策。我们的任何一项举措都与参保人个人利益密切相关，处理不当容易发生纠葛。总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步，特制定xx年计划：

（一）有主次的先后及时的完成各项本职工作，达到预期的效果，保质完成各项任务；

（二）完成好公司安排的xx案卷的审核，和理赔系统的操作录入及扫描，另外发展新的理赔操作人员；

（三）配合好、完成好医保局安排各项工作、完成领导临时性下达的计划任务，发挥医管工作人员的能动性：

1.协调好医保局做好职工居民慢性病审核工作；

2.进行慢性病全年每人次购药分析；

3.加强对医保政策的学习，全力配合各科工作并加强联系，为

2012年现场审核奠定基础；

4.加强管理：加强对定点医院、定点药店的巡查力度，加大管理，防止院端挂床、冒名顶替、虚假发票等避免医保基金的套现，骗保等；

（四）服从公司的安排并全力配合，加强与前台各岗位同事的交流，经常保持和公司其他同事要有良好的沟通，虚心向他们学习好的方面 , 多了解学习其他同事的业务技巧和经验，掌握关键点和切入点，累积经验，为轮岗做好充分准备，并为发展全面人才而努力；

（五）培养自己能有创作性和创新性的思路，为公司现谋献策，本着为公司负责，为自己负责的态度，争取今后的工作中取得更大的进步；加强业务知识，医保政策，电脑学习；

（六）努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，做好参保患者接待服务工作，处理好工作中遇到的各种问题。增强自身责任感、服务意识及团队意识，积极主动的把工作做到实处，不论任何岗位，都要兢兢业业，争取做到让医保局及公司领导满意的成绩。

新的一年里我将认真学习医保政策，遵守规章制度，接受“治庸问责”考验，不断反思自己的不足之处，学习同事的优秀之处，努力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，提高个人的综合素质为公司的发展做出更大更多的贡献！