山东省居民大病保险工作实施方案

第一篇：山东省居民大病保险工作实施方案

山东省居民大病保险工作实施方案》

政策解读

2014年12月22日，省人力资源和社会保障厅联合省发展和改革委、财政厅、卫生和计划生育委员会、民政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局印发了《山东省居民大病保险工作实施方案》（鲁人社发﹝2014﹞48号,以下简称《实施方案》）。为便于人民群众全面、深入地了解我省居民大病保险政策，现将《实施方案》的有关内容作如下解读。

一、《实施方案》出台背景

2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施居民大病保险制度。从制度实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。截至12月中旬，累计对61万人次大病医疗费用给予了补偿，目前补偿工作正在加紧进行。根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）文件精神，为做好2015年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省2015年居民大病保险工作实施方案。省政府高度重视，郭树清省长、孙伟常务副省长、王随莲副省长分别作了重要批示，12月17日，经省政府第45次常务会研究通过。实施居民大病保险制度，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

二、大病保险的主要政策

《实施方案》明确了居民大病保险的基本政策，对保障对象和保障范围、合规费用、筹资渠道和筹资标准、支付标准作出了具体规定。

（一）大病保险的保障对象

居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

（二）大病保险的保障范围

居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

（三）大病保险筹资标准和筹资渠道

大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。

（四）大病保险合规医疗费用范围

国家规定，大病保险的合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放的过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求，参照兄弟省市的做法，根据我省实际，我们确定合规医疗费用的具体范围包括：

一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用（包括个人自付部分）全部纳入合规医疗费用支付范围。三是随着经济社会发展和筹资水平的逐步提高，经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

（五）大病保险待遇水平

国家规定，大病保险主要解决“家庭灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。按照国家的意见要求，《实施方案》确定，2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加了一档并提高5个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。

三、大病保险经办服务流程

《实施方案》规定，大病保险实行全省统筹，全省执行统一政策，由省里统一招标选定商业保险机构负责经办。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。

《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。

《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。

第二篇：关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔XX〕2605号），结合我省实际，制定以下开展城乡居民大病保险工作实施方案：

一、开展城乡居民大病保险工作基本原则

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算，稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜,机制创新。各市按照本实施方案确定的原则,结合当地实际,制定开展大病保险的具体实施细则。各地要不断完善大病保险监管制度和支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险稳健运行的长效机制。

二、工作目标

XX年完成大病保险工作试点，2014年全省全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民市级统筹的大病保险制度，实际支付比例不低于50%；“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接；力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于 70%；推动大病保险制度省级统筹。

三、工作任务

（一）界定城乡居民大病保险的对象和范围。

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,以个人累计负担的合规医疗费用超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指除规定的不予支付的事项（由各市统一提出）外，实际发生的、合理的医疗费用。

（二）明确城乡居民大病保险筹资机制。

1、筹资标准。XX年筹资标准暂定为人均20-40元（招标时确定），根据试点情况适时调整；以后将根据我省经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素, 逐步提高大病保险的筹资标准。

2、资金来源。大病保险资金主要从城乡居民医保筹资时新增的资金中提取，也可利用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例（或额度）解决，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险首先实行城乡居民市级统筹,逐步过渡到全省统筹,提高抗风险能力。鼓励有条件的地区建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度。

（三）确定城乡居民大病保险的保障水平。

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,统一确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高，具体支付比例根据招标时测算结果确定，试点结束后视情况予以调整。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

（四）统一城乡居民大病保险的承办方式。

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求。省医改办会商保监部门统一制定招标准入条件、统一制定合同范本。具体招标工作在省医改办指导下，由试点市招标选择一家商业保险公司，报省医改领导小组办公室审定后，由各市与保险公司签订承办合同。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后签订合同,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构要依法投标。保险合同中,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年（试点期间暂定1年）。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法和对超额结余及政策性亏损动态调整机制。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:（1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；（2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；（3）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；（4）配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；（5）能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务, 简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

（五）完善大病保险监管体系，明确部门监管职责。

1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息，维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。

3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开,接受社会监督。省医改工作领导小组定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。

四、实施步骤与时间

（一）政策制定阶段。XX年11月中旬，出台《关于建立大病保险制度的实施方案》。11月下旬，开始商业保险公司招投标工作。XX年12月底前，卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门研究制定相关配套政策，解决基本医保与大病保险网络数据衔接等问题，落实大病保险资金。各试点市做好相关数据测算，制定大病保险试点方案和具体实施细则，报省发改委（医改办）、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、陕西保监局备案。

（二）先行试点阶段。XX开始时，在西安、宝鸡、延安、汉中四个市进行试点，XX年底前完成试点总结。鼓励其他有条件的市（区）照此方案自行试点。

（三）全面开展阶段。2014年起，全省全面开展城乡居民统筹的市级大病保险工作。

五、保障措施

（一）统一思想。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各市各部门要高度重视这项工作，作为当前深化医改的一项重点任务和重要的日常工作，抓紧抓实抓好。

（二）精心组织。强化大病保险工作协调推进机制，省医改领导小组的领导和相关成员单位的负责人负责大病保险协调推进工作。

发改（医改）、卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门要按照职责分工，落实政策，形成联动，保障大病保险工作稳定、循序、持续推进。各市和省级卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门每半年对大病保险工作进展、指标和运行情况各自进行总结、评估,报送省深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

（三）有效监管。健全行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险监管机制，坚决加大查处无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用行为，保障大病保险从制度设计到报销赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。

（四）做好宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强全民保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持。

第三篇：长沙市城乡居民大病保险实施方案

长沙市城乡居民大病保险实施方案

长政办发〔2015〕54号

为完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根 据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国 办发〔2015〕57号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南 省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》(湘政办发〔2015〕92 号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标和基本原则

(一)总体目标。2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居 民基本医疗保险参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保 险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性 得到显著提升。

(二)基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断 提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。2.坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协 调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保 险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社 会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助 共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚 持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

二、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城乡居民 基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之 日起同时享受大病保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待 遇的同时停止享受大病保险待遇。

(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗 保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基 本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险 按规定比例补偿。高额医疗费用是指患大病的城乡居民基本医疗保险参保人员 个人自付总额超过我市规定的大病保险起付线的合规医疗费用。

合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖 南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年 版)》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药物

湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门 批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医院制剂的药 品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职 工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

(三)补偿标准。一个自然内，我市城乡居民参保人员 个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补 偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。

对参保人员一个自然内个人负担的合规医疗费用累计超 过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销 60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上 部分报销80%，累计补偿金额不超过20万元。

引导大病患者合理利用医疗资源，大病保险补偿政策与我省分 级诊疗政策衔接对应，未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力，管理效率的不断提高，适时按照全 省统一规定提高支付比例及补偿封顶线，切实有效减轻大病患者 个人医疗费用负担。

(四)政策衔接。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面 做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

建立大病信息通报制度和城乡居民基本医疗保险经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医 疗保险支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医疗保 险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符 合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及 时落实相关救助政策，医疗救助报销的医疗费用范围与大病保险 合规医疗费用范围一致。

三、筹资机制

(一)筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生 高额医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准。在大病保 险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本 医疗保险基金筹资标准的5%左右。(二)资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基 金中划入。城乡居民基本医疗保险基金有结余的，利用结余筹集 大病保险资金，如结余不足的，在筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持 续发展。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，分级管理，统一 政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立全市大病保险资金 调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行 制定。

(四)筹资方式。大病保险资金实行财政专户管理。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县将当大病保险资金于每年 1月底前缴入本级财政设立的大病保险资金专户。

四、承办方式

(一)招标承办。我市城乡居民大病保险采取委托商业保险 机构承办的方式，通过政府招标从省级招标确定入围的商业保险 机构中选定2家商业保险机构承办我市大病保险业务。

按照国家有关规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费 收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

(二)合同管理。市人力资源社会保障局根据省里统一制定的 大病保险合同范本与我市政府招标确定的商业保险机构签订大病保 险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反 合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，可按照约定 提前终止或解除合同，并依法追究责任。出现商业保险机构中途退 出等特殊情况，为确保参保人员权益，大病保险业务由市人力资源 社会保障局统筹组织市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡 居民基本医疗保险经办机构承办，并重新组织招标。

市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县承办大病保险的商 业保险机构由市人力资源社会保障局统筹安排。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构分别与 商业保险机构签订承办大病保险的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议期限要与市人力资源社会保障局与商业保险机 构签订的大病保险合同期限一致。

五、分担机制

建立大病保险收支结佘和政策性亏损的动态调整机制。大病 保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在 大病保险筹资总额的4%。商业保险机构因承办大病保险出现超 过合同约定的结佘应全额返还城乡居民基本医疗保险基金。因城 乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来 亏损的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区 域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由 市人力资源社会保障局、市财政局、商业保险承办机构提出具体 解决方案报市人民政府批准后执行。

六、结算办法

(一)商业保险机构与参保人员结算。

1.参保人员在市内或与我市建立异地结算平台的其他省市自 治区发生的大病保险医疗费用，由大病保险资金直接结算。

2.参保人员在我市尚未建立异地结算平台的其他省市自治区 发生的大病保险医疗费用，由其全额垫付后，凭有关资料先到参 保地经办机构办理基本医疗保险报销，再到商业保险机构办理大 病保险报销。

3.单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院累计超过 起付线的，商业保险机构可应参保人员要求即时给予报销或在结 算末给予一次性报销。

4.大病保险参保人员异地就医的，应当符合我市城乡居民基 本医疗保险异地就医条件，并办理异地就医相关手续。

(二)商业保险机构与协议管理医疗机构结算。商业保险机 构按月与医疗保险协议管理医疗机构结算和支付大病保险费用。

(三)人力资源社会保障部门与商业保险机构结算。每个社保 ，以市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医 疗保险经办机构确定的参保人数和当招标筹资标准结果计算大 病保险筹集资金总额，市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城 乡居民基本医疗保险经办机构将当年大病保险筹集资金总额按一定 比例预付给商业保险机构作为首期大病保险费，其后按季度结算拨 付，每年年终经清算审计后与商业保险机构决算。

七、服务管理

商业保险机构要规范大病保险资金管理，对承办大病保险获 得的保费实行单独核算，确保资金安全，保障偿付能力。要开设 大病保险银行专户，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保 险业务与其他保险业务相互分开，封闭运行，真实、准确地反映 大病保险经营情况。要依托大病保险信息系统建设，实时同步向 城乡居民基本医疗保险经办机构提供参保人员大病保险的报销结 算数据，并按月报送大病保险专户财务和相关统计资料。要完善 大病保险服务体系，建立大病保险服务网点并在市、区县(市)城乡居民基本医疗保险经办机构服务大厅设立大病保险服务窗 口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程。大病保险补偿报销制度与基本医疗保险报销制度衔接，简化报销手续，为参保人 员提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络 优势，推动大病保险异地即时结算。在二、三级医院和较大的社 区卫生服务中心及乡镇卫生院等协议管理医疗机构建立驻院医保 代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强 住院寻访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。充分利用商业 保险机构专业技术队伍参与配合大病保险资金管理。要切实加强 内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业 保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

八、信息系统建设

大病保险信息系统由市人力资源社会保障局、各级城乡居民 基本医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构共同开发 和维护，各级卫生计生、民政等部门支持配合大病保险信息系统 建设和管理工作。大病保险信息系统与各级城乡居民基本医疗保 险信息系统、医疗机构医疗保险结算终端、民政部门医疗救助系 统等无缝对接，确保参保人员在协议管理医疗机构实现即时结 算。大病保险信息系统开发维护经费由承办大病保险的商业保险 机构承担。商业保险机构承办大病保险过程中要严格加强参保人 员的个人信息安全保障工作，防止个人信息被外泄和滥用。

九、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

各有关部门要各司其职，协同配合，切实保障参保人员权益。人力资源社 会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人员满意度为 核心的考核评价指标体系，通过日常抽查、年终考评、建立投诉 受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要 求提高服务质量和水平。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡 县人力资源社会保障部门分别负责本区域大病保险清算审计 和运行监管及考核工作。各级城乡居民基本医疗保险经办机构应 加强对大病保险待遇结算、支付过程中的监管，商业保险机构未 按规定政策支付大病保险待遇或出现其他违反协议的情形时，各 级城乡居民基本医疗保险经办机构应及时介入，有权要求其及时 纠正。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿 付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向 商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基 金管理。审计部门对大病保险资金的筹集、使用及管理进行依法 审计，对审计发现的问题及时处理。民政部门要做好民政救助与 大病保险的工作衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。

(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保 障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改 革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险 机构将承办大病保险签订的合同情况、筹资标准、待遇水平、支 付流程、结算效率和大病保险收支情况等按程序向社会公 开，主动接受社会监督。

(四)争议处理机制Q在大病保险待遇理赔支付过程中发生争 议的，根据争议类型，可依法申请调解、仲裁，提起复议或诉讼。

十、工作要求

(一)加强组织领导。建立健全由市政府办牵头，市人力资 源社会保障局、市发改委、市财政局、市民政局、市审计局、市 金融办、市卫计委等单位共同参与的大病保险协调推进工作机 制，加强沟通，密切配合，及时解决大病保险工作中的重大问 题。各级人民政府是实施大病保险工作的责任主体。

(二)加强政策宣传。要加大对城乡居民大病保险政策的宣 传和解读力度，引导社会广大群众切实关注、支持大病保险政策 的实施工作，深化惠民举措认识，为工作开展营造良好的社会氛 围和舆情环境。

十一、本方案从公布之日起施行

第四篇：居民医保”大病保险“政策问答(印刷稿)

合肥市城镇居民基本医疗保险之“大病保险”政策问答

一、什么是“大病保险”？ 答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

如选择一个结算结束后一次性报销，则可报销5.5万元。

第五篇：大病保险总结

工 作 总 结

新的一年已经到来，回顾过去一年的工作，自来到大病保险工作以来，在xx医保局及xx保险公司领导的关怀和同事们的帮助支持下，我严格按照医保局相关政策要求，执行局及公司布置的各项工作任务，能够比较圆满的完成本的工作任务，现将主要年工作情况总结如下：

一 业务知识和工作能力方面：刚进入大病保险工作以来，不断加强学习并掌握医保政策，向前来药店购药的离休慢性病人员及住院登记等参保人员解释、宣传医保政策。学习，了解公司的发展方向，平时注重对电脑知识及会计电算化知识的深入学习，做好案卷审核及掌握理赔人员进机操作系统。掌握并计算医疗保险职工、居民普通住院及转外、异地就医统筹支付公式的计算并制定xx市职工16种慢性病病种标准的制定，比较熟练操作医保局内网系统。

二 工作态度和勤奋敬业方面：热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作任务。在工作中积极主动，能够积极的参加公司组织的理赔培训，认真遵守各项规章制度，服从局及公司领导安排，不迟到早退，接受“治庸问责”考验，不给医保局抹黑。工作中，以饱满的工作热情，耐心的态度接待每一位离休患者、慢性病人员、普通住院登记参保人员。积极参加局及公司组织的医管会工作，并向其汇报定向工作。

三 在本职工中，能积极完成医保局及公司安排的各项工作任务：

（一）药店现场管理离休、慢性病人员购药：药店管理，以医保政策为依据，现场办公为主则，严格把握离休、慢性病人员售药剂量关，避免了以药换物，以药换药，及生活日用品，化妆品，及保健品的售出。总体来说，离休人员购药费用每月基本在下降，其他慢性病购药比较规范化，用药比较合理化，基本达到药品目录化，在药店工作取得的成绩得到局领导的一致认可；

（二）后台医保管理科工作：医疗管理工作，主要以接待住院登记、异地就医申请办理、转外就医审批、未办住院登记手续的核查、外伤调查、医院药店巡查、慢性病申办流程宣传及接待和医保局内网系统进行申办及审批的具体操作、参加大型义诊暨孝感医保异地就医及时结算启动仪式、完成好局领导交给我的工作任务、积极参与省领导对我市进行医保检查工作的筹备等等。回局里工作以来，和科室成员共接待住院登记含异地就医人员电话登记1000余人次，异地就医申请办理289余人次，转外就医审批99余人次，未办住院登记手续的核查30余人次，外伤调查44例、医院巡查20家，药店1家、接待慢性病申办人员100余人次并指导所需资料；积极帮助筹办大型义诊暨医保异地就医及时结算启动仪式；积极完成好局领导交给我的各项工作任务。

（三）完成好公司交给我的主要任务：

第一，职工、居民大额审核。审核工作中，严格按照医保政策，认真审核每一笔大额案卷，尽量做到精、细，不给医保局领导钻空子。

第二，学习理赔操作系统，认真录入每一笔大额人员信息，尽量做到公司要求，现已将所有人员审核完毕的案卷录入并扫描进入总公司系统，共133份，现等待总公司审核。

四 存在的不足：总结一年的工作，虽然有了一定进步和成绩，但在一些反面也存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作还做得还不是很完善，这有待于以后的工作中加以改进。在新的一年里，我将努力提高工作质量和效率，进一步提高自身的素质，寻找差距，克服不足，本着为公司负责，为自己负责的态度，对各项工作认真履行自己的职责，争取今后的工作中取得更大的进步。