关于印发《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》的通知

第一篇：关于印发《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》的通知

关于印发《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试

行）》的通知

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体目标

在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）基础上开展城乡居民大病保险，力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，最大限度提高城乡居民大病救治保障水平。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持承办大病保险，发挥市场机制作用。

（三）坚持责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。在国家确定的原则下，结合我省具体实际，制定全省统一的城乡居民大病保险实施方案，统筹规划，整体布局，不断探索创新，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、筹资机制

（一）筹资标准。参加城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保(合)人员，2013年按照人均30元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。

（二）资金来源。由省级财政部门依据当年参保（合）人数，按统筹标准从城镇居民医保和新农合财政补助资金中划转至省级财政大病保险资金帐户，实行专帐管理。

（三）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行省级统筹,全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。在金昌、庆阳和定西三市试点基础上，逐步过渡到全省范围。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员。

（二）保障范围。参保（合）城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保（合）人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：

1.零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定项目等）；

2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

3.各类器官、组织移植的器官源和组织源；

4.超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

5.新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；

6.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

7.突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

8.其他按国家规定需要自理的费用。

（三）保障水平。全省参保（合）的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际报销比例达到80%，救助对象住院费用实际报销比例达到90%。

五、支付方式

（一）资金支付。将大病医疗保险资金的85%由省级财政根据相关部门的申请，分次直接划转到承办商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后结算。

（二）报销方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次性补偿。

1.定点医院。城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算服务。

2.异地就医。参保（合）患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用由个人先行垫付，由承办商业保险机构审核后报销。

六、承办方式

（一）确定承办主体。由省医改办会同省卫生、人力资源社会保障和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。招标主要包括净赔付率、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。中标保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）规范招标程序。按照政府采购法规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。符合基本准入条件的商业保险机构要自愿参加，依法投标。

（三）实行合同管理。由省医改办与承办商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年。因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核制度，切实保障参保（合）人实际受益水平。

（四）建立风险调节和动态调整机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，仍有结余的，将结余部分纳入大病保险资金帐户，用于大病保险的风险调节；试行期间，若发生超支，由商业保险机构的盈利弥补。确因政策性因素超支或结余的，可适当调整次年筹资标准。

（五）严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:

1.符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

2.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉；

3.具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

4.配备医学等专业背景的专职工作人员；

5.商业保险机构总公司同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；

6.能够实现大病保险业务单独核算。

（六）提升服务水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统须自动显示，并做好自动监测预警和伴随服务。发挥承办商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

承办商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低成本，提升效率，要完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时及时结报。做好承办区域数据实时监测，每月定期提供数据分析报告。鼓励承办商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

七、加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。省医改办会同有关部门，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。对承办商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理，并按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。医疗保险和新农合行政管理部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，探索建立第三方仲裁机制，因特殊检查、使用昂贵药品等产生纠纷时，由第三方仲裁机构依据临床诊疗规范等相关规定仲裁，医疗机构和承办商业保险机构应尊重仲裁结果。承办商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，探索建立并不断完善第三方监管机制和竞争谈判机制，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与承办商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

八、实施步骤

（一）招标工作。本方案印发后一个月内，省医改办会同相关部门要完成大病医疗保险招投标、合同签定等工作。承办商业保险机构完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作。

（二）启动试点。2013年4月底前，在庆阳、金昌、定西3市启动城乡居民大病保险试点工作。

（三）总结经验。2013年12月底前，由省医改办会同相关部门完成对3个试点市检查验收、评估和总结等工作。

（四）全面推开。2014年3月底前，全省全面启动城乡居民大病保险工作。

九、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各地要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，抓紧抓实。

（二）稳妥推进，及时总结。各地、各部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各市州医改领导小组要将年度报告报送省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、甘肃保监局。

（三）统筹协调，密切协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地要在医改领导小组的领导下，建立由医改办、卫生、人力资源和社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。省有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。市级医改办要会同相关部门每季度对承办商业保险机构服务情况进行考核，重点考核承办商业保险机构服务开展情况、资金使用情况、合同条款执行情况、群众满意度等，考核结果上报省医改办。市级医改办定期考核结果同资金拨付挂钩。具体考核细则另行制定。

（四）注重宣传,加强引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

第二篇：《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案(2018版)》印发

《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）》印发

中商情报网讯：日前，甘肃省政府下发了关于印发《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）》的通知，《方案》指出2018年，参加全省城乡居民基本医保的参保人员，按照人均65元标准统筹大病保险资金。全省参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）为健全完善我省城乡居民医疗保障制度，充分发挥城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本实施方案。

一、总体目标整合现有大病保险政策体系，进一步提升大病保险保障水平，加大重大疾病患者和困难群体政策倾斜力度，大幅提高城乡居民大病患者报销比例，有效降低个人自负医疗费用，进一步缓解城乡居民因大病致贫、返贫问题，助力健康甘肃建设和全省脱贫攻坚任务完成。

二、基本原则

（一）以人为本，统筹安排。坚持把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥城乡居民基本医保与大病保险、医疗救助的协同互补作用，实施“一站式”即时结报，确保政策紧密衔接,形成保障合力。

（二）政府主导，专业运作。按照管办分开原则，由政府购买服务，委托商业保险机构具体经办。强化政府在制定政策、组织协调、基金管理、监督指导等方面的职责。充分发挥商业保险机构的专业优势，提升基金运行效率和服务质量。

（三）加强监管，持续发展。进一步加强资金监管，建立健全绩效考核评价指标。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险经办机构准入、退出和监管制度，实现可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。2018年，参加全省城乡居民基本医保的参保人员，按照人均65元标准统筹大病保险资金。统筹资金从财政基本医保补助资金中安排，不增加城乡居民个人筹资额。

（二）资金上解。大病保险资金按照当年参保人数计算，以市州为单位，每年年初从当地城乡居民基本医保基金中上缴到省级社会保险基金财政专户，实行单独管理、分账核算。

（三）统筹层次。大病保险实行省级统筹,全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”的原则，享受平等的大病保险保障待遇和服务。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为全省城乡医保参保居民。

（二）保障范围。参保城乡居民住院医疗费用，以及符合省医改办、省卫生计生委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）规定的门诊慢性特殊疾病病种和治疗费用，按现行基本医保政策常规报销后，参保人员个人自负的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。1.下列情况不列入大病保险资金报销范围：（1）零售药店购药和门诊（不含门诊慢性特殊疾病）；（2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；（4）超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准；（5）新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用，如PET—CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；（8）其他按国家和省级规定需要自理的费用。2．将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围，最高报销2万元。

（三）保障水平。1.全省参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。2.大病保险对城乡贫困人口执行倾斜保障政策。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

五、支付方式

（一）资金支付。省医改办会同省级财政部门依据资金预算情况，分次将大病保险资金的85%拨付城乡居民基本医保省级管理经办机构，再由省级管理经办机构拨付商业保险机构账户，其余15%作为考核暂留款，经考核后按合同规定结算。

（二）报销方式。单次住院个人自负合规医疗费用超过起付标准的，经办商业保险机构及时给予大病保险费用报销；单次住院的自负费用未超过起付线，于年内累计住院超过起付标准时予以报销。门诊慢性特殊疾病患者医疗费用于当年第三季度和次年第一个月分两次报销。大病保险报销起付线一年只计一次，不再按住院、门诊慢性特殊疾病、意外伤害等情形区分。年内累计未达到报销标准的，不得结转下一。1.定点医疗机构。城乡居民医保定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构，大病保险不再另行增设定点医疗机构。由经办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，为参保患者提供便捷服务。2.患者报销所需凭证。城乡参保居民入院时向医院提交参保证明、身份证明、银行账户等相关信息，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报。城乡低保、特困供养人员需提供最低生活保障证、特困人员供养证，由民政部门负责资格审核。建档立卡贫困人口证明由扶贫部门提供。门诊慢性特殊疾病患者报销还需提供诊断证明、门诊病历，处方及医疗费用发票，基本医保门诊结算单等相关材料。3.基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。4.为便于基本医保、大病保险政策衔接，从2018年起，大病保险业务时间，以及资金划拨和结算均使用自然，与基本医保保持一致。患者医疗费用发生时间界定以出院结算日期和门诊慢性特殊疾病就诊日期为准。

六、经办方式

（一）确定经办主体。经招标确定的商业保险机构经办全省大病保险工作，与省医改办签订保险合同，合作期限原则上不低于3年。经办商业保险机构承担经营风险、自负盈亏。经办大病保险的保费收入，按现行规定免征增值税和保险业务监管费。

（二）实行合同管理。严格执行《甘肃省城乡居民大病保险服务合同》规定，出现违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）建立风险调节机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，结余部分纳入省级财政大病保险资金账户管理，用于大病保险的风险调节。因政策性因素超支，可适当调整次年筹资标准。

（四）提升服务能力。商业保险机构经办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经办商业保险机构要发挥网络优势，完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时即时结报。做好经办区域数据实时监测，每月定期提供数据分析报告。

（五）引入第三方考核。委托会计师事务所、审计师事务所等第三方机构，发挥专业优势，对商业保险机构经办大病保险的服务能力、信息化建设、规范管理，以及大病保险资金的管理、核算、支付等进行全面审核和评估，确保大病保险资金安全、相关政策执行到位、群众保障权益落实。考核结果与大病保险经办成本的拨付相挂钩。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各地各有关部门要充分认识做好大病保险工作的重要性，进一步健全政府领导、部门参与的工作机制，加强与基本医保报销的衔接，细化配套措施，发挥政策合力。各级医改部门要加强统筹协调，加大对大病保险工作的指导，完善考核评估，确保大病保险政策持续平稳运行。

（二）强化服务保障。各级医保管理经办机构要积极推动基本医保管理信息平台、定点医疗机构与大病保险经办商业保险机构信息系统数据对接，及时提供城乡居民医疗费用及结算信息。经办商业保险机构要主动加强与医保管理经办机构、定点医疗机构的沟通协作，增设服务窗口和网点，进一步提升服务能力，方便群众报销。

（三）加强政策宣传。各地各有关部门要通过多种途径，充分应用新型媒体，以群众听得懂的方式广泛宣传大病保险报销政策，切实提高群众的知晓率。基本医保管理经办机构、定点医疗机构、经办商业保险机构营业网点要设置政策公示牌、宣传展架和业务咨询台，建立对大病患者的告知制度。要加大对经验做法和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，为大病保险实施营造良好社会氛围。本方案自2018年6月1日起执行。自本方案发布之日起，《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》、《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》（甘政办发〔2017〕47号）、省医改办等六部门《关于印发甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）的通知》自行废止。既往政策与本方案不一致的，按本方案规定执行。

第三篇：关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔XX〕2605号），结合我省实际，制定以下开展城乡居民大病保险工作实施方案：

一、开展城乡居民大病保险工作基本原则

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算，稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜,机制创新。各市按照本实施方案确定的原则,结合当地实际,制定开展大病保险的具体实施细则。各地要不断完善大病保险监管制度和支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险稳健运行的长效机制。

二、工作目标

XX年完成大病保险工作试点，2014年全省全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民市级统筹的大病保险制度，实际支付比例不低于50%；“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接；力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于 70%；推动大病保险制度省级统筹。

三、工作任务

（一）界定城乡居民大病保险的对象和范围。

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,以个人累计负担的合规医疗费用超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指除规定的不予支付的事项（由各市统一提出）外，实际发生的、合理的医疗费用。

（二）明确城乡居民大病保险筹资机制。

1、筹资标准。XX年筹资标准暂定为人均20-40元（招标时确定），根据试点情况适时调整；以后将根据我省经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素, 逐步提高大病保险的筹资标准。

2、资金来源。大病保险资金主要从城乡居民医保筹资时新增的资金中提取，也可利用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例（或额度）解决，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险首先实行城乡居民市级统筹,逐步过渡到全省统筹,提高抗风险能力。鼓励有条件的地区建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度。

（三）确定城乡居民大病保险的保障水平。

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,统一确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高，具体支付比例根据招标时测算结果确定，试点结束后视情况予以调整。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

（四）统一城乡居民大病保险的承办方式。

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求。省医改办会商保监部门统一制定招标准入条件、统一制定合同范本。具体招标工作在省医改办指导下，由试点市招标选择一家商业保险公司，报省医改领导小组办公室审定后，由各市与保险公司签订承办合同。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后签订合同,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构要依法投标。保险合同中,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年（试点期间暂定1年）。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法和对超额结余及政策性亏损动态调整机制。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:（1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；（2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；（3）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；（4）配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；（5）能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务, 简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

（五）完善大病保险监管体系，明确部门监管职责。

1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息，维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。

3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开,接受社会监督。省医改工作领导小组定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。

四、实施步骤与时间

（一）政策制定阶段。XX年11月中旬，出台《关于建立大病保险制度的实施方案》。11月下旬，开始商业保险公司招投标工作。XX年12月底前，卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门研究制定相关配套政策，解决基本医保与大病保险网络数据衔接等问题，落实大病保险资金。各试点市做好相关数据测算，制定大病保险试点方案和具体实施细则，报省发改委（医改办）、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、陕西保监局备案。

（二）先行试点阶段。XX开始时，在西安、宝鸡、延安、汉中四个市进行试点，XX年底前完成试点总结。鼓励其他有条件的市（区）照此方案自行试点。

（三）全面开展阶段。2014年起，全省全面开展城乡居民统筹的市级大病保险工作。

五、保障措施

（一）统一思想。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各市各部门要高度重视这项工作，作为当前深化医改的一项重点任务和重要的日常工作，抓紧抓实抓好。

（二）精心组织。强化大病保险工作协调推进机制，省医改领导小组的领导和相关成员单位的负责人负责大病保险协调推进工作。

发改（医改）、卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门要按照职责分工，落实政策，形成联动，保障大病保险工作稳定、循序、持续推进。各市和省级卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门每半年对大病保险工作进展、指标和运行情况各自进行总结、评估,报送省深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

（三）有效监管。健全行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险监管机制，坚决加大查处无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用行为，保障大病保险从制度设计到报销赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。

（四）做好宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强全民保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持。

第四篇：长沙市城乡居民大病保险实施方案

长沙市城乡居民大病保险实施方案

长政办发〔2015〕54号

为完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根 据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国 办发〔2015〕57号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南 省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》(湘政办发〔2015〕92 号)精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标和基本原则

(一)总体目标。2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居 民基本医疗保险参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保 险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性 得到显著提升。

(二)基本原则。

1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断 提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。2.坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协 调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保 险的方式，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社 会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助 共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚 持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

二、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城乡居民 基本医疗保险的参保人员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之 日起同时享受大病保险待遇。参保人员停止享受基本医疗保险待 遇的同时停止享受大病保险待遇。

(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗 保险相衔接。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基 本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险 按规定比例补偿。高额医疗费用是指患大病的城乡居民基本医疗保险参保人员 个人自付总额超过我市规定的大病保险起付线的合规医疗费用。

合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖 南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年 版)》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药物

湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门 批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医院制剂的药 品费用;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职 工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

(三)补偿标准。一个自然内，我市城乡居民参保人员 个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补 偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。

对参保人员一个自然内个人负担的合规医疗费用累计超 过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销 60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上 部分报销80%，累计补偿金额不超过20万元。

引导大病患者合理利用医疗资源，大病保险补偿政策与我省分 级诊疗政策衔接对应，未按相关政策分级转诊的应降低支付比例。随着大病保险筹资能力，管理效率的不断提高，适时按照全 省统一规定提高支付比例及补偿封顶线，切实有效减轻大病患者 个人医疗费用负担。

(四)政策衔接。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面 做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

建立大病信息通报制度和城乡居民基本医疗保险经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医 疗保险支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医疗保 险、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符 合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及 时落实相关救助政策，医疗救助报销的医疗费用范围与大病保险 合规医疗费用范围一致。

三、筹资机制

(一)筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生 高额医疗费用情况、城乡居民基本医疗保险筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准。在大病保 险起步阶段，大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本 医疗保险基金筹资标准的5%左右。(二)资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基 金中划入。城乡居民基本医疗保险基金有结余的，利用结余筹集 大病保险资金，如结余不足的，在筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医疗保险的多渠道筹资机制，保证制度的可持 续发展。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，分级管理，统一 政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立全市大病保险资金 调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行 制定。

(四)筹资方式。大病保险资金实行财政专户管理。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县将当大病保险资金于每年 1月底前缴入本级财政设立的大病保险资金专户。

四、承办方式

(一)招标承办。我市城乡居民大病保险采取委托商业保险 机构承办的方式，通过政府招标从省级招标确定入围的商业保险 机构中选定2家商业保险机构承办我市大病保险业务。

按照国家有关规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费 收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

(二)合同管理。市人力资源社会保障局根据省里统一制定的 大病保险合同范本与我市政府招标确定的商业保险机构签订大病保 险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反 合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，可按照约定 提前终止或解除合同，并依法追究责任。出现商业保险机构中途退 出等特殊情况，为确保参保人员权益，大病保险业务由市人力资源 社会保障局统筹组织市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡 居民基本医疗保险经办机构承办，并重新组织招标。

市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县承办大病保险的商 业保险机构由市人力资源社会保障局统筹安排。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医疗保险经办机构分别与 商业保险机构签订承办大病保险的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议期限要与市人力资源社会保障局与商业保险机 构签订的大病保险合同期限一致。

五、分担机制

建立大病保险收支结佘和政策性亏损的动态调整机制。大病 保险承办费率(包括盈利率与经营管理成本费率)原则上控制在 大病保险筹资总额的4%。商业保险机构因承办大病保险出现超 过合同约定的结佘应全额返还城乡居民基本医疗保险基金。因城 乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来 亏损的，由商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按30%、70%的比例分担;非政策性亏损由商业保险机构承担。因发生区 域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由 市人力资源社会保障局、市财政局、商业保险承办机构提出具体 解决方案报市人民政府批准后执行。

六、结算办法

(一)商业保险机构与参保人员结算。

1.参保人员在市内或与我市建立异地结算平台的其他省市自 治区发生的大病保险医疗费用，由大病保险资金直接结算。

2.参保人员在我市尚未建立异地结算平台的其他省市自治区 发生的大病保险医疗费用，由其全额垫付后，凭有关资料先到参 保地经办机构办理基本医疗保险报销，再到商业保险机构办理大 病保险报销。

3.单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院累计超过 起付线的，商业保险机构可应参保人员要求即时给予报销或在结 算末给予一次性报销。

4.大病保险参保人员异地就医的，应当符合我市城乡居民基 本医疗保险异地就医条件，并办理异地就医相关手续。

(二)商业保险机构与协议管理医疗机构结算。商业保险机 构按月与医疗保险协议管理医疗机构结算和支付大病保险费用。

(三)人力资源社会保障部门与商业保险机构结算。每个社保 ，以市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城乡居民基本医 疗保险经办机构确定的参保人数和当招标筹资标准结果计算大 病保险筹集资金总额，市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡县城 乡居民基本医疗保险经办机构将当年大病保险筹集资金总额按一定 比例预付给商业保险机构作为首期大病保险费，其后按季度结算拨 付，每年年终经清算审计后与商业保险机构决算。

七、服务管理

商业保险机构要规范大病保险资金管理，对承办大病保险获 得的保费实行单独核算，确保资金安全，保障偿付能力。要开设 大病保险银行专户，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保 险业务与其他保险业务相互分开，封闭运行，真实、准确地反映 大病保险经营情况。要依托大病保险信息系统建设，实时同步向 城乡居民基本医疗保险经办机构提供参保人员大病保险的报销结 算数据，并按月报送大病保险专户财务和相关统计资料。要完善 大病保险服务体系，建立大病保险服务网点并在市、区县(市)城乡居民基本医疗保险经办机构服务大厅设立大病保险服务窗 口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程。大病保险补偿报销制度与基本医疗保险报销制度衔接，简化报销手续，为参保人 员提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络 优势，推动大病保险异地即时结算。在二、三级医院和较大的社 区卫生服务中心及乡镇卫生院等协议管理医疗机构建立驻院医保 代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强 住院寻访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。充分利用商业 保险机构专业技术队伍参与配合大病保险资金管理。要切实加强 内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业 保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

八、信息系统建设

大病保险信息系统由市人力资源社会保障局、各级城乡居民 基本医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构共同开发 和维护，各级卫生计生、民政等部门支持配合大病保险信息系统 建设和管理工作。大病保险信息系统与各级城乡居民基本医疗保 险信息系统、医疗机构医疗保险结算终端、民政部门医疗救助系 统等无缝对接，确保参保人员在协议管理医疗机构实现即时结 算。大病保险信息系统开发维护经费由承办大病保险的商业保险 机构承担。商业保险机构承办大病保险过程中要严格加强参保人 员的个人信息安全保障工作，防止个人信息被外泄和滥用。

九、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

各有关部门要各司其职，协同配合，切实保障参保人员权益。人力资源社 会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人员满意度为 核心的考核评价指标体系，通过日常抽查、年终考评、建立投诉 受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要 求提高服务质量和水平。市级、长沙县、望城区、浏阳市、宁乡 县人力资源社会保障部门分别负责本区域大病保险清算审计 和运行监管及考核工作。各级城乡居民基本医疗保险经办机构应 加强对大病保险待遇结算、支付过程中的监管，商业保险机构未 按规定政策支付大病保险待遇或出现其他违反协议的情形时，各 级城乡居民基本医疗保险经办机构应及时介入，有权要求其及时 纠正。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿 付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向 商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基 金管理。审计部门对大病保险资金的筹集、使用及管理进行依法 审计，对审计发现的问题及时处理。民政部门要做好民政救助与 大病保险的工作衔接，切实做好困难群众的大病救助工作。

(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保 障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改 革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险 机构将承办大病保险签订的合同情况、筹资标准、待遇水平、支 付流程、结算效率和大病保险收支情况等按程序向社会公 开，主动接受社会监督。

(四)争议处理机制Q在大病保险待遇理赔支付过程中发生争 议的，根据争议类型，可依法申请调解、仲裁，提起复议或诉讼。

十、工作要求

(一)加强组织领导。建立健全由市政府办牵头，市人力资 源社会保障局、市发改委、市财政局、市民政局、市审计局、市 金融办、市卫计委等单位共同参与的大病保险协调推进工作机 制，加强沟通，密切配合，及时解决大病保险工作中的重大问 题。各级人民政府是实施大病保险工作的责任主体。

(二)加强政策宣传。要加大对城乡居民大病保险政策的宣 传和解读力度，引导社会广大群众切实关注、支持大病保险政策 的实施工作，深化惠民举措认识，为工作开展营造良好的社会氛 围和舆情环境。

十一、本方案从公布之日起施行

第五篇：普洱市城乡居民大病保险实施办法(试行)

普洱市城乡居民大病保险实施办法（试

行）

第一条 为减轻城乡居民医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发„2015‟57号）、《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发„2012‟237号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发„2015‟81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函„2015‟263号）等文件精神，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的城乡居民大病保险是指参加城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的居民，在享受基本医疗保险补偿的同时，对符合规定赔付范围的住院医疗费用再进行一定比例补偿的一种医疗保障制度。

第三条 大病保险资金用于赔付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。

参保人个人负担的，且符合本办法规定赔付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。

第四条 职能部门工作职责

（一）市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政主管部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险政策制定、组织管理、监督检查等工作；负责对商业保险机构服务行为和支付工作的监管；每年会同市财政部门对大病保险划拨资金进行清算；制定大病保险合同协议文本，并与承保机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。县（区）卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门负责城乡居民大病保险的组织实施，并对辖区开展城乡居民大病保险工作进行业务指导。

（二）市财政部门负责城乡居民大病保险资金专储工作，设立财政专户；做好大病保险资金监管、拨付工作；明确基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；指导和督促县（区）加强大病保险资金的管理，确保资金安全运行。县（区）财政部门承担城乡居民大病保险资金划拨等工作。

（三）民政部门负责做好重特大医疗救助同城乡居民基本医疗保险、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。

（四）审计部门负责依法对城乡居民大病保险资金的收支管理情况进行审计监督。

（五）监察机关负责对城乡居民大病保险资金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

第五条 城乡居民大病保险实行市级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。并交由有资质的商业保险机构承办。

第六条 城乡居民大病保险参保管理、医疗管理按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关规定执行。承办机构为参保人提供“一站式”即时结算服务。

第七条 参加基本医疗保险的城乡居民应当同时参加大病保险。

第八条 城乡居民大病保险结算为每年1月1日零时起至12月31日24时止。

第九条 城乡居民大病保险资金从城镇居民医保基金和新农合基金中提取。市医疗保险基金管理中心和新农合统筹县（区）按当年参保人数和大病筹资标准分两次划拨至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

（一）市医疗保险基金管理中心于参保1月份，按上一12月31日实际参保缴费人数将大病保险资金划入市级财政城乡居民大病保险资金专户，至本6月30日全年缴费结束后，按实际参保人数进行清算划拨。

（二）新农合统筹县（区）分别于参保1月底前将大病保险预计筹资总费用的30%，4月底前将剩余的大病保险资金全额划至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

第十条 2016年普洱市城乡居民大病保险筹资标准为人均30元，以后视基本医疗保险基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。

第十一条 城乡居民大病保险执行的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付范围，按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定执行。超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予赔付。

第十二条 参保人在内单次住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用（扣除基本医疗保险住院起付线和基本医疗保险不予补偿的费用）超过4000元（不含4000元）以上部分纳入大病保险赔付。

第十三条 在一个参保内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线、统一赔付标准。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1万元（含1万元）的部分，由大病保险资金赔付50%。

（二）自付在1万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险资金赔付60%。

（三）自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付70%。

（四）自付在5万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。

城乡居民大病保险在一个参保内的累计最高赔付限额为30万元。

第十四条 内住院的理赔受理截止时间为次年的6月30日，逾期不再受理。

参保居民在市内定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，由定点医疗机构按大病保险赔付政策给予即时结报，赔付资金先由定点医疗机构垫支。定点医疗机构赔付后，填写《普洱市城乡居民大病保险月理支资金审批表》和《普洱市城乡居民大病保险理支登记册》，并附参保患者住院医疗费用发票（复印件），于当月28日前报本县（区）的商业保险经办机构审核，经商业保险经办机构审核后，由商业保险经办机构将赔付资金于次月20日前拨付定点医疗机构。

参保居民在市外定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，出院6个月内，持新农合医疗证或城镇居民医保卡和身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、医疗费用发票（复印件）、费用清单（复印件）到相关县（区）商业保险经办机构办理大病理赔，自接受参保患者大病理赔之日起，商业保险经办机构应当于20个工作日内完成赔付手续，大病赔付资金直接兑现给参保患者。

第十五条 参保患者住院治疗跨投保的，以投保的赔付比例和起付线、封顶线计算赔付保险金。

第十六条 城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金对医疗机构支付实行分别结算。

第十七条 城乡居民大病保险资金按照保险基金相关规定纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算、专款专用、收支两条线管理。

第十八条 市卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门委托财政部门认定的具有政府采购代理资格的中介机构代理，根据“收支平衡、保本微利”的原则公开招标选择符合要求的1家商业保险公司承办城乡居民大病保险业务。每一承办期原则上为3年，合同期满之前3个月内，完成下一期合同的招标和签订工作。

第十九条 大病保险资金（扣除商业保险机构的运行管理费用）使用率应当达85%以上，结余资金返回市级城乡居民大病保险资金专户，滚存下一使用。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应当在保险合同中载明。

第二十条 承保商业保险机构、参保人、定点医疗机构之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

第二十一条 市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政部门可以根据城乡居民大病保险运行情况，对大病保险筹资方式和标准、赔付比例、赔付限额、赔付范围等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二十二条 本办法有效期为2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府发布的《普洱市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（普洱市人民政府公告第27号）同时废止，以前文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。