BiPAP呼吸机在急性左心衰患者中的应用

第一篇：BiPAP呼吸机在急性左心衰患者中的应用

BiPAP呼吸机在急性左心衰患者中的应用

作者：张书富,罗艳蓉,华尔,陈爱伦,陈德,周依蒙,朱永莲

【摘要】 目的 观察BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗急性左心衰的临床疗效。方法对20例急性左心衰患者，在常规药物抗心衰治疗基础上联用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗，测定动脉血pH、PaO 2、SaO 2、PaCO 2，观察血压、心率、呼吸及临床症状，并进行相关分析。同时与20例常规药物治疗组相对照。结果 BiPAP组所有患者临床症状明显改善，总有效率100%;心率、呼吸频率、血压与治疗前比较显著降低(P 0.05);PaO 2、SaO 2 与治疗前比较显著增高(P 0.01)，对照组总有效率为80%。结论 BiPAP呼吸机正压通气治疗急性左心衰起效迅速。

关键词 心力衰竭,正压呼吸

【Abstract】 Objective To evaluated the effect of Bi-level positive airway pressure(BiPAP)mechanical venˉtilation by nasal or facial mask on acute left ventricular failure(ALVF).Methods 20patients with ALVF were treatˉed by BiPAP mechanical ventilation with traditional drugs，major physiological data were recorded before and after treatment.20patients were treated with traditional drugs alone，and the results were compared with those of BiPAP group.Results After treatment，dyspnea were relieved in all patients，the efficicency rate is100%，whilethe total efˉficiency rate is only80%in control group.In BiPAP group，heart rate，respiratory rate and mean blood pressure imˉproved[from(127.3 13.4)/minto(93.2 16.1)/min，from(30.9 8.8)/min to(22.3 5.2)/min and from(117.3 11.4)mmHg to(88.2 10.7)/mmHg，respectively].Analysis of blood gas showed that PaO 2 and SaO 2 inˉcreased significantly[from(57.4 7.5)mmHg to(75.3 11.6)mmHg and from(85.3 9.7)mmHg to(93.6 7.2)mmHg]，while pH and PaCO 2 did not show any significant changes.Conclusion The use of BiPAP mechanical ventilation therapy is feasible and effective on ALVF.Key words heart failure positive-pressure respiration 近年来国外在治疗急性左心衰用药的同时及早应用机械通气大大提高了抢救成功率，缩短了患者的平均住院天数 [1，2]。国内对急性左心衰患者用正压通气的研究甚少。我们从2002年1月～2003年1月，对20例急性左心衰患者，在抗心衰常规药物治疗的同时，用BiPAP呼吸机面/鼻罩式正压通气治疗，取得了较好的疗效，报告如下。1 资料与方法

1.1 病例选择(1)BiPAP组:急性左心衰竭患者20例，男14例，女6例，平均年龄67.5 12.4岁，其中12例为缺血性心肌病，5例为高血压性心脏病，3例为扩张型心肌病。均为住院患者，16例存在Ⅰ型呼吸衰竭(PaO 2 60mmHg)，4例存在Ⅱ型呼吸衰竭(PaO 2 60mmHg，PaCO 2 50mmHg)。(2)对照组:20例同期住院急性左心衰竭患者，其年龄、病种、症状体征、合并肺部感染情况及动脉血气等指标均与BiPAP组相近似，有可比性。

1.2 方法(1)所有患者予以常规静脉给药治疗:异舒吉、速尿、西地兰、吗啡等，BiPAP组患者在药物治疗的同时应用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗。(2)呼吸机:用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机(S/T-D-20型)，经面/鼻罩正压通气，呼吸模式(S/T):吸气压10～16cmH 2 O，呼气压2～6cmH 2 O，氧流量5～8L/min。持续应用至病情好转，并根据病情适当调整吸气压、呼气压以及氧流量。(3)临床观察:治疗前后临床症状及体征。记录心率、血压、呼吸频率、呼吸困难程度、两肺哮鸣音及湿性罗音。治疗前后分别检测动脉血气1次;(4)疗

效评定标准:显效:呼吸困难、两肺哮鸣音和湿性罗音均消失或显著减轻。心率、呼吸、血压、PaO 2、SaO 2 恢复正常。有效:上述临床症状和体征减轻，PaO 2、SaO 2 明显增高或接近正常。无效:未达到有效标准。

1.3 统计学方法 数据以X s表示，治疗前后比较采用配对t检验，两组间率的比较采用卡方检验，P 0.05为差异有统计学意义。2 结果

20例患者应用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗后，呼吸困难明显改善，体征消失或减轻，全部患者均未行气管插管治疗。起效最快时间为10min，平均30min症状开始好转。表1所示BiPAP组与对照组治疗后临床症状体征变化及有效率比较，BiPAP组显效率达到80%，有效率为20%，总有效率为100%;对照组总有效率为80%，两组总有效率比较，P 0.05。表2显示两组患者治疗前后各项参数变化。从表2可以看出:(1)急性左心衰发作时加快的心率、呼吸频率和升高的血压在治疗后均有显著降低(P 0.05)。(2)治疗后比治疗前PaO 2、SaO 2 显著增高(P 0.001)。(3)pH、PaCO 2 治疗前后比较，差异无显著性(P 0.05)。(4)与对照组相比，BiPAP组呼吸频率降低、PaO 2、SaO 2 升高较显著(P 0.05)。表1 BiPAP组与对照组治疗后症状体征变化 例(略)注:两组总有效率比较，P 0.05表2 BiPAP与对照组治疗前后各项参数变化(略)3 讨论

急性左心衰竭发作时，心排出量急剧减少，心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压迅速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内大量液体渗入到肺间质和肺泡内，从而引起严重的呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 [3]。BiPAP机械通气是经面/鼻罩双向正压持续通气，通过如下机制改善心功能 [4] :(1)双向正压通气能增加胸内压，使静脉回心血量减少，降低心脏前负荷，减轻肺淤血;(2)机械通气可以减少呼吸肌作功，降低耗氧量;(3)机械通气较鼻导管吸氧更迅速有效提高血氧饱和度，缓解组织缺氧;(4)气道正压给氧气流使气道内泡沫破裂，有利于通气;(5)缺氧的改善更有利于减慢心率、降低升高的血压，进一步降低心肌耗氧量。本组20例急性左心衰竭患者经过药物联合应用BiPAP呼吸机面鼻罩正压通气治疗取得了较好的疗效，且起效迅速，有效率达100%，与同期常规药物救治急性左心衰竭总有效率80%相比，有明显的提高，本研究与王凤芝等报道的结果一致 [5]。

BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗具有以下特点:(1)操作方便，利于护理;(2)无创性，不增加机会性感染，且 患者顺从性好;(3)迅速提高氧饱和度;(4)有助于防止急性左心衰注射吗啡引起的呼吸抑制。我们建议在用药物抢救治疗急性左心衰时，及早使用BiPAP呼吸机面/鼻罩正压通气治疗，以利提高抢救成功率，缩短病程。参考文献

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文章来源：bodog88asia.com 20801865

第二篇：PICC与留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果比较

PICC与留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果比较

[摘要] 目的 比较经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）与静脉留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果，探讨如何为重症急性胰腺炎患者提供安全、快速的静脉给药途径。方法 选取2014年1～12月我科收治的60例重症急性胰腺炎患者，随机分为实验组（PICC组）32例和对照组（留置针组）28例，比较两组患者的并发症发生率、留置时间、材料费用及护理满意度。结果 实验组并发症发生率为6.3%，明显低于对照组的71.4%，差异有统计学意义（P<0.01）。实验组患者PICC留置时间为（378.00±175.73）h，材料费用为（1680.00±0.00）元，实验组留置时间明显长于对照组（40.44±19.04）h，材料费用高于对照组（141.82±131.37）元，差异有统计学意义（P<0.01），满意度比较差异有统计学意义（P<0.01），患者的日常生活活动不受限制，痛苦少，满意度高。结论 在重症急性胰腺炎患者输液治疗中，PICC置管效果明显优于留置针，值得临床推广。

[关键词] 重症急性胰腺炎（SAP）；PICC；留置针

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0180-04

[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients.Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group（PICC group，n=32）and control group（indwelling needle group，n=28）.The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared.Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane（P<0.01）.The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively（378.00±175.73）h and（1680.00±0.00）yuan，obvious longer or higher than that were respectively（40.44±19.04）h and（141.82±131.37）yuan in control group，and the difference was statistical significane（P<0.01）.The difference of satisfaction had statistical significance between two groups（P<0.01）.The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction.Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.[Key words] Severe acute pancreatitis（SAP）；PICC；Indwelling needle

重症急性胰腺炎（SAP）是一种常见的急腹症，其病情重而凶险，预后差，胰腺坏死、坏死感染的病死率分别为10%和30%[1]。SAP的治疗方法有液体复苏、胰腺休息疗法（禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶）、解痉止痛、营养支持、抗菌药物的应用等[2]。SAP患者因治疗过程中常需要输入一些高渗、刺激性药物，且输液量大（发病初期需要补液5～10 L/d[1]），因此，为了保证SAP患者治疗的及时性和有效性，一种好的输液途径的选择显得尤其重要。PICC在20世纪90年代进入我国，因其留置时间长、操作安全、易护理，受到了医务工作者的欢迎。留置针作为头皮针的替代品，具有保护血管、减少外渗等优点，应用普及。为了探索出一条适合SAP患者治疗的输液途径，我科在SAP患者中使用PICC导管和留置针作为输液途径，现将观察和分析结果报道如下。资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的诊断和分级标准参照“重症胰腺炎诊治指南（2006年）”[2]，随机分为实验组（PICC组）与对照组（留置针组）。实验组32例，男性14例，女性18例，年龄27～88岁，平均54岁；对照组28例，男性15例，女性13例，年龄31～91岁，平均52岁。已经过相关医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意，两组患者均进行SAP的常规治疗。

1.2 方法

实验组患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式单腔PICC导管（1680元/套）[3]，根据患者具体条件选用贵要静脉、头静脉或者肘正中静脉进行穿刺，穿刺过程严格执行无菌操作规程，穿刺完成后用3M公司生产的10 cm×11.5 cm透明敷贴妥善固定，并行正位胸片确定导管尖端位置。对照组患者使用BD公司生产的24G安全型留置针（41.8元/颗），选择弹性好、粗直的外周血管进行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷贴妥善固定。

1.3 观察指标

观察两种患者输液路径的并发症发生率、留置时间、材料费、患者满意度。

1.4 疗效判定

1.4.1 静脉炎评价标准 Ⅰ级：输液部位发红，伴或不伴疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛，伴发红和（或）水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛，伴发红和（或）水肿，条索状形成；Ⅳ级：输液部位疼痛，伴发红和（或）水肿，条索状形成，长度>2.5 cm，有脓液渗出[4]。

1.4.2 渗出评价标准 Ⅰ级：皮肤发白，水肿范围最大处直径15.0 cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛；Ⅳ级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷性水肿，皮肤变色，有瘀伤肿胀，水肿范围最小处直径>15.0 cm，循环障碍，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性液体的渗出[4]。

1.4.3 堵管评价标准 通畅：抽取有回血、推注液体顺利，液体滴速≥100滴/min；轻度堵塞：抽取有回血，液体滴速60～99滴/min；中度堵塞：抽取有回血，液体滴数20～59滴/min；完全阻塞：抽取无回血和（或）液体滴速≤19滴/min[5]。

1.4.4 导管脱出评价标准 轻度脱出：导管部分脱出其尖端仍在上腔静脉内，导管脱出长度<5 cm；中度脱出：导管部分脱出其尖端位于锁骨下静脉，导管脱出长度在5～10 cm；重度脱出：导管部分脱出其尖端位于外周静脉内，导管脱出长度在10～20 cm[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组患者并发症发生率的比较

实验组并发症发生率为6.3%，明显低于对照组的71.4%，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2 两组患者PICC留置时间及材料费的比较

实验组PICC留置时间明显长于对照组，材料费高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.3 两组患者护理满意度的比较

实验组满意率为90.6%，明显高于对照组60.7%，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。讨论

3.1 日常生活能力

实验组患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影响患者日常洗脸、穿脱衣服，合理包裹后可以洗澡。而对照组患者活动易受到限制，留置在手背时，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置针敷贴易卷边，针管易脱出，留置在关节处时，影响关节活动，易脱出。

3.2 静脉留置针应用于SAP患者的缺陷

SAP是由于胰酶被异常激活后产生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反应，如弹力蛋白酶水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。激肽释放酶可使激肽酶原变为激肽和缓激肽，后两者会使血管舒张及通透性增加，从而导致血浆、白蛋白等丢失[1]，同时，由于患者剧烈而频繁的呕吐和早期禁食，使大量体液和电解质丢失，极易导致水电解质失衡，因此，SAP患者极易出现负氮平衡和低蛋白血症，甚至微循环障碍和休克，在发病初期患者每天需要补充大量液体（5～10 L）、电解质及营养物质。临床上SAP的主要治疗方法为非手术治疗，在禁食期主要靠完全胃肠外营养（TPN）进行营养支持，待肠功能恢复后可逐步过渡到肠内营养（EN），当血清淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。生长抑素可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，且生长抑素需要24 h持续泵入；蛋白酶抑制剂（乌司他丁、甲磺酸加贝脂）能够广泛抑制与胰腺炎进展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环[7]。对SAP患者常规使用抗生素有预防胰腺坏死合并感染的作用，疗程一般为7～14 d，特殊情况下可延长应用时间[7]。然而，输入上述药物的同时也会增加外周血管损伤的风险，如含有氯化钾注射液的溶液静脉滴注时常引起血管刺激性疼痛[8]；而营养液一般由对血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等组成，输入后容易导致静脉炎及外渗的发生[9]。据报道，在应用甲磺酸加贝脂的过程中，部分患者出现局部血管疼痛、皮肤发红等刺激症状及浅表静脉炎[10]。由于一次性留置针留在血管内的塑料套管较短，患者在进行肢体活动时容易脱出血管使穿刺点缓慢溢液而导致炎症发生[11]，若输入的为刺激性液体则对外周血管伤害更大。由此可见，静脉留置针应用于SAP的主要缺陷可归纳为两点：①刺激性药物进入静脉后可直接作用于血管壁，引起血管收缩痉挛；②易脱出血管，出现刺激性液体的渗漏而导致炎症的发生。

3.3 PICC在SAP中的应用优势

PICC末端位于上腔静脉，上腔静脉血流量为2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在输入刺激性药物时，PICC能降低刺激性药物的渗透压及浓度，保护外周血管不受损伤，同时可按时给药和加速输液，确保药物发挥作用，有利于病情恢复，在SAP的高营养支持治疗中有较高的临床价值[13]，并且PICC留置在血管内的长度为45～50 cm，避免了刺激性药物对外周血管壁的直接损害，且不易移位，也不易出现液体外溢，从而有效保护SAP患者的血管。本组32例患者，发生静脉炎1例，堵管1例，无渗出发生。

3.4 留置针在SAP患者中的留置时间大大缩短

美国输液护理学会将浅静脉留置针的留置时间规定为3 d。国内研究表明，输入高渗等强刺激性液体时留置针的更换间隔以不超过3 d为宜[14]。在上述病例中，留置针的平均留置时间为40.44 h，不足2 d，并且SAP时血液黏度增高，若频繁地更换留置针，不仅增加了患者反复穿刺的痛苦，还增加了患者血栓形成的风险，而PICC留置时间可长达一年。在上述病例中，留置PICC的患者均为出院时拔出导管，这样既保证了患者的治疗效果，又减轻了反复穿刺的痛苦，提高了患者的满意度。本组28例患者，发生静脉炎9例，渗出3例，堵管6例，脱出2例。

综上所述，PICC的费用虽比留置针高，但其带来的远期效果是留置针所不能比拟的。在SAP患者的静脉输液治疗中，PICC带来的输液并发症低于留置针，其留置时间长，不仅可以减少患者反复穿刺的痛苦，还可以降低输入刺激性和高渗液体带来的外周血管损伤发生的风险，并且在SAP发病初期每天需要补充大量液体，PICC在快速持续补液过程中发挥着重要作用，保证了输液效果及治疗。总之，PICC操作简单安全，留置时间长，并发症少，患者痛苦减少，满意度提高，在SAP患者的输液治疗中其效果明显优于留置针，因此，PICC置管值得在重症急性胰腺炎患者中推广。

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第三篇：Picc在普外患者中的应用

PICC在普外患者中的应用与护理

摘要

经外周静脉中心静脉置管简称PICC。PICC经肘前浅静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房交界处。起到了外周血管穿刺，中央静脉治疗的效果[1]。聚氨基甲酸乙酯材料制成的导管，有良好的组织兼容性和顺应性，静脉留置时间长达半年之久[2]。在肿瘤病人化疗中，避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证化疗全过程的顺利进行。患者可带管活动，同时也避免了反复静脉穿刺给患者造成的痛苦，提高了生存质量，我科自2010年3月至2010年11月共行PICC置管20例，现总结如下：资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男12例，女8例，平均年龄54.6岁，其中胃癌3例，恶性淋巴瘤1例，结肠癌11例，直肠癌5例，穿刺静脉为贵要静脉18例，肘正中静脉2例。置入导管长度(43-52)cm，置管时间(35-185)天，平均置管时间78天。除2例病人自行拔管外，余均按治疗计划撤管。

1.2 材料

选用BD公司生产的三向瓣膜式[3] PICC 单腔导管、无菌手套2副、无菌输液接头1个、生理盐水1袋、肝素钠1支，3M无菌半透膜。

1.3 置管前准备

应用此导管应先征得患者及家属同意，向患者讲解插管目的、方法、优点，术中配合，可能出现的并发症及注意事项，以消除紧张心理，并签定知情同意书。环境准备：置管前紫外线消毒病室30 分钟，室内减少不必要的人员走动，保持病安静整洁。严格执行无菌操作，恶性肿瘤患者是感染的高危人群[3]。操作中应牢固树立无菌观念，术前严格洗手，术中防止皮肤和导管污染，使感染率降到最低。

1.4 操作步骤

1.4.1穿刺部位选择 依次选择肘窝部的贵要静脉，肘正中静脉和头静脉，同时应严格选择适应置管条件的血管，避免选择损伤硬化过细的血管，避免选择乳腺或腋部曾手术一侧的手臂。

1.4.2操作方法 患者仰卧位，穿刺侧上肢外展90°，头偏向穿刺侧。测量插管长度，从预刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二肋间隙[2]。操作者带戴口罩及手套，将第一块无菌巾垫在患者手臂下，严格消毒穿刺点，范围10cm×10cm，扎止血带，更换手套，铺孔巾，用穿刺针进行穿刺，见回血后，再将针鞘向血管内送进约0.15cm，撤出穿刺针芯，将导管由鞘内送入中心静脉至预定长度，固定导已置管患者的感受，解除顾虑及紧张情绪，同时向他们介绍可能出现的并发症。

1.5 护理

1.5.1 穿刺后做好有关记录 包括导管型号，穿刺静脉名称，置管名称长度，胸片结果、穿刺日期及操作者，置管过程。

1.5.2 正确封管 封管有其特殊性，要求脉冲式正压封管，注射器操作时避免压力过大，不宜用10ml以下的注射器封管，因为注射器的管腔容积越小，施在导管壁上的压力就越大。输液后用20ml无菌生理盐水脉压正压封管，再用肝素盐水10ml脉冲式正压封管

1.5.3 严格无菌操作 更换贴膜时应注意沿导管方向向上揭开敷贴，观察有无渗血红肿，换药时遵守无菌技术，彻底消毒，特别是针眼处用碘酒棉签按压数分钟，伤口无渗血时根据情况每周换药1次-2次，如伤口红肿伴疼痛，则消毒后针眼处涂百多邦软膏，发现敷贴潮湿脱落疑污染时及时更换，每次换药后护理记录上应记录导管留置体内长度。

1.5.4 保持导管通畅延长导管使用时间 在输液过程中，先输乳剂，后输非乳剂，输注化疗药物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用无菌生理盐水100ml冲管。患者变动体位，大便、恶心呕吐时应随时调整滴速，以防导管内凝血、折叠、脱落等，以便及时处理。并发症的预防与治疗

2.1静脉炎 是PICC最常见的并发症之一，发病率2.6%-9.7%，多发生穿刺后1～7d[4]。判断标准：Ⅰ级：穿刺点疼痛，红或（和）肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;Ⅱ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。静脉有条索状改变，未触及硬结;Ⅲ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。静脉有条索状改变，可触及硬结。主要为机械性刺激所致。原因可能为：①导管在血管内的机械性刺激;②选择的导管型号不当(导管粗、血管细，导管不能在血管内漂浮)，材料过硬;③穿刺技术不熟练反复探刺血管造成机械性刺激和损伤;④穿刺侧肢体过度活动[5,6]。一旦发生，应立即处理，若处理后2-3天症状不缓解或加重，则应立即拔管。本组未发生静脉炎。

2.2 血栓形成 PICC置管的肿瘤患者静脉血栓的形成主要与患者的疾病类型、性别相关，与导管的类型、插入的血管、患者年龄无明显相关[7]。本组患者未出现血栓并发症。

2.3 穿刺点渗血 在肿瘤化疗患者出现，首先应排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障碍。另外，多见于局部压迫止血不足，或患者运动过频、动作过大。对此，常规置管前了解患者血常规、凝血机制检查结果。同时置管后做好宣教工作，避免不良因素发生。当发现有渗血，勤换敷贴，勤加置管管理操作规范，加强无菌观念及技术。

2.4 导管堵塞 除外血栓形成原因主要是冲管、封管方法不正确，没有定期冲管造成导管扭曲、打折。预防措施：保持PICC 导管的顺畅，避免扭曲、打折;输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管;输液完毕时应及时封管，封管用10ml肝素钠稀释液行脉冲式推注冲管，患者未输液时要正压封管，定期冲管。

2.5 导管脱出 本组1例患者在睡觉时自行拔出导管。对此，我科加强护士责任心培养，置管前应反复交待、教育，并对患者家属行健康教育。嘱患者穿宽松及大袖的衣服，用袜套或护膝保护肘部。护士在固定导管时，也不宜留有过多的导管在敷贴外。结果

本组20例患者施行PICC，置管成功率100%，治疗后痊愈。1例患者自行拔除PICC管，重新置管，并完成化疗。讨论

PICC的优点

PICC导管为输液治疗提供了一条安全、简便的途经，减少了反复穿刺给病人带来的痛苦。PICC能有效减少化疗药物对血管的毒性作用，具有操作方便，穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点，且不受年龄、性别、疾病种类所限。护士按照严格的无菌操作下可以独立完成，故成功率高，无须缝针、创伤小，患者可带管活动，提高了生存质量。值得临床推广。

普外科 刘凤霞

参 考 文 献

[1]董淑华，王建荣.静脉输液相关新技术的应用进展[J].中华护理杂志，2003，38(9)：719.[2]赵洁.白血病患者应用改良的PICC的护理96例[J].实用护理杂志，2003，19(11)：11.[3]东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38(1)：31.[4]沈建英，呼滨.经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志，2001，36(10)：7852786.[5]王晓娅，徐氚，倪柳琴，等.PICC术外测量方法的改进[J].护理研究，2004，4(9)：154.[6]袁玲，李蓉梅.PICC 置管肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素分析[J].护士进修杂志，2007，22(10)：9452948.[7]陶立芳，袁玲，陈颖君，等.PICC 后机械性静脉炎的预防[J].护理研究，2005，29 ：2707

第四篇：静脉留置针在烧伤患者中的应用

【关键词】 静脉留置

静脉留置针又称套管针，作为头皮针的换代产品，具有减少血管穿刺次数、减少液体外渗，对血管的刺激性小，有利于临床用药和紧急抢救，减轻护士的工作量等优点。在烧伤患者中，由于创面的存在，尤其是大面积烧伤的患者，可供选择的外周静脉少，所以留置针对于保存烧伤患者血管，减少反复穿刺具有非常重要的意义。穿刺前的准备

1.1 护理人员的洗手清洁 在操作前用肥皂水清洗双手或用抗菌剂（碘酒、酒精、碘伏）擦拭双手10～15s。在烧伤患者中正确的洗手可预防外源性污染，并减少感染机会。

1.2 穿刺针的选择 目前烧伤科多采用美国b-d公司生产的静脉留置针。成人一般选用18～20号，小儿选用20～22号，失血严重或需快速补液时，常选用16号。必要时可建立两条静脉通道，使用前要对留置针的质量进行检查，针头有无倒钩，套管有无断裂、开叉及起毛边等现象。

1.3 血管的选择 通常选择四肢浅表静脉进行穿刺，如足背静脉网、大隐静脉、前臂贵要静脉、颈外浅静脉等。静脉粗直、弹性好，避开关节及静脉瓣，有血栓性静脉炎的血管穿刺不易成功，即使成功了也不通畅，另外，患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管，应避开受伤的肢体部位。烧伤患者静脉穿刺部位应选择在无炎症、距创缘5cm以上，尽量避免在创面上穿刺。穿刺

在穿刺点上方6～10cm处扎止血带，取出静脉留置针，将已备好的静脉输液器的针头刺入肝素帽内（注意排尽空气）放松外套管，转动针芯，使针头斜面向上，嘱患者握拳，护士左手绷紧皮肤，右手以拇指和食指夹紧留置针护翼，以15°～30°角针刺，见回血后，降低角度再将穿刺针推进0.2～0.5cm，右手固定针芯，嘱患者松拳，抽出针芯，用专用敷贴固定导管于皮肤上，再用两条胶布固定，取出止血带，在胶布上注明穿刺日期、时间及穿刺者。封管

输液停止后进行封管。配制封管液取肝素钠1支，每2ml含12500u，加生理盐水250ml配制成含有50u/ml的肝素生理盐水。封管时常规消毒肝素帽，将抽有2～3ml肝素生理盐水的注射器针头斜面刺入肝素帽内正压封管或选用5ml无菌生理盐水8h一次正压封管，因患者输液时间长，多封管一次即可维持到第2天输液，以保证导管内充满封管液。封管时务必采用上述正压封管的方法，若封管操作不正规，会导致血栓形成，堵塞套管。在临床上发现有少许患儿留置针延长管内有回血，此时不必惊慌，因管内的血液是经过肝素化的，第2天接上液体后输液仍通畅，不会发生堵管现象。重新输液或静脉给药

重新输液或静脉给药时，均需先检查确认留置套管内无血凝块阻塞时，再接液体。不能用注射器用力把套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发生栓塞，如果滴速较慢可用一次性注射器回抽出小血栓或局部注入肝素钠生理盐水（1∶625）25ml，封管30min，以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶，如仍不通畅再考虑拔管。5 留置时间

静脉留置针可在血管内保留3～5天，最长不超过7天。如果是成人，且留置部位选保持较好，无炎性反应可适当延长留置时间。影响留置针留置时间的主要原因是静脉炎的发生，另外穿刺技术不熟练、封管方法不正确、患者自身疾病如血流动力学改变、血管通透性增加等因素均有可能导致液体渗漏、导管堵塞或脱出而致置管失败。常见的并发症及其处理

6.1 静脉炎 套管针引起静脉炎的机制有化学性、机械性、细菌性及血栓性静脉炎，输入血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺渗漏造成局部红、肿、痛，甚至紫斑小水疱，立即用酚妥拉明局部封闭，越早效果越好。同时输入可达龙的患者均出现了轻度静脉炎，此药物对血管内膜刺激性较强，早期48h内采取250g/l硫酸镁湿敷，48h后可用热毛巾敷或进行理疗，促进痊愈。应用套管针时选择适当的型号和血管部位。套管针的保留时间严格控制小于3～5天，发现红肿随时拔除。静脉炎是静脉置管中常见的并发症，但若能及时处理，均无不良后果，且浅静脉置管术易于掌握。因此，只要规范操作，严格消毒穿刺部位，加强护理，正确封管，均可降低并发症的发生率。静脉炎的血管会发生瘢痕化，周围变红，血管本身变硬，限制了其再使用，为预防静脉炎的发生，除严格执行常规更换制度，套管针留置时间不得超过5天外，还应注意：（1）严格无菌操作，防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。（2）减少机械刺激一次性穿刺成功，减少套管针来回转动，以减轻对血管内皮的机械损伤。（3）避免化学刺激，消毒时碘酒、酒精不宜过多，避免通过皮肤与血管间的窦道侵入血管。以致短期内出现穿刺点周围的红肿硬结。输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管，对于强刺激性药应避免从套管输入，预防静脉炎发生。药物浓度过高和药物本身的理化因素是引起渗漏的原因，静脉炎的发生是由于长期在一个部位静滴药物，使该处血管脆性、通透性增强，引起红、肿、热、痛。其中发生静脉炎的患者，采用外敷如意金黄散，经2～3天好转。

6.2 感染 导致留置针感染的危险因素分别有患者使用留置针前有较长住院史或长期使用留置针。留置输液接口上高菌落数或穿刺部位高菌落数，尤其是大面积烧伤的患者，在创面进行穿刺时，是造成细菌感染的主要原因。留置期间使用抗生素或穿刺时不恰当的无菌屏障，同时留置针操作者的技术也会影响感染率的高低。控制留置针感染的主要方法是阻止致病菌污染留置针及输液装置、穿刺部位、减少感染机会。当患者突然出现不明原因的寒战、高热，在排除其他感染时，应首先考虑导管感染的可能。此时应果断拔出导管，根据医嘱适时应用抗菌药物，同时进行局部处理，导致感染可加重病情，因而必须注意预防，严格遵守各项无菌操作及规程。

6.3 空气栓塞 空气栓塞是最严重的并发症之一，发生空气栓塞时临床症状的轻重与空气的吸入量、速度及病情密切相关，对危重体弱老年患者进行静脉留置穿刺时更应谨慎，整个穿刺过程都必须在密闭状态下进行。小结

静脉留置导管由于外套管所使用的材料具有柔韧性好且对血管刺激小等特征，故可较长时期留置。套管针的使用，使烧伤患者在整个输液过程中感觉舒适，且能够保持静脉管道的持续通畅，便于抢救，并减少普通头皮针反复多次穿刺给患者带来的痛苦，降低对浅表静脉的损伤，可减少输液意外感染的几率，保护烧伤患者外周静脉，保证静脉输液治疗的需要。静脉留置针为一次性产品，对于烧伤长期输液的患者，既安全又可避免交叉感染的发生。医护人员可避免多次输液穿刺产生的意外扎伤和感染。可减少多次抽药注药的不便，减轻护理人员的工作量。虽然它存在着许多并发症，但是并发症中已有较好的预防及处理方法。总之，静脉留置针在烧伤患者的使用会更加普遍。

第五篇：安全管理在预防患者跌倒中的应用

安全管理在预防患者跌倒中的应用

随着社会经济的不断发展，人民生活水平的提高，人们的自我保护意识和法律意识逐步提高。医疗护理安全性也因此受到人们的广泛关注。跌倒是住院病人常发生的事件，更是老年病人常见的问题。严重的身体损伤和自信心受挫折，是75岁以上老年人受损伤后的主要死亡原因。

英国有关老年住院病人跌倒致病、自信心受挫折、支付昂贵医药费用的文献报道较多。2003年英国护理界学者发表“跌倒护理评估的循证护理研究”，以及老年人服务中心机构提出的目标：“为跌倒病人提供有效治疗与康复条件，要减少导致老年人严重损伤的跌倒发生率”。由跌倒而引起的医疗纠纷，医疗和康复的费用增加，以及病人日常生活能力的下降，不但给病人及家庭造成负担，也影响医院的声誉。预防病人跌倒已成为目前重视的大问题，2005年卫生部医院管理年检查已将预防病人跌倒成为评价护理质量的一项重要指标。因此做好护理安全关键环节的防范，以最大限度的保护住院病人的安全，要从预防病人跌倒开始。

一、高危因素分析 1.不良的医疗环境

医院由于床位紧缺，在走廊加床，夜间伴人床摆放不规范，造成病房通道拥挤混乱；有的病床过高，床腿刹车无固定；走廊过道地面湿滑，工人拖地后无设安全警示牌；灯光亮度不足或过于刺激 的灯光；厕所内马桶位置太低，没有扶手和呼叫装置；楼梯和过道没有扶手，台阶高低不等或过高等均容易使病人跌倒。有研究显示，跌倒最易发生的地方是病人的床旁、厕所，其次是病房过道，可能与体位改变发生体位性低血压有关。2.大于65岁的高龄病人

老年人发生跌倒的几率明显高于其他人群。这与老年病人器官功能减退，视力下降，感觉迟钝，嗅觉不灵有关。老年人适应能力差，住院后由于环境改变及疾病的影响，更容易意外跌倒。有人认为男性老年病人跌倒的比例大于女性，这与男性脑血管疾病发生率高于女性及老年男性的生活能力和适应能力较女性差有关。有研究认为老年女性绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松和代偿性骨质增生而易引起跌倒。

老年人跌倒和年轻人相比更容易受伤，而且伤势更重，高龄病人由于生理机能退化，骨质疏松，对应激反应能力下降，易发生跌伤骨折，老年病人骨折后易产生各种并发症，直接危害病人的生命。3.药物反应的影响

部分跌倒由药物不良反应导致，如糖尿病病人使用胰岛素、降糖药易发生低血糖反应。高血压病人使用降压药、体位改变导致低血压、以及使用镇定催眠药、抗焦虑药、三环类抗抑郁药、强心利尿剂、抗心率失常药、血管扩张剂、抗组织胺药、肌肉松弛药以及任何影响平衡的药物均可引起跌倒。4.某些疾病的影响 眼科疾病，如白内障、青光眼、视网膜剥离等原因引起视力下降，视野缩小，对比觉降低，暗视力下降而发生跌倒。另外某些慢性疾病，由于病理性改变，可能影响感觉输入，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，如肌病综合征、外周神经疾病、帕金森氏病、颈椎病等以及许多急性病,如心肌梗塞和发热的非特异性表现和心源性晕厥、癫痫等的发作也常常引起跌倒。5.不良心理状态的影响

由于疾病的影响而使部分病人出现情绪障碍，如焦虑、沮丧、烦躁的情绪会削弱对环境和其他人的注意，不易辨别发生危险的情况和障碍物，也可能会增加跌倒的机率。6.缺乏照顾

有些病人无人陪护，自理能力差，性格内向的病人或很坚强的病人，遇到事情不好意思去麻烦别人，不知道用呼叫器通知护士，故常在无人帮助情况下，自己起床、入厕时意外跌倒的现象在临床上时有发生。

二、安全防范

1.建立护理安全管理机构：成立护理安全管理委员会，由护理副院长、护理部主任、护理安全督导及护士长组成，定期对护理安全质量进行检查考评，对存在的问题进行分析整改。

2.建立住院病人跌倒的危险评估和预防记录。准确评估住院病人的安全问题 是预防跌倒的基础。评估危险因素，应考虑患者的年龄、自理能力、意识状况、病种和精神状态等。评估和预防记录单为表格式，项目以打勾填写即可。内容包括:ABC部分： A部分--入院评估： ⑴年龄≥65岁；

⑵在6个月内有精神异常； ⑶在6个月内有跌伤史； B部分--继续评估：

⑴ 糊/定向力障碍/幻觉/烦躁； ⑵ 大小便失禁/需要帮助；

⑶ 感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）； ⑷ 肢体移动或平衡障碍；

⑸ 是否使用下列药物：利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糖药；

C部分--预防跌倒措施方案： ⑴ 病人床头标识“预防跌倒”； ⑵ 呼叫器及用物放置病人易取处； ⑶ 协助病人上、下床； ⑷ 使用床栏； ⑸ 使用约束带； ⑹ 督促使用助行器；

⑺ 告知病人及家属病人有跌倒的危险； ⑻ 告知病人及家属关于药物作用的注意点； ⑼ 告知家属陪伴离开请与责任/值班护士联系。记录要求： ⑴ 入院病人进行入院评估：A+B部分内容≥3个跌倒危险因素，应启用“住院病人跌伤的危险评估和预防记录单”。⑵ 住院期间病情发生变化，出现B部分项目随时评估。

⑶ 每周重新评估一次（慢性病人或长期住院病人每月评估一次）。评估≥3个项目危险因素或病人临床上出现有跌倒危险，启动“跌倒预防方案”并列入交班内容。3.建立跌倒病人报告登记制度

病人发生跌倒应填写“跌倒病人登记报告表”。住院病人跌倒登记报告表内容包括三个部分：

A：病人一般资料（姓名、年龄、性别、住院日期、入院诊断）B：跌倒情况（跌倒原因、跌伤部位、跌倒对病人的影响；）C：跌倒处理及防护措施、预后评估。登记报告表由护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份在24小时内上报护理部，另一份留科室观察记录。4.制定病人跌倒的应急预案

“预案”起到有效的指导作用，使护士能正确处理病人发生意外情况，减轻损伤程度。应急预案：一旦有病人发生跌倒，及时汇报值班医生，并协助医生做好进一步处理。跌伤的病人要及时监控生命体征及意识变化，并做好相关记录。跌倒的部位要及时观察，视具体病情遵医嘱处理。将应急预案列入护理安全核心制度，作为护理质量检查考评项目之一。5.建立跌倒的处理意见(1)护理人员未执行跌倒的防范措施而引发的跌伤，视其情节轻重按护理管理相关制度进行处理。

(2)事件原因追溯：及时、客观、科学地分析本次事件的原因、诱因，明确责任。

(3)改进措施：责成护士长限期提出整改措施，组织全科护理人员开展讨论，及时总结经验教训。健全管理制度使预防工作层层把关、环环落实，规范护理人员的行为，使护理工作有章可循，减少工作中的不确定感。6.提高护士安全意识

护士是预防病人跌倒工作中的最重要的环节，重视在职人员培训，使每个护士自觉建立安全信念和意识，熟悉护理安全管理制度和核心制度，掌握安全知识和跌倒评估及预防的相关技能，能辨别高危人群，熟练运用护理干预技能。7.提供安全环境

病房内要有充足的光线，保持地面清洁干净、不潮湿，危险环境要有警告标识，有潜在危险的障碍物应清除，对于意识不清的病人可适当使用床旁护栏、约束带或有专人看护。要固定好床脚刹车，在走廊及厕所、浴室设置把手，厕所安装垂直扶手取代水平扶手或使用坐式马桶更为安全。调节床的合适高度，将病人经常需要的物品放于随手可得的地方。8.健康教育

健康教育是公认的回报率最高的健康投资。有效的健康教育是防 止病人跌倒的关键而有效措施。建立健康教育专栏，将预防跌倒的相关知识定期刊登宣传，教育指导病人及家属掌握预防病人跌倒的相关措施和知识，让病人及家属在思想上引起高度重视。加强安全知识和技能的培训，护士要针对不同疾病病人进行不同的教育，如有高血压病史，嘱其改变体位时动作应缓慢，定时监测血压，严禁擅自增减降压药。对长期使用胰岛素的病人，嘱其严格按医生开出的剂量注射及监测血糖。对于某些疾病使病人平衡障碍病人，应嘱其入厕时请护士或家属陪护，若无陪护，要密切注意药物对病人的影响，做好用药前宣教指导，防止用药后的副作用增加院内跌倒的危险。9.照顾活动受限和无人看护的患者

将病人安排在靠近护士站的病室，指导病人缓慢起立或坐下，以及缓慢上下床等。使用助行工具，坐位时使用安全带，对于慢性腹泻、体弱病人可安排靠近厕所的病室，嘱病人有便意及时外出，千万不要等到便急时赶着上厕所。无人陪伴病人应多加巡视，注意及时发现问题，并主动给予帮助。

主讲人：刘宏宇 2012年5月21日