第一篇：病历质量培训试题3
病历书写规范测试题(三)姓名： 科室： 日期： 分数:
一、填空题
1.交班记录应当在交班前由 书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、、、、、、、、。
2.接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关 和，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
3.由注册的 和 在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。4.每张处方不得超过 种药品。
5.中药饮片处方的书写，一般应当按照、、、的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品，并加括号，如布包、先煎、后下药等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在 写明。6.处方药品剂量和数量一律用 书写。
7.一般药品处方保存 年；毒性药品、第二类精神药品处方保存 年；麻醉药品和第一类精神药品保存 年。
二、判断题
1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。（）2.处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字）。（）
3.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（）
4.除特殊情况外，一般不注明临床诊断。（）5.开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。（）
6.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处 方的 医师注明有效期限，但有效期最长不得超过5天。（）
7.甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内。()
三、选择题
1.问病史询问咳嗽时应当注意询问（）
A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响 D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。2.问病史询问腹痛时应当注意（）
A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素 D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E.发生时间 3.问病史询问胸痛时应当注意（）
A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数 D.放射部位 E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。4.非生产性中毒者应注意:()A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染 B.是否集体发病 C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法 D.中毒前后心理状况和精神状态 E.中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等 5.乳房查体时应当注意：（）A.两侧乳房和乳头的对称度
B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动 C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变
D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液
E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。6.损伤部位应注意：（）
A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力
C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气 E.受伤肢体的功能和血液循环情况 7.烧伤创面的检查应注意：（）A.部位，有无水泡，水泡的特点 B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管
C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点 D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液
E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。
8.对于外科感染应注意观察：（）
A.感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；
B.感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何C.伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发
D.区域淋巴结有无肿大和压痛 E.有无全身感染的临床表现
一、填空题
1.交班医师、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名。2.病史、体格检查
3.执业医师、执业助理医师 4.5 5.君、臣、佐、使、右上方、药品名称之前 6.阿拉伯数字 7.一、两、三
二、判断题
对 对 对 错 对 错 错
三、选择题 均为ABCDE 4
第二篇：病历质量培训试题及答案
病历书写规范测试题
姓名： 科室： 日期： 分数:
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（D）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（E）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录由接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（A）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救次数计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（D）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
9、问诊正确的是（D）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
14、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天
15、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结
16、首次病程记录的时间要精确到（B）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
17、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻
18、科间会诊一般应在（B）小时内完成。
A.24 B.48 C.72 D.10分钟 19.知情同意书由（D）对患方告知并签字。A.主任、副主任医师 B.主治医师
C.住院医师 D.具体实施医疗活动的医务人员 20.患者因病无法签字时，应当由其（D）签字。A.父母 B.子女
C.兄弟姊妹 D.授权的人员 21.常规医嘱应在上午（C）点前开出。A.9:00 B.10:00 C.10:30 D.11:00 22.开写医嘱时应在医嘱栏内（A）
A.顶格书写 B.空一格书写 C.空二格书写
23.临时医嘱是指有效时间在（D）小时以内的医嘱。A.8 B.10 C.12 D.24 24.重症急诊病人（B）小时内完成医患沟通。A.1 B.2 C.3 D.4
二、多选题
1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（ABCDE）。A.术中、术后可能出现的并发症 B.手术风险 C.患方意见并签名 D.经治医师 E.术者签名
2.医疗告知的形式包括（ABCD）
A.口头告知 B.书面告知 C.公示告知 D.电话告知 3.以下操作可通过口头告知的是（AB）
A.肌内注射 B.周围浅表静脉穿刺 C.中心静脉置管 D.气管插管 4.以下操作通过书面告知的是（ABCDE）A.腹腔穿刺术 B.骨髓穿刺术 C.腰椎穿刺术 D.胸腔穿刺术 E.输血
5.病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（ABCD）A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.复杂疾病病因在前、症状在后。6.告知的要求:(ABCD)A.如实告知，充分告知 B.通俗告知，明确告知 C.及时告知，书面告知 D.尽量用医学术语告知 7.病情告知的内容（ABCDE）
A.患者病情 B.医疗措施及其理由
C.医疗风险 D.有无其他可替代的治疗方法 E.相关诊疗风险
8.定期医患沟通至少包括（ABCD）
A.门诊沟通 B.入院沟通 C.住院期间沟通 D.出院沟通
9、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）
A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结
10、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）
A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术
11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
12、现病史内容包括（ABCD）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
13、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）
A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址
14、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
15、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDE）
A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 16.问病史询问咳嗽时应当注意询问（ABCDE）
A.性质 B.发生与加剧的时间 C.气候变化对症状的影响 D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系 E.持续的时间。17.问病史询问腹痛时应当注意（ABCDE）
A.部位、性质 B.有无节律性、周期性和放射痛 C.缓解因素 D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系 E.发生时间 18.问病史询问胸痛时应当注意（ABCDE）
A.开始发作的时间 B.部位、性质、程度 C.持续时间、发作次数 D.放射部位 E.与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。19.非生产性中毒者应注意:(ABCDE)A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染 B.是否集体发病 C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法 D.中毒前后心理状况和精神状态 E.中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等 20.乳房查体时应当注意：（ABCDE）A.两侧乳房和乳头的对称度
B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动 C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变
D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液
E.腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。21.损伤部位应注意：（ABCDE）
A.伤口形状、大小、深度和污染程度 B.伤口裸露组织的活力
C.有无活动出血及异物存留 D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气 E.受伤肢体的功能和血液循环情况 22.烧伤创面的检查应注意：（ABCDE）A.部位，有无水泡，水泡的特点
B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管
C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点 D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积液
E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。
23.对于外科感染应注意观察：（ABCDE）
A.感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；
B.感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何C.伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发
D.区域淋巴结有无肿大和压痛 E.有无全身感染的临床表现
三、判断题
1.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（1）
2.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。（1）
3.同一次住院期间多次需输血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。（1）4.如果每次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（2）
5.试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。(1)6.对患者的一切处置不一定均需开写遗嘱。（2）
7.每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，因当具体到分钟。（1）
8.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（1）9.治愈是指疾病症状减轻，功能有所恢复。（2）
10.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。（1）
11.对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。（1）12.超医保范围用药应签写知情同意书。（1）
13.由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊。（1）14.若患者拒绝签署意见，应当将告知经过记录在病历中，必要时请见证人签字。（1）15.重整的医嘱由原来下医嘱的医师签字。（2）16.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。（1）17.处方要求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字）。（1）
18.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（1）
19.处方单除特殊情况外，一般不注明临床诊断。（2）20.开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。（1）21.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处 方的 医师注明有效期限，但有效期最长不得超过5天。（2）
22.病危病例 指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。（1）23.疑难病例 指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。（1）24.所有患者术前均应术前讨论。（1）25.对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。（1）26.不是所有死亡病例均讨论记录。（2）
27.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。（1）28.重症病例 病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（1）
四、填空题
1.交班记录应当在交班前由 交班医师 书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、入院检体、入院诊断、诊疗经过、目前检体、目前知诊断、诊疗措施、注意事项、。
2.接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关 症状 和 体征，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
3.由注册的 执业医师 和 执业助理医师 在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
4.每张处方不得超过 5 种药品。
6.处方药品剂量和数量一律用 阿拉伯数字 书写。
7.一般药品处方保存 1 年；毒性药品、第二类精神药品处方保存 2 年；麻醉药品和第一类精神药品保存 3 年
8.手术病例讨论 应在术前（3）天内讨论。
9.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（8）小时内完成。
8.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后（24）小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后（7天）内完成。
9.抢救记录在抢救结束后（6）小时完成。
10.常规会诊（48）小时内完成，急会诊（10）分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
第三篇：病历处方书写培训试题
乡村医生处方病历书写培训考试试题
单位：即墨市大信镇 村卫生室 姓名 得分
一、填空题：（每题4分）
1、开具处方后的空白处应 以示处方完毕。
2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。
3、处方一般不得超过 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。
5、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。
6、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。
二、选择题（每题3分）
1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种药品。
A、3 B、4 C、5 D、6
2、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（）年。
A、2 B、3 C、1 D、5
3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
4、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、医师开具处方应遵循（）原则。
A、安全、经济
B、安全、有效 C、安全、有效、经济 D、安全、有效、经济、方便
8、中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药（），但要保证能在一个药房取出处方所列的全部药品。
A、必须分别开具处方 B、可以分别开具处方,也可以开具一张处方
9、医师开具处方不能使用()。
A、药品通用名称； B、复方制剂药品名称； C、新活性化合物的专利药品名称；
D、药品的商品名或曾用名。
三、判断题（每题3分）
1、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。()
2、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。()
3、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。()
4、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。()
5、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（）
6、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（）
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（）
8、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（）
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（）
10、药房人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（）
11、药房人员对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。（）
12、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（）
13、门诊病历书写中复诊病人上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病史同前”字样。（）
四、问答题：（每题10分）
1、药房人员调剂处方时“四查十对”的内容是什么？
答案：
一、填空题
1、画一斜线 2、1 3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范 6、3、10
二、选择题
1、C
2、C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、C
8、B
9、D
三、判断题8、11（X）
其余都是（√）
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线 2、1 3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10
二、选择题
1、C
2、C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、C
8、B
9、D
三、判断题8、11（X）
其余都是（√）
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线 2、1 3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10
二、选择题
1、C
2、C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、C
8、B
9、D
三、判断题8、11（X）
其余都是（√）
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线 2、1 3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10
二、选择题
1、C
2、C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、C
8、B
9、D
三、判断题8、11（X）
其余都是（√）
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
答案：
一、填空题
1、画一斜线 2、1 3、7
4、君、臣、佐、使
5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10
二、选择题
1、C
2、C
3、D
4、D
5、A
6、D
7、C
8、B
9、D
三、判断题8、11（X）
其余都是（√）
四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
第四篇：病历质量管理制度
病历质量管理制度
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
第五篇：病历质量考核办法
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。
二、考核办法： 2.1考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。
科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。
2.2终末质量评价：
2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。
2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。
2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。
2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案
2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重（病危）患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求 3.1住院处
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
3.2 医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。
四、奖惩办法 4.1、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:
（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。
（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。
（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。
（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
4.2
门（急）诊病历
所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：
㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；
㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；
㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：
1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）
2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；
3、漏填写疾病有关既往史等；
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；
5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；
8、无治疗意见；
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）
10、传染病漏报；
11、缺经治医师签名；
㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：
1、主诉描述有缺陷者；
2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）
3、手术操作记录有缺陷、过简单者；
4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；
6、急危病人无上级医师的指导意见。
五、本办法至2017年1月1日起执行。
二〇一七年一月一日
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