缺陷管理制度

第一篇：缺陷管理制度

缺陷管理制度

1：消毒供应中心工作人员必须具有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。

2：制定并落实各种缺陷防范预案，护士长，组长和质量检测员应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。3：制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理。

4：出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。5：定期对缺陷问题进行分析，讨论，评价，明确责任，及时整改，促进质量持续改进。

第二篇：缺陷管理制度

四川省内江市中医医院

医疗缺陷管理制度

本制度根据《四川省住院病历质量评分标准》（试行），结合我院实际情况，将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次，以便对医疗质量更好地管理。

一、病历书写缺陷

（一）重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

1、首页及入院记录

（1）医疗信息未填写（指首页空白）（2）出院诊断填写错误、漏项

（3）血型或HbsAg、HIV-Ab书写错误（4）传染病漏报

（5）无入院记录（入院24小时以上；由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录

（6）入院记录、再次入院记录、多次入院记录未在24小时内完成（7）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（8）无单列中医望、闻、切诊内容（9）无体格检查（10）无专科体格检查

2、病程记录

（1）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录（2）未能在规定时间（6小时）内完成抢救记录

（3）首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划之一者（4）入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师查房记录

（5）医师在交接班后24小时未完成交接记录或无交接记录（6）24小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录（7）无病危通知书

（8）对危重患者不按规定时间记录病程记录

（9）病危、病重、疑难病历无科主任或主（副主）任医师查房记录（10）抢救病人无抢救记录（11）无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

（12）会诊病人无会诊单及会诊记录（13）输血患者无输血同意书或签名

（14）实习或试用期医务人员书写得的病程记录无在本医疗机构合法执业医务人员的审阅、修改并签名

（15）中等以上手术或病情较重的无术前讨论记录

（16）新开展的手术或大型手术无科主任或授权的上级医师签字确认（17）无麻醉同意书或签名，无麻醉记录之一者（18）无手术记录

（19）24小时内未按规定完成手术记录（20）无手术同意书或签名（21）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（22）无死亡抢救记录

（23）缺死者家属同意尸检的意见或签字记录（24）死亡病人无死亡病例讨论记录（25）无医患沟通记录

3、出院记录

（1）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（2）产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误（3）缺护理记录

（4）患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录

4、辅助检查及医嘱

（1）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（2）无长期医嘱单（3）无临时医嘱单

5、书写基本要求

（1）病历摹仿或替他人签名（2）缺护理记录

（3）病历记录缺页，造成病历不完善（4）违规涂改、篡改、伪造病历

（5）实习或试用医务人员书写得的医嘱无在本医疗机构合法执业医务人员的签名

（6）因病历书写错误有医疗纠纷或医疗事故隐患之一者（7）因病历书写错误引发医疗事故或纠纷之一者（8）病历打印模糊不清（9）病历质量严重错误

（二）中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）（1）未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

（2）重要的辅助检查结果未及时记录、分析及相应的处理意见

（3）首次病程记录诊疗计划中缺中医理、法、方、药，饮食宜忌、调护（4）转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改

（5）病程记录未能在规定时限书写或未在规定时间内完成（6）病程记录未能体现中医舌、脉及理、法、方、药变化（7）入院记录、病程记录无经治医师签名

（8）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字（9）凡做病理检查，缺病理报告（10）住院30天以上无阶段小结

（11）对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病例讨论（12）缺病程记录造成病历不完整（13）无手术安全核查记录（14）无出院诊断

（三）轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）首页、楣栏及相关表格填写不全（2）病历首页无上级医师签名

（3）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录（4）医学术语不当或有明显文字错误（5）病历排序或检查单粘贴不规范（6）除上述缺陷外的其他书写不规范（7）缺失化验或检查报告单

二、诊断缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果

（2）疑难急重症未请示上级医师或未组织会诊而延误诊断治疗者（3）因诊断失误而损伤重要脏器者（4）病理标本丢失、影响诊断治疗者

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）住院超过一周诊断不明，未报告上级医师（2）主要疾病诊断缺少诊断依据

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者

（3）应邀会诊科室接到会诊通知单后未按规定时间，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者

（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者

三、治疗缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）（1）治疗原则或关键性治疗措施错误

（2）处置失误或用药不当造成患者严重损害者（3）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，二导致误用过敏药物

（5）对急诊、危重病人未能优先诊治，或多危重病人随意转送而延误诊治者（6）用药过程中，出现明显中毒、副作用而未及时停用者

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）滥用不必要的药物或治疗手段

（2）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果

四、抢救缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）（1）抢救不及时导致严重损害或死亡

（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害

（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果（2）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救（3）抢救病人没有上级医师指导

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）抢救记录及医嘱不规范、不完善

五、手术缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能（2）术后体内遗留非质量性异物，造成严重后果（3）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或组织会诊讨论致未得到妥善处理造成不良后果

（4）术中出现未预料的情况，需改变手术方式而未与病人或其家属办理告知签字手续，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）（1）手术体内遗留非治疗性异物，造成后果（2）违反手术分级管理而越级手术

（3）无正当理由所致择期手术等候时间超过5个工作日

（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率的实施手术（5）术后出血较多，需二次手术止血者

（6）因工作疏忽，致失活剂不密合，造成芽组织灼伤者（7）基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者

（8）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械性损伤者（9）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者

（10）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）切口遗留异物而影响愈合者

（2）洞去腐制洞时造成Ⅰ°～Ⅱ°齿意外穿髓者

（3）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者（4）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者

（5）因操作不慎，在治疗过程中是患者误服修复体，但未引起严重后果者（6）拔牙时遗留残根未加记录，而错戴假牙者（7）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者

六、麻醉缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）麻醉科医生临时抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者

（2）麻醉科医生术中违反《临床医生操作规范》致患者出现呼吸循环骤停（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果

（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果（5）麻醉科医生术前（急诊手术外）术后未看病人，造成后果（6）麻醉药品不按医院管理规定

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）低位椎管内麻醉未按常规进行致平面过高，发生不良后果；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果；（5）麻醉药品不按医院管理规定。

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）麻醉不全，严重影响手术进行

（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备（3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果

七、手术室缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误（2）手术室误用未消毒药品

（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台

（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室（5）手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果（6）手术标本遗失

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上（2）手术室主要手术器械、药品准备不全、影响手术进行

（3）手术标本保存不当，送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）手术病人因体位固定或摆放不当、保护不当，使皮肤压伤或出现水泡（2）因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤

八、输血科（血库）缺陷

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）（1）血型检查错误，造成严重后果

（2）发错血并已输入病人，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）（1）发错血输入病人体内，造成后果

（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未提供或延迟提供影响抢救（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）损失血标本需重新抽血

（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升（3）发错血及时纠正，未使用者

九、放射科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗漏照片，造成后果（2）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始材料（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）（2）未按操作规程操作，造成胶片报废

（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治（4）配错显影、定影液，尚未使用（5）显影不清影响诊断

十、检验科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果

（2）因工作疏忽，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果

（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果

（4）贵重仪器使用因违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果（5）急诊检验无故我按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）丢失或损坏标本不能检查或需补査，造成后果

（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果

（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果

（4）为开展室内质控，导致检查结果超过允许的误差范围，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）

（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性

十一、病理科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断（2）主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果

（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊

（2）病理标本编号错误或误写姓名，并已发出报告，造成后果（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断

（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好的整理（5）报告未按制度进行审签

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）切片或染色不良造成无法诊断

（2）排泄物标本，未做成图片前过早遗弃，而需重留标本（3）报告单未及时送出科室

十二、药剂科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果

（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发、造成严重后果

（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家的比例（5）投、放错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符

（2）药袋或药品上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果（3）因工作不慎，错配处方、发错药品，造成后果

（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果（5）供药不及时，影响诊断治疗，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）院内制剂不符合要求，未引起后果

十三、功能检查诊断科（心电图、B超等）

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）错发、丢失图片报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果

（2）因工作疏忽，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果

（2）未按规定时间发出检查报告，影响疾病诊治，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费（2）因保管不善，丢失或损坏原始资料

十四、针灸科

1、重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗

（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏不能使用，造成严重后果

2、中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）

（1）治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果

（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果

（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果（4）针灸完后忘记取针带回病房或加重，造成后果

3、轻度缺陷（出现一条者即为轻度缺陷）针灸遗漏、配错穴位，无后果者

进一步加强中间环节质量管理制度

多年来我院在院科两级进行了科学化、规范化的科学探索，取得了较好的成效。但是我们亦发现轻视中间环节质量控制，严重影响医疗质量的稳定和提高的现象，但能够及时发现和解决问题是提高医疗质量的关键，并能将医疗纠纷、差错事故控制在常态的低限，为切实履行“以病人为中心”、“以医疗质量为核心”的指导思想，我院如何加强中间环节质量作如下规定：

1、凡有轻度缺陷者，予质量教育，缺陷达5个以上者视为一个中度缺陷

2、凡有一个中度缺陷者，扣奖50---400元

3、凡有一个重度缺陷者，扣奖400---1000元

4、甲级病历率未达到90%的科室，每降低五个百分点（未达到五个百分点的按五个百分点计算），扣发科室绩效奖100元

5、若涉及医疗纠纷或医疗事故者，并另案处理。

医疗质量管理责任追究制度

一、追究原则

坚持依法行医、实事求是、客观公正、准确认定责任大小，做到惩处与责任相适应、教育与惩处相结合

二、追究内容

1、依法执业，抽查科室医疗文件，发现有不具备独立执业资格的人员或有非卫生技术人员执业的，属重度缺陷，所在科室主任承担主要责任，书写者承担次要责任

2、未执行输血前的检验，未履行用血前报批手续，追究输血申请医师责任，扣一个月奖金，另扣科主任半个月奖金。（以院平均奖计算）

3、使用无批号、过期、变质、失效药品的，扣有关责任人及当事人1个月奖金

4、科室发生医疗纠纷或医疗事故争议，经协调处理后若发生经济赔偿，按医院医疗纠纷处理相关规定执行

5、科室未建立医疗质量管理制度或未落实质控内容，扣科主任当月职务津贴10—30%

6、对质控办检查或反馈信息无整改措施，追究科主任责任，扣50---200元

7、病历归档超过规定时限，扣50元/天，情节严重者暂停处方权

8、质控综合考核、核心制度考核与目标管理、绩效考核挂钩

关于病历质量管理规定

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平。病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗质量、疾病预防、医疗保险及法律法规等多方面，为了进一步提高我院病案质量、保证医疗安全、杜绝因病历记录存在缺陷而引发纠纷，根据目前我院近几年工作经验和实际情况，特制定本规定：

一、病历书写要求依据：

严格执行《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《四川省住院病历质量评分标准》。

二、病历管理职责

1、各级医师职责

（1）住院医师 除把握全面病历质量外，主要负责首页、入、出院记录、首次病程记录、病程记录、书写基本要求等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师 除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师 除把握全面病历质量外，关键要负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等内容。

2、科室质控员、科主任职责

对本科室所有病历质量负责，严格管理出科病历质量，甲级病历比例应达90%以上而且无丙级病历。

三、病历质量管理责任界定

1、一份完整的病历，是一个整体，各级医师应互相协作，互相监督，共同完成，保证质量。同一份病历，各级医师都要承担责任；同一级别医师在同一责任范围内承担同等责任；上级医师对各下级医师承担责任；但下级医师有证据表明自己过错的除外。

2、在病历记录内容中，各种医疗文书的签名，被他人冒签的，由本人和冒签人共同承担责任，有证据表明自己无过错的除外。

3、对乙级病历，上级医师和下级医师都有病历书写缺陷的，按下列办法处理：

（1）下级医师书写缺陷并在自己职责范围内扣分10%以下的，承担次要责任，计0.5份乙级病历。

（2）下级医师书写缺陷并在自己职责范围内扣分10%以上的负主要责任，承担主要责任，计1份乙级病历。

4、对丙级病历，上级医师和下级医师都有病历书写缺陷的，按下列方法处理：

（1）下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分10%以下，承担轻微责任，计1份乙级病历。

（2）下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分10-20%的，承担次要责任，计2份乙级病历。

（3）下级医师有书写缺陷并在自己职责范围内扣分20%以上，承担同等责任，计1份丙级病历。

5、临床医师对自己主管的病历的整体质量负有责任。麻醉、手术部分和实验室治疗及辅助检查等地质量，相关科室人员负主要责任，临床负连带责任（次要责任）；他科会诊质量，受邀请方负主要责任，邀请方负连带责任（次要责任）；转科病历质量，转出科室仅对本科室相关内容负主要责任，转入科室对之前内容负连带责任（次要责任），具体参照第3、4条。

四、病历质量要求及处理办法：

1、门（急）诊病历

门（急）诊病历由医院医疗质量管理委员会、医务科、质控办、门诊部及相关部门负责检查。

在检查过程中发现门（急）诊病历不合格（无病历本视病历书写不合格），每份病历扣20-50元。引起纠纷的报相关部门，另行处理。

2、运行病历

对“运行病历”的质量控制与终末病历相比更加显得有实际意义，可以避免一些终末质量控制过程中的弊端，更加符合管理理论的科学性，减少不合格产品的生成。每月院医疗质量管理委员会、医务科、质控办、护理部等到各病区抽查运行病历。

（1）凡有轻度缺陷或书写内涵质量不足者，给予批评教育，并责令立即整改；轻度缺陷达5个以上者视为一个中度缺陷处理，给予口头警告。

（2）凡有一个中度缺陷者，扣绩效奖50-100元。

（3）凡有一个重度缺陷或二个以上中度缺陷者，扣绩效奖100-300元。（4）若涉及医疗纠纷或医疗事故者，并另案处理。

3、终末病历

（1）凡经及时整改（轻度缺陷）后仍为乙级病历的；或及时整改（仅1个中度缺陷）能上甲级病历分数。对责任人给予警告；若第二次出现则按下面第（2）条处理。

（2）凡经及时整改（其中包括1个中度缺陷）后仍为乙级病历；或虽经整改（1个重度缺陷）能上乙级病历分数。扣绩效奖100-500元。若连续第二次出现，则待岗1个月到医务科学习病历书写。暂停当年的转正、定级、晋升及各种评优。并与科室和科室负责人当年绩效考核挂钩。

（3）虽经整改（1个重度缺陷）仍为丙级病历。或其中1个重度缺陷+1个中度缺陷。扣绩效奖500-800元，并待岗1个月到医务科学习病历书写。暂停当年转正、定级、晋升及各种评优。并与科室和科室负责人当年绩效考核挂钩。

（4）每季度核算一次。凡归档病案甲级病历率﹤90%的科室，每降低5个百分点扣发科室绩效奖100元。

五、医疗协作

不能与同事密切配合完成应共同完成的医疗工作任务，；或诋毁他人、抬高自己；或给集体、同事不搭台、不补台，甚至拆台；或挑拨离间，影响团结和医疗工作，扣发当事人100-300元。给医院或他人造成不良影响或后果的，视情节轻重，扣发300-1000元，且2年内不得有评优、晋升、转正、定级资格。造成其它责任的按医院有关规定另行处理。

第三篇：护理缺陷管理制度

护理缺陷管理制度

（一）概念

1、护理缺陷：在护理工作中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括护理事故和护理差错。

2、护理事故：在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故，前者是由于玩忽职守、敷衍失责、违反规章制度及护理常规造成；后者由于技术过失造成。

3、护理差错：在护理工作中，由于护理人员的过失，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为严重护理差错和一般护理差错。前者是指造成服务及对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应的。

（二）护理缺陷的报告处理程序

1、保护病人：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能地将错误的危害降到最小。

2、事件报告：24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知总值班护士长和行政总值班。发生差错、事故单位或个人，有意隐藏，不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。上报程序：护士→护士长→护理督导→护理部→院领导。

3、封存有关物品：各种有关记录，疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果，医患双方应当场对现场实物封存。如需送检，双方当事人至少2人在场。

4、登记填写《护理差错登记表》。

5、根源分析

（1）科室1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

（2）护理部对护理缺陷进行调查核实，并进行根源分析，制定防范措施。

6、行政处理及赔偿

（1）发生护理医疗事故争议时，护理督导、护士长应及时组织人员参与协调处理，协调失败，出现理赔偿时，除保险公司认可赔付的金额外，由医院、科室、个人共同承担。

（2）因责任或技术过失直接造成病人不良后果的，科室与个人承担医院损失金额的30％-50％。情节特别严重的医疗事件和二级以上的医疗事故，除以上罚款外，给予当事人院内行政处分，并按有关规定由司法机关依法追究刑事责任。

（3）凡经鉴定确实属于并发症，不可避免的损伤、意外事件，或在操作中已严格执行操作规程，无过失行为，科室及当事人不受处罚。

（三）护理差错及事故防范的基本措施

1、护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，不得随意脱岗。

3、进行各项护理操作要严格按医疗护理常规进行。严格履行查对制度，告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性等操作之前需履行签字手续。

4、按护理级别要求巡视病人，认真观察病人病情变化，按要求规范书写特护记录及一般病人护理记录。

5、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

6、输血操作，从抽血做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同核对、操作并签字；只有一位护士值班时，必须请值班医生协助；为同时两位以上病人输血时逐一操作。

7、静脉给药时严密观察，保持静脉穿刺处清洁干燥，特殊药物做好过敏试验，皮试结果要由两人确定；升压、化疗等刺激性药物注射前给病人做好解释工作，防止外渗。

8、给氧时必须做好防火、防油、防震工作。

9、新入院病人应做好护理体检，如发现皮肤褥疮等破损应立即上报，及时处理并记录。

10、严格执行医嘱，不擅自改变医嘱，不盲目执行医嘱，做到医师无签名不执行；可疑医嘱核实后再执行；除抢救外不执行口头医嘱。

11、不允许私自销售药品及代乳品。

12、不允许非护理人员代行使护士的职责（如气管内滴药、雾化吸入、吸痰、更换引流管及引流袋等）。

13、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保病人用药安全。病人当日用药只能当日领，不得存留；节假日按规定领取；需要时及时办理退药手续。

14、如出现护理差错或护理投诉按规定程序及时上报科室领导及护理部。

15、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员熟悉放置位置，熟悉掌握各种抢救仪器的使用方法。

16、认真交接班，危重病人、新病人、年老体弱、手术行特殊检查及突然发生病情变化等病人要床头交接班。

17、按规范使用一次性物品，并定期检查是否过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

18、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给病人带来伤害。

19、住院期间要保证病人安全，防止各种意外发生。

20、对开展的新项目及新技术应及时培训，制度护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

第四篇：医疗缺陷管理制度

医疗缺陷管理制度

一、医疗缺陷的定义：

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。

二、医疗缺陷的内容

重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。

（一）医疗核心制度：

1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。1）患者入院48小时内无主治医师查房记录； 2）每周主任医师查房少于1次；

3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求；

2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。

1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录； 2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者； 3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；

3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达； 2）“需会诊”在接到通知后24小时内未到达； 3）会诊医师不具备规定的资格；

4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。

1）死亡病例未讨论； 2）讨论时间超过规定期限； 3）病历中缺讨论记录；

5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。

1）7日内未进行科内会诊或科间会诊； 2）病历中缺会诊讨论记录；

6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

1）危重患者未进行书面交接班； 2）未坚守工作岗位，出现脱岗；

3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）；

4）交接班存在漏交或漏接情况；

7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。1）有医嘱而无检查报告单； 2）有检查报告单而无医嘱；

（二）围手术期管理制度

1、术前讨论制度：所有手术均应有术前讨论。新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写《大手术审批报告单》。

1）手术未进行术前讨论； 2）病历中缺术前讨论记录；

3）上述手术未填写《大手术审批报告单》报告医务处； 4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；

2、知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。

1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；

2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；

3、术中及术后管理制度

1）手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；

2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录； 3）术后三天内未每天记病程录；

（三）病历质量管理

1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次： 1)首页医疗信息未填写； 2）传染病漏报；

3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划； 4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；

5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师签名确认；

6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名； 7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单； 9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名； 11）危重患者通知缺患者或授权人签名；

2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。1）死亡病例缺死亡讨论；

2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；

3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；

4）危重患者缺抢救记录；

5）病历记录有误导致严重差错事故；

（四）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。

1、未在规定时间内发报告；

2、出现漏诊或错误报告；

3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。

三、医疗缺陷管理体系

（一）组织管理：

在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。

1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。

2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。

3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。

（二）管理模式：

1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。

2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。

四、医疗缺陷的监督管理办法

1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20％，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。

2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查。医务科每月组织院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15％），检查结果登记记录。

二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。

3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务处组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。

4、医疗投诉和纠纷管理 在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。

1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。

2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织有关专家对案例进行分析及判定。

5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。

6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。

五、奖惩办法

医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。

1、个人绩效状况挂钩

首次缺陷扣除绩效工资50元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资200元并全院通报。年累计第三次缺陷，扣除绩效工资500元，全院通报。年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动1个月，期间只发放基本工资。经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定的奖励。

2、科室评优和科主任考核

科室年累计超过3次缺陷，扣除科主任绩效工资100元。科室年累计超过5次缺陷，扣除科主任绩效工资300元。

第五篇：护理缺陷管理制度

护理缺陷管理制度

（一）护理差错事故管理和报告制度：

1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。

2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。

3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

（二）护理投诉管理制度：

1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

3、接待投放人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。附：紧急封存病历的程序：

1、病人及家司提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。

3、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。