2012全国质控考核报道[最终定稿]

第一篇：2012全国质控考核报道

我站参加2012全国质控考核活动取得满意结果

2012年7-9月，建设部城市供水水质监测中心组织了第十一次全国城市供水水质监测机构质量控制考核活动，本次考核活动共分3个组，作为国家站，我站参与3个组全部6个项目的考核工作，收到考核样品后，我站组织相关检测人员积极开展检测工作，在规定日期上报了检测结果。

近日，我站接到建设部城市供水水质监测中心下发的《关于发放第十一次全国城市供水水质监测机构质量控制考核结果的通知》，以实验室间Z比分数（ZB）作为评价依据，实验室内Z比分数（ZW）作为参考，共有国家城市供水水质监测网、地方城市供水水质监测网、供水企业和水厂的157个实验室参加本次质控考核。统计结果表明，我站参与考核的耗氧量、铁、镉、马拉硫磷、对硫磷等5个项目结果为“满意”。说明我站此次参加全国城市供水水质监测机构质量控制考核活动，经过站领导的精心组织、各部门的积极配合和检测人员的认真工作，取得了满意的结果，并使检测人员的技术水平得到了提高。

第二篇：水厂化验室质控考核报道

水质监测站参与水厂化验室质控考核工作报道

为配合总公司新水质管理制度和考核细则的实施，水质监测站制定了《2012年水厂化验室质控考核实施计划》和《评分标准》，由潘炳贤、陶懿、陆新宇、李丹等4位同志组成盲样考核组，盲样考核组认真进行了盲样的配制工作，并由水质监测站的专业技术人员对盲样的准确性进行了测定检查。

在生产运行部的统一安排下，于6月26-28日对5个水厂进行了质控考核，其中南郊水厂、毛家坪水厂考核项目为耗氧量，东钱湖水厂、北仑水厂、江东水厂等3个水厂考核项目为铁，考核组对考核过程进行全程监督。在检测人员的努力下，盲样考核结果均为合格。考核组在现场目击和观察过程中，也发现仪器设备、实验室环境、人员操作等方面上存在一些瑕疵。对存在的问题，考核组在检测现场和总结会上及时给厂领导和检测人员作了反馈。考核工作结束后，编写了《2012年水厂化验室质控考核结果汇总》报告，对考核结果进行了汇总评价，对扣分点和存在的问题说了说明。通过本次质控考核活动，促进了各水厂水质检测水平的提高。

第三篇：全国两会报道方案

全国两会报道方案

做好全国两会宣传报道，是3月上中旬本报报道工作的重点。按照会议日程，两会从3月3日开始，到14日左右结束（闭幕时间尚未确定）。总体思路

十一届全国人大三次会议和全国政协十一届三次会议将分别于3月5日和3日在北京开幕。今年两会正逢我国经济企稳回升的关键时期，中国经济在成功“保八”的同时，也面临着一些“烦恼”，如楼市泡沫、产能过剩、通胀压力等。变革积蓄已久，亟待加快推进。今年的两会，“加快转变”将成为最热的词。

本报除常规会议新闻报道外，可围绕热点和重点展开专题报道。主要关注点包括政府工作报告中关于2009年国内经济建设、政治建设、文化建设、社会建设和2010年经济社会发展目标任务和政策措施的解读；“两高报告”发布和反腐廉政政策措施；分析预测中央政策对经济的走势影响；温家宝新闻发布会内容；代表委员的权威发布、热点话题；重要人事任免；本市代表委员访谈等。实施要点

一、会前报道

为了烘托会前气氛，在3月1日、2日国内版推出《迎接全国两会》的专栏，每日刊出1篇稿件，内容为两会热点前瞻。

二、会议报道：

1、常规报道：

根据会议日程安排，会议期间的重大新闻事件，以新华社的电稿为主。如两会的开幕式、闭幕式，中央领导的活动，人代会和政协会的记者招待会，新闻发布会，对政府工作报告、“两高”报告的审议等等。

常规报道要在保证政治准则的前提下，尽量体现本报的偏重财经新闻的特点。尤其关注物价、住房、医保、教育等民生热点问题。栏目设置“代表委员心声”、“提案摘登”、“两会走笔”、“财经观察”、“两会视点”等。“会议侧记”、“两会花絮”、“图片新闻”等栏目根据版面需要，不定期安排。

2、专题策划：

会议期间可酌情安排若干专版专题报道。热点选项：转方式与调结构；公立医院改革与社保制度；城乡一体化与新生代农民工；房价与楼市调控；社会财富“蛋糕”分配与提高收入；制度反腐与党建新规等。靠近这些热点选题，整合代表与委员的访谈、发言、提案议案、各界反响、外媒报道等多视角深度内容。

三、自采内容

记者采访赴京参会的本市人大代表和政协委员。

——代表委员的提案、议案和建议中的热点、亮点。

——设计主题，专访代表和委员，聚焦有关本市发展的内容如“蓝色经济”、“环渤海经济圈”等。

——结合经营内容，采访政府部门和企业的计划、思路、活动等。

四、其他版面配合：

时评版侧重专家学者的有关热点话题，主打财经题材评论。要闻版和国内新闻版要加大政经新闻分量，主流报道为主，配合两会的热点话题刊发相关新闻。

五、加强媒体通联合作：

除新华社电稿外，与外报交流共享稿件。会议动态报道要关注《新京报》、《京华时报》、《法制晚报》、《北京青年报》等北京媒体；财经报道要关注《21世纪经济报道》、《第一财经日报》、《经济观察报》等媒体；时政深度报道要关注《南方周末》、《南都周刊》等媒体。版面安排（内容次日见报）

3月2日 预报政协会议开幕、前瞻两会热点话题

报道内容：政协新闻发布会消息+会议议程+提案情况+热点聚焦

版量（一版除外）：1个3月3日 全国政协十一届三次会议开幕

报道内容：消息+政协报告解读+预备会简讯+两会视点+代表委员访谈

版量：1个3月4日 预报人代会开幕

报道内容：人大新闻发布会消息+胡锦涛参加政协会讨论+会议日程+两会视点+代表委员访谈+财经专题版面 版量：2个3月5日 十一届全国人大一次会议开幕、《政府工作报告》解读

报道内容：开幕式消息稿+报告解读+两会视点+中央领导动态+代表委员访谈+财经专题版面 版量：3个3月6日 关注宏观经济政策和民生话题

报道内容：人大和政协记者招待会（新闻发布会）+代表委员访谈+财经专题版面 版量：2~3个3月7日~12日 常规动态报道+财经专题版（确保每天2个版）

报道内容：人大新闻发布会；“两高”工作报告；代表委员热议政府工作报告；有关部委举行的专题记者招待会；本市人大代表和政协委员访谈、胡锦涛温家宝等领导参加人大审议和政协讨论；代表委员访谈等。3月13日 政协会闭幕

报道内容：闭幕式消息+新闻发布会+提案情况+人物访谈等 版量：1~2个3月14日 人代会闭幕 总理会见中外记者

报道内容：闭幕式消息+记者招待会+代表访谈+两会盘点等 版量：3个

人员安排

总负责：滕兆鹏 王昆鹏

版面调度和内容协调：刘亮怀、高向军

夜班采编组版：孙小伟、李静、刘栩、李志刚等

本市代表委员采访：有关中心负责

美编安排：刘亮怀、王海山 审校：夜班审校人员

附1：全国政协十一届三次会议日程（已正式公布）

3月3日(星期三)

下午3时 政协十一届三次会议开幕会

1.审议通过政协第十一届全国委员会第三次会议议程

2.听取贾庆林主席作政协全国委员会常务委员会工作报告

3.听取罗富和副主席作政协全国委员会常务委员会关于政协十一届二次会议以来提案工作情况的报告3月4日(星期四)

上午9时 小组讨论(常委会工作报告和提案工作情况报告)

下午3时 小组讨论(常委会工作报告和提案工作情况报告)3月5日(星期五)

上午9时 列席十一届全国人大三次会议开幕会

听取国务院总理温家宝作政府工作报告

下午3时 小组讨论(政府工作报告)3月6日(星期六)

上午9时 小组讨论(政府工作报告)

下午3时 小组讨论(政府工作报告、计划报告和预算报告)3月7日(星期日)

上午9时 小组、界别联组讨论(有一个以上小组的界别安排联组形式，联系本界别实际讨论政府工作报告)

下午3时 政协十一届三次会议第二次全体会议大会发言3月8日(星期一)

上午9时 列席十一届全国人大三次会议第二次全体会议

听取全国人大常委会副委员长王兆国作关于选举法修正案草案的说明

下午3时 小组讨论(选举法修正案草案)3月9日(星期二)

上午9时 政协十一届三次会议第三次全体会议大会发言

下 午 委员休息3月10日(星期三)

上午9时 政协十一届三次会议第四次全体会议大会发言

下午3时 小组讨论(结合常委会工作报告讨论政协工作)

4时30分 主席会议

审议人事事项

5时 政协第十一届全国委员会常务委员会第九次会议第一次全体会议3月11日(星期四)

上午9时 小组讨论(人事事项、结合履行职责实践讨论政协工作)

下午3时 列席十一届全国人大三次会议第四次全体会议

1.听取最高人民法院院长王胜俊作最高人民法院工作报告

2.听取最高人民检察院检察长曹建明作最高人民检察院工作报告3月12日(星期五)

上午9时 小组讨论(“两高”工作报告和各项决议草案)

10时30分 主席会议

听取小组讨论情况的综合汇报

下 午 委员机动

3时 政协第十一届全国委员会常务委员会第九次会议第二次全体会议

1.通过人事事项

2.通过政协第十一届全国委员会第三次会议关于常务委员会工作报告的决议(草案)

3.审议通过政协第十一届全国委员会提案委员会关于政协十一届三次会议提案审查情况的报告(草案)

4.通过政协第十一届全国委员会第三次会议政治决议(草案)3月13日(星期六)

上午9时 政协十一届三次会议闭幕会

1.通过人事事项

2.通过政协第十一届全国委员会第三次会议关于常务委员会工作报告的决议

3.通过政协第十一届全国委员会提案委员会关于政协十一届三次会议提案审查情况的报告

4.通过政协第十一届全国委员会第三次会议政治决议附2：十一届全国人大三次会议日程（未正式公布 依据往年日程）

3月5日(星期五)

上午9时 开幕会

1、国务院总理温家宝作政府工作报告。

2、审查国务院关于2009年国民经济和社会发展计划执行情况与2009年国民经济和社会发展计划草案的报告

3、审查国务院关于2009年中央和地方预算执行情况与2009年中央和地方预算草案的报告

下午3时 代表团全体会议，审议政府工作报告。3月6日(星期六)

上午9时 代表小组会议，审议政府工作报告。

下午3时 代表小组会议，审议政府工作报告。3月7日(星期日)

上午9时 代表团全体会议，审查计划报告和预算报告。

下午3时 代表小组会议，审查计划报告和预算报告。3月8日(星期一)大会休息3月9日(星期二)

上午9时 全体会议

听取全国人大常委会副委员长王兆国作关于选举法修正案草案的说明

下午3时 小组审议(选举法修正案草案)3月10日(星期三)

上午9时 全体会议

全国人大常委会委员长吴邦国作全国人民代表大会常务委员会工作报告。

下午3时 代表团全体会议，审议全国人大常委会工作报告。3月11日(星期四)

上午9时 代表小组会议，审议全国人大常委会工作报告。

下午3时 全体会议

1、最高人民法院院长王胜俊作最高人民法院工作报告。

2、最高人民检察院检察长曹建明作最高人民检察院工作报告。3月12日(星期五)

上午9时 代表团全体会议，审议最高人民法院工作报告和最高人民检察院工作报告

下午3时 代表小组会议，审议最高人民法院工作报告和最高人民检察院工作报告。3月13日(星期六)

上午9时 代表小组会议，审议关于政府工作报告、计划、预算的三个决议草案

下午3时 代表团全体会议，审议各项决议草案。3月14日(星期日)

上午9时 闭幕会

1、表决关于政府工作报告的决议草案。

2、表决关于2008年国民经济和社会发展计划执行情况与2009年国民经济和社会发展计划的决议草案。

3、表决关于2008年中央和地方预算执行情况与2009年中央和地方预算的决议草案。

4、表决关于全国人民代表大会常务委员会工作报告的决议草案。

5、表决关于最高人民法院工作报告的决议草案。

6、表决关于最高人民检察院工作报告的决议草案。

开会时间：上午9时至11时30分 下午3时至5时30分。

第四篇：归档病历质控考核奖惩办法

乐清开发区医院

归档病历质控考核奖惩办法（试行）

一、目 的

住院病历是对住院患者病情发生、发展、诊疗过程和疾病转归的客观记录，具有重要的医疗、教学和科研价值。同时具备医疗及法律文书的作用。为进一步加强我院病历管理，提高病历的书写质量与效率，强化广大临床医师自觉书写高质量优秀病历的意识，增强防范医疗纠纷和依法处理医疗事故的法律意识，根据我院实际情况，特制定本办法。请医护人员严格按照《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》、《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》和的要求进行书写，根据《浙江省出院病历排序方法》的要求进行排序。住院病历考核的主要目的是提高医疗和教学水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围

我院内科、普外科、手足外科、骨科、妇产科、眼科六个病区的住院病历（运行病历及门诊病历质控考核奖惩办法稍后制定）。

三、病历评审组成人员

1.本院病历管理委员会领导 2.本院主治医师以上职称专家 3.医务科病案质控管理人员 4.各科室病历质控人员（交叉）5.上级医院专家

四、病历评审标准

归档病历评审采用打分制，总分为100分。1.甲级病历：≥90分（＞95分为优秀病历）2.乙级病历：80-89.5分

3.丙级病历：＜80分（不合格病案）

评分依据：《浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)》

五、病历评审方法

1.每月常规质控：归档病历评审每月一次，由医务科按比例抽选当月出院病历，分三次组织人员评分，原则上每位住院医师所抽选病案数相同，评审结果在次月15日公布。

2.优秀病历（典型）评选：每季度举行一次院级优秀病历展览，各科室踊跃推荐本科优秀病历参加评审，每科不得少于2份，内科、骨科、妇产科不得少于3份。

六、奖惩办法

（一）奖励

1.各科质控员参与定期交叉打分奖励5/份；

2.各科质控员参与定期交叉打分发现乙级病历,并经复核确定，奖励20元/份；

3.各科质控员参与定期交叉打分发现丙级病历,并经复核确定，奖励100元/份

4.每月常规质控病历平均分第一名（甲案率不能低于100%），奖励科室600元；

5.每月常规质控病历平均分第二名（甲案率不能低于95%），奖励科室300元；

6.优秀病历评选一等奖，奖励病历书写医师500元/份，上级医师及科主任各100元/份。

7.优秀病历评选二等奖，奖励病历书写医师400元/份，上级医师及科主任各80元/份。

8.优秀病历评选三等奖，奖励病历书写医师300元/份，上级医师及科主任各60元/份。

（二）惩罚

1.各科质控员缺席定期交叉打分40元/次

2.各科质控员参与定期交叉打分将乙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚50元/份。

3.各科质控员参与定期交叉打分将丙级病历评成甲级病历,经复核确定，扣罚200元/份，将丙级病历评成乙级病历扣罚50元/份。

4.出现乙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚200元/份，主治医师与科主任各扣罚100元/份。

5.出现丙级病历，病历书写者（住院医师）扣罚400元/份，主治医师与科主任各扣罚200元/份。

6.当季度连续出现2次丙级或3次乙级病历扣罚当事人50%当季度奖金，扣罚主治医师与科主任当季度奖金20%勒令其重新学习病历书写。

7.科室未按规定推荐当季度优秀病历参加优秀病历评选，扣罚科室200/份。

七、实施

本办法自2015年

月

日开始试行，由院医务科主导，财务部配合执行。

乐清开发区医院

第五篇：全国病历质控会议汇报

中华医院管理学会医疗质量专业委员会病案质控学组(2005.11.20-26南京)

参会人员121(预计60-70)名，全国各地→空前重视（医院评价即评审在即）

主讲老师：王怡、徐敬琴、陈同鉴、张兆权、马淑惠、汪锦、霍晓青、刘晋才等

如何作好病历质控

行政管理

业务检查

行政管理：组织健全、领导有力：

三级网络：院级、科级和自我

科学管理方法：戴明环管理法、目标管理法、标准化管理法、数理统计控制法、ZOpp管理法(→pCM项目循环管理法)、临床路径管理法、病案质量实时控制法

制度：月月有总结，分析有调查，问题有措施，分明奖惩罚

病历的概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，全国病历质控会议汇报。

----卫生部《病历书写基本规范》

病历的意义

反映患者病情及诊治情况

反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量的文字表达

新一轮医院评价的要求

病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据

高质量的病历来源于高标准、严要求

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一

病历的全程监控（三个重要阶段）

基础质量 岗前培训，了解医院各种规章制度，学习病历书写基本规范，对常见问题举例示警。

环节质量 对住院期间病历的抽查，是否及时、到位

终末质量 质控组负责检查，对其中问题上传下达

病案全程监控与医疗安全意识

好医生：高尚医德 精湛医术 艺术的服务

抓两头带中间，检查病案质量，评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。首先要了解该医院该学科的医疗工作的质量，在功能上是否达到了一定的水平，并完成了其相应的医疗任务，有绩效；但是如果学术上够高水平，但由于管理不善，工作人员责任心不强，差错不断，事故屡犯，给病人造成了痛苦，致伤、致残甚至致死，那就不能说明该医院或该学科在医疗上是高水平的。

全程监控→医疗水平↑→责任心↑→差错事故↓

注：化验单、B超报告单及其他检查报告单要手写签名，不要机打，以防复制；另外，手术同意书签字时间医患双方都要签到分钟，以免因患方延误签字而导致医疗纠纷

质控具体措施三个转变

书写、格式质量→内涵质量

终末质量→环节质量

事后控制→预先控制

质控工作存在问题

“规范”不规范

未执行卫生部《病历书写基本规范》或医院制订的《病历书写规范》，与之有出入

“评价标准”不标准

多个版本的病历质量评价标准并存

评价标准不一，评价结果缺乏可比性

院、科级领导重视不够

病历质控人员不足、素质不

一、水平参差不齐、人员不稳定

医务人员对病历书写要求掌握不够，培训教育方法单一，效果欠佳

病历质量监控方式、方法不统一，随意性大，无规范操作规程

检查效果不理想

多次检查分析发现有些问题屡查屡犯

一些问题是源头整改不力；一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想。

评价标准、质控方法有待创新

以人为本，为临床服务的意识有待加强

医院间质控经验交流不够

超越病历质量本身，为全面质量管理发挥作用不够

三甲医院检查总结

上级医师查房内容简单

急、门诊病历规范性极差，制度不完整、管理差，无上级医师查房记录

首程无重点，诊断、鉴别诊断、诊疗

计划形式化，死亡讨论

打印病历颜色浅，不便于复印，复制现象严重（是否认同，未知）

病历检查项目要点

1.入院记录：

书写时限

取消可靠程度

主诉 重点突出，先后次序；不宜用检查结果或诊断代替症状，现病史 诱因、起病情况、症状特点及演变、伴随症状、诊治情况、一般情况、与鉴别有关的阳性和阴性资料

注意点：与主诉同步；用医学术语表达清楚；对不熟悉的疾病应阅读相关书籍后书写；对与本次疾病无关，但仍需治疗，应另起一行书写；勿忘有鉴别意义的阴性症状

既往史 新加输血史、预防接种史

个人史 烟酒嗜好要写具体

2.首次病程记录：

记录时间到分

是否规定时间完成

病历特点简明扼要，不得是入院记录的复制

诊断、诊断依据和鉴别诊断无缺如

诊断不明者要有讨论（自己见解）

有无诊疗计划，是否具体（错：完善辅助检查、请上级医师指导、对症支持治疗、应用抗生素、手术治疗→具体药物、手术名称）

3.一般病程记录

符合“规范”规定

病情变化一定随时记录，如：发烧、应用或更换抗生素、应用贵重药物（白蛋白、血浆等）

分析结果和更换药物的原因

独立分析，提出诊断和处理意见

如有交班记录，可免写阶段小结

病危者，昼夜各写一次

4.上级医师查房记录

主治医 ①补充病史，如没有新的补充，应具明“未补充新的病史”等字样

②要有标记

③查房时限 对病危者:要求当天要有上级（高级）查房，至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房，工作汇报《全国病历质控会议汇报》。对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。对一般病人：内科系统查房每周二次，外科系统能够每周一次。

④48h内必须有主治医查房记录

⑤内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱

高级医师 要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题；

决定重大手术的各项原则的术前讨论内容；

教学培训和对科研工作的指导；

内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。二级医院应能体现国内诊断和治疗最新的水平。

总之，三级医师查房制度是必查点，是病案内涵质量的具体体现，反映业务水准，故无论是书写格式还是内容，都应引起高度重视。

病历检查项目要点

5.会诊记录

本次会议多人次提及，书写要符合“规范”，内容要具体

病程记录中要提及已执行了哪些会诊医嘱，会诊者的单位、科别、姓名、职称

会诊医师必须中级以上职称

6.术前小结

是否记录拟施手术的适应症和禁忌症

中等（尚无统一标准）以上手术是否术前讨论，是否分析讨论了术后并发症

是否记录术中可能遇到的问题及防范措施

手术和麻醉同意书项目是否完整，标点符号是否正确，有无涂改，日期、时间是否具体

特殊手术是否有上级医师指示、集体讨论

7.手术记录

术者必须签字或亲自书写

术后24h完成

手术名称要规范，不能用缩写或代号

手术人员要写全名（王主任或主治医师→错），要按术中位置排列精确描述术中所见

具体手术过程

遇到意外的时间、处理方法、结果等要记录清楚

8.危重病人抢救记录 时间具体到分

有高职称医师（情况允许下职称最高者），参加抢救人员的姓名及技术职务

患者亲属姓名及关系，他们对抢救的意愿、态度和要求

详细记录病情及抢救措施、结果

如患者死亡，记录代理人对尸体的态度和意见

9.死亡讨论记录

死亡后1w内，由科主任或高职主持

内容：日期和时间、主持人及参加人员姓名、职称、具体讨论意见

尽量不涉及医疗过错分析和经验教训的总结

10.各级医生的签名 要手写，不能机打

病历首页的填写

各项都要填，没有的划“－”，不要划“∕”

地址要具体到村、房牌号

邮政编码及电话号码要记准，便于随诊

身份证需认真、正确填写→确认身份、医疗保险索赔、医疗安全

主要诊断要填本次就诊的疾病，如：风湿性心脏病 急性左心衰竭 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心功能Ⅳ级，在相应治疗结果栏依据治疗效果打“√”；死亡病例仅在直接死亡原因后的死亡栏打“√”

病历首页的填写

手术栏填写方法(1)各项均需填写，且应与手术记录一致；(2)如果因为手术并发症再次手术，应再次填写手术日期

抢救次数及成功次数：有则填，无则填0。如抢救5次，最后死亡，那么抢救成功次数为4。慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。每次抢救都要有病程记录、特护记录，无记录者不按抢救计算

必须由住院医师书写的部分

入院记录

首次病程记录

阶段小结

交接班记录

抢救记录

死亡记录及死亡讨论（要求双签名即住院医和主治医均要签名）

注：提倡实习医书写一般病程记录，它体现了教学，为住院医减负，但勿忘修改和签字

需上级医师签名确定的项目

诊疗计划的确认

确认手术方案

手术志记录

新开展的手术与大型手术应科主任或授权的上级医师签名确认

死亡记录及死亡讨论

附：病历存在重大缺陷判定方法

一、对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：

1.首页医疗信息未填写；

2.传染病漏报；

3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；

4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

5.缺手术记录；

6.缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案；

7.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；

8.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；

9.死亡病历缺死亡前的抢救记录；

10.缺出院记录或死亡记录；

11.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；

12.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；

13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；

14.缺整页病历记录造成病历不完整；

15.有明显涂改；

16.在病历中摹仿他人或代替他人签名。

二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历

终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；

存在三项以上单项否决所列缺陷。

医院质量年检查项目

新入院和转入病人48h有无主治医查房

危重病人24h有无副主任医师查房

住院病人入院医护人员是否立即接诊

病人入院是否在规定时间内下达医嘱

病历中有合理的诊疗计划

完成三级检诊制度

治疗方案更改有无分析记录

入院3d未确诊有无本组最高职称医师的查房记录

危重病人入院1w未确诊者科室要有讨论

一般病人入院1w未确诊者科室要有讨论

疑难危重病人入院15d以上是否组织了院内会诊

查医嘱及护理制度，三级护理制度执行是否正确

查抢救制度和抢救记录，有无抢救小组或专医专护负责

科室有无手术分级制度

重大、疑难、新手术有无报告审批制度

大、中手术术前有无讨论

手术同意书签置要正确

麻醉同意书签置要正确

知情同意权享受良好（直接问病人）

术前准备工作是否充分

对术后并发症有预防

死亡记录规范完整

按时执行死亡病历讨论制度

查交班记录本，要完善

输血申请单有主治医以上医师签字

抗生素合理使用

无跨科收治病人

注：曾按此标准查150份病历，合格者为0 < p>