第一篇：质量万里行重点工作汇报
XXXXXXX“质量安全年”及“质量万里行”活动的重点工作材料汇报
尊敬的各位领导、各位同仁：
下午好！
首先，借此机会我谨代表XXXXXXX的全体成员向一直以来关心、帮助我们的向各位领导、各位同仁们致于崇高的敬意和问候！下面,我就我院在2009年开展“质量安全年”和“医疗质量万里行活动”中的工作重点作个简要汇报,不妥之处，敬请各位领导批评指正!
在2009年度, 我院认真贯彻落实卫生部、自治区卫生厅、市卫生局关于开展“质量安全年”和“医疗质量万里行活动”的指示精神，对照其活动方案和要求，结合“平安医院”及“二级甲等医院”的创建工作，在全院范围内开展以“持续改进医疗质量，保障医疗安全”为主题的“质量安全年”及“医疗质量万里行”的活动。此次活动切实的促进了我院各方面的工作发展，使我院在医疗管理、医疗质量、医疗服务、患者满意度等方面均有了明显的变化。下面将我院所做的重点工作汇报如下：
一、为提高抢救成功率，我院积极建立ICU重症监护病房，引进各种精良高科技仪器，配备高尖端医护人员，使各种危重症患者能得到早期、准确的诊断，紧急而又恰当的治疗，有效地降低了医疗纠纷。
二、加强医务人员的多方面培训，采取用检查方式来落实培训知识的做法，例如：针对核心制度的落实，采取了严格的“车轮式”的理论考试，对不合格及作弊人员再进入下一轮考试；针对病历质量，每季度组织专家人员抽查出院病历，抽查的病历量达年度总病历量的1/3，在年末又随机抽查了每位医师的10份病历进行评选，选出了10名病历书写优秀医师；针对处方质量，我们又不定期的抽查门诊和住院部的处方，对不合格的问题处方进行拍照留影，制作成幻灯片，1
再反馈临床，改正缺陷；针对新毕业学生医患沟通能力差，我们开展了多种形式的培训，并实地演练，从而提高了他们的医患沟通的技巧。另外，我们加强了对各科室的应急预案的培训，在全球蔓延甲型H1N1流感之际，又针对我院的特点和任务重点进行了《甲型H1N1流感防范预案》的培训和演练，并制作成光盘留作教学使用。
三、为加强我院内部管理，加快管理的制度化进程，提升执行力，组织有关人员汇编了《医院规章制度》一书，通过反复的临床试开展和审核，充分验证了制定的制度的可操作性，为我院各级部门提供了详实的文字依据。
另外，我们也将《十四项核心制度》、《工作人员岗位职责》、《医疗护理医务控制工作流程》、《应急预案汇编》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物手册》、《麻醉药品、精神药品临床应用指导原则》、《检验科管理制度及操作规程》、《检验项目简明手册》分别编辑成书，为临床医务人员的医疗行为提供了遵循的依据，夯实了医疗质量和安全的基础。
四、针对以往门诊手术缺少患者知情同意签字书，一旦医患沟通不到位，即引发医疗纠纷的问题，我们特研究制定了“有创性操作的知情同意书”，进行统一要求和编号保管，以便于查询，有效地加强了医患沟通，避免了医患纠纷，保证了医疗安全。
五、开展患者检验“危机值”的报告制度，保证检验科能及时的将检验“危急值”报告给临床，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施。为保证此制度落到实处，我们将报告环节的质量问题与科室的质控分挂钩，大大增强了医务人员的医疗安全意识。
六、增加放射科、功能科的急救设备和急救药品，制定《危重患者抢救预案》，并培训相关医技人员的急救知识及技能，极大提高了患者在院内检查中发生意外时的抢救成功率。
七、制定《病房药品安全管理与使用制度》，建立病房药品的检查流程，并与科室的质控分挂钩，使病房药品的检查有规范、有记录，责任到人，有效防止了药品的积压、变质，保证了患者的用药安全。
八、为了患者的就医安全，我们给手术患者；新生儿；昏迷、神志不清、无语言表达、无自主能力和成批救治的患者佩戴了“腕带”标识；给病房的床旁增加了床栏杆，在易发生危险处增设了温馨提示的标识；要求医务人员严格执行查对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据，此举措大大降低了医疗事故的发生率，有效的保证了医疗质量和安全。
九、“质量安全年”及“医疗质量万里行”活动开展以来，我院力求：安全无隐患，责任无大小，服务无门槛，医患无距离。在2009年中，我们共处理医疗投诉28起，因采取不同投诉者，不同态度的有理有利有节的疏导矛盾的做法，从而达到全年投诉无赔偿，但是为了保障医疗安全和质量，我们加大对责任心不强，服务态度差，玩忽职守所造成的医疗投诉者的经济处罚力度，以儆效尤来减少医疗纠纷和投诉的发生。
十、为加强医疗安全督察，将以往医院总值班在节假日及双休日的单人值班制改为双人值班制，加强总值班人员对危重病人的动态管理及巡查力度，认真履行职责，协调、处理好休息及节日期间医院的各项工作和突发事件。
回顾过去，展望未来，为继续深化“质量安全年”及“医疗质量万里行”活动的内涵，我们将在上级卫生行政部门和煤炭总医院的领导下，信心百倍的抢抓机遇，勇于创新，扎实工作，多措并举，以奋发有为的精神，投入到医院改革与发展中去，努力实现医院发展新的飞跃！为我国经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！
我的汇报完毕，不当之处，请各位领导和同仁指正。谢谢！
第二篇：质量万里行
质控科2011年“医疗质量万里行”活动情况
1.按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。具体措施
2医院统一安排每周二上午由院领导率领各职能科室主任依据我院相关制度及考核细则进行医疗质量大检查。检查科室包括各临床科室各医技科室及消毒供应科。检查当天进行汇总，有问题的地方及时进行处罚和整改。每个科室每月至少被检查一次。
3由质控科每周不定期到各科室进行患者满意度调查，广泛听取患者意见。被调查内容包括医院各科室。发现问题及时向院领导汇报进行处理。
4由各职能科室分别随机下科室进行突击检查。发现问题及时向院领导汇报进行处理。5每月24日前由质控科统一进行当月大汇总，把当月（上个月24日后至本月24日前）所有发现的问题及处罚、整改意见通过医院内网及邮件形式向全院发布。提醒、督促全院职工努力工作、争取少范或不范错误。
3.建立质量管理控制反馈机制：
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。
（2）医疗质量管理委员会定期（每月）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
质控科督促医务科、护理部、院感科等有关部门将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施。
医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。
七、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣：
根据中心医院考核细则标准及根据有关规定新制定的要求进行考核、奖罚。
2.按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
1.院科两级质量管理组织：
医院设立医疗质量管理委员会，由院长任组长，质控科、医务科、护理部及临床、医技、药剂等科室主任、护士长为成员。医院设立医疗质量管理委员会在院长及分管副院长的领导下，负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。
2.质量监督考核：
医院医疗质量具体由分管副院长负责，质控科牵头，医务科、护理部协助分别组织医疗组、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。
第三篇：肥城二院医疗质量万里行工作汇报
肥城市第二人民医院 医疗质量万里行工作汇报
2011,根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，保证了我院医疗质量万里行活动的深入进行，现将具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、院领导班子认真组织学习《关于开展2011年“医疗质量万里行”活动暨医政重点工作督导检查的通知》（泰卫医函[2011]28号）、《关于在全市卫生系统开展“三好一满意”活动的实施意见》（肥卫发[2011]52号和2011年全市卫生系统“三好一满意”活动工作方案等的文件精神，统一思想，提高认识，同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在，重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，制定了《肥城市第二人民医院医疗质量万里行活动实施方案》，对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。
二、广泛发动，人人参与，落实三好一满意
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、科室负责人会，科室职工会，认真学习肥城市“三好一满意”活动方案，认真对照2011年医疗质量万里行的的七个专项活动，使全院职工了解、掌握活动内容和要求，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查并召开质量分析会，由院领导小组对各科落实情况，进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、宣传专栏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
3、为扎实推进“三好一满意”活动，确保取得实效，我院九措并举，将该活动与医疗工作有机结合起来，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。
一是设臵“三好一满意”办公室和投诉科，由分管院长把关，接受诊疗活动中不满意的患者来访、投诉，并要求及时纠正，处理率达100%。
二是结合农村的实际情况，着力推行“十条便民措施”，让患者在整个医疗过程中更加便捷、温馨、舒适。
三是推行科室责任例会制。由院领导亲自抓管，各个科室每周一总结上周工作，布臵本周工作，对每周存在隐患问题进行梳理解决。
四是推行抓学习、促规范、强机制、活运用、树典型的提高医疗质量、确保医疗安全五步曲。
五是改善医疗环境。为了满足患者住院需求，通过改造病房、加大硬件投入和外环境建设，让患者的诊疗环境更加舒适。
六是抓医德医风，把医德医风与绩效分配、晋升晋级紧密结合，推行投诉一票否决制。
七是推行公开承诺、社会监督制，邀请社会监督员出谋献策、监督，共同提高卫生事业的发展。
八是推行构建和谐医患关系上门随访制，要求经管医生出院随访，建立良好的医患关系。
九是推行逐步基本公共卫生服务体系，落实国家惠民政策，结合实际，组建一支8人的医疗保健队伍，定期携带医疗器械逐户上门进行健康体检、健康教育，建立健康档案，做到群众健康有咨询，身体有体检，疾病早发现，治疗早显效，生活质量有提高，努力达到群众满意的目标。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位臵，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过聘请医疗法律顾问、专家讲座、学习小组集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对市、县两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011上半年，选派各科室医务人员10余人次到泰安、肥城参加业务骨干培训及管理人员培训，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强新技术的应用的推广。我院B超室、皮肤科分别根据科室特点，新上了牛皮癣紫外线治疗、卵巢囊肿穿刺术，取得了良好的疗效。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，深入执行医院分管领导每周一的大查房活动，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕肥城市印发的活动方案、泰安市印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配臵要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。主动接受市消防大队的指导，在医院内部进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。
2、严格落实了医疗护理核心制度。院卫生监督科、质控科结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，及时把最新的《病历书写基本规范》印发至各科室组织学习并按要求执行，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管
理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力相应的手术权限，实施动态管理。
3、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购臵、安全保管和使用制度。
4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，院质控科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。
5、强化了医院感染管理。2011年医院严格执行《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）规定，加强组织管理、加大人员培训、严格对新上岗人员进行感染管理知识培训考核，监督全体医务人员认真执行医疗器械、器具的消毒隔离技术规范，使消毒合格率达100％；切实做好医院消毒灭菌的效果监测，开展效果监测，2011年对口腔
诊疗室、人流室、治疗室、换药室、注射室等全院使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测10次份，合格率达100％。每月对住院内科、外科、妇产科进行医院感染现患病例调查，未发生医院感染病例。贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》。加强传染病管理，认真开展疫情监测、报告管理、严格执行“逢泻必检”的原则。严格传染病报告制度、结核病控制，AFP病的常规监测，新生儿乙肝疫苗接种，死因监测等。
6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，使医护人员能够熟练、使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。医院由质控科和护理部组织，分别开展了急救技能演练，内容包括为单人徒手心肺复苏术，有机磷农药中毒等。今年共进行考核临床科室医护人员的急救操作技术2次。通过技能比赛，提高了医护人员的应急反应和处臵能力，增强了我院科室间协调能力，适应了复杂情况下应急抢救工作需要。
2011年是“医疗质量万里行”活动的重要一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！
2011.8.7
第四篇：深入开展“医疗质量万里行”专项活动工作汇报
江西中寰医院深入开展“医疗质量万里行”专项活动工作汇报
各位领导、各位专家：
在全省各地医院深入开展医院质量万里行专项活动之际，首先由我代表江西中寰医院董事会、医院领导班子及全体职工向在百忙之中莅临我院检查督导医院开展医疔质量万里行活动专项检查的省卫生厅领导及专家表示热烈地欢迎！对您们的指导帮助表示诚挚地感谢！根据省卫生厅的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院医疗质量万里行创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、医院领导班子认真学习《卫生厅关于“医疗质量万里行”活动方案的通知》的指示精神，我院领导首先统一思想，提高认识。同时，认真分析我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院领导班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2011年10月下旬，又转发了《江西省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》方案56份下发各科室，按照督导检查标准中的各个大项，逐项落实到人员责任，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、各科室主任、护士长会议，认真学习省卫生厅关于“医疗质量万里行”活动方案，的通知精神并认真贯彻实施。由院级领导小组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用医院电子屏幕，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。
我院先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。
一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。例如：我院感染管理科每周定期对我院医护人员进行理论知识考试和实际操作考核并多次集中培训；质控办组织召开全体医师会议，重点宣讲医师书写要求，内容与格式，要求医师医疗文书书写内容与格式统一，同时进行个别辅导，二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011年，共选派各科室医务人员**余人参加省、市级培训**次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2011年1-10月份，共选派**人到省级以上医院进修学习，**名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐1人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
3、组织理论考试和技术比武。
我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。护理部积极组织护士理论常识考试，一周至少组织一次
4、开展“优质护理示范服务工程”系列工作
按卫生部、省厅下发《2011年优质护理服务示范工程》的活动方案要求，深化“以病人为中心”的服务理念，秉承“强化落实，扎实推进，丰富内涵”的宗旨，具体实施如下：1，病房护士包干管病床，每人管病人大于等于8位，实行心、身整体护理；2，取消主班，改为协调班，药疗由责任护士现配使用；3，制订了责任护士的岗位工作职责和工作流程；4排版改革，实行12小时连续双班制，并结合病情每天进行弹性排班。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，7-8月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作动员会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕省卫生厅印发的“医疗质量万里行”专项活动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于7月21日，8月26日二次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
1、加强了安全生产工作。
进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，并在各科室设有专人管理。总务部组织了全院46个部门、科室60余名医务人员进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。
2、严格落实了医疗护理核心制度。
我院医务部、护理部按照《江西省医疗机构医疗护理核心制度》的要求，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。我院护理部每周定期组织护士结合实际学习护理理论知识，提升护理能力，同时，对各护士的操作进行考核；制订相应的安全应急管理预案，强调针对突发事件的应急措施与方法；建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力授予相应的手术权限，实施动态管理。
3、加强了临床合理用药。
一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。
二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。
四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。
4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》补充规定，院医务科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。
5、强化了医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染办制定了《医院突发感染事件应急预案》、《医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、血液净化室、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年以来，在上级卫生行政部门组织的感染管理考核中均达到专业标准。
6、加强急救工作，进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。
7、进一步规范医院临床输血管理。健全医院输血管理委员会及工作制度，医院血库独立设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。我院能为临床提供24小时供血服务，严格输血适应征，开展了成分输血（成分输血比例≥98%）。在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。
2011年是“医疗质量万里行”活动的第二年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！
汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。谢谢！
第五篇：质量万里行总结
2009年我院“质量万里行”检查总结
上级检查组给我院指出以下不足：
一、病历
1、所有手术病历的术前小结都要单独写，不能和首次病程合并，特别指出急诊手术病历。术前小结中有关的手术指征要具体指出；
2、中型以上手术都要有术前讨论记录，包括急诊手术。急诊手术讨论人员可以是本组三级医生及相关麻醉师、科室值班护士等；
3、医疗文书中签名要按三级查房制度进行：记录单需要做到按相应级别医生签字。比如手术记录需要主刀医生，比如600ml以上输血申请单需要科主任签字；
4、内科病历中，客观病历（入院记录和首程）里涉及到药物名称的，需要加引号；
5、死亡病历需要附有完整的门诊病历：抽查发现普外有一本病历没有做到，神经外科有。
死亡病历里要附有死亡病人尸检通知书，拒绝尸检要有签字。
6、抽检腹股沟疝手术、甲状腺手术及乳腺手术病历各5份，均为I/甲愈合伤口。所抽病历均为普外科病历。存在以下用药问题：
A 预防使用抗菌药时间不当：要求术前30分钟至半小时，但实际上除一份有注明术前半小时外，其他14份均为术前一天使用，没有实际效果；
B 抗菌药超代使用：无菌手术、无感染征象术后病人，使用3代头孢 Bid； C抗菌药剂量过大：按药品说明头孢噻乌 用量是2g Bid，检查发现基本上是3g Bid到3g Tid（没有指征）；
D抗菌药使用时间过长：无菌手术，甲级愈合切口，常规使用抗菌药一周； E抗菌药联合用药无指征；
F 氨基糖甙类抗菌药用药时间过长：通常不能使用超过一周，因为存在肝肾毒性。抽查发现其中一份病历联合使用庆大霉素和丁胺卡那一周，并且没有监测 肾功。
7、输血指征把握不严：
急性失血 须超过600ml，急性失血量需要在术后记录或手术记录中体现 慢性失血 须Hb低于10g, <30% 神经外科尤为突出
二、病区记录本：
1、危重、疑难、死亡病例讨论本没有体现三级医生制，危重抢救记录本备注中要有参与人员名单及主持人的签名；
2、普外科：交班本签名不及时，有遗漏——正班、副班及接班人都需要签；
三、急诊科：
1、没有复合伤抢救程序；
2、内外科要分开，急诊科配置条件差；
3、手术包高压后会变坏，考虑使用一次性手术包；
四、影像科（含CT、MRI、放射、B超）：
1、缺危重病人抢救制度；
2、无危重病人抢救预案（如药物过敏、重症术后复查）；
3、无备吸氧、吸痰设备；
五、ICU：
床头插座要有12个，2个氧气管道，单间隔墙要透明，便于中心ICU监护
六、检验科：
1、危急值表格要增加接收人签名栏，所填时间均须具体到分钟；
2、输血科学习外院制度后要结合本院实际：文件内容照搬石狮医院，连小组成员名单都还是石狮医院的；
3、加强档案管理制度，各种预案要有可操作性，附有重要人员的联系电话；
4、定期进行细菌耐药监测，并与药房配合完成院内耐药监测报告，指导临床抗菌药物使用；
5、涉恐演练记录须补齐；
七、药房：
1、药事委员会没有相应记录及档案；
2、处方的规格和纸张不符合要求：普通处方存单应为白色，儿童处方应为绿色，建议使用不同打印机打印处方单；
3、按季度作耐药监测报告，药物使用不当，干预制度不全，预警机制须完善；
八、行政：
重大医疗事故档案不完整：报告制度，反馈处理（包括责任医师的处理结果）需要记录存档。
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