质量控制管理目标

第一篇：质量控制管理目标

质量控制管理目标

全面贯彻建筑法、质量管理条例和工程建设强制性标准。做到质量管理不留死角 质量保证措施

（1）工程施工前，由分公司主任工程师主持召集有关部门，对本工程进行质量策划，主要内容有：确定和配备适宜的控制手段，施工过程，施工设备，工艺装备、资源和技能达到规定的要求。确保各种程序及有关文件在项目中使用的协调性，编制关键过程及特殊过程作业

指导书。明确过程的检验、测量和试验要求，规定验收标准。明确质量记录的要求和方法。

（2）严把材料质量关，对材料供应商须进行评审。对进场材料须进行验证，按规范进行检验、试验，并实行监理见证取样制。严禁未经验证合格的材料投入使用。

（3）所有的机械设备进场时须进行调试运行，在使用时注意维修保养，使机械设备从进场开始就一直能保证正常使用。

（4）施工班组的选用上，推行工程样板段比赛竞选方式，优选技术力量强、质量责任心强、有实力的班组，从施工人员上保证施工质量。

（5）根据工程特点，选择科学、可行的施工方案，从施工方法上保证施工质量。混凝土采用泵送工艺，根据不同季节调整外加剂的类型，保证混凝土施工质量。框架柱和剪力墙模板选用70 系列钢框竹胶模板，小槽钢抱箍加固，梁采用组合钢模板，现浇板采用大块覆塑竹胶板模板，碗扣式脚手架早拆支撑体系，保证模板的刚度和稳定，模板缝粘贴胶带纸，防止混凝土漏浆。测量器具采用校验合格的经纬仪、水准仪和钢卷尺等测量工具，严格按规范和设计要求进行建筑轴线、标高及预留、预埋件位置的测设控制。施工时，将根据《保定市建筑工程质量专项治理的有关规定》等有关要求编制装修细部处理措施并实施，以保证装修工程质量。

（6）根据工程质量目标，做好质量预控计划，从工程总体到各分部分项都制定出质量预控目标和质量保证措施，并在施工中严格检查落实质量保证措施的实施。

（7）严格执行图样会审、技术交底等技术管理制度。技术交底要全面、有针对性，对质量通病和本工种施工重点、难点如框架柱轴线控制、预留预埋件施工等更应进行详细交底，工长、质检员现场严格把关，督促检查交底的实施。

（8）严格执行各种质量管理制度，确保各道工序处于受控状态。实行“三检制”、“样板引路制”、“预检、隐验制”、“测量放线复测制”等。

（9）坚持周六质量联检，开展质量评比，根据质量评比结果进行奖罚兑现。根据工地质量情况适时召开质量专题会。赋予质检员对班组的工程质量处罚权、停工整顿权、质量上等级的奖励建议权等。

（10）关键工序设置质量管理员重点管理，对特殊工序进行边疆监控，从“人、机、料、法、环”各个环节对特殊过程进行控制。

（11）开展全面质量管理活动，成立QC小组，攻克技术难点，探索科学保证质量的施工方法。

（12）制定施工过程中和竣工交付时的成品保护措施，并设专人负责，使责任落实到人。

（13）搞好宣传教育，提高全体工作人员的质量意识，搞好岗位培训工作，使特种作业人员及主要技术人员持证上岗。

（14）施工过程中做好质量记录技术资料的填写、收集、整理、归档工作。项目部设专职文档员1名，负责质量记录的收集、整理、归档工作，做到文件资料的档案化管理。

第二篇：质量控制目标

二0一二医疗质量控制管理工作计划及目标；为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制；

一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断；

1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强；

2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为；

3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质；

4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查；

5、进一步完善和

二0一二医疗质量控制管理工作计划及目标

为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院“二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订二0一二医疗质量控制管理工作计划：

一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：

1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。

2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。

3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。

4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。

5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。

6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。

二、医疗质量控制管理目标：

1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。

2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。

3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。

4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。

三、医疗质量控制管理手段：

1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。

2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期《质控简报》。

3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。

5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。

质控科

二0一二年一月十日 病历书写基本规范与管理目标 宁远县中医医院

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制订本制度。

一.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求

（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

（八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1．诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2．若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

（十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查房。

（十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）

应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

（十二）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内，住院部24小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。二门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求

严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。三打印病历内容及要求

（一）打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。

（二）我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（三）打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己完成录入打印并签名的病历不得修改。四中医电子病历基本要求，条件及管理 电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010版）的基本要求，条件及管理建立，使用，保存和管理。

第三篇：中药饮片质量控制管理

中药饮片质量控制管理

黔南州中医医院药学部 于震

长期以来，中药饮片在防病治病、药学保健等方面发挥着重要作用，是中医临床辨证施治必需的物质基础。正因为如此，中药饮片质量是临床用药安全、有效的保证，所以加强中药饮片质量控制管理是确保中药饮片质量可控的重要手段。

为了使中药饮片在医院流通过程中，其质量得到全程控制，国内很多医疗机构都提出了结合自身实际情况的质量控制办法的。归结起来，主要还是重点控制在采购、验收、储存、上架、调配等几个节点上中药饮片的质量标准，达到使中药饮片安全有效的目的。

一、采购环节

采购环节中我们必须要注意的问题主要有四个。首先是我们必须通过供应商从合法的中药饮片生产企业采购合法的药品。按照《医院中药饮片管理规范》第十三条规定，“采购中药饮片，由仓库管理人员依据本单位临床用药情况提出计划，经本单位主管中药饮片工作的负责人审批签字后，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片。”其次是中药饮片的包装。中药饮片的包装上应有品

名、规格、生产企业、生产日期，如果是实施批准文号管理的中药饮片如青黛、冰片、阿胶、鹿角胶等，包装上还应该有批准文号和生产批号。第三要注意中药饮片必须要符合炮制规范。应当炮制而未炮制的不能够采购。如附片、半夏等。第四要注意进口中药饮片应有加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药材批件》及《进口药材检验报告书》复印件。以上这些问题在与供货企业签订供货合同时都应在合同中一一注明。

中药饮片是一种很特殊的商品，它的质量和价格在不同的公司采购，可能会有很大的差异，不能够简单地用药品价格来作为采购的唯一标准。所以在采购合同签订前，我们为了能够采购到品质更好，价格更低的中药饮片，可以通过用双盲法比质比价、向市场询价等方式，确定配送的饮片等级和价格。确定了品种、等级和配送公司后，应当请配送公司提供标准品作为对照依据，在今后的采购活动中，凡是达不到对照品标准的均应按照合同予以退货。

二、验收环节

就目前而言，中药饮片不合格的情况主要有以假充真、以次充好，所以验收环节是保证中药饮片质量最重要的一个环节。

首先中药饮片验收人员应按照法定标准和与供货单位签订的供货合同中约定的质量条款对中药饮片逐批验收，主

要是检查中药饮片质量是否符合炮制规范，是否有该炮制不炮，该炙不炙，生用整用的情况。在日常操作中主要是靠观察饮片的性状、色泽、干燥度、气味、灰屑等方面进行判断。其次在验收时应注意上一环节中提到的包装问题，对包装和标签要逐一检查，涉及实施批号管理的中药饮片和进口中药饮片的，还要对相关的证明和文件进行检查，要注意批件中的有效期、生产国、进口包装的标签上应注明药品的名称、注册证号，并有中文标识。第三要注意的是抽样检查。抽样检查的目的是对中药饮片的真伪鉴定。抽样人员可以通过中药鉴定学知识掌握一些常用中药的鉴别特征。例如：黄芪断面为“菊花心”样显放射状纹理及裂腺；川贝形状似“怀中抱月”大瓣紧抱，小瓣未抱部分呈新月形；天麻具有特有的“鹦哥嘴”；杜仲易折断，断面有细密银白色富弹性的胶丝相连；红花浸入水中，水会染成金黄色等。利用这些基本的鉴别知识可以快速地抽取到怀疑的药品。第四是验收记录的完整填写，记载供货单位、数量、到货日期、品名、规格、生产厂商、生产日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容；实施批准文号管理的中药饮片还应记载药品的批准文号和生产批号。第五对于特殊管理的中药饮片，中毒性中药饮片，应实行双人验收制度。

三、储存环节

中药饮片在储存的过程中，如果保管养护不当，可能会发生虫蛀、发霉、变色、泛油、气味散失、风化、潮解、粘连、腐烂等变质的情况。为了保证临床用药的安全有效，正确合理的储存方式就显得尤为重要。

首先应按照中药饮片的储存条件要求专库、分类储存，按温湿度要求储存于相应库中，易串味药品应单独存放，易风化、潮解、挥发的药品应密闭储存。其次要做好平时的养护工作，按药品特性采取必要的干燥、晾晒、熏蒸、降温、除湿等方法养护，根据实际需要采取防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防鸟等措施。如做好库区卫生，定期杀鼠杀虫，安装降温设备、除湿设备等。第三中药在储存过程中应注意定期检查，每季度至少完整检查一次，每年3-5月潮湿度大的时候，应每月完整检查是否有受潮霉变的药品，7-9月应注意库房的温度对药品的影响，及时采取降温措施。第四中药饮片出库前要逐一复核，主要对品名、规格、数量、生产日期和中药饮片质量进行检查，发现质量问题不能出库。

四、上架环节

中药饮片上架环节是联系库房和调配室之间的一个环节，看似不起眼，但却不能忽视其重要性。

首先，中药饮片在上架前应进行复核，对品名、规格、数量、生产日期和中药饮片质量进行检查，发现问题的饮片

不能上架，同时做好上架记录。其次，中药饮片上架要按照先产先出、先进先出，易变先出的原则上架，上架前应进行净选、过筛以降低灰屑的含量，药品不宜装得过满同时定期对药架进行清理以防止串药。

五、调配环节

饮片调配是整个中药饮片质量控制中最重要的环节，因为经过这个环节之后，药品就会交给患者使用，这个环节控制不好，会给患者用药安全带来极大的隐患。

首先是在调配的过程中，调配人员要注意中药饮片是否符合炮制规范。如修制类的中药饮片是否按规范切制并除出灰屑，蜜炙类中药饮片用蜜量是还否充足，炒制类中药饮片是否按规范炒焦或炒炭。发现与不符合规范的中药饮片要及时退回库房。其次是药品给付的问题。各医疗机构应根据自身的实际情况，制作本单位的中药饮片给付目录，避免生品或炮制品混用的情况发生。一般来说，除特定的中药饮片外，只写药品名不写炮制方法的应给付生品，如黄柏，处方中写黄柏应给付生黄柏，处方中写盐黄柏或炒黄柏，应给付相应的炮制品。特定的中药饮片是指按照中药使用原则一般使用炮制品的，如延胡索、知母、牛蒡子等应给付相应的炮制品。

第三是要注意配伍禁忌。中药配伍禁忌包括“十八反”和“十九畏”，在同一处方中我们一般都会发现并拒绝调配并及时向开方医师提出修改意见。但在我们实际调配过程

中，还需注意凡处方中包含有“十八反”和“十九畏”药物的，应向患者询问是否同时还服用中成药或使用中药注射剂，如处方中有附片的，不能同时使用含有川贝的中药制剂蛇胆川贝液、川贝枇杷露等。第四是中药饮片称量要准确。只有称量准确，才能保证每付药的功效一致性。按照国家中医药管理局、卫生部关于印发《医院中药饮片管理规范的通知》[国中医药发(2007)11号]中药饮片调配每剂重量误差应当在±5%以内。目前在工作中一般采取的是递减称量法。第五是中药饮片的特殊用法。特殊用法一般包括先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等。先煎的药物主要有两类，矿物和贝壳类药，如生石膏、牡蛎等，它们的药物成分不易煎出，须先煎15～20分钟，毒性较大的药物，如生附子等，需要煎煮时间长一些以降低毒性。后下的有些药物一般都含有大量挥发油，如果煎煮时间过长，药性挥发会影响疗效。这类药大多具有芳香气味，以植物的花、叶、果为多，如薄荷等，在煎药完成前3～5分钟加入即可。包煎的药物有的是种子类或粉末类，如果不包好，煎煮时呈糊状不易滤出，如滑石粉、车前子等。还有的是绒毛落在药液中，服用时刺激咽喉，所以也要包煎，如旋复花等。包煎的布应使用未染色的棉质布料。烊化一般是胶类隔水蒸化后服用时加入，如阿胶等。另煎一般是贵重的药物单独煎后服用时加入，如西洋参等。冲服一般是炒了充分利用药物有效成份，打粉后在服用时加

入，如三七等。最后是特殊药品的管理。中药饮片中特殊药品不多，但管理方面也要按照精麻、毒性药品管理要求进行储存和调配。如按照《医院中药饮片管理规范的通知》规定罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3—6克，处方保存三年备查。调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配，处方保存两年备查。

以上是本人根据我们医院在中药饮片管理方面采取的一些办法总结的一些浅见，有说得不到位的地方，还请各位领导和专家指正，谢谢大家。

第四篇：质量控制管理报告

质量控制管理报告

遵照《质量手册》、《程序文件》、《作业指导书》及

质量计划等文件的要求，对本站的质量体系运行情况及监测

过程进行质量控制等一系列活动，现汇报如下：

一、我站管理体系运行正常，能够按照《质量手册》、《程

序文件》、《作业指导书》等制定的目标按部就班地完成各项工作。在监测技术标准、规范方面都严格按照标准要求执行，在用监测标准都通过了计量认证，并能定期跟踪确认，保证其有效性。实验分析仪器都进行了检定，做到了在有效期内使用，每位监测人员都通过了三基考核，持证上岗，能够保证体系的正常运行。通过《程序文件》等指导约束，使各部门间的配合协调能力强化，提高工作效率。

二、根据站长的有关决定，制定了2013质量计划，并对监测过程和监测结果进行质量控制。

1、对监测过程进行全程序空白分析，每次做两个空白

试验值。

2、随机抽取10％的样品进行平行样分析，每次平行测

定值的相对偏差都在规定范围内。

3、实验室分析项目每季度至少进行一次校准曲线分析，并且在更换试剂后及时进行了标准曲线绘制，线性回归方程计算校准的相关系数r≥0.999,截距和斜率均符合标准方法

中规定的曲线要求。

4、在进行平行样分析的同时进行了标准样品分析，每次测定值都在保证值内，标准样品均为有证标物。

5、按照期间核查计划，按时使用有证标物对722分光光度计进行期间核查，测定值在保证值范围内，保证了仪器的准确性。

三、督促专业监测室对实验室环境进行维护，每日填写实验室温度、湿度的记录。对监测仪器进行定期维护，发现已坏的仪器及时联系维修部门进行维修。快过检定期的监测仪器及时请省、市计量测试部门进行检定，保证监测仪器在有效检定期内使用。对大气采样器每次采样前进行流量自校，保证数据的准确性。

四、管理全站服务和供应品的采购，统一安排购置、使用和管理控制，标准物质从我站制定合格供应商采购，并且均有标准物质许可证号。

按照质量计划，对监测活动进行了质量控制，全年未收到委托方的申诉和投诉，完成了客户满意度＞95％的质量目标。

综合质控室

2013年12月

第五篇：二0一二医疗质量控制管理工作计划及目标

二0一二医疗质量控制管理工作计划及目标

为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院 “二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订二0一二医疗质量控制管理工作计划：

一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：

1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。

2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。

3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。

4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。

5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。

6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。

二、医疗质量控制管理目标：

1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。

2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。

3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。

4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。

三、医疗质量控制管理手段：

1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。

2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期《质控简报》。

3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。

5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。

质控科

二0一二年一月十日

病历书写基本规范与管理目标

宁远县中医医院

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制订本制度。

一.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求

（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1． 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2． 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

（八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1． 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2． 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

（十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查房。

（十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

（十二）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内，住院部24小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

二 门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求

严格参照《基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。

三 打印病历内容及要求

（一）打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。

（二）我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（三）打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己完成录入打印并签名的病历不得修改。

四 中医电子病历基本要求，条件及管理

电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010版）的基本要求，条件及管理建立，使用，保存和管理。