医院出院记录7

第一篇：医院出院记录7

清河县戈仙庄镇卫生院

姓名：性别:年龄：科别：床号：病案号 入院时间：

出院时间：入院情况：主因宫内孕足月待产于2014-04-27 16:00入院。查体：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺听诊未闻及异常，肝脾未及，水肿（—），产科情况腹膨隆，宫高33㎝，腹围102㎝，无宫缩，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚经产型外阴，阴道畅，宫颈未消失，质中，宫口开大2㎝，胎膜未破，头浮，骨盆测量未见异常。

入院诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产 脐带绕颈 轻度贫血

诊疗经过：依据①已婚经产女性。2006年顺产一活男婴②平素月经规律，6天/30天末次月经不详，四维B超示：预产期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：单活胎头位。血常规示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。诊断：宫内孕足月第二胎LOA待产脐带绕颈轻度贫血。入院后完善相关检查，监测胎心。宫口开大3+cm,送入产房，观察产程进展，于2014-04-2716:23顺利分娩一活男婴，Apgar评分10-10-10分，体重4000g,子宫收缩好，胎盘胎膜娩出完整，出血不多，会阴干洁，无红肿、渗出等。产妇及家属要求出院。

出院诊断：宫内孕足月第二胎LOA分娩脐带绕颈轻度贫血足月新生儿巨大儿出院情况：产妇精神可，饮食、睡眠佳，未诉不适。查体：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾肕下未触及，子宫收缩好，恶露正常无异味。会阴干洁，无红肿、渗出等。新生儿吸吮反射良好，随母出院。

出院医嘱：(1)注意卫生，1/5000高锰酸钾溶液外阴冲洗3/日。（2）注意休息，增加营养，按需哺乳。（3）6周内禁性生活，6周后门诊复查。（4）随诊。主治医师签字：住院医师签字：

日期：日期：

第二篇：出院记录分析

为了解我院病案出院记录各项目填写质量状况,笔者于2005年4月对我院出院病历进行一次专项调查,现将结果报道如下。对象和方法1。调查对象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽样共抽查298份病案。2。调查方法①抽样方法。按科别分层随机抽取病案,每位医生抽查份数≥3份。总份按20%抽取。②调查方法。按卫生部、国家医药管理局《病历书写基本规范(试行)》(下简称《规范》)第26条和文献[1]为标准,设计调查表格,对每份被抽病案的出院记录的各项书写情况进行核对,记录其漏写项目。3。统计方法计数资料用构成比进行统计分析。结果1。一般情况出院记录一般情况包括项目为患者姓名、性别、年龄、入院科别、入院日期、出院日期和住院天数等8项,调查结果见表1。漏填项目最高的是住院天数,其次为入院科别,全无漏填的项目为患者姓名、性别和年龄3项。总漏填率为4。8%(114/2384)。表1 298份病案出院记录一般情况书写情况调查观察指标姓名性别年龄入院科别出院科别入院日期出院日期住院天数漏填份数0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

关键词】出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

［摘要］目的为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。

［关键词］出院病历；医嘱单；记录缺陷；对策

病历是以治疗疾病为目的，对患者健康状况及其所患疾病的发生、发展和转归过程、诊疗方法和治疗效果所做的全面而真实的记录。它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，其中医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。为了提高病历质量和防范医患纠纷，笔者随机抽取我院出院病历1474份，部分医嘱存在隐患。现对问题进行分析，探讨问题存在的原因，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量，加强病历内涵质量的整改。

1资料与方法

1474份病历资料均取自息烽县人民医院病案室，均为2005年1月～2006年12月期间出院病历。按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和我院病历书写基本规范、病历检查评分标准及医疗质量年的相关规定，护理部每月按各科住院患者人数的20%抽取出院病历。重点从护理角度对病历进行审阅、分析，查看医嘱落实是否合理、及时、准确，给药是否合理规范，收取费用是否合理等。发现医嘱单缺陷31处，反映出医护人员在下达医嘱和执行医嘱时存在一定隐患。

2存在问题

（1）医师、护士签名不规范，部分人员签名字迹潦草难以辨认。（2）医嘱单和医嘱执行单缺页码。（3）医嘱不规范，剂量不清楚。如“上氧”、“糖尿病饮食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐进食”。（4）对饮食、卧位、患肢抬高30°等长期医嘱不重视，护理记录

未见治疗处置时间等。（5）“雾化吸入”、“尿道口护理”等未上长期医嘱执行单。（6）取消医嘱未写日期、时间等。（7）临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍。（8）处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱。

3原因分析

（1）专业知识有限：我院护理队伍以中专为主，由于历史原因，至今仍有3名护士只经过短期培训无学历，她们年龄大，多为上主班处理医嘱等，专业知识所限已不能适应医疗事业的发展和患者的需求，尤其是新的诊疗技术的开展、医嘱的规范、《医疗事故处理条例》以及医疗服务价格收费标准的实施，对护士执行医嘱提出更多的要求。既要准确及时无误执行，又要合理合法，才能减少医患纠纷的发生。（2）法律意识淡薄，自我保护意识较弱。见习期无执业资格医师开写的医嘱未经严格把关。（3）责任心不强，处理不及时。如临时医嘱“速尿20 mg，静脉推注”，开医嘱时间是10∶00 am，执行时间是5∶40 pm，病历中未见任何记录说明。

4对策

4.1加强专业知识学习，提高文化素质护理部每月组织三基知识学习讲座并进行考试，科室每月组织护理业务查房1次，以提高基础知识和专科知识，提高判断处理问题的能力，以便正确处理和执行医嘱。

4.2加强法制教育，提高法律意识组织护理人员学习护理安全知识，学习相关的法律、法规，严格执行医疗服务收费标准，从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务。教育护士，医生开写的医嘱，并未对患者的生命造成损害，而执行不合法有缺陷的医嘱，一旦造成了对患者的伤害，那就是直接责任人，护士就要面对患者的诉讼。因此，护士要知法、懂法，防范护患纠纷的发生。

文章来自：全刊杂志赏析网(qkzz.net) 原文地址：

来源：《中华现代护理学杂志》 作者：杨维凤 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 为了提高病历质量，保证病历书写的科学性、完整性、真实性，提出控制措施，以防范医患纠纷的发生。方法 对2005年1月～2006年12月出院病历随机抽取1474份进行审阅、分析、评比。结果 我院出院病历质量稳步提高，医嘱缺陷明显减少。结论 加强病历内涵质量的整改，杜绝护理缺陷，以提高护理服务质量。... 专题推荐：

4.3 加强医嘱查对的力度 处理医嘱后及时查对，检查医嘱处置情况等，对模糊不清的医嘱一定要弄明白再处理。

4.4 护理部开展护士长一日五查房活动 护士长一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次检查各班护理执行情况，以防漏补缺。

4.5 采用机制，提高护士的信心和 护理部通过每月检查出院病历和架上病历，通过讲评、展评等评比活动，为护士之间的相互学习创造机会，同时，对优秀病历书写者进行精神奖励和物质鼓励，对有缺陷的记录扣分，分值与科室的护理质量、人奖金挂钩，形成一级抓一级、逐级抓落实的质检体系，以保证病历书写的科学性、完整性、真实性。

4.6 其他 与医务科协作，加强对新同志病历书写规范的岗前培训，学习开写医嘱的要求、规范，考试合格方能上岗。

通过上述整改对策的实施，我院出院病历质量呈现稳步提高的趋势，医嘱缺陷逐渐减少。

第三篇：康复脑瘫出院记录

XXXXX 医 院

康 复 医 学 科(脑 瘫)入 院 记 录(一)姓名：XXXXX

科室：康复医学科

床号：023

住院号：00000000 姓名：XXX

性别：男

年龄：3岁

出院可别：康复医学科

床号：023 住院号：00000000 病理号：---

影像检查号：2016年1月20日 入院日期：2016-01-29 10:21

出院日期：2016-02-05 入院诊断：脑性瘫痪 出院诊断：脑性瘫痪 入院时主要症状及体征： 主要化验结果：

特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：

住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)： 出院时情况(症状、体征)：

出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药)：

主治医师：

住院医师：

记录日期：

第四篇：医院病人出院制度

医院病人出院制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。

七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务处、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

第五篇：医院产科出院小结

化州市人民医院产科出院小结（顺产）住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切开（直、侧切）产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级 住院特殊情况：

新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功

出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：

1、产后42天到门诊检查

2、注意产褥期营养卫生

3、母乳喂养

4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日

化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录 姓名年龄孕产孕周床号住院号

适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位 其他：

助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否

助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开

一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。分娩时胎头方位：

二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）（3）（4）医生签名：记录日期：

化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名新生儿性别出生日期病历号

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和**婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。

拟实施医疗方案的注意事项：（1）本市已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）三种疾病。

（2）新生儿出生3天后20天内并充分哺乳8次进行足跟采三滴血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检是。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。

（5）筛查费用65元，由监护人支付。知情选择：（）（只能选择一项，序号填入括号）（1）我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿疾病筛查，已告知到上级医院做听力筛查。监护人签名：身份证号：签名日期：（2）我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人现住地址：监护人联系电话：医（护）人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名：签名日期：