杭州武林广场“4.9”起重设备事故概况及原因分析

第一篇：杭州武林广场“4.9”起重设备事故概况及原因分析

杭州武林广场“4.9”起重设备事故概况及原因分析

2014年4月9日5时05分，武林广场地下商城施工工地发生一起重设备倾覆事故，导致一人死亡和体育场路交通中断5小时。事故应急救援结束后，下城区立即组织成立由七部门组成的“4•9”事故调查组，赴事故现场展开调查取证工作。目前事故调查工作已结束，事故调查报告经下城区人民政府批复同意。现将有关情况通报如下：

2014年4月9日凌晨，宏润建设集团股份有限公司（以下简称宏润集团）施工项目部进行顶拔“反力箱”作业，在施工员、监理、安全员和起重机指挥员不到位的情况下，起重机司机随意听从其他施工人员指挥进行吊装，起重机发出超载报警声后，司机未采取任何有效措施，导致起重机左右拉管断裂，吊臂由北向南倾覆，并砸到一名施工人员，经抢救无效后死亡。事故造成直接经济损失300余万元。

该事故直接原因是起重机司机违章操作，间接原因是施工现场安全管理不到位、员工教育培训不到位。该事故性质为生产安全责任事故，事故主要责任单位为出租起重机并派遣起重机司机的上海飞山建筑设备安装有限公司。目前事故调查报告已提交有关部门，拟由安全综合监管部门依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对上海飞山公司予以行政处罚；由建设主管部门依据有关法律法规对宏润建设集团公司安全生产管理不到位、铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司安全监理不到位和上海飞山公司起重机司机的违规行为分别予以行政处罚；由各责任主体单位根据安全生产责任制有关规定对上海飞山公司总经理、铁四院项目总监、宏润集团项目经理和安管员予以处理。由有关部门督促各责任主体单位吸取事故教训，严格落实事故防范和整改措施。

第二篇：杭州地铁坍塌事故及原因调查

Project #1 of Loads and Structural Design Methods

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Undergraduate Course “Loads & Structural Design Methods”

Project #1

陈钿渊 1103300623 力学精英班

杨冬冬 1103300607 力学精英班

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杭州地铁坍塌事故的调查与原因分析

陈钿渊，杨冬冬

摘要：通过对众多地铁工程事故的研究可以将工程事故的主要原因归纳为以下五个方面: 建设单位管理的问题, 基坑工程勘察问题, 基坑工程设计问题, 基坑工程施工问 题,基坑工程监理问题。这样可以有条不紊的分析杭州地铁坍塌的原因，逐个击破。从中得出结论，以期能对工程设计和施工有所帮助。

1.引言

大城市尤其是特大城市，争先恐后地兴起“地铁热”，无疑是近年来我国城市建设中一个惹人注目的现象——不仅已经建成地铁的城市，不断推出地铁扩建延伸计划，而且越来越多还没有地铁的城市，也纷纷不约而同地加入到地铁建设的热潮中去。毫无疑问，在城市化不断加速，大城市特别是特大城市交通拥堵状况愈来愈严重的今天，地铁这种现代化的立体公共交通方式，在改善城市交通状况、推动城市经济发展方面具有无可代替的重要作用和积极价值，大建地铁，势在必行。但同时我们也必须看到，地铁建设又是一个各方面条件要求均非常之高的事业，不但资金需求巨大，而且技术含量也十分严苛——无论是一般的规划、建设、维护、运行，还是始终贯穿于这些环节的安全、质量管理，均是如此，相应地，其潜在的安全质量风险，必然不可低估。

2.杭州地铁坍塌的调查

2008年11月15日下午3时15分，杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地突发地面塌陷.塌方现场长120米、宽21米、深16米；公路塌方长50米、宽20米、深2米；正在路面行驶的多辆车陷入深坑，多数地铁工地施工人员被困地下；工地结构性坍塌造成自来水钢管断裂，大量水涌出淹没事故现场。造成21人死亡，24人受伤。直接经济损失4961万元。

调查组查明，杭州地铁湘湖站北 2 基坑坍塌，是由于参与项目建设及管理的中国中铁股份有

限公司所属中铁四局集团第六工程有限公司，安徽中铁四局设计研究院，浙江大合建设工程检测有

限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目管理咨询 有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有重 视和积极防范整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大责任事故。

据了解，公安、检察机关依法对涉嫌犯罪的10 名事故责任人立案侦查，所有案件已侦查终结，进入审查起诉阶段。他们分别是杭州地铁湘湖站项目部常务副总经理梅小峰、杭州地铁湘湖站项目部总工程师曹七

一、湘湖站项目部质检部长卢光伟、监测单位湘湖经理部监测人员洪祥、监测单位湘湖经理部负责人侯学、中铁四局集团第六工程有限公司副总经理兼杭州地铁湘湖站项目部经理方Projects of Undergraduate Course “Loads and Structural Design Methods”

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继涛、项目总监代表蒋志浩、杭州地铁集团有限公司驻湘湖站代表金建平、杭州市建筑质量监督总站副站长余建民、杭州市建筑质量监督总站科长包振毅。

3.地铁坍塌的原因分析

事故直接原因：

是施工单位中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑体系存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时；垫层未及时浇筑。监测单位安徽中铁四局设计研究院施工监测失效，没有采取有效补救措施。

人为原因：

1、梅小峰在不具有项目经理资质的情况下全权负责建设项目的日常工作和安全质量管理。在北2基坑开挖过程中无视安全生产法规，未按施工方案、施工要求，盲目组织施工。为赶施工进度，明知存在基坑超挖、钢支撑跟进不及时等多项严重安全隐患，未及时采取有效整改措施。

2、曹七一在没有工程师资格证书的情况下负责工程质监、资料填报等工作。在北2基坑开挖过程中明知基坑西侧路面出现裂痕和地连墙发生位移，曾出现四次监测数据超报警值，未采取有效措施，还指使被告人侯学、洪祥修改监测数据后上报以隐瞒监理和业主方。

3、卢光伟在“北2基坑”开挖时，明知存在未及时浇筑混凝土、土方超挖等安全隐患而未予制止，并同意将“剪刀撑”从原设计图中去掉。

4、洪祥在工作中未履行职责，发现基坑地表沉降及墙体测向位移均超设计报警值后，在曹七一的指使下隐瞒伪造监测数据，事故发生后又将监测数据等资料销毁。

5、侯学在工作中未履行职责，对实际监测点位少于规定数量、监测点位布置不符要求等问题，未采取有效措施改正；对监测人员伪造监测数据不予制止，事故发生后参与销毁监测数据。

6、蒋志浩未认真履行监理职责，在审批及施工报验单的签认上严重违反监理规范；对施工过程中的严重违法违规行为制止不力，也未及时报告建设单位和有关质量监督部门。

7、方继涛长期不到岗，未履行法定责任，对施工中安全管理严重失职、对各分包单位及外聘人员的安全生产工作的管理、监督失察。

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8、金建平(原杭州地铁集团有限公司驻湘湖站业主代表)对施工单位在施工中存在的严重安全隐患监管、处置不到位；对发现监测单位冒名顶替等严重问题未及时采取措施，严重失职。

环境原因:

现场属于淤泥质粘土, 含水流失性强;地下水水位较浅，偏软的土层会导致地下土随着水流发生移动，带动地层变形;10月份出现罕见的连续性降雨, 使地底沙土流动性进一步加大;工地东面是土质松软的河岸;工地上方风情大道属于主干道, 车流量比较大;工地附近, 有个撑塌式污水管漏水, 长期漏水的管子造成剥离面的润滑性;掘进太深, 通道出口少。

4.结论

随着地铁建设的不断深入,地铁深基坑建设的技术风险控制工作已经引起工程界的高度重视,理论研究和实践探索都在不断深入,以下为加强地铁深基坑建设安全技术防范工作的几点意见:

1)加强工程风险管理与技术风险控制;2)切实加强地铁规划、勘察、设计和施工管理;3)加强选择基坑施工方案的技术论证;4)确保施工质量,严格按照规范以及施组要求进行施工;

5)加强现场监测与远程监控, 实现信息化动态施工;

6)建立畅通的重大风险处理机制,保障人、财、物供应的快速通道。

同时在建地铁工程必须遵循的三点原则。

1）基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15—20米；

2）基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态； 3）注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。

5.说明（团队的作用、个人的贡献）

常常说1+1＞2，这次合作写的projiect让我们深深体会到了这句话的真真含义。而且我们这次合作分工明确，每个人担任自己擅长的部分。杨冬冬主要负责查找资料，整理资料和论文的审阅、修正，陈钿渊主要负责论文的撰写。

6.参考文献

[1]地铁深基坑工程事故分析与风险防范 刘旭 刘晨阳 2008 [2]地基基础工程事故分析 田德武 2006

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第三篇：典型事故案例及事故原因分析

典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2．主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1．事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2．主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1．事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1．事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1．事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！

2．主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1．事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2．主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1．事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2．主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1．事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2．主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1．事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1．事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2．主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1．事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2．主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1．事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1．事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2．主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1．事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2．主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1．事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1．事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1．事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2．主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1．事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1．事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2．主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1．事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1．事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1．事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1．事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2．主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1．事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1．事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1．事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1．事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2．主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。

第四篇：事故(加油站)原因分析及对策

事故（加油站）原因分析及对策——原因分析（2）

为了保障加油站的安全生产，国家不断强化安全法制建设和标准建设，如在加油站标准的制定完善上，于1992年发布了《小型石油库及汽车加油站设计规范》。2002年根据变化的形势，发布了《汽车加油气站设计与施工规范》（GB50156-2002）；在加油站的安全法制建设上，最近颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品经营企业安全评价导则》、《安全生产许可证条例》等法规对加油站的安全管理都提出了严格的管理要求。但是，尽管如此，加油站的事故还是屡屡发生，总结这些事故的原因，主要有以下8点：

1.1加油站的建设存在先天性隐患

加油站建筑不按照国家标准规定进行建设，就会造成安全间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。目前大多数的个体或家庭式加油点，均未按国家的有关规定、标准及程序进行审批建站，存在布局不合理，防火间距不足等诸多问题，并引发重大事故的发生。如，2000年1月4日，厦门海沧镇一加油站发生爆炸，造成3人死亡，1人受伤；该加油站为石板条搭盖的半地下式建筑。1999年8月10日，位于江苏省如东县前姚加油站发生特大油罐爆炸事故，死亡7人，多人重伤。该加油站从初建到扩建一直经营，均未报经当地消防部门审核，存在着将储油罐没置在地下室内、无防火间距等重大隐患。

1.2操作人员文化素质低

加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辩识危险、防范事故的能力。

1.3从业人员安全技能差

加油站的负责人只要求员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，将事故消灭在萌芽当中，出了事故，又不能及时准确控制，从而造成事故的恶化。

1.4安全管理粗放，“重效益，轻安全”思想严重

许多加油站地处偏远，在日常在生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放；还有些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

1.5 汽车油罐车采用敞口式卸方式，具卸油场地没有设静电接地装置

按照规定，加油站作业必须采用密闭卸油系统，以防油气挥发，静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站、加油点为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发事故。2000年2月11日，江西省樟树市店下镇街口一个体加油站起火爆炸，导致私营业主徐某1家3代5口和油罐车司机朱某等6人当场死亡。2001年9月10日，河北省黄骅市一加油站发生爆炸，2人死亡，1人重伤。这2起事故原因均为运油车辆卸油时起火引起爆炸。

1.6储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计

由于卸油没有计量容器或计量有误：卸油时没有在现场监视，造成冒油引发火灾。如2001年10月30日安徽省滁州市金达加油站在卸油时，汽油从量油孔大量外溢，渗入站内下水道，流入市政下水管道，油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源引起持续5h连环爆炸，并燃起大火。

1.7违章操作

操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作进不穿防静电工作服、鞋、违章给塑料桶加油；卸油速度过快；检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除检修动火等等，引发火灾爆炸事故。2000年3月18日13时，湖北省宜昌市加油站突了爆炸，致1人死亡，1人受伤。爆炸原因系操作工向某同其他5人在在装储油罐的输油管时，违章使用乙炔气焊枪焊接油罐潜油泵与出油管接口，引爆空油罐内残余油气，爆炸产生的巨大冲击波将正在附近6m高的空中作业的民工李某冲飞21m远，经抢救无效死亡。

1.8电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。2002年6月4日，广东省东莞市凤岗加油站发生火灾事故，引起连续7次爆炸，火势持续长达4个多小时，造成1辆油罐车烧毁报废，1辆油罐车严重受损，部分建筑烧毁倒塌。此次火灾是由于油料储藏室的电灯线路发生短路故障起火，并引燃了储藏室里的储油罐。江苏省前姚加油站发生的特大油罐爆炸事故，也是因为加油机内防爆继电器安装不规范，继电器内一根相线的绝缘包皮被夹破发生漏电，绝缘包皮燃烧产生明火，遇加油机内，地沟内的爆炸性混合气体引起爆轰，继而引爆地下室的爆炸性气体，造成加油站及毗邻的建筑物倒塌，并引发火灾。

第五篇：煤矿事故原因分析及改进措施

安全法学论文

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煤矿事故原因分析及改进措施

摘 要：煤炭工业在我国国民经济中的基础地位将是长期和稳固的。搞好煤矿安全生产事关国家经济发展及和谐社会构建，意义重大而深远，但我国整体安全生产形势仍然不容乐观，存在很多问题，需要认真分析科学处理坚持“安全第一，预防为主，综合治理，总体推进”和“安全、装备、管理、培训并重”这一总体指导思想煤矿安全生产才能得到健康稳定地发展。

关键词：煤矿；管理 ；生产；事故

0引 言

“矿难”是一个充满血泪，令人恐惧的名词。根据中国官方的统计数据，自2000年以来，煤矿事故一直高居不下,2000-2005年的六年间，矿难死亡人数始终徘徊在5700至6900人之间。而根据英文版的人民网和中国日报的数据，中国煤矿矿难死亡人数每年高达10万以上。近日，智利阿塔卡马沙漠中的圣何塞铜矿发生塌方事故，33名矿工被困地下700米深处。在我们身边几乎时时刻刻世界都在发生着矿难事故，但是有多少事故是应该发生的呢？生命变得如此轻薄，这究竟是谁的责任，我们应该采取什么手段避免类似的悲剧再次发生，这些都值得我么深思。

1引发煤矿安全事故的一些原因

1.1 安全思想意识淡薄

我国全面实行市场经济后，迫使煤炭企业从以前的单一粗放型生产向效益型生产转移，由于安全为隐型效益，出了事故为负效益，不出事故时安全效益又体现不出来，而安全投入又不像对生产和销售投入那样容易见效。所以，安全工作容易被忽视，尤其是在当今煤矿生产经营问题日益增多的情况下更是如此。安全意识的普遍淡化，直接导致在生产中不能很好的执行安全制度，减少对安全保障资金的投入，间接的削弱了安全保障能力。

1.2 安全教育和技术培训力度不够。

根据《安全生产法》和《煤矿安全规程》的要求，煤矿所有新工人都必须经过严格的培训，并需经过严格考核，才能上岗作业。目前，煤矿井下一线多数招用农民轮换工，流动性大，招工频繁，这样给培训工作带来一定难度，导致有的单位培训工作关口把不严，未经培训合格的工人下井作业。这样的工人安全意识淡薄，不具备矿井安全基本知识，不掌握安全生产的操作技术，违章现象时有发生，其结果是给安全生产工作埋下很大的隐患。

1.3 现场管理操作及中出现的弊病多。

大部分煤矿早班现场安全管理人员多，中晚班现场安全管理人员少，路线近的作业点安全管理人员涉足较多，边远采区管理人员涉足少。由于这方面原因，煤矿大多数事故发生在中晚班及边远地带。也有的煤矿企业在把工程承包给外包队的同时，连同安全工作一同承包给对方，出现以包代管，外包队日常安全管理失控。有的单位质量标准化工作求虚不求实。采掘工程队伍平时不按标准进行施工，月底验收时再重新返工整改，返工过程自然会增加一些不安全隐患；甚至为

了应付检查，采取临时伪装的方法，从而没有从根本上重视安全问题。这些情况都成了威胁安全生产的隐患。

1.4安全投入严重不足

由于历史原因，我国国有煤矿安全投入欠帐已达500多亿元。前几年，因煤炭市场长期低迷，煤炭企业亏损严重，国有企业很难筹集到足够的资金投入到安全基础设施的装备上，安全投入欠账越来越多，而企业为了维持正常的生产经营，只能少投入或不投入，在安全方面仅维持一种简单再生产的状态。在投入减少的情况下，煤矿的安全装备尤显不足，许多应该配备设施不能配备，应该更换或维护的安全设备不能及时更换或维护，促成了事故隐患

1.5 安全管理缺陷

安全管理的重要前提是安全技术及装备的保障。在此基础上，还与企业自身的管理制度、管理措施和管理观念息息相关。我国的煤矿企业安全生产管理体制不健全，安全检查制度没有真正落实，缺乏预防和控制的安全监察培训，执法力度和考核力度不够。企业基层领导安全管理观念淡薄，对安全投入与生产效益的关系认识欠缺，不能及时发现和彻底消除事故隐患，对工作过程缺乏具体的指导和管理。企业职工普遍安全意识淡薄，缺乏处理突发性事故和自我保护的能力，更有甚者，无视规章制度，“三违” 现象时有发生。企业文化建设作为安全管理中的“ 软管理”，一直被企业领导人所忽视，没有发挥出其应有的作用。2解决方法及对策

2.1 加大安全生产投入力度

（1）应加大煤矿安全技术改造和安全科技投入，尽快弥补煤矿安全欠账；建议地方政府允许煤炭企业按照《煤炭生产安全费用提取和使用管理办法》（简称《管理办法》）规定的高线提取安全费用，部分省在煤矿能承受的范围内，可突破《管理办法》规定的高线提取安全费用。

（2）依法对安全资金的使用进行监管。目前安全资金的使用缺乏有效的监督，有些企业挤占和挪用安全资金。为此，建议有关部门，配合《管理办法》，制定安全资金管理、使用和监督的部门规章，建立由煤矿安全监察部门和审计部门联合对安全资金使用情况的监督制度，确保企业的安全资金管好用好。

2.2.深化煤矿安全专项整治

（1）全面贯彻瓦斯防治的“十二字方针”，继续加强“一通三防”工作。瓦斯事故然是国有煤矿的主要灾害事故，在特大和特别重大事故中仍占绝大多数。目前，40%的高瓦斯矿井还没有建立瓦斯抽放系统，15%的国有煤矿产能的瓶颈是通风系统能力，多数国有地方煤矿通风系统存在问题。因此“一通三防”是仍然是安全工作的重中之重。要继续加强以治理瓦斯灾害为重点的煤矿“一通三防”工作[1]。

（2）实施煤矿包工队准入制度。针对目前煤矿包工队存在的问题，建议承包煤矿施工企业在承包煤矿工程前，必须依照《安全生产许可证条例》规定，向安全生产许可证颁发机关申请领取安全生产许可证。要加强对承包、发包煤矿工程施工安全监察，对承包煤矿工程的施工企业进行安全生产条件考核，从源头上把好安全生产关。建议将承包煤矿工程施工企业纳入《煤矿安全生产许可实施办法》或依照《行政许可法》制定专门规章，作出具体规定。

（3）对超能力、无能力煤矿及整体承包的国有地方煤矿分类监管。这部分煤矿安全投入少，存在装备差、管理不到位等诸多问题，其安全隐患较大。部分实施承包经营国有地方煤矿这一问题也很突出。建议煤矿安全监察机构对这类煤矿进行重点监察。

（4）规范煤矿生产能力核定工作。建议国家有关部门建立一套科学规范的煤矿生产能力核定标准，定期对煤矿生产能力进行核定，为煤矿安全监察和行业管理提供依据。此外，为了保证煤矿主要设备的日、月、年检修时间，建议重新制定科学的检修标准，为煤矿安全监察提供依据。

（5）进一步加大对小煤矿的整治力度。对高瓦斯矿井或瓦斯突出矿井以及其它自然灾害严重的煤田，应明令禁止小煤矿开采；对目前存在的非法开采和越层越界开采问题，应采取刚性措施限期彻底清理；对非法违规开采的小煤窑继续实行最严格的关闭政策；对死灰复燃的加大惩治力度；对给非法开采提供保护的政府官员进行严肃查处；对利诱、阻挠、威胁安全执法部门的单位和个人要依法严惩。

2.3 全面提高队伍的整体素质

煤矿的工作环境恶劣，危险性大，而工资收入低，福利条件差，是长期以来煤矿职工队伍整体素质低的主要原因。为提高煤矿职工队伍的整体素质，首要的问题是保证职工队伍的相对稳定：

（1）研究制定煤矿企业的最低工资标准。为了稳定煤矿职工队伍，国家应研究制定煤矿一线工人分地区最低工资标准，并根据需要适时进行调整，并向社会发布，吸引较高素质的人来煤矿工作，同时对煤矿经营者进行有效约束。

（2）制定有利于稳定煤矿职工的管理办法。提高协议工养老保险和工伤保险提取比例。对煤矿现行用工制度进行改革，支持企业实行协议工可定期转为长期合同制工人，稳定职工队伍。

（3）加强煤矿职工培训。制定新的符合实际的培训标准和培训教材，以防培训流于形式。煤矿企业要提高认识，积极配合有关部门对从业人员进行教育和培训，合理利用现有人力资源，采取有效措施，充分调动各专业人员的积极性。新招收人员必须经培训考核合格，方可上岗作业。

2.4 进一步完善煤矿安全监管体制

在坚持当前我国煤矿安全生产管理体制的同时，我国应该积极发展煤矿安全生产管理的“第三方监督力量”，充分发挥“第三方监督力量”在我国煤矿安全生产管理中的作用，使我国的煤矿安全生产管理体制进一步发展为国家监察、行业管理、企业负责、第三方监督、群众参与监督、劳动者遵章守纪[2]。

(1)按照国家监察、地方监管的定位，对国家煤矿安全监察和地方煤矿安全监管的职责进行调整。强化地方政府对煤矿的安全监管职能，强化煤矿安全监察机构对各地煤矿安全监管情况进行监察的职能。

（2）进一步完善煤矿安全监察体制。对于没有设立煤矿安全监察机构的省区要尽快设立。建议在各级安监、煤监机构增设总工程师职务。经常召开安监员座谈会，不断交流思想，相互传授经验，提高安监员的管理艺术和管理方法。不断改善监察形式，打破固定模式。加强中晚班、边远采区、边角地带的监察，将“三违”现象消灭在萌芽状态。

2.5 用合理手段综合处置事故

煤矿的生产过程包括煤炭开采、运输、提升、筛选直至成为商品。在生产过程中各环节都存在着多种不安全因素，易导致事故的发生。煤矿事故大致可分为瓦斯事故，煤尘事故，水灾、火灾、顶板事故，机电事故及其它事故等几种类型 针对各类事故进行信息收集、整理，并作出规律分析与决策分析，是减少事故的有效手段。同时可辅助计算的等高科技手段来分析预测事故发生的可能性。

2.6 运用法律手段、强化煤矿安全生产管理

《矿山安全法》、《煤炭法》、《中华人民共和国全民所有制工业企业法》、《煤矿安全规程》对加强煤矿的安全生产工作都作了严格规定,这标志着煤炭企业开始步入健全的法制轨道。企业应以此为契机,坚持运用法律手段,依法强化对煤矿安全的管理和监督。要做到“有法必依,执法必严,违法必究”。加强宣传教育力度,使广大职工知法、懂法,增强执法守法观念。煤炭各企业要按照国家煤炭行业有关安全法规制定完善的管理制度,规范自己的行为,使各项工作都纳入法制轨道。强化企业内部安全监督检查和管理,建立健全与《煤炭法》相适应的安全执法体系和保障体系,实现煤炭管理部门对煤矿从申请办矿到基建生产以及事故处理等全过程的依法监督。

2.7 推广运用安全系统工程，加快安全管理的现代化步伐。

安全生产管理是一个系统工程。安全系统工程改变传统的“事后追查型”为“事先预测型”的管理模式，依靠客观实际的准确信息，综合地、系统地分析事故发生的原因，并做出预测和安全评价，研究造成事故的初始原因，防范事故的发生。因此，煤矿安全系统工程对于实现煤矿安全效果的根本好转具有重要作用。1，要建立安全信息交流平台，应用安全信息管理。安全信息管理是煤矿安全系统工程的重要组成部分，通过信息的收集、处理、反馈，随时掌握整个矿井的安全生产动态。2，要科学设计和运用安全检查表。运用安全检查表进行安全检查，可以克服盲目性和片面性，可以避免走过场的现象；提高检查工作质量，实现检查工作的标准化、规范化的优点。3，通过运用事故原因的分析理论提高安全生产管理水平。利用事故树分析能找出事故原因及其相互之间的逻辑关系，发现系统中存在的潜在危险，便于寻找控制事故的要点，实现有效地进行事故防控。3结 论

坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的生产方针和“以人为本“的科学发展观，是改善我国煤炭行业安全现状的基本原则。相信不久以后，经过各方共同努力，煤矿再也不是危险的代名词！

参考文献:

[1]陈宝智，王金波.安全管理〔M].天津: 天津大学出版牡，1999.[2]国家安全生产监专管理局.中国安全生产年鉴2002[M].北京:煤炭工业出版社，2003.