ICU护士临床用药安全问题的分析与应对

第一篇：ICU护士临床用药安全问题的分析与应对

ICU护士临床用药安全问题的分析与应对护士是为患者配药、给药的直接操作者，是药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线[2]。在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。为提高ICU护士临床用药的安全性，降低用药风险，现将ICU临床用药过程中存在的风险进行分析，做出如下总结：ICU护士临床用药中存在的风险

1．1 医嘱执行方面

1．1．1 查对制度及医嘱处理流程方面护士未按要求执行操作前、操作中、操作后的“三查七对”工作：未严格按医嘱处置流程执行医嘱，如医嘱的转抄、药物摆放、配制及输注无第二人的核对签名：夜间非抢救时执行口头医嘱等都易出现用药错误。医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏，医生字迹潦草，书写不规范，医嘱开出错误

1．1-2 药物配置方面：配制药物方法不正确，未严格按药物的配伍禁忌配制：护士为图方便，不用某些药物的专用溶媒，擅自换用其他溶媒溶药：加药时没能很好把关各种药物的配伍禁忌。配药过程中无菌观念淡薄，护士消毒把关不严；配制药物时间过早，配制好的药物长时间后才输入到病人身上．易造成污染及药物变性及药效下降。

1．1-3 药物输注速度方面：静脉输液给予药物治疗时，若输注速度过慢，生效较慢或不能很快达到有效血药浓度：给药速度过快。可导致单位时间进入体内药量达到中毒水平，易致事故发生[3]。输液泵

及微量注射泵输注药物速率调节错误常由于操作者不熟悉速度设置键．更换药物后未及时更改速度有关。

1．1．4 给药剂量方面：制药物的剂量不准确。吸药时药物未完全溶解或未抽完安瓿内的药液，造成治疗药物剂量不足。非整瓶药液输注时，护士未抽弃余液．仅凭主观感觉输注而出现计量不准确。西地兰、盐酸胺碘酮、甲基强的松龙等抢救用药微泵推注，延伸管及注射器内残余药液如未接生理盐水冲管．可使进入病

人体内的药物剂量不够。

1．1．5 给药途径方面：ICU收治的危重病患者，常有多种多条管路，如2至3条静脉通路、鼻饲管路、腹腔冲洗管路、膀胱冲洗管路等，如果未在各个管道上作醒目标志，易将药物接错管道．造成不可挽救的后果。

1．1．6 给药时间间隔方面：延长或缩短给药间隔时间，可使血药浓度波动加大．影响药物疗效、造成患者身心损害而引发医疗纠纷，严重影响医院护理质量。给药间隔时间与医嘱不符和护士没有统筹安排输液顺序有关。药物方面：药名相似如氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷阿拉明与可拉明等，制剂多种如头孢米诺(0.5g、2.0g)、阿托品（0.5mg、5mg）、地塞米松（2mg、5mg），外包装相似如。。

1．2 药品管理方面：每班清点流于形式：如抢救药物用后没有及时

补充基数；药物保存方法不当或过期，如高危药品标识不醒目，与普通药品有混放现象：外包装相近的药物错放在一起；需避光保存、注射的药物如盐酸肾上腺素、硝酸甘油等未避光；该冷藏保存的药物未冷藏保存； 口服药出现潮解、霉变、未标失效期及剂量：毒麻药柜钥匙放在病区可随意打开的抽屉里等。

1-3 使用血管活性药物方面：ICU50％以上的患者都存在血流动力学的失衡，通常利用微量泵输注血管活性药物，采取高浓度、低速度、中心静脉给药的原则。

1．4 高危人群、高危时段的用药 实习生、新护士工作经验少，防范意识差，对药理知识掌握不全面以及临床用药的多样化、药物的商品名及通用名复杂等原因，出错几率高，应重点关注。

护理专业实践性较强，择优带教是保证实习质量及护理：新上岗护士、进修护士等低年资护士相对药理知识缺乏、临床经验不足容易出现用药偏差。中午和夜间相对来说，护理人员数量不足、工作压力大、精神状态不佳容易出现用药差错。护理对策

2．1 严格遵守临床用药原则．密切监控用药效果及不良反应

2．1．1注意药物间配伍禁忌：配制和输注液体过程中密切观察药物间有无配伍禁忌，如输注液体性状发生改变或患者有不良反应．应立即停用，更换输液器并报告医生；药物要现配现用，以防药物搁置时间过久造成药物分解、变性，影响疗效：静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌．也要注意相邻两组液体之间的配伍禁

忌，必要时两种药物之间可用少量生理盐水冲管。

2．1．2严格执行查对制度及操作流程：重危患者病情变化快，医嘱更改也较频繁，在治疗过程中发生风险的概率也大。因此，护理人员在坚持做好“三查七对”的同时，要严格执行各种医嘱的核对处理流程。转抄医嘱、摆药后都有第2人核对签名． 医嘱执行前核对后要求核对者签名，在执行后要求执行者核对签名。对于抢救危重患者过程中．医生下达的口头医嘱．护士必须口头重复核对医生医嘱后才能执行并做好记录。

2．1-3 合理的输液速度：应根据患者年龄、病情、药物性质或遵医嘱调节输液速度；为保证输液泵及微量注射泵推注药物速度的准确性应选择与其相应的输液器及注射器型号。严格按微量注射泵执行流程操作。

2．1．4合理的给药间隔时间：适宜的给药间隔时间应与该药物的半衰期近似，给药间隔时间过短或过长，均易致药物

蓄积或达不到治疗效果[2]。

2．1．5 严格无菌操作：护士在给药的各个环节必须牢记无菌原则，减少药物污染的机会，保证药物的疗效，减少药物不良反应的发生。

2．1．6 注意监控药物的疗效及不良反应：由于个体差异的存在，同一药物同一剂量对于不同病人会产生不同的效果。ICU护士必须严密监控用药后的疗效，及时告知医生以调整药物的剂量，尽早发现药物的不良反应。

2-1．7 正确使用血管活性药物：血管活性药物最好单独一路静脉使

用，应使用微量注射泵匀速输入，并根据病人病情变化随时调整输注速度：避免在输注血管活性药物的静脉通路测CVP；严禁从血管活性药物通路静脉推注其他药物。停血管活性药物时，应回抽置管内残余液后封管。

2．2 加强给药制度、流程的管理：护理管理制度是降低医疗护理风险系数、保障患者和医务人员人身安全的基本保证。输注非整瓶液体时，要用注射器抽掉余液，使剩余药量与医嘱相符，保证用药剂量准确无误 对严格限速的微量注射泵用药抄写注射卡时速度要用红笔抄写，以提醒监护班护士准确调节速度。

2_3 强化安全给药意识：对新上岗护士、进修护士等高危人群在进行岗前培训时重点进行安全教育，将医院以往发生的差错事故进行回顾和分析，从中吸取教训．提高护士的责任心[5]。

2．4 改变观念．实行无惩罚差错原则：防范错误的对策是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会

[ 6]。在差错的处理中，轻于对护士的处罚，而侧重于对差错的分析。从中吸取教训，避免同类差错的发生，从而使护理差错管理纳入良性循环。

2．5 药物的安全管理：科内设专人管理备用药品．负责科室药物的分类存放、检查、补充工作。普通常备药物每月清点登记．贵重药品每日清点登记。抢救及麻醉药品班班清点登记；毒、麻药要做到“五专”：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记：对各类药物的失效日期做好登记：收集、整理科室药物相关信息．尤其是

临床新药的信息，及时向科内护士传达。

参考文献

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第二篇：ICU护士压力与应对

ICU护士压力与应对

咸阳市中心医院ICU 周文婷

摘要：ICU（intensive care unit）作为一个特殊的医疗环境对危重患者的抢救治疗具有重要的作用。ICU护士由于特殊的工作环境，高强度、高标准的工作要求等原因，要承受很大的压力。国内研究报道[1], ICU护士普遍存在着明显的焦虑!烦躁或者抑郁症状，现就ICU护士的压力来源及应对措施综述如下。

工作压力是从业人员的职业要求与个体承担能力不平衡引起的身心压力状态,它会导致工作疲惫感,表现为体力、情绪和精神上的疲倦感[2]。压力过大会降低工作效率，还可以导致心身疾病，严重影响工作质量[3]。国外有学者报道,近年来出现护士慢性疲劳综合征,可能与劳累和长时间心理紧张,致机体免疫功能下降等因素有关[4]。随着科学技术的不断发展，人们的生活水平和健康保健意识的不断提高，医疗行业竞争日趋激烈，护理质量的要求也越来越高。大量研究表明[5]，持续高水平的压力对护士的身心健康和工作质量有显著的影响。护士所承受的压力已经成为一种职业性危险[6]。作为广大ICU护士，很有必要了解产生工作压力的主要因素，以寻求缓解压力的自我应对策略，从而保证护士的身心健康，提高护理质量和工作效率。

1． 主要的压力因素 1.1身体的压力 因为ICU护士要求素质高，能吃苦，有较高的理论基础和抢救技能[7,]，并要求有一定的英语水平，加上ICU病房无陪护，夜班轮换快等特点，这种昼夜倒班扰乱了护士正常的日常生活，没有规律，尤其是轮换值夜班会对身体产生更大的压力[8,]。目前医院护士编制少，科室护士缺编，危重患者多，治疗护理多，工作任务重，使ICU护士长期处于超负荷状态下工作，极易导致护士身心疲惫。护理队伍以女性为主，女性的生理特征、情绪周期性波动、生儿育女等多方面也易导致护士精力不济等，从而对身体产生很大的压力。有关资料显示，ICU床位与护士比应为1∶3~3.5[9]，而调查结果为1∶1.2[10]，致使护士长期处于超负荷状态，频繁倒班，尤其是夜班搅乱了正常生理节律。有学者调查，倒夜班是许多护士离开工作岗位原因之一[11]。1.2 精神的压力

ICU接收的是跨专科和可逆性危重的患者，是一个特殊的临床科室。需进行精确的监测、治疗和细致的护理，最大程度上确保患者的生命安全，同时要有效地提高抢救成功率。ICU最常见的患者为多脏器功能损害，这就需要护士不仅拥有多专科医疗护理的基础知识，而且更要能够熟练使用不同的监护仪器，准确地分析临床监护参数，从而为重症患者的康复提供有力条件。此种高强度 高标准的工作很容易造成心理高度紧张和身体疲劳，出现心身耗竭综合征[12]。1.3 人际关系冲突

护士在工作中建立的人际关系错综复杂, 经常护护、医护之间处 2 理意见发生矛盾, 不能相互尊重和很好地配合。加之缺乏管理者的支持和医生的不满都会使护士感到不被接纳, 降低归属感, 出现心理压力。尤其是护患冲突时, 护士由于自身职业的要求, 必须保持冷静、平和、理解的心态, 帮助病人解决问题, 从而压抑了自身感受, 长时间的感情压抑使其精神耗竭, 产生压力, 就会陷入人际冲突的困境, 也会使护士身心疲惫[13]。1.4 环境的压力

IC U是层流病房, 室内室外的空气及温度的不适应是增加护士感冒及身体不适的因素之一。IC U护士每天要面对患者的痛苦!悲伤!愤怒!烦躁, 甚至是迁怒的情绪变化, 影响护士心情, 患者的不理解, 职场暴力使护士身心受创。此外, 患者的分泌物、排泄物的不良刺激;尸体料理及患者家属的生离死别的哭泣!各种监护设备发出的高噪声和高辐射等都是IC U护士不得不面对的环境[14]。1.5 护士内心期望与现实矛盾

护士期望自己能成为人们心目中真正的白衣天使, 所以工作勤奋、努力。然而护士角色在社会人群中却被认为是高级保姆, 这样的社会评价, 让许多护士心灰意冷。国外医疗机构中, 医生充当父亲角色有着做决定的权力, 高级护理人员充当母亲角色, 行使着执行决定的职责, 而低年资护士和患者充当着孩子角色, 只有服从和感激, 这种传统的权力模式将护士置于组织的底层。我国情况与此相似, 护士在医院中地位较低, 护士的付出不能得到充分肯定和补偿, 自身发展 3 机会少。民众对护理工作的重要性认识不足, 独尊医疗, 不承认护士的价值, 造成护士心理不平衡, 从而产生自卑、沮丧、失望、焦虑、抑郁, 甚至人格异常。学者们认为这种职业形象紊乱的心理压抑, 直接影响护士的身心健康。社会的歧视与偏见是临床护士的主要心理压力源[15]。ICU护士就会有不被领导认可的感觉，从而出现心理压力。另外，护士年龄、护龄的增加使ICU护士对日复一日超强度的工作产生了厌倦、疲惫感[16]。2．应对的措施

2.1 及时消除不良情绪，保持精神愉快

学者们一致认为：要增加护士编制,改变当前超负荷工作状态。合理调配人员,保证护士足够的休息和睡眠[17 ] ,为护士创造良好的工作环境和条件。护士在工作中要善于调整自己的心态,学会有计划工作,巧妙交替脑力和体力劳动。记住以往的教训,尽量不犯同样错误[18]。尽可能减少压力因素的侵袭。寻找正确负面情绪,的渲泄方式和寻外在支持，以新的思维方式让自己保持精神愉快。积极参加社交娱乐活动，适度的体育锻炼，并培养广泛的兴趣爱好，提高自身修养，培养自己健全的性格，经常保持积极愉快的情绪等，有利于自己心理状态的调整，使自己拥有一个健康的体魄和良好的奋发向上、乐观豁达的精神风。

2.2 提高护士对应激的适应能力

熟练掌握各种抢救技能及各种抢救仪器的使用, 提高应激能力。举办各种业务讲座,定期进行技能培训。建立一整套周密的抢救程序和严格的规章制度, 使之在抢救中起到有效的指导作用, 能有效缓解面对急危重症患者所造成的工作压力。积极学习, 吸收新知识、新技术, 不断提高充实自己的业务水平。正确对待,把每一次危重患者的护理和抢救看成是提高自己业务技术水平的一个锻炼机会,采取积极主动的态度, 用适应自己的放松技巧从容面对心理压力。2.3 学习沟通技巧,建立良好的人际关系

护士的职业注定了护士必须面对各种各样的人际关系，要求护士必须正确处理各种各样的人际关系。护士在整个医疗工作中处于人际关系交往的中心地位，扮演着举足轻重的特殊角色。学习一定的沟通技巧，建立良好护患!医患和上下级关系是减轻职业压力的重要因素。提高个人素质和修养, 与人为善, 人性化关怀患者, 形成人格魅力, 协调好上下级之间!医护之间!同事之间的关系，在工作中更要认真负责, 言行一致, 与家属和谐沟通, 赢得家属的尊重和理解, 也能缓解各个环节所带来的压力, 使自己能身心愉悦, 工作顺心。2.4实现人性化管理，创造良好的环境

合理排班，合理调配人员，保证护士足够的休息和睡眠，为护士创造良好的工作环境和条件。管理者应采取弹性排班方式，节假日及患者较少时可安排轮休或组织人员集体参加丰富多彩的娱乐活动，采取自我身心放松，缓解工作压力。生活环境也是至关重要的，如果内外环境都处于良好的状态，护士的心身疾病将会逐渐减 5 少[19]。

2.5 提高护士地位, 实现社会价值

ICU护士应树立正确的人生观、价值观, 理解护理工作的重要意义, 培养良好的职业道德观及为护理事业奋斗的献身和开拓精神。医院领导应重视护理工作, 尊重、鼓励她们充分发表自己的意见, 适当提高工作待遇, 增加晋升和深造的机会, 这有助于减少护士的压抑感。护理管理者应对护理工作给予及时的肯定, 充分调动护士的积极性, 增加护士的自尊心和自豪感。同时管理者应努力创造一种和谐、愉快、团结进取的工作氛围, 充分理解和尊重护士, 使其安心护理工作, 减轻心理负担。充分利用报刊、广播、电视等媒体, 加强对护理工作的正面宣传, 提高整个社会对护理工作的理解与认同。4小结

综上所述；ICU护士工作压力成为最高的科室之一是由ICU的工作特点与性质所决定的[20]。采取正确的应对方式有助于减轻压力，提高护理工作质量。护理管理者应充分调动护理人员的积极性，掌握护理人员的心理健康状态，并分别加以管理，使护理人员善于运用各种应对方法来缓解工作压力，建立最佳的心身状态，更好地生活和工作，从而稳定护理队伍，提高护理质量，更好地为患者服务，促进护理事业的发展[21]。目前，我国对护士压力的研究只侧重于护士工作压力源和应激过程中护士的心理健康状况，并没有更多地研究如何系统 6 的管理护士压力，设想在卫生部门、医院领导的支持下，护理部直接参与管理，制定相应的制度和措施，系统结合实际制定切实可行的应对策略，将会促使这些压力对策中支持措施被更有效地施行。有效解决护士的压力。【参考文献】

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第三篇：临床不合理用药分析

临床不合理用药分析(抗菌药物专题)南京军区福州总医院药学科 主任临床药师 曾昭全 思与想

对近5 年抗生素处方和医嘱的讲评分析、想得到以下目的：

” 加强合理用药的基本概念： ” 熟悉合理用药的基本要素： ” 把握合理用药的基本原则： ” 浅析不合理用药的原因与对策： ” 巩固医生, 药师的基本功：选药与干预 资料来源 ” 门急诊处方： ” 纠纷病例：包括外院 ” 监测医嘱病例： ” 下科讲评的医嘱： ” 官司病例： ” 全国通报的病例： 声明

” 讲评病例对事不对人，也不对科 ” 请不要对号入座 ” 为了学习，共同提高 ” 通过分析，促进用药的合理性 ” 水平有限，仅供参考 合理用药基本慨念 合理用药的意义和目的： ” 药物作用的两面性：

” 合理用药的意义：安全、有效、经济、适当 ” 合理用药的目的：充分发挥药物作用和疗效、保证安全用药，减少毒性反应，有效利用资源，减少浪费。合理用药的基本要素 安全性：

让患者承受最小的治疗风险，获得最大 的治疗效果。

即单位效果所承受的风险应尽可能小。（风险/ 效果）合理用药的基本要素

有效性：通过药物的作用达到预定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延缓疾病的进程 ” 缓解疾病的临床症状 ” 预防疾病的发生 ” 避免ADR的发生 ” 调节人体生理功能 合理用药的基本要素 经济性：

” 获得单位用药效果所投入的成本应尽可能 低（成本/ 效果）” 即为使用等效低价药 合理用药的基本要素 适宜性：

” 适宜的用药对象：病生理状况，经济条件

” 适宜的药物：药理药效药动满足治疗需要，合并用药注意相互作用

” 适宜的时间：药动学参数t 1/2 ” 适宜的剂量：个体化给药

” 适宜的给药途径：风险低的、安全性高的 ” 适宜的治疗目标：医患共识 不合理用药的后果 得不到预期的治疗效果：

” 对症，剂量，疗程，相互作用，延误病情，不全愈复发，” ADR，毒性，危及生命等增加费用和疗程

” 医疗纠纷增加： 不合理用药的后果 引起ADR或药源性疾病： ” 因ADR而住院占住院人数的5% ” 住院病人10%~25% 出现ADR ” 10%~20% 住院病人得药源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于药源性疾病(美国 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20万以上 不合理用药的后果

” 耐药菌株增加：超级细菌，多重耐药细菌 ” 每年死于感染而无药可救者8 万人以上 ” 浪费资源：钱是老百姓的，资源是国家的 ” 第三代头孢霉素一年浪费9 亿多元 ” 抗生素一年浪费约100 亿元 ” 耐药菌向社会传播： 不合理使用抗菌药物分析 ” 无指征预防性使用抗生素 ” 抗生素选择不当 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不当 ” 溶媒选择不当 ” 接瓶 ” 对策

一、无指征预防性使用抗生素 ” 1、男、14岁、” 诊断：小褪青紫斑块(无骨折等)” R：头孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 头孢氨苄胶囊0.25g PO 1/8h 年龄 用药指征 小孩禁用 重复用药 分析

” 无开放性伤口，无骨折骨裂 ” 血象正常

” 无使用抗生素的指征

” 重服用药: 头孢氨苄与头孢唑林 ” 氨基糖苷类小孩禁用

” 建议：开理疗单冷敷1 天后再热敷 纠纷病例

” 2、女56岁 诊断：胆囊结石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、庆大霉素8 万U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手术后头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、头孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、头 孢米诺静滴至第30天出院 分析

” 血象正常，无感染或炎症的指征 ” 入院至手术：每天用抗菌素，不重复 ” 剂量，给药次数，疗程不足 ” 低浓度刺激易出现细菌耐药

” 二类手术，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二类手术，抗菌素不必用到出院

” 术后使用抗菌药物时间越长，感染几率越高 ” 胆囊手术头孢哌酮不是首选的 ”

3、男46岁

” 诊断：心肌扩张型心衰，心功能Ⅱ级 ” R：青霉素钠400万U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林钠，哌拉西林钠）” 使用2~3天后停药 无指征

心衰怕钠：增加血容量和 心脏后负荷 分析

” 血象正常，无感染指征，属预防用药 ” 每日500 毫升NS和钠盐抗菌素摄入，会增 加血容量和心脏的负担，导致心衰加重，也会引起全身性水肿

” 建议：不需预防应用抗生素 ” 有感染指征选用溶媒不含钠为佳 ” 4、女25~45 岁 诊断：支气管哮喘 ” 自服氨茶碱无效就诊（血象不高）” R：阿莫西林胶囊0.5g 1/8h po ” R:

头孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

头孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

头孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：头孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是细 菌感染所致 许多病例均 选用抗菌药 物进行抗炎 治疗 分析

” 血象正常, 无咳无痰, 无发热, 只有哮喘 ” 支气管哮喘是非特异性炎症, 不是细菌感染 引起, 抗菌药物无直接作用, ” 若有咳有痰有发热WBC或中性粒细胞升高X 片提示阳性等可考虑加用抗生素

” 建议：无细菌感染的支气管哮喘，不需应 用抗生素。可用糖皮质激素抗炎解痉

” 5、男、女、18~68 岁、诊断：（Ⅰ类手术）腰椎压缩性骨折，左腰软组织损伤

” R：头孢哌酮（头孢米诺，头孢地嗪，头孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制剂，左氧氟沙星，莫西沙星，头孢匹罗，头孢吡肟等）静滴，2/日，2~58天 分析

” 无开放性伤口，无细菌感染或Ⅰ类切口 ” 无需使用抗菌药物，” 选择抗菌药物挡次过高 ” 疗程过长

” Ⅰ类手术切口预防用药只有1~2 天，且用二 代抗菌药物 ” Ⅰ类手术切口预防用药越长感染几率越高 ” 6、男3~5 岁 因发热2 天，皮肤出水痘就 诊

” 诊断：水痘

” R：头孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻劳颗粒)是病毒不是细菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常规预防性应用抗菌药物.” 抗菌素对病毒无效 ” 建议：可改用板蓝根颗粒，适当加利巴韦林。

二、抗生素选择不当

” 1、女，15岁，因发热，T38.3 摄氏度，检 查双侧扁桃体炎Ⅱ度肿大，表面可见脓苔。WBC为12*10 9 /L，粒细胞百分比为89% ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟钠2g Vd 1/12h 有用药指征，以G+球菌 对G+菌的作用，第三代头孢不如 第二代和青霉素类 分析

” 急性急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链 球菌。首选为青霉素，红霉素或头孢唑林。对溶血性链球菌感染，第三代头孢的疗 效不如第一第二代头孢和青霉素钠。” 建议：不用头孢噻肟钠，” 2、男46岁 因咳嗽咳痰5 天就诊检查，诊断：急性支气管炎 ” R：NS 100ml 头孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 无维持量，T1/26h,1/12h 联合用药指 征不明，抗 菌谱有重叠 抗菌药物应单瓶溶解 使用,不应二种混合 分析

要有明确的联合用药指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的严重感染 ” 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的 混合感染

” 单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染

” 长期治疗产生耐药的深部感染：结核等 分析

” 无头孢地秦的维持量: 头孢地秦t 1/2 为6 小时，一天应二次给药。

” 二者抗菌谱相当，故为重复用药

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要单独 溶媒静滴，且相隔4 小时 ” 联合使用三代药的指征不足。” 建议：单用左氧氟沙星，” 3、男59岁 因发热咳嗽2 天就诊 检查：T38 度 胸正位片：右肺中叶实变影。WBC13.2*10 9 /L，粒细胞90% 诊断：肺炎链球菌肺炎 ” R：NS 200ml 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Vd 1/12h 诊断明确 选药不当 分析

” 肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌 ” 首选青霉素，次选头孢唑林和红霉素 ” 第三代头孢疗效不及前者 ” 建议：不宜使用第三代头孢类 ” 4、女29岁 因尿急尿频2 天就诊，未做尿的病原学检查，诊断：急性膀胱炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g 2/d PO 诊断依据不足 选药不当 分析

” 尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌占70%以上，” 在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性 菌有效的抗菌药物，” 罗红霉素是抑菌剂，是抗G+菌为主 ” 建议：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或复方磺 胺甲恶唑

” 5、王**

女28岁 ” 诊断：肺炎、尿毒症、心衰 ” R：1.头孢噻肟钠舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺内酯20mg 1/12h 选药不当：对肾脏毒性 对肺炎用药不如二代头 孢和青霉素类 溶媒量不足，滴速要慢 与抗菌 药不能 直接接 瓶，要 隔瓶

剂量偏大：与速尿合 用会提高血浓，要注

日意监测和观察

利尿药会降低抗菌药血浓 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性最大, 尿毒症不是首选的 ” 头孢噻肟对肺炎有效, 但尿毒症患者要减量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高浓度滴速要慢 ” 第三代头孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血浓度, 要监测 ” 利尿剂会降低抗菌药物的血浓度 ” 6、女53岁 诊断：乳腺肿瘤 ” R：头孢米诺2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 选药不当 分析

” 乳腺手术Ⅰ、Ⅱ类切口，用头孢米诺预防 感染，挡次太高，不符合《指导原则》和 38号文件要求。

7、纠纷案例 术前WBC为7.6*10 9 /L、入院后每天静滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

头孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸诺氟沙星0.2g Vd ” 5，手术：头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 滥用抗菌药，违反《规定》 分析

” 术前每天用一种抗菌药物，不符合规定 ” 病人无感染指征，术前半小时使用即可 ” Ⅱ类手术，无需用到出院，2~3天即可 ” 头孢哌酮不是首选药，以肾排为主，” 本例术前术后均用脂肪乳和氨基酸与复合 维生素等也是无指征的 8、纠纷病例

” 韦某 男60岁，肝植后发热、咳黄痰 ” T37.6, ” 血象: 白细胞计数7.1*109/L, 粒细胞:71.7%.淋巴细胞:19% ” 胸透及胸部CT:大叶性肺炎(双肺)长期服免疫抑制剂

G+球菌感染 免疫抑制剂所致 免疫抑制剂引起低下 诊断是明确的 分析

” 白细胞 粒细胞

” 1 ­ 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 ­ 03：14.24 81.3 ” 2 ­ 04: 22.62 93.74 ” 2 ­ 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 ­ 10: 10.29 76.3 ” 2 ­ 22: 9.74 75.41 ” 2 ­ 25: 7.65 74.1 ” 1 ­ 30~2­ 04:奥硝唑，氨曲南，恩替卡韦，更昔洛韦，赖氨匹林，” 2 ­ 05~2­ 08：亚胺培南西他丁，更昔洛韦，伏立康唑，替考拉宁，甲强龙

” 2 ­ 09~2­ 24：替考拉宁（2 ­ 17），复方磺 胺甲恶唑片，阿米卡星，” 2 ­ 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天数 *10^9 WBC 氨曲南 奥硝唑 恩替卡韦 莫西沙星 更昔洛韦 病危 气管切开吸痰 亚胺培南西他丁 替考拉宁 伏立康唑 甲强龙 替考拉宁 复方新诺明 阿米卡星 复方新诺明 阿米卡星 出院 合格医嘱

” 1、胆管取石术：

头孢哌酮钠2 克VD

术前与术中 ” 2、肝血管瘤切除术： 头孢曲松钠2 克VD

术前30分钟 ” 3、兰尾炎切除术： 头孢唑林2 克VD 3/日 庆大霉素16万U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格医嘱

” 4、股骨闭合性骨折： 头孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大叶性肺炎（黄痰）： 头孢地嗪钠2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首剂400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素类十氨基糖苷类： ” 头孢类十氨基糖苷类： ” 头孢类十大环内酯类： ” 氟喹诺酮类十氨基糖苷类： ” 氟喹诺酮类十大环内酯类： 分析

” 杀菌剂与抑菌剂：同时用，一种无效，成 为浪费，反而刺激细菌产生耐药。

” 正常用法：杀菌剂用2 天后再用抑菌剂，且 要相隔1 小时以上可有增效作用。

” 两种抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 质、无疗效或增加毒性.” 2、女、59岁、咳嗽咳痰8 年加重6 天就诊 ” 诊断：慢支急性发作 ” R：NS 250ml 青霉素钠800 万U

皮试后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 诊断明确，选青霉素正常 选氯霉素不正确，抑 菌剂对慢支无效，应 与杀菌剂联合。脂溶性药与水溶性不应 在同一瓶种。分析

” 氯霉素为快速抑菌剂，可抑制细菌蛋白质 的合成，是细菌生长受抑制，不利于青霉 素的杀菌作用。联用有拮抗效应。

” 流行性脑脊髓炎和化脓性脑膜炎可联用。” 呼吸道感染不宜联用，可与头孢，氟喹诺 酮类联用。（药敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 岁、因发热咳嗽1 天就诊，既往有 维生素D缺乏性2 个月 ” 诊断：急性支气管炎 ” R：NS 50ml 头孢曲松钠0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸钙5ml Vd 1/ 日 选药有效但不如青霉素类 和头孢二代

与葡萄糖酸钙有配伍禁忌 不能直接接瓶，会出现白色沉淀 分析

” 临床上成人患者也可见本组处方 ” 头孢曲松与钙剂发生严重ADR，可形成胆 小管结石，可致死

” 若确需联用，也不能直接接瓶，会有白色 沉淀物，应隔瓶45分钟以上。

” 使用头孢曲松期间最好不用钙剂，确需可 口服钙剂。

” 4、男、62岁、因水肿1 个月，发热1 天就诊 ” 诊断：慢性肾小球肾炎 急性支气管炎 ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 静脉注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 选药不当,对肾毒性大.甲硝 唑增加头孢噻肟的肾毒性,选 青霉素类和头孢二代为佳 用药指征不明 有养宠物可用 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性较大，不是首选 ” 呋塞米可延长头孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用药指征不明：若有养宠物 ” 甲硝唑增加头孢噻肟对肾脏的毒性 ” 建议：用氨苄西林等替换头孢噻肟

” 5、女、52岁、因发热、右上腹痛3 天就诊 ” 诊断：急性胆囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 庆大霉素24万U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 头孢地嗪钠2g Vd 1/12h 庆大与阿米卡星为同一 类,不能合用,增加毒性 不是首选,胆汁 排泄很少, 分析

” 庆大霉素与阿米卡星同属氨基糖苷类，作 用机制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和肾毒性增强，” 任何二种M ­ 受体阻断剂均不能联合用药 ” 头孢地嗪对急性胆囊炎治疗不是首选药，因65%以上是肾排泄，胆汁排泄很少 ” 头孢地嗪会使白细胞粒细胞减少，防误诊 官司病例

” 6、男、25岁、因发热2 天就诊 ” 诊断：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 庆大霉素24万U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌药要单一瓶使用，二种不能在同一溶媒中 二药均为神经肌肉阻滞剂，不能联合用药 分析

” 静滴5 分钟后病人死亡

” 二种均为M ­ 受体阻断剂，会引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能单一使用，也不能上下午分别使用。” 二者合用也会引起肾衰竭

” 氨基糖苷类也不能与克林霉素合用，后果 与前者相当。纠纷病例

” 7、女、35岁、发作性喘息就诊 诊断：支气管喘息发作 R：5%GS 200ml 庆大霉素24万U Vd 1/ 日 异丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 庆大的ADR被异丙嗪掩盖 分析

” 氨基糖苷类的耳毒性初期表现：眩晕，恶 心，呕吐。而异丙嗪会缓解上述症状，掩 盖庆大霉素的耳毒性，不易发觉 ” 氨基糖苷类不能与H 1 受体阻断剂合用，均 可能有耳毒性不被发觉

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，则选扑尔 敏或特非那定，相互作用的毒性较轻些 ” 8、女、32岁、因发热咽疼2 天就诊 诊断：急性扁桃体炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 罗红霉素胶囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：细菌核 糖体50S 亚基，影响细胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加伪膜 性肠炎的发生率 神经肌 肉阻滞 剂不能 作为门 诊用药 分析

” 二者均作用于细菌核糖体的50S 亚基，阻碍细 菌的蛋白质合成，联用可有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

” 二者合用会增加伪膜性肠炎的发生率 ” 不能联合用药，只能各自单用

” 大环内酯类与林可霉素均有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

”

9、女、41岁、肿瘤化疗放疗后、” 诊断：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 静滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 静滴 依诺沙星0.2g 1/日下午 静滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 静滴 重复用药，ADR加倍，严重肾毒性反应 分析

” 肿瘤化疗放疗后病人白细胞低下，免疫抵 抗力低，特别化疗药对肾功能有损害的 ” 尿路感染是女同志的常见病，大多数是大 肠埃希菌所致

” 首选药呋喃妥因，次选左氧氟沙星，均可 加维生素B 6，多饮水，睡前服比白天好

” 本处方严重重复用药，造成肾功衰竭 ”

10、抗菌药物的溶媒中不能加第二种药物，更不能加激素，生物制剂，免疫提高剂，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小时后 才可使用。

” 抗菌药物不能加或与中成药注射液接瓶。要 隔瓶或冲管

四、抗生素用量用法不当

” 1、男、38岁、快速尿素酶试验：HP阳性。” 胃镜：十二指肠溃疡。复诊开方。” R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奥美拉唑肠溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林胶囊0.5g PO 3/日 胶态果胶铋胶囊0.1g PO 3/日 剂量不足，饭后服药剂量加倍 分析

” 克拉霉素剂量不足，应为0.5g,2/日, 饭后服 ” 阿莫西林胶囊剂量不足, 应为1g,3/日, 饭后 服

” 胶态果胶铋胶囊应为4/日

” 常规治疗HP应为二~ 三联用药, 抗菌药物剂 量不足, 细菌容易耐药.”

2、女、29岁、因发热腰痛、尿频2 天就诊。” 诊疗：急性肾盂肾炎 ” R：NS 100ml ” 头孢曲松钠3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠针100ml(0.2g)Vd 1/ 日 选药不当，剂量过大。头孢曲松肾排只占25% 有效，但对肾毒性 大于左克 分析

” 头孢曲松钠剂量过大，应为2g，2/日。且 不是首选，其70%是肝排，肾排只有25% ” 加替沙星首剂量为400mg.维持量为200mg ” 大肠埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其对肾毒性大于左克，疗效也不如左克 ” 3、男、58岁、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 诊断：急性支气管炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g PO 1/8h 选药不当，首选杀菌剂 维持量应为1/12h 分析

” 急性发作，首选杀菌剂好于抑菌剂（快速）” 本例与杀菌剂联合用药为佳 ” 罗红霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 为12小时，每日2 次给药即可，3 次给药血浓过高，增 加ADR，若病人长期服ASP，可能出现耳鸣耳 聋等毒性。若有长期服阿托伐他汀钙，可能 会出现中枢神经毒性。

” 4、女、35岁(38 岁)、甲状腺肿物，Ⅰ类切口,均用药7天 ” R1：NS 100ml ” 头孢哌酮钠/舒巴坦钠2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 头孢米诺钠2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠0.2g Vd 1/日 预防用药时间过长，用药档次过 高，联合用药更违反《规定》 预防用药剂量应为 1 克,1/12h 二种抗菌药不应在同一溶媒中, 分析

” 均为Ⅰ类切口,预防用药挡次过高.” Ⅰ类切口在38号文件规定:用二代药1~2天 ” 本例用三,四代药,且用7天 ” 联合用药的抗菌谱相当,属重复用药 ” 若为重大手术,可用三代加抗G-或抗厌氧 ” 预防用药:头孢米诺1克即可;左克1/日即可 ” 二种抗菌药不能在同一溶媒中 纠纷病例

” 5、女3.5岁T39 摄氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉发红。

” 血象：WBC为10.65*109/L，N 为92%。” R：头孢克肟颗粒50毫克 2/日 小儿感冒冲剂1 包3/日 美林1 瓶 必要时6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷抢救 分析

” 诊断：正确 ” 处方：无过错 ” 用药注意事项：无交待

” 用药剂量和时间：有误而延误病情 ” 用序贯疗法为佳： ” 小儿的依从性决定疗效： 小儿使用抗菌药

” 剂量计算以体重为主：年龄、身高为参考 ” 计算量的上限：如150~200 毫克 ” 首剂量加倍：口服或静滴

” 选药以青霉素类和头孢二代为主：尽量采 用毒性较低的药

” 尽量以完整剂型服用：分散片，颗粒剂注 意药物的溶解

五、溶媒选择不当

” 1、男、21岁、阴囊外伤 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素类的溶媒一般为NS, 但哌拉西林和磺苄西林 的溶媒应为5%GS.分析

” 给药第二天病人出现红色斑疹。用赛庚定 对症处理未见好转，第四天会诊，给予仙 特敏，炉甘石洗剂，也未见好转，且进一 步加重：全身布满红斑性皮炎（部分有抓 痒痕迹），增服强的松仍未见效。第7 天药 学会诊，建议：更换溶媒为5%GS，并静推 10%葡萄糖酸钙10ml，1/日，连推二天后 好转。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出现过敏性皮疹

” 本品首选溶媒为5%GS，用NS溶解后须在1 小 时内输入完毕，” 青霉素类用NS作溶媒（除哌拉和磺苄西林用 5%GS），否则会加速青霉素的分解和分子重 排，引起过敏性休克

” 3、肌苷氯化钠十头孢地尼

” 肌苷氯化钠十头孢地嗪（头孢泊肟酯）” 肌苷氯化钠十头孢米诺 ” 肌苷氯化钠十氟罗沙星（左克）

” 以上由于溶媒选择错误，造成抗菌药物分解，均引起严重ADR：剥脱性皮炎，中毒性休克，低血压性休克，精神症状，神经头痛，抽筋，肌纤维溶解，关节疼痛，胸闷心慌心悸等 ” 4、转化糖十头孢地嗪

” 溶解备用2 小时以上，滴注不足5 分钟，出 现过敏性休克

” 溶媒选择错误，头孢地嗪分解的产物引起 的过敏性休克

” 5、10%GS100ml十头孢地嗪2g十RI 4U ” 头孢地嗪的溶媒应为5%GS 或NS，用 10%GS作为溶媒只有在危重需补糖时用 ” 若是糖尿病人，不应用10%GS，若不是糖 尿病人，不应加RI，” 抗菌药物单独使用，不能加第二种药物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依诺沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 钟后呼吸骤停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清开灵：过敏性休克 甚至死亡

” 头孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分钟后出现 低血压性休克

” 谷氨酸诺氟沙星VD接丹参川芎嗪：5 分钟 后出现过敏性休克

七、对策

” 医务人员要树立以人为本，个体化给药的 现代医疗思路

” 推行药物流行病学的研究减少药源性疾病 ” 重视药物经济学的开展与推广 ” 加强ADR的监测，保证安全用药 ” 加强医生的继续教育和培训 ” 规范合理用药制度和必要的约束 ” 加强处方（医嘱）的审查力度

” 充分发挥临床药师在防范不合理用药中的 作用

” 参与查房, 开方, 监督规范执行, 检查疗效与 ADR,为调整治疗方案提供依据 ” 执行医药分开，药品与利益脱钩 ” 医药代表不准直接进临床科：由药学部（科）统一组织学习，” 必要的奖惩与资格： ” 规范医疗活动的各项操作： ” 开方规范：指南和说明书 ” 操作规范：无菌（换药和输液），检查（效期和裂瓶松口），及时（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌药和中草药注射液溶解后不能加其他 药物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶静滴 ” 其他：裸药，碰撞，见光，保存 合理用药原则 ” 正确的病人 ” 正确的药品 ” 正确的剂量 ” 正确的给药途径 ” 正确的操作 谢谢

请领导、专家指正

第四篇：临床不合理用药分析

临床不合理用药分析 吗啡控释片—掰开服用

【病史摘要】 患者，男，78岁。患“原发性肺癌”胸部剧痛，给予吗啡控释片掰开后口服。

【处方】

吗啡控释片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年来上市的控释、缓释片剂药物越来越多。因为它能起到长效作用，减少服药次数，给病人服药带来了方便。控释、缓释制剂是在生产时加入了特殊的材料，药片内所含的药物成分被分成速释和缓释两部分，然后通过特殊成分形成的隔膜控制药物的释放速度，以达到控释、缓释和速效、长效的目的。缓控制剂是否可以掰开使用主要看其释药技术和原理。如果中间有刻痕的通常可以掰开服用，若临床要求分剂量使用，则可以按药物上的划痕给药。

骨架型盐酸吗啡缓释片，采用固体分散技术，以疏水脂质材料为缓释骨架材料，释放时以骨架溶蚀及扩散方式进行，其正确服用方式为：整片吞服，不可截开，成人每隔12h服用1次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史选择不同规格的药片。不能掰开使用的缓控制剂被掰开后控释膜被破坏，药物会迅速释放出，就达不到控释缓释和速效长效的目了，有时还可以引起体内药物浓度骤然上升，造成药物中毒。吗啡的控释制剂，服用后使疼痛大大减轻，如果将1片分成2份，老年人1次服用半片，其结果就有可能引起吗啡中毒。

盐酸曲马多缓释片采用的是特殊缓释技术，片剂中间有刻痕，但只能沿刻痕掰开，半粒使用。这样设计是因为曲马多为强力中枢镇痛药，在强调三阶梯镇痛疗法时，是从小剂量开始逐渐加大剂量。半粒的用法是经常采用的，这样能方便患者及时调整用药剂量。

【建议】 吗啡控释片不可掰开服用。必须整片吞服。急性有机磷农药中毒—高渗葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34岁，因“口服氧化乐果20分钟”入院。诊断：急性口服有机磷（氧化乐果）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定静脉注射，同时给高渗葡萄糖静脉滴注。

【处方】

阿托品注射液 3mg 静脉注射 每15分钟1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 静脉注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 静脉滴注

【分析】 有机磷酸酯类毒性是由于亲电子性的磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，从而失去了水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起了以乙酰胆碱为递质的胆碱能神经过度兴奋，产生一系列毒性症状。阿托品为抗胆碱药，对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋作用。碘解磷定为胆碱酯酶重活化剂，能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，恢复胆碱酯酶的活力。抢救中大量输入高渗葡萄糖液，滴速又快，这样一方面可使体内碘解磷定及阿托品的有效血药浓度被稀释；另一方面葡萄糖也影响被激活的胆碱酯酶活力。有实验比较证明，用复方氯化钠注射液与10%葡萄糖液各1000ml经静脉输入后，测定胆碱酯酶活力，其结果是不同的。复方氯化钠注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液却下降7～9U，再者，体内合成乙酰胆碱需要有乙酰辅酶A参与。而葡萄糖在体内降解时的中间产物为丙酮酸，它能在线粒体内经氧化脱羧生成乙酰辅酶A。所以输入高渗葡萄糖就等于提

供合成乙酰胆碱的物质基础，结果增加了乙酰胆碱的毒性症状。

【建议】 有机磷农药中毒时，输液以氯化钠注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠注射液为宜，不应使用10%或50%高渗葡萄糖液。在使用阿托品与碘解磷定时不宜大量补液，以免抢救药物浓度被稀释，影响疗效。急性有机磷农药中毒—辅酶A、胞磷胆碱、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2岁，因“误服敌敌畏2h”入院。诊断：急性有机磷农药（敌敌畏）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定，同时给予三磷酸腺苷、辅酶A、胞磷胆碱静滴，共应用碘解磷定8d。

【处方】

阿托品注射液 3mg 静脉注射 每30分钟1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 静脉滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用辅酶A 100U 胞磷胆碱注射液 0.25g 静脉滴注 1/d 【分析】 有机磷农药中毒体内乙酰胆碱蓄积过量。辅酶A为体内乙酰化反应的辅酶，外源性补充辅酶A，可生成更多的乙酰辅酶A，最后生成乙酰胆碱。胞磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放。急性有机磷中毒时如给予辅酶A、胞磷胆碱，可使体内乙酰胆碱含量进一步增加，不利于有机磷中毒的抢救。

胆碱酯酶复能剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶易于再活化，不能使已老化的胆碱酯酶复活，故用药越早越好。若已老化再给过量的胆碱酯酶重活化剂反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化中毒酶形成有毒的磷酰肟。中毒超过3d，胆碱酯酶已老化，不宜应用胆碱酯酶复能剂。首次足量给药，不但疗效好，恢复快，而且重复用药次数和药物总用量少。中重度中毒患者应采用静脉注射给药，不宜采用静脉滴注，因所给药物不易达到有效血药浓度。复能剂的半衰期为1～1.5h，必须重复用药，以巩固疗效。然而，应根据病人病情重复用药，不宜机械定时地重复用药，以免引起药物过量中毒或药量不足的不良后果。重度中毒应用重活化剂应每h给药1次。本例应用重活化剂采用静脉滴注和机械定时给药，重复用药间隔时间太长（6h），用药长达8d，导致起效慢，疗效差，副作用大，花费多。

【建议】 在体内胆碱酯酶活力未恢复前、中毒症状未消除时，不宜应用辅酶A、胞磷胆碱及含有辅酶A的能量制剂。

确诊有机磷农药中毒后应立即应用胆碱酯酶复能剂，给药前或给药时取血测全血胆碱酯酶（chE）活力，可选用碘解磷定或氯磷定加生理盐水稀释后缓慢静脉注射。首次给药后0.5～1h，全面检查病人和取血测chE活力。根据检查结果，重复应用碘解磷定或氯磷定。给药1h后，全面检查病人和取血测chE活力，根据病情和检查结果，再决定是否重复用药。烟碱样中毒症状肌颤消失，全面chE活力恢复至正常值的60%以上后，停药观察，第2～3h再测chE活力1次。如停用后活性又下降，继续用药。烟碱样中毒症状消失，血chE活力稳定在正常值的60%以上时，停用胆碱酯酶重活化剂。

第五篇：ICU护士工作压力源及应对方式分析

ICU护士工作压力源及应对方式分析

【摘要】 目的 了解重症监护病房（ICU）护士工作中的压力来源及ICU护士的身心健康状况。方法 采取问卷调查法，对本院综合性ICU护士的工作压力来源及应对方式进行调查分析。结果 目前ICU护士的压力较大，处于中等水平。ICU护士的压力大小与学历或年龄关系不明显，与护龄有明显关系。结论 要尽可能的为护士提供良好的工作环境，设施配备完整，最大限度的降低医疗器械的噪音。以有效减轻ICU护士压力，提高工作效率。

【关键词】 ICU护士；工作压力源；健康状况；调查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.208

当今社会生活节奏快，竞争激烈，人们承受着巨大压力[1]。ICU护士面对患者病情重且复杂，变化快，随时可能进行抢救，因工作的特殊性，使其长期处于高压状态，长此以往对护士的身体和心理造成影响，可能积劳成疾，也是发生差错事故的客观原因。通过调查分析ICU护士所面临的压力进行分析并提出对策，为有效帮助护士减轻工作压力提供依据。资料与方法

1.1 一般资料 2012年5～6月选择本院均无特殊家庭事件影响的重症监护病房护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用李小妹、刘彦君编写的中国护士工作压力源量表。该量表由5个方面35个条目组成，包括护理专业及工作方面的问题、工作量及时间分配问题、工作环境及资源问题、患者方面的问题、管理及人际关系方面的问题。采用1～4分评分法，分值越高压力程度越大。没有压力1分，压力程度一般2分，压力程度较高3分，压力程度非常高4分。

1.2.2 调查方式 采用问卷调查法。设计调查表的指导语，说明评分方法，取得各科室配和，下发调查表，限定在7 min内独立完成。并当场回收，回收有效率100%。

1.3 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准（x-±s）表示，实施t检验；计数资料以率（%）表示，实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。结果

压力与护龄、年龄及学历的关系，见表1。ICU护士的工作压力源，见表2。不同护龄护士应对方式比较，见表3。讨论

3.1 ICU护士主要压力来源分析

3.1.1 ICU护士的工作跟其他行业不同，危重的患者是每天都会遇到的。有学者对不同科室的压力来源情况进行调查，结果表明护理专业的压力源存在共性，在所有的科室中，ICU的护士压力是最大的[2]。由表1看出，ICU护士压力大小与护龄有明显的关系，与学历及年龄关系不明显。这主要是因为ICU护士所面临的患者具有多变的性格，加之工作辛苦，仪器使用繁琐，有一定的关系[3]。

3.1.2 不同年龄及工作年限，她们各自的压力源的种类也不同。表2说明工作年限≤5年的护士工作时间短，工作经验不足，对护理危重患者所需掌握的知识及技能都不够熟练，而且与他人的沟通技巧与能力都欠缺。这可能与已熟练掌握重症患者护理所需的知识与技能，对工作环境和科室人员已非常熟悉，与科室内同事已建立了融洽的人际关系，同时也掌握了处理问题的方法有关。

3.1.3 工作环境 封闭环境是人们赖以生存的外部条件。人们的身心健康会在不良的环境中受到影响。ICU护士整天接触各种仪器、光线、受噪音及空气中各种不良气味的刺激，经常面对死亡等极端痛苦的场面，易致护士产生心理、生理上的应激反应：心跳加快、情绪激动、烦躁、注意力不集中。

3.1.4 心理学知识欠缺 遇到事情不具备较强的心理承受能力，在心情焦虑的时候，没有选择合适的方法去调节，不能很好的缓解压力。

3.2 压力应对方式 应对是人们对压力源的适应性反应，是对内部或外部的挑战进行调整或解决。表3结果显示，两组护士采取的应对方式比较差异无统计学意义（P>0.05），都是以积极的方法去面对，这说明两组护士在此方面还是比较好的，遇到问题用多种方法去解决。这主要是因为现在的医务工作者具有较高的教育水平，全面的信息，在沟通方面，能力也比较强。有研究表明，应对的方法和压力是成反比的； 消极应对方式采用越多，压力就越大。想要尽快解决问题，最主要的方法是要积极去面对，这样，护士们在解决问题时信心增加了，问题也能得到更好的解决。

3.2.1 管理者要帮助护士减轻和消除压力，适当增加ICU编制，减轻工作负担。国外护理专家认为，要提高一个人的自尊心，要从精神和物质两方面进行嘉奖，这是非常重要的[4]。

3.2.2 排班要合理，如果患者较少，或遇到节假日应该组织员工多举办有趣丰富的娱乐项目，让他们保证合理的休息，有充足的睡眠。

3.2.3 为护士提供良好的工作环境，让护士们在良好的工作气氛中进行，把应有的器材、设施配备完整，最大限度的降低医疗器械的噪音。

综上所述，ICU工作者的工作压力之所以会很大，主要是因为其工作的性质。在日常工作中，要尽量选择适合自己的减压方法来缓解压力，提高自身的心理素质，把护理工作做到最好，护理管理者要重视护理工作的重要性。在强调护士对患者“人性化”的同时，应注意对护士的“人性化”管理，关心护士的身心健康，从而稳定护理队伍，提高护理质量[5]。

参考文献

[1] 戴晓娜.ICU护士与普通内科护士心理健康水平的对照研究.天津护理，2000，8（3）：109-111.[2] 何贵蓉.护理工作压力源及压力程度的研究现状.护理学杂志，2001，16（11）：700.[3] 张锦.ICU护士心身健康状态调查分析.中华护理杂志，1998，33（2）：106.[4] 段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管患者发生非计划性拔管的前瞻性研究.国外医学（护理学分册），2012，18（10）：457-458.[5] 王晓弥，沈富女.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策.南方护理学报，2011，9（16）：34-36.[收稿日期：2014-11-24]