宿迁市2014年新型农村合作医疗管理办法

第一篇：宿迁市2014年新型农村合作医疗管理办法

泗洪县2014年新型农村合作医疗管理办法

一、基本原则和工作目标

（一）基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持；基金管理实行市区统筹和县统筹；基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余；运作过程坚持公开、公平、公正。

（二）工作目标：新农合人口覆盖率继续保持98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；门诊统筹基金占当年基金筹集总额的20%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的70%；基金年度结余率控制在10%（含风险基金）以内，累计结余率控制在20%（含风险基金）以内。县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。

二、参合对象

（一）辖区内农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新农合。

（二）长期居住在乡（镇）的城镇居民和其他人员，可以参加当地新农合;已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员，不得参加新农合。

（三）在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。婴儿出生之日起15个工作日内，父母为其申请参加新农合的，自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围内;婴儿自出生之日起15个工作日后，父母为其申请参加新农合的，自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

（四）农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象全部纳入新农合。

三、筹资标准

2014年全县新农合筹资标准为每人均400元。其中个人缴费80元，各级财政补助标准320元。农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用，由县财政部门从城乡医疗救助基金中全额补助。

四、就医及转诊

（一）全县所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经县卫生行政部门批准并与县合管办签订服务协议的，均可作为新农合定点医疗机构。实施乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，开展新农合门诊补偿。参合人员可在县内新农合定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，由县级医院提出转诊申请意见，经县合管办审核同意后转诊，优先转向市第一 —1—

人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。

（二）危、急、重病人可先转诊，15个工作日内补办手续；转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理。

五、补偿范围及标准

（一）用药范围

在一级及以上医疗机构就诊，用药范围依据《江苏省新型农村合作

医疗基本药物目录（2009年修订版）》执行；在村卫生室就诊，用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。

（二）门诊补偿标准。

1、普通门诊补偿

乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。乡（镇）定点医疗机构每人每日门诊处方药费限额100元；村卫生室每人每日门诊处方药费限额30元、每人每年补偿最高限额120元。村卫生室一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付，不纳入每人每年补偿累计最高限额。

县外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

2、门诊特殊病种补偿

（1）骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额6万元。

（2）慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合症、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额4万元。

（3）糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用，按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额为4000元。非重性精神病定点收治医院门诊费用不予补偿。

以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的90%比例补偿。

3、产前筛查

参合农村孕产妇产前筛查每例补偿40元。

（三）住院补偿标准

1、起付线

在市内乡（镇）一级医院、城区一级医院、二级医院、三级医院，市外医院住院起付线分别为500元、800元、1000元、1200元、1500元。

2、补偿标准

（1）市内乡（镇）一级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，500元（含）以下的补偿比例为40%，500元以上的补偿比例为85%。

（2）市内城区一级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，800元（含）以下的补偿比例为40%，800元以上的补偿比例为80%。

（3）市内二级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1000元（含）以下的补偿比例为40%，1000元以上的补偿比例为75%。

（4）市内三级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1200元（含）以下的补偿比例为40%，1200元以上至20000元的补偿比例为60%，20000元以上的补偿比例为70%。

（5）市外医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1500元（含）以下的补偿比例为40%，1500元以上至20000元的补偿比例为50%，20000元以上的补偿比例为60%。

（6）纳入农村重大疾病医疗保障范围的住院病人，按省、市有关文件执行。

（7）对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行限价管理，超过限价的部分邮定点医疗机构承担。即：正常产一级医院800元、二级医院900元，阴道手术助产一级医院1250元、二级医院1500元；剖宫产一级医院2000元、二级医院2450元。

符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，按照上述标准补偿。新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的，不予补偿。

3、住院费用实施保底补偿。恶性肿瘤类病人最低补偿比例为40%，其它类疾病最低补偿比例为35%。

4、办理县外转诊手续的参合人员，按照正常补偿标准执行；未办理转诊手续的参合人员，按照正常补偿标准的80%执行。

（四）传染病补偿标准。传染病实行集中收治，鼓励住院治疗。传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按50%比例进行补偿，住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。

（五）鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的，门诊和住院费用按本办法中补偿标准进行补偿后，对病人使用的中药饮片费用再补偿30%。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。

（六）康复。将市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》（宿人社发〔2010〕187号）规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。

（七）外伤。外伤病人按补偿标准的70%比例补偿。

（八）大病保险。按照《宿迁市大病保险暂行办法》（宿政办发〔2013〕212号）有关规定执行。

（九）住院补偿封顶线。新农合费用每人每年住院累计补偿限额为11万元。

（十）补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然年度内完成，特殊情况跨年度补偿不超过6个月。

六、不予补偿范围

（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿，按床日、病种付费等按照相关文件执行。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。

（二）按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用；应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用；应由第三人负担的费用；应由公共卫生负担的费用；境外就医的费用。

（三）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）的费用。

（四）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的费用。

（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育所需的费用。

（六）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。

（七）各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用；隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用；按摩、磁疗、热疗（肿瘤病人除外）的费用。

（八）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。

（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。

（十）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。

（十一）国家或省规定不予补偿的其他情形。

七、补偿办法

（一）参合人员在县内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡）和身份证原件，住院时需提供新农合证（卡）、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。

（二）参合人员在县外发生的住院医疗费用，参合人员申请补偿资料由乡（镇）合管办接收、初审、公示并统一上报县合管办审核、拨付。

1．参合人员在申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；县合管办同意转诊批准表；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

2．外出打工或长期居住在县外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；工作单位或长期居住地村（居）委会证明等；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

（三）定点医疗机构应将医疗费用补偿情况按月在本单位进行公示；乡（镇）合管办应将医疗费用补偿情况按月在乡（镇）卫生院和村卫生室进行公示。

八、基金筹集、管理与监督

（一）乡（镇）人民政府负责筹集农民个人缴纳的费用，县财政部门负责落实省、县两级财政配套资金。县财政部门负责将新农合基金划入县新农合基金专户。

（二）新农合基金纳入县财政新农合基金专户管理，专款专用，结余转入下一年度继续使用。审计部门负责定期对新农合基金管理使用情况进行专项审计。

（三）经办机构应当按照国家规定在新农合基金中提取风险基金，用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转，提取的风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的10%。

（四）在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。

（五）定点医疗机构应向县合管办缴纳服务履约保证金，县合管办对定点医疗机构违规行为应按照服务协议扣除保证金，扣除的保证金用于县合管办正常运行支出。

（六）定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务，遵守法律法规，恪守职业道德，执行临床技术操作规范，开展业务培训，提高服务质量和效率，做到合理检查和治疗，合理用药，控制医药费用。

（七）定点医疗机构新农合结报与政府及卫生行政部门安排的重点工作相挂钩，不能如期完成交办任务的，降低定点医疗机构结算比例（定点医疗机构与参合人员正常结报）直至暂停或取消新农合定点资格。

（八）定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新农合定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生行政部门依法吊销其执业证书。参保人员以虚假住院等手段配合定点医疗机构骗取新农合基金的，经办机构应将其列入诚信黑名单，并在今后其报销时根据严重情况予以相应处罚。

（九）以伪造证明材料、使用他人新农合证件就医等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。

九、附则

（一）本办法自印发之日起施行。

（二）本办法由县卫生局负责解释。

第二篇：新型农村合作医疗管理办法

新型农村合作医疗管理办法（摘要）

第一条为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，逐步提高对参加新型农村合作医疗农民的医疗费补偿标准，缓解“因病致贫、因病返贫”现象的发生，根据省有关文件精神，结合宿迁实际，特制定《宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》。）

第二条参合对象为我市范围内的全体农村居民（包括乡镇中没有享受城镇职工和城镇居民医保的居民）。实行以户为单位，全员参合。

第三条新型农村合作医疗筹资水平为每人每年100元，其中农民每人每年缴费20元、县财政配套20元、省补助60元。

第四条参合人员可在所在县内所有定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院转诊或向上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）转诊。需转诊市外治疗的，由南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院或上海东方医院宿迁分院（特指心血管和普外科疾病）出具书面证明，并经县（区）合管办同意转往省级以上医疗机构就医。

危、急、重病人可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。

第五条 补偿范围及标准：

（一）补偿范围：在一级以上医疗机构就诊，用药范围根据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（修订）》（苏卫基妇[2006]1号）执行；在社区卫生服务站（村卫生室）就诊，用药范围根据《江苏省乡村医生基本用药目录（修订）》（苏卫基妇

[2006]25号）执行。

（二）门诊补偿标准：在乡（镇）参合医疗机构以及经县卫生行政部门评审合格的社区卫生服务站门诊药费按20%比例补偿。门诊药费每人每年补偿最高限额100元。

（三）住院补偿标准：在一级医院、二级医院、市内三级医院、省级及以上医院住院起报名分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即：

10000元以内部分补偿60%；

10001—30000元部分补偿65%；

30001元以上部分补偿70%。

（四）参合人员在各级参合医疗机构住院的按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，省级及以上医院按应补标准的70%执行。参合人员如果在内住院两次以上的，只设置一次起报点。

第六条门诊特殊病种。参合人员患肾病综合证、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢支合并肺心病的患者，没有住院而发生的治疗费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为10000元；参合人员患恶性肿瘤、尿毒症的患

者，没有住院而发生的放、化疗费用及血透费用，按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20000元；如患者死亡可及时补偿。

第七条孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本《办法》规定分段按比例补偿。其中，对于在孕期到辖区内医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术服务并取得《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构住院分娩达3天以上、补偿所得不足400元的，按定额400元补偿。

第八条封顶线：新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿最高限额为8万元。其中，住院费用为6万元、恶性肿瘤、尿毒症门诊费用为2万元。

第九条参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按30%比例补偿：

1、应用CT、核磁共振；

2、立体、定向放射装置（γ-刀，X-刀）；

3、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。

第十条在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围：

（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。

（二）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。

（三）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。

（四）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用。

（五）挂号费、出诊费、会诊费、陪客床费、生活用品费以及各种矫形、整容、纠正生理缺陷、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。

（六）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。

第十一条 参合人员在申请补偿时必须提供下列资料：有效的合作医疗证；村（居）委会证明；就诊医院开具的有效票据（原件）、微机打印的住院费用结算清单和出院小结；转院审批表，长期居住在县（区）外人员在外就医的还应提供长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；县（区）合管办认为需要的其他凭证。

乡（镇）合管办收齐凭证后，由专人负责审核和上报工作。县新型农村合作医疗管理办公室不直接受理个人申报。

第十二条 参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处罚，直至取消其参合医疗机构资格；对参合农民要取消当年按规定享受补偿的资格。

第十三条 本《办法》自公布之日起施行。

第三篇：新型农村合作医疗管理办法

前郭县神经精神病医院 新型农村合作医疗管理办法

为实现十八届五中全会提出的“健康中国”建设目标，贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革的重大决策部署，提高农民健康水平，根据《关于印发《前郭县2016新型农村合作医疗制度实施方案》的通知》（前卫计联发[2016]1号），结合我院实际情况，特制相关管理办法。

一、门诊管理制度

（一）对门诊医生相关要求

1、参合农民来院就诊，坚持“先验证，后补偿”的原则，即“挂号室”或“农合办公室”验证当年是否参合之后再进行相关操作。

2、实行门诊登记上报制度，门诊日志注明是否参合。

3、实行门诊对参合农民的告知义务及法律法规的宣传，以免造成不应有的争执和误解。

4、按照处方填写按要求填写，正规书写处方，不得缺项，所开的药必须是农合报销范围内规定用药，医生必须对自己所开的处方负全责。

5、实行统一处方，统一编号，统一管理。

6、处方不得损坏丢失。

（二）对药房的要求

1、必须核对大夫所开额度处方有无违规现象，如：大处方、人情方、药品超过五种、抗生素在两种以上等，即对处方进行初验。

2、核对无误后进行划价，价格应准确无误并签字，标明价格。

药房药师必须对自己划价的处方负全责。

（三）对收费室的要求

1、认真查对门诊参合人员的证件。

2、认真查对所开处方的价目，看有无空项。

3、认真分类登记门诊病人所有花费。

4、认真填写门诊统筹补登记表，不丢项。谁填表谁签字。

5、对每一个病人几番缴费时，告知先看病、取药后再来结算室进行直补。

6、交一项费用，填一项内容。

7、把处方原件和“备查联”一并交与药房保管。

8、把“患者留存联”交与病人，以便报销。

9、其他费用单据如平常保留，以便和科室对账。

10、结算完成后在病人合疗本记录本次看病的总费用和报销费用。

二、住院管理制度

1、新型农村合作医疗定点医院必须严格掌握住院适应症，本着方便群众、应治必治、不能救治即转诊的原则，收治（转诊）每位参合人员。

2、参加新型农村合作医疗人员住院时，可以在前郭县辖区内自由选择定点医疗机构就诊。同时，定点医疗机构合医办应立即进行登记。参加新型农村合作医疗人员住院时，就诊时须向经治医生出示新型农村合作医疗证、本人身份证或者户口本，并到定点医疗机构合管办登记。

3、经治医生要认证核对住院患者的《吉林省新型农村合作医疗证》身份证、户口本及其他相关证明，人证不符时，要查明原因，并将结果立即通知到本单位合管办负责人及县新型农村合作医疗管理办公室。知情不报、有意隐瞒者，追究其相关责任。

4、定点医疗机构合管办工作人员要掌握院内住院参合者就诊基情况，发现问题及时上报县新型农村合作医疗管理办公室。

5、定点医疗机构要正确填写相关医疗文件，并且字迹要清晰，工整规范，同时要做到病程记录与用药相符、处方和诊疗项目与医嘱相符，处方药品量与实际投药量相符，检查项目与检查报告单相符。

6、新型农村合作医疗住院处方必须专用，要求复写，单独装订结算。

7、患者出院后到定点医疗机构就诊的合管办对住院票据进行审核、登记、汇总，按照规定标准先行垫付报销资金，然后由定点医疗机构合管办统一报县合管办审批。

8、住院治疗用药管理严格按照《吉林省新型农村合作医疗药品目录》执行，患者不得点名要药，超出范围的药品须有患者或者家属签字，并自行承担费用，严禁将自费药品转为药品结算。

9、严格执行《吉林省新型农村合作医疗诊疗项目目录》，超出范围的诊疗项目须有患者或者患者家属签字，并自行承担费用。

10、定点医疗机构不得将参加新型农村合作医疗患者住院费用与医护人员工资、奖金挂钩。

11、加强住院管理，严禁挂床住院及顶替住院。出院带药不得超出三日口服量（门诊慢病可以带十五日量，居住偏远的乡镇的结核病患者可以带三十日量。）

三、处方管理制度

1、经注册的执业医师,执业助理医师在执业地点经批 准取得相应的处方权。

2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的, 由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。

3、每张处方只限于一名患者的用药，所开药品必须符合《吉林省新农合药品基本目录》要求。

4、一般处方不得超过7日用量;急诊处方一般不得超 过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况、处方用 量可适当延长,但医师必须注明理由。

5、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应当严格执行国家有关规定。开麻醉处方时,应有病历记录。

6、普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。

四、审核制度

1、认真审核患者是否参合以及核对医生所开的药品及相关检查是否在农合报销范围内，县级定点医疗机构目录外医药费的比例分别不得超出7%，医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元。

2、农合办负责整个医院农合相关工作，有权对每个有关科室进行业务指导和监督。

3、对每一个环节上出现的失误，有权及时提出整改，使之正规化操作。

4、严格审核审批合疗门诊报销程序。

5、建立台帐。

6、对每天所发生的直补情况输入微机。

7、做到四相符即：登记表、合疗证、处方、台帐相符。

8、每月20号上报农合报销统筹等有关资料。

五、档案管理制度

1、档案管理实行专人负责制，专人专管。

2、质控完成后档案交接入库管理时有交接登记记录。

3、档案按年统一入库管理，以时间顺序编排存放。

4、档案复印或借阅是需要相关主治医生、分管领导及档案保管员三方共同完成。

5、如果档案发生丢失或者外传现象，责任落实到个人。

六、财务管理办法

第四篇：宿迁市市区新型农村合作医疗管理暂行办法

宿迁市市区新型农村合作医疗管理暂行办法

为进一步加强市区新型农村合作医疗管理，方便群众就医，根据2009年第36号市长办公会议纪要精神，制定宿迁市市区新型农村合作医疗管理暂行办法(以下简称《办法》)，对市区新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)实行统筹管理。

一、管理范围

新农合市区统筹管理的范围包括宿豫区、宿城区、宿迁经济开发区、市骆马湖示范区、苏宿工业园区内所有新农合参与者。

二、管理方式

市区新农合管理采取 “市区统筹、区筹市管、服务外包、强化监管”方式，实行“六统一”，即统一政策制度、统一筹资标准、统一保障水平、统一补偿兑付、统一监督管理、统一信息管理。

三、工作目标

2009年，市区新农合的人口覆盖率稳定在98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；基金结余率控制在10%以内。

四、筹资标准

新农合筹资水平为每人每年100元，其中参合人员每人每年缴费20元，各区在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，由区财政按参合人员每人每年80元标准配齐。低保户、五保户、特困户自筹部分由区民政部门在医疗救助基金中全部划转。以后根据市区经济社会发展和农村居民收入的增长，逐步提高基金筹集标准，形成动态增长机制。

五、基金管理

(一)各区新农合资金由所在区政府(管委会)负责筹集，交市财政部门统一管理，市财政部门在金融机构设立市区新农合基金专户，实行收支两条线管理、专款专用。

(二)实行新农合市区统筹前，原宿豫区、宿城区、宿迁经济开发区新农合基金累计结存(截至2009年6月30日)由市卫生、财政部门清理结算，经审计确认后，2009年7月1日前划入市财政新农合基金专户。

(三)新农合基金收缴实行收缴入库日制度，每年1月10日为当年新农合基金入库截止日。区财政部门于每年1月10日前将所有基金(含参合人员自筹资金、区财政配套资金和区民政部门补助资金)解缴到市财政专户。I

六、工作职责

(一)市卫生局成立市合管办，负责全市新农合工作的组织、协调、监督管理和业务指导，同时负责市区新农合的组织实施。主要职责是：

1．编制全市新农合工作规划，指导各县(区)新农合工作，制定和修订新农合管理办法和各项规章制度。

2．负责对全市新农合基金的监督及市区新农合基金的管理，并对基金运行情况进行总结分析。

3．管理市区新农合业务，核定并公布市区新农合参合医疗机构，审核市外就诊病例及补偿经费。

4．与市区参合医疗机构签订服务协议，及时做好新农合资金结算，对违规行为进行处罚。

5．负责对金融机构新农合基金运行工作进行监督管理。

6．负责全市新农合政策的宣传工作。

7．组织新农合经验交流、工作研讨、考核奖惩等。

(二)区政府(管委会)负责辖区内新农合参合人员的组织、管理和筹资工作。主要职责是：

1．负责参合人员自筹资金和区政府配套资金的筹集，并在规定时间转入市财政新农合基金专户。

2．负责并督促乡(镇)政府和村(居)委会做好参合人员原始资料管理、资料核对、录入工作。

3．做好辖区内新农合政策的宣传工作。

4．负责新农合参合人员信息IC卡的发放及管理工作。

(三)区卫生局、区合管办负责辖区内新农合工作的组织协调。主要职责是：

1．协助区财政完成辖区内新农合基金的收缴工作。

2．加强辖区内新农合参合医疗机构的日常管理。

3．公布咨询、投诉电话，答复并办理群众举报、投诉等。

4．对乡(镇)新农合参合工作进行督查和业务指导。

5．做好辖区内新农合政策的宣传工作。

(四)乡(镇)政府负责辖区内新农合参合人员的组织、管理和筹资工作。主要职责是：

1．组织动员、鼓励支持农民参加新农合，确保以乡(镇)为单位参合率稳定在98%以上。

2．负责辖区内参合人员自筹资金的筹集工作，并及时上缴区财政。

3．督促村(居)委会和乡(镇)卫生院建立参合人员原始档案，做好参合人员信息录入、变更工作。

4．督促村(居)委会提供外出务工或长期在市外居住的就诊参合人员证明材料。

5．做好辖区内新农合政策的宣传工作。

(五)乡(镇)卫生院负责辖区内新农合工作的组织协调。主要职责是：

1．协助乡(镇)政府和村(居)委会做好参合人员信息录入、变更和自筹资金收缴工作。

2．加强对辖区内参合医疗机构的日常管理。

3．做好辖区内新农合政策的宣传工作。

4．区合管办下达的其它任务。

(六)参合医疗机构负责为参合人员提供质优价廉的医疗服务。主要职责是：

1．执行国家、省和市新农合有关规定，主动接受有关职能部门的监督检查。

2．核准参合人员参合资格，收集参合人员补偿的相关资料。

3．向参合人员如实告知新农合政策和各项补偿规定。

4．对参合人员申请补偿的材料进行审核。

5．出具参合人员费用补偿结算单，实行当场结报。

6．乡(镇)参合医疗机构负责将辖区内参合人员住院补偿情况进行公示。

7．承担市、区合管办规定或协议约定的其它工作。

(七)金融机构负责市区新农合补偿兑付资金的承办业务。主要职责是：

1．建立市区新农合计算机补偿兑付网络。

2．负责对参合人员相关信息录入和制证工作。

3．受理市外就诊的参合人员补偿资金支付工作。

4．及时完成新农合基金运行的统计分析，并向市合管办反馈相关情况。

5．承担市区新农合补偿兑付工作及运行成本。

6．承担与市合管办约定的其它事项。

第五篇：某县新型农村合作医疗管理办法

某县新型农村合作医疗管理办法

第一章

总则

第一条 为进一步规范全县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作的管理，保证新农合制度的健康运行，根据中、省、市相关政策规定及文件要求，结合我县实际，特制定本办法。

第二条 目的意义：新农合制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗保健保险制度，对提高农民健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫，维护农村社会稳定，加快社会主义新农村和小康社会建设步伐具有重大意义。

第三条

目标：全县新农合制度要覆盖全县所有镇村，力争实现96%以上的农民自愿参加。

第四条 实施新农合制度遵循以下原则：

1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；

2、政府引导支持、农民自愿参加；

3、新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹实施；

4、解决农民群众基本医疗服务，重点防止因病致贫和因病返贫；

5、遵循公平、公正、公开、服务、受益和以收定支、收支平衡、适度保障、略有节余。

第二章 新农合管理经办机构及其职责

第五条 某县新农合管理委员会。由县政府县长任主任，县委、政府分管领导任副主任，县委办、政府办、卫生、财政、民政、计划生育、发展计划、公安、物价、广电、食品药品、统计、教育等部门负责人为成员，其职责是负责新农合制度的组织领导、协调管理和考核奖惩等项工作。具体职责是：

1、组织宣传发动，引导农民参加新农合；

2、制定新农合发展规划和工作计划；

3、制定新农合实施方案和各项规章制度，包括新农合管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及考核奖惩制度等；

4、确定农民参加新农合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金；

5、由财政部门在代理银行设立新农合基金专用账户，保证新农合基金专账管理、专款专用；

6、检查、监督新农合基金的筹集、管理和使用，保证财政补助资金按时足额拨付到位；

7、协调解决新农合运行中出现的问题，确保参合农民的医药费用得到合理补偿；

8、建立新农合信息网络和统计报告制度，及时收集、整理、分析、反馈新农合信息；

9、进行工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规违纪行为；

10、定期向县委、人大、政府、政协和新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督。

某县新农合管理委员会办公室设在县卫生局，为全县新农合工作的具体牵头协调部门，由卫生局局长兼任办公室主任，其职责是：

1、组织开展基线调查，修订新农合实施方案，完善新农合规章制度和管理规定；

2、培训新农合管理经办人员；

3、对经办机构执行新农合政策规定和管理制度进行检查督导；

4、对定点医疗机构执行新农合政策规定和管理制度以及医疗服务提供情况进行检查、监督及处理；

5、及时分析研究和解决新农合运行中存在的问题，定期向县新农合管委会、监委会汇报运行情况。

第六条 某县新农合经办中心：为县新农合管理委员会办公室设立的新农合工作实施单位，事业性质，副科级建制，同时挂“某县新型农村合作医疗管理委员会办公室”牌子，经费由县财政全额预算，隶属县卫生局管理。其职责是：

1、按照新农合定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并在管理委员会办公室鉴证下与定点医疗机构签订协议，实行协议管理；检查、监督定点医疗机构的服务行为和新农合管理规章制度执行情况，包括医疗行为、服务质量、收费价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

2、按照新农合基金管理办法和会计核算办法管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全使用；

3、管理新农合基金账目，编制基金预决算方案；

4、审核并补偿参合农民的医疗费用；

5、规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台帐；收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；

６、定期向社会公示新农合基金收支和使用情况； ７、调查新农合违规违纪案件及群众举报、投诉等； ８、实施新农合统筹补偿方案的测算、制定和调整工作； ９、协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。第七条 镇新农合工作领导小组：由镇长任组长，相关部门负责人为成员，确定1—3名工作人员具体办公（即定点医疗机构新农合经办科，接受县经办中心业务管理），其职责是：

1、组织实施农民参合资金的收缴工作；

2、开展新农合政策的宣传、咨询工作；

3、督促定点医疗机构改善诊疗环境，为参合农民提供优质、便捷、价廉的医疗卫生保健服务。

4、建立参合农民医疗费用补偿台帐；

5、按规定审核、现场补偿参合农民的医疗费用，统计、汇总、分析、上报新农合补偿信息；

6、检查、监督镇、村两级定点医疗机构的服务行为和新农合规章制度执行情况；

7、定期向社会公示新农合补偿报销情况；

8、协助调查新农合工作违规违纪案件及群众举报、投诉等。

第八条

某县新农合技术指导委员会：由县卫生局牵头，由新农合管理经办机构工作人员及定点医疗机构专家组成，其职责是：

1、制定新农合各种医疗方案及标准；

2、检查与评审全县各定点医疗机构医疗质量；

3、调解与仲裁县新农合经办中心、定点医疗机构、参合患者相互之间的纠纷；

4、培训新农合相关业务及医疗技术；

5、向各级新农合管理经办部门提出改进意见和建议。

第三章 新农合参加对象及其权利、义务

第九条

参加对象：凡户口在本县内的农村居民均可参加新农合，由农村居民转为城镇居民的可自愿参加新农合。

第十条 参加新农合者享有以下权利：

1、享受规定的医药费用报销；

2、享受规定的医疗卫生保健服务；

3、监督新农合基金的管理和使用；

4、对新农合制度提出意见和建议；

5、检举、投诉定点医疗机构提供的医疗服务质量及干扰破坏新农合制度的人和事。

第十一条 参加新农合者必须履行以下义务：

1、以家庭为单位按时按要求足额缴纳新农合个人承担的参合资金；

2、遵守新农合有关规章制度，积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

3、监督新农合管理经办机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。

第四章 新农合基金的筹集、管理及总额划分 第十二条

基金筹集：

1、筹资主体：新农合基金由县财政局和各镇政府共同负责筹集。县财政局负责筹集各级政府为参加新农合的农民每人每年补助250元（遇政策变动时，以上级政策规定为准），此项资金直接进入县新农合财政专户。镇政府负责参合农民每人每年50元（遇政策变动时，以上级政策规定为准）参合基金的收缴，并及时上解到县新农合基金收入专户。

2、筹资时限：农民缴纳的新农合参合资金以户为单位每年筹集一次，每年11月1-15日缴纳次年参合资金（遇政策变动时，以政府筹资方案为准），逾期因故未跟上集中缴费参合且在当年12月31日之前的，可持村委会证明和户口簿，到户口所在镇卫生院申请补办参合手续，超过12月31日视为自动放弃，后果自负。

3、农村五保对象和一、二类低保对象的参合资金由县民政局按规定标准全额一次性代缴（具体办法由县民政局制定）。

4、符合政策规定享受补助政策的“计划生育家庭”成员的参合资金由县计生局按规定标准全额一次性代缴（具体办法由县计生局制定）。

5、鼓励社会团体和个人资助新农合工作。第十三条 基金管理：

1、新农合基金以县为单位，由县财政局设立财政专户管理。县新农合经办中心设立收入、支出专户，严格执行基金财务管理办法，及时将基金拨付到各定点医疗机构。

2、按规定累计提足当年新农合基金总额10%的风险基金，使用时，执行中省市有关规定。

3、新农合基金当年结余超过当年基金总额的15%或者累计结余超过当年基金总额的25%（含风险基金），应按规定实行“二次补偿”。

第十四条 基金总额划分：

1、风险基金：累计提取够当年基金总额的10%。

2、门诊补偿：提取风险基金后总额的20%。

3、住院补偿（含特殊慢性病门诊补偿和住院观察补偿）：提取风险基金后总额的75%。

4、特殊重大疾病互助补偿：提取风险基金后总额的5%。

第五章 新农合基金补偿模式及范围

第十五条 门诊补偿：参合患者在门诊定点医疗机构就诊，符合规定的药品费、检查费、治疗费、材料费等符合规定的费用，按照诊次总额预付、就诊直补的模式补偿（管理办法另文下发）。

第十六条 住院补偿（含特殊慢性病门诊补偿和住院观察补偿）：参合患者住院，按照就诊审核程序和报销审核程序审核，符合规定的药品费、检查费、手术费、材料费、床位费、治疗费等符合规定的费用按规定比例补偿。

【特殊慢性病门诊补偿：参合患者患特殊慢性病非住院治疗，符合病种规定的，实行按比例限额补偿】。

【住院观察医药费用补偿：参合患者在镇卫生院住院观察治疗费用≤300元的，按规定比例补偿】。

第十七条

特殊重大疾病互助补偿：对0-14周岁儿童白血病、先天性心脏病和耐药性结核病、重症精神病、各种恶性肿瘤、终末期肾病6类特殊重大疾病住院报销达到封顶线后的合规费用，实行大病互助补偿。

第六章 新农合基金补偿办法

第十八条 设臵住院补偿起付线：

1、省级（三级）医院2000元；

2、省级（二级）医院1000元；

3、市级（三级）医院８00元；

4、市级（二级）医院400元；

5、县级（二级）医院300元；

6、镇卫生院100元，住院观察费用≤300元的不设起付线。

7、各级医院0-14周岁儿童患者起付线按60%执行。第十九条 符合规定的费用按下列比例补偿：

1、省级（三级）定点医院补偿50%；

2、省级（二级）定点医院补偿55%；

3、市级（三级）定点医院补偿60%；

4、市级（二级）定点医院补偿65%；

5、县级（二级）定点医院补偿70%；

6、镇卫生院住院补偿85%，住院观察治疗补偿70%；

7、县外所有非定点医院补偿比例：比照省级三级定点医院补偿比例下浮10%执行；

8、省市直通车补偿定点医院：统一执行省市规定；

9、住院补偿封顶线：参合农民每人每年累计补偿最高限额为10万元。

第二十条 其他配套政策规定：

1、对符合农村免费住院分娩和降消项目的孕产妇住院分娩的，按山政办发[2009]41号文件执行；

2、对参合患者接受“白内障复明工程”手术的，按商合疗组办发[2009]8号文件执行；

3、对参合患者实施“部分医疗康复项目”的，按商合疗组办发[2011]3号文件执行；

4、对0-14周岁儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细

胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄6种疾病，在县外任何医疗机构的住院费用均按合规费用的70%补偿；

5、对年满80周岁、90周岁的参合患者，无论在那级定点医疗机构住院，均分别按合规费用的80%和90%比例补偿；

6、对各级医院中药汤剂和针灸治疗费用，在同级别医院补偿比例的基础上提高10个百分点（镇卫生院最高不得超过90%）；

7、对年满65周岁的参合居民满口义齿修复的，每人次补偿600元；

8、对当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合各项住院补偿。享受时间从出生日起至当年12月31日止，下以家庭成员身份参合的方可继续享受补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、用药等基本医疗费用，不含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（纪念册、照片等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用纳入参合母亲封顶线之内；

9、规范一次性内臵材料使用的管理。一次性内臵材料应首选国内普及型，且在征得患者或家属同意后，由经治医生申请，科主任、医务科长复核、主管院长审批，经办科备案，符合“三合理”要求的，其纳入合规费用的比例为：＜1000元的100%纳入、1000-3000元的80%纳入、＞3000元的60%。确需使用合资或进口产品的，一律按上述国产产品价格核算。

10、严格实行单病种定额付费管理和非单病种次均费用控制管理：确定的单病种及限额标准，为最高花费限额和补偿限额，超支不增补、结余归医院。确定为非单病种的，县内各级定点医院的次均费用控制限额为：县医院3200元/人次、县中医院3200元/人次；县妇保院2500元/人次；晨辉医院1500元/人次；城关、高坝、中村、照川、漫川、宽坪、色河、户垣、小河、板岩、杨地、银花、法官、十里共14个镇卫生院1200元/人次；其余9个镇卫生院1000元/人次。

县医院、县中医院重症住院病人预计费用可能≥15000元、镇卫生院重症住院病人预计费用可能≥5000元的，在征得患者或家属同意后，由经治医生申请，科主任、医务科长复核，主管院长审批，经办科备案，符合“三合理”要求的，单独统计，不计入次均费用控制指标,年底根据当年基金使用情况另行处理。

11、全面执行基本药物制度：县级医院使用《陕西省基本医疗保险用药目录（2010版）》，优先使用基本药物，且药品费用占住院总费用的比例不得超过45%；使用乙类药品必须先由患者自付20%（不属自费项目，不需签订协议），其余全部纳入合规费用按比例核报。镇卫生院和村卫生室(门诊和住院)全部使用基本药物。凡超出以上范围的药品，均为自费药品，严禁纳入合规费用核报，自费药品使用比例不得超过药品费用的10%。特殊病人确需使用血液及血液制品（白蛋白）的，经院科两级批准，可以纳入合规费用核报，且不计算药品比例。

12、严格执行入出院判定标准：严禁因单病种限额管理或非单病种次均费用管理而缺失服务，特别是入院指标把关不严而造成的门诊病人住院治疗、挂床治疗和小病大治现象，出院指标把关不严而造成的提前出院、重复住院和分解住院。同时规定，同一病人因同一种疾病在同一医院的同一科室住院间隔时间不得少于14天，特殊情况确需重复住院的，由经治医生申请、科主任、医务科长复核，主管院长审批，经办科备案，符合“三合理”规定的方可补偿，否则，按分解住院对待。

13、严禁住院病人门诊购药：诱导或诱迫住院病人门诊自费购药，严重损害了病人的切身利益，群众反响特别强烈，给新农合制度造成了极坏的影响，特别是县级医院尤为突出，必须强力制止，严格管理，严肃查处。

第二十一条 补偿方式：参合患者在省市县“直通车”补偿定点医疗机构住院的，由经治医疗机构负责承办相关补偿业务，统一实行“直通车”式现场补偿制度，属单病种定额付费病种的，入院时只交纳该级别医疗机构限额费用的自付部分；非单病种的，核准符合规定的费用后按比例补偿，补偿资金暂由经治医疗机构垫付，病人在出院时必须一次性结算清楚，由经治医疗机构在当月16-19日到县新农合经办中心报解，30个工作日办结资金拨付手续。参合患者在县外非“直通车”补偿医疗机构住院的，所有费用全部由患者垫付，出院后由患者本人或家属或委托代理人到户口所在地镇卫生院办理报解手续，由镇卫生院经办科每月报县经办中心审批一次，其补偿资金60个工作日内通过信用联社“一折通”账户转账兑付。

第二十二条 参合患者住院补偿必须提供的材料：

1、患者必须提供的材料：

①、《合作医疗证》原件及复印件（县外就医报销者60天后到卫生院领取）；

②、户口本或身份证原件及复印件（现场审结退回原件）；

③、住院分娩者必须提供符合计划生育政策的相关证明原件及复印件；

④、外伤患者必须提供受伤地村委会等单位证明； ⑤、县外就医补偿需提供本县信用社“一折通”户名及账号复印件。

2、定点医疗机构必须提供的材料： ①、报销审核审批表；

②、填报后的《合作医疗证》复印件； ③、户口本或身份证复印件； ④、诊断证明原件；

⑤、住院费用结算发票原件（医保联）及费用清单原件（卫生院为复式处方）；

⑥、符合计划生育政策相关证件、出生医学证明等复印件；

⑦、病历原件（审核后退回，外地就医者提供复印件）；

⑧、其它必须的材料。

第七章 新农合管理及奖惩

第二十三条 实行住院定点医疗机构制度：定点医疗机构原则为镇卫生院及其以上非营利性医疗机构，鼓励有条件的营利性医疗机构和社会团体医疗机构参与定点竞争。参合农民患病后，原则上在县境内自愿选择定点医院就诊，并按照新农合有关规定标准补偿。参合农民在县境外患急症病后，可就近在当地医疗机构住院治疗，并在三日内电话报告县经办中心备案，病情缓解后或患慢性病者，原则上返回本县就治。

第二十四条

县、镇政府要把建立和推动新农合制度纳入当地经济社会发展及目标管理，作为政府的一项长期性工作，列入政府及干部政绩和目标责任考核内容，确保本辖区农民参合率不低于96%。

第二十五条 县新农合管理委员会组织对全县新农合工作进行考核，对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人，予以表彰奖励。

第二十六条

新农合经办机构及其工作人员有下列行为之一者，对责任人按有关规定给予处理，并依法追缴非法所得。违反党政法纪的，移送有关部门处理：

1、工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；

2、贪污、挤占新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

3、擅自批准不属新农合补偿项目的；

4、截留、挪用新农合基金的；

5、其他违反新农合政策规定的。

第二十七条 凡定点医疗机构新农合运行管理指标超标（指非单病种次均费用超标、药品比例超标、自费药品比例超标等行为）和违反新农合政策规定（指单病种超限额报销、非单病种自费药品纳入报销、乙类药品未20%自付报销、违规多收报销、分解住院报销、超封顶线报销、住院病人门诊购药等行为），由县经办中心依据《协议》条款执行。同时，对定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，进行通报批评或给予相应的经济处罚或行政处罚，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点资格，构成犯罪的，移交司法机关处理：

1、对新农合工作管理不到位，影响正常运行的；

2、不严格执行《基本用药目录》和国家物价政策，分解收费、乱收费的；

3、不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征，随意检查、转诊、推诿病人的；

4、不严格执行新农合有关政策规定，虚开发票、编写假医技资料套取新农合基金，造成新农合资金损失，医务人员不验证登记诊治或为冒名就医者提供方便的；

5、违反新农合用药规定，开人情处方、大处方、假处方的；

6、违反定点医疗机构管理办法，为非定点医疗机构挂名报销的；

7、利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品换成基本用药目录内药品的；

8、其他违反新农合管理规定行为的。

第二十八条

参合农民有下列行为之一的，除追回已补偿的医药费用外，视其情节给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理：

1、提供虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿资金的；

2、将户口簿、《合作医疗证》转借他人冒名就诊的；

3、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告；

4、其他违反新农合管理规定行为的。

第八章 新农合补偿除外责任

第二十九条 新农合补偿除外责任：

1、非单病种合规费用未达到规定起付线者；

2、超出规定范围的药品费用；

3、超出补偿范围的费用以及未经批准的特殊材料费用；

4、会诊费、点名和预约手术（检查、治疗）费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、气功诊疗费、食疗费、体疗费，特别营养费等；

5、住院病人的伙食费、陪人费、取暖（降温）费、电话费、损害公物赔偿费、就医交通费等；

6、违法犯罪、打架斗殴、酗酒闹事、自杀自残、交通事故、工伤事故（个人从事生产生活劳动发生意外事故除外）、医疗事故及计划生育手术、计划外生育的医药费用；

7、各种保健、健美、整容、美容、配镜、常规镶牙及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品，家庭自备的各种诊治材料和器具等费用以及与病情无关的医药费、不符合新农合规定的费用；

8、出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。

第九章 新农合运行监督

第三十条 某县新农合监督委员会：由县人大副主任任主任，政协联系领导、监察局长任副主任，县人大办、政协办、纪检、监察、审计、组织、人社等部门和人大代表、政协委员组成，其具体职责是：

1、检查、监督政府、政府相关部门、新农合管理经办机构和定点医疗机构新农合政策规定执行情况；

2、检查、监督新农合经办机构人员编制及工作经费的落实情况；

3、检查、监督新农合实施方案和工作计划的落实情况；

4、检查、监督参合农民缴费和各级财政新农合补助资金的落实情况；

5、检查、监督对农村五保对象、一二类低保对象、计划生育家庭成员参合补助政策的落实情况；

6、检查、监督新农合补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

7、检查、监督新农合基金封闭运行、专款专用、收支平衡等情况及有无挤占、挪用、截留、贪污等问题；

8、检查、监督定期公示新农合基金收支、使用情况；

9、检查、监督新农合定点医疗机构提供服务、医疗收费情况；

10、检查、监督专项审计新农合基金的情况；

11、向政府、新农合管理委员会和卫生、财政、民政、计生等部门及经办机构、定点医疗机构等反馈监督检查结果，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新农合筹资、运行和管理中的问题；

12、受理并调查处理群众举报和投诉；

13、根据有关规定，查处违规违纪和挤占、挪用、截留、贪污新农合基金的单位和人员。

第三十一条 建立新农合内部和外部监管机制：新农合基金按照收支分离、管用分离的原则封闭运行；补偿审批实行医疗机构和县新农合经办中心两级审核制度。聘请社会义务监督员，设立举报箱和举报电话；对补偿情况实行县、镇、村三级同步公示。

第三十二条 健全组织监督体系：县、镇人大、政协定期对新农合政策的执行情况及运行情况进行视察调研；审计部门定期对新农合基金管理、使用情况进行专项审计。

第三十三条 县新农合技术指导委员会定期组织对全县各级定点医疗机构及管理经办机构进行检查指导。县新农合管理委员会办公室定期向县人大和新农合管理委员会、监督委员会报告工作。

第十章 附则

第三十四条 本《办法》自2012年1月1日起实施。2008年6月26日某县人民政府发布的《某县新型农村合作医疗实施方案（实行）》（山政发[2008]27号）同时废止.第三十五条 本《办法》由县新农合管理委员会办公室负责解释。