湖南省医院评审实施细则

第一篇：湖南省医院评审实施细则

各市州卫生局，省部直各医疗卫生单位：

为进一步深化公立医院改革，加强医院内涵建设，提高医院运行效率与水平，规范医院评审评价工作，保证医院评审的公开、公平、公正，根据《医疗机构管理条例》和卫生部《医院评审暂行办法》，我们组织制定了《湖南省医院评审实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中相关意见和建议请及时反馈至我厅医政处。联系人：李世忠，联系电话：0731—84822205。

二O一二年四月十九日

湖南省医院评审实施细则

第一章总则

第一条为进一步强化卫生行业管理，提升医院的科学化、规范化管理水平，促进医院内涵建设，提高医疗服务质量、管理水平与服务效率，逐步建立医院行业评审评价制度，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗服务体系整体功能，依据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院评审暂行办法》，制定本实施细则。

第二条本省辖区内的各级各类医院（含社会资本、企事业单位举办的医院）均应当按照本细则要求申报评审，并取得相应的等级。

第三条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心，实现对医院科学化、规范化、标准化分级管理的目标。

第四条省卫生厅根据卫生部颁布的各级各类医院评审标准与实施细则，结合我省医疗卫生工作重点与医院管理实际，制定我省医院评审考评办法。

第五条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指按照省卫生厅明确的评审权限，在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指各级卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第二章评审组织

第六条省卫生厅成立湖南省医院评审工作领导小组，由厅主要领导任组长，分管副厅长任副组长，厅办公室、规财、政法、农卫、妇社、医政、人事等相关处室（单位）负责同志为成员，负责全省医院评审工作的领导、组织及监督管理，领导小组办公室设省卫生厅医政处。

第七条各市州、县市区卫生行政部门成立本地区医院评审工作领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由卫生行政部门的主要负责同志担任。

第八条省卫生厅负责三级医院、二级专科医院（不含妇幼保健机构）、中外合资合作或外资独资医院的评审；市州卫生行政部门负责二级综合医院、二级妇幼保健机构、一级专科医院的评审；县级卫生行政部门负责一级综合医院的评审。

第九条上级卫生行政部门负有对下级卫生行政部门的评审工作监督、检查与指导的职责。省卫生厅可以根据具体情况，调整医院评审的权限，复核评审指标，撤消下级卫生行政部门的评审结论。

第十条省卫生厅成立湖南省医院评审委员会，委员会作为省级评审组织，由卫生管理、临床医疗、护理、医技、临床药学、保健康复、质控、财务统计、信息等方面的人员与专家组成。各级卫生行政部门要组建相应的评审组织，在各级卫生行政部门与医院评审工作领导小组的领导下，具体负责：

（一）受卫生行政部门的委托，拟订年度评审工作计划；

（二）按照卫生行政部门的安排，拟订评审工作方案；

（三）负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（四）受卫生行政部门委托具体负责评审专家库的管理与专家工作考核；

（五）受卫生行政部门委托培训评审专家；

（六）完成卫生行政部门和医院评审工作领导小组交办的其他任务。

第十一条省卫生厅根据卫生部《医院评审专家库管理办法》的规定，组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。各市州卫生行政部门可根据本地情况组建评审专家库，专家名单报省卫生厅审查备案，各县市区原则上不再设立评审专家组织。

第十二条按照分级管理的原则，评审专家由省、市卫生行政部门选聘，聘期为4年。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训，经省卫生厅考核合格，取得《湖南省医院评审专家培训合格证》后方可参加评审工作。

第十三条各级卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章评审申报

第十四条医院评审周期为4年。

第十五条各市州卫生行政部门应当制订年度评审计划，并在每年12月31日前将下年度评审计划报省卫生厅备案。评审计划应包括以下内容：

（一）年度参加评审的医院名册；

（二）年度评审工作的时间安排；

（三）年度评审重点和组织实施方案；

（四）省卫生厅规定的其他内容。

第十六条新建、变更执业的医院在执业许可运行期满或医院等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）医院委托第三方组织的患者满意度调查报告；

（六）省卫生厅规定提交的其他材料。

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第十七条卫生行政部门对医院提交的申请材料进行审核后，应当根据下列情况分别作出处理：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面一次告知需要补正的材料及提交期限，逾期不告知，自收到材料之日起视为受理；医院在规定提交期限逾期不补正或者补正不完全的，视为不予受理，不予受理的医院在年度内不得再申请评审。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内书面告知予以受理。

（三）对因新建、变更执业的医院执业许可运行期未满或不属本行政机关评审权限的，应在5个工作日内书面通知其原因，并告知申请时间或申请机关。

第十八条卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第十九条医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，在本年度内不再受理评审申请。

第二十条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

医院床位（牙椅）、执业地点发生变更的，应当在变更后1年内按照变更后的内容申请评审，评审内容可以根据变更项目适当调整，但应在实施评审前1个月报省卫生厅同意后方可实施。

第四章评审实施

第二十一条卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知同级评审组织。

评审组织应当按照卫生行政部门的通知要求，制订评审工作方案，在同级纪检监察机构的监督下，由卫生行政部门从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。市州级评审小组的专家组成中至少应有三分一专家从省级医院评审专家库中抽取。

县市区卫生行政部门组织医院评审的评审小组专家成员从市州级评审专家库中抽取。

第二十二条评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，被评医院或评审专家可提出回避申请，评审组织应报请卫生行政部门同意后予以更换。

第二十三条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第二十四条书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受市级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受市级及以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制机构检查评价结果及整改情况；

（五）医院不良执业行为考评记录；

（六）医院年度财务审计报告；

（七）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十五条医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）评审周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（四）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十六条现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与公立医院改革相关工作开展情况；

（五）卫生行政部门部署重点工作的开展情况；

（六）省卫生厅规定的其他内容。

第二十七条社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生行政部门开展或者委托第三方调查机构开展的患者满意度调查结果；

（三）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十八条评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，评审专家签字后提交给评审组织，经评审组织审核同意后，上报卫生行政部门。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的指标评价结果及比例；

（四）评审结论建议；

（五）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（六）应当说明的其他问题；

（七）省卫生厅规定的其他内容。

第二十九条评审组织应加强对评审工作的监督检查与质量控制，认为评审中出现有违反评审程序与规定，评审专家工作不认真而导致评审结果有可能不公正、不客观的情形时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省卫生厅另行规定。第三十条评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十一条卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

评审结论正式发布前，卫生行政部门应以卫生行政部门公开网站或其他适当方式对社会公示，公示期为7天。公示结果不影响评审结论的，卫生行政部门书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第三十二条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，重点评价的标准项目应不少于周期性评审标准项目的30%。

不定期重点评价的具体内容与办法由省卫生厅另行制订。

第五章评审结论

第三十三条各级各类医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第三十四条甲等、乙等医院，由省卫生厅发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十五条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。

第三十六条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或不合格，评审结论报上级卫生行政部门备案。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第三十七条卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求申诉的权利；医院在被告知之日起5个工作日内可以向作出评审结论的卫生行政部门提出听证申请或向上级卫生行政部门提出申诉，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第三十八条卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当书面说明依据，并书面告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十九条卫生行政部门应当将医院评审结论在卫生行政部门公开网站或其他方式在辖区内公布。

第四十条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，一年内未申请提前评审，评审结论自下年度起自动失效：

（一）因医院执业地点、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）医院所有制形式、服务方式、诊疗科目在变更注册后向有评审权的卫生行政部门报告，卫生行政部门要求提前申报评审的；

（三）省卫生厅规定的其他情形。

第六章监督管理

第四十一条卫生行政部门应当制订对评审组织、评审专家、评审工作人员的监督管理办法，建立评审回避、评审程序、评审纪律等方面的管理制度，加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十二条卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十三条评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预或影响正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）评审中发生重大医疗安全事故，或社会影响恶劣的事件；

（四）省卫生厅规定的其他情形。

第四十五条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

（五）省卫生厅规定的其他情形。

第四十六条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作和不定期重点检查的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未按照第四十条的规定，提前申请评审的；

（六）省卫生厅规定的其他情形。

第四十七条医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分。

第四十八条卫生行政部门应当在每年1月30日前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送上级卫生行政部门。

第七章附则

第四十九条本实施细则由省卫生厅负责解释。

第五十条中医医院（含中西医结合医院、民族医院）的医院评审工作按照省中医药管理局的相关规定与部署执行。

第二篇：等级医院评审35个档案盒内容细条目

三级综合医院创建档案盒内容细条目录

（供各科参考）

文件盒1：《科室简介》

1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）

2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料

1）科室管理手册 {科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科主任管理记录本 4）科室中长期发展规划

5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度 文件盒3：《医护人员执业档案》

1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 文件盒4：《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。

文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案

2)三级级医院评审标准

3)“三好一满意”活动实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度……… 文件盒6：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药 物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2011年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒7：《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本

（4）住院超过30天患者上报记录

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

文件盒8：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 文件盒9：《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料

10）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料} 注：

（1）医疗管理规章制度（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册

（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）科室质控本

(6)2013年2014年2015年质控信息

文件盒11：《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料）3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

7）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 8）科室开展新技术、新项目工作记录本 注：

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项 内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料 文件盒12：手术安全管理资料 1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录 文件盒13：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒14：《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本

6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录 文件盒15：《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒16：《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 文件盒17：《临床教学管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)临床教学管理制度

4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结 文件盒18：《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒19：输血不良反应登记

①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20：设备管理

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。文件盒21：《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 文件盒22：《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本

7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料

9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 文件盒23：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件）

3)传染病记录本，无漏报 文件盒24：《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件(相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒25：《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本 5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒26：《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓；有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件；不良事件上报管理小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课件）3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过

B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录

A、事件经过

B、科室分析讨论意见

C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒27：《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程

6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 文件盒28：《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录

5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 文件盒29：《会议记录档案》 1）目录

2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 文件盒30：《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范

文件盒31：岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 文件盒32：《各项统计指标》

1)科室各类医疗统计报表（前五位病种管理记录本，按统计【病案室获取资料】 2)报表分析记录 文件盒33：《医疗服务行为、医德医风》

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医疗职业道德手册、医院满意度调查情况、工休会记录本、注：(1)医院服务规范；关于纠正行业部正之风记录本；关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案）2）科室优质医疗服务项目 文件盒34：《医疗安全管理》

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案、如各种抢救、防护、停电等处置预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒35：《其它资料》

第三篇：“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目

（供各科参考）

1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架

3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励

2、《医护人员执业档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

3、《培训考核记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录

5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表 B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录

6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录

10、《交接班管理档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

11、《科研管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录

（7）科室主要学术或社会兼职记录 4）近3年各级科研立项登记表 5）近3年获奖科研项目登记表 6）近3年发表医学论文登记表 7）科教科对科室的督察记录 8）科室的持续改进记录 12：《临床教学管理档案》 1)2)3)4)5)6)目录

医院下发的相关文件 临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

13、《药品管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》 1）单病种质量控制管理记录

（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

15、《感染管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16：《传染病管理档案》 1)目录

2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报

17、《“危急值”管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）非计划再次手术患者登记本 4）非计划重返住院患者登记本

5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

19、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 20、《出院病人管理记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

21、《患者健康教育记录档案》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

22、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录

23、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录

2）指南和操作规范 24：《统计指标》 1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 25：《医疗服务行为、医德医风》

1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2)科室优质医疗服务项目

26、《其他文件》

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

第四篇：安全监理实施细

重庆市园博园巴渝园工程

安 全 监 理 实 施 细 则

重庆联盛建设项目管理有限公司

园博园项目监理部

一、安全监理的依据：

1.《建筑工程安全生产管理条例》； 2.已批准的《监理规划》； 3.施工组织设计。

二、安全监理的具体工作：

1.严格执行《建筑工程安全生产管理条例》，贯彻执行国家现行的安全生产的法律、法规，建设行政主管部门的安全生产的规章制度和建设工程强制性标准；

2.督促施工单位落实安全生产的组织保证体系，建立健全安全生产责任制； 3.督促施工单位对工人进行安全生产教育及分部分项工程的安全技术交底；

4.审核施工方案及安全技术措施；

5.检查并督促施工单位，按照建筑施工安全技术标准和规范要求，落实分部、分项工程或各工序的安全防护措施；

6.监督检查施工现场的消防工作、冬季防寒、夏季防暑、文明施工、卫生防疫等各项工作；

7.进行质量安全综合检查。发现违章冒险作业的要责令其停止作业，发现安全隐患的应要求施工单位整改，情况严重的，应责令停工整改并及时报告建设单位；

8.施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理人员应及时向建设行政主管部门报告。

三、施工阶段安全监理的程序

1.审查施工单位的有关安全生产的文件： ⑴《营业执照》； ⑵《施工许可证》； ⑶《安全资质证书》； ⑷《建筑施工安全监督书》；

⑸ 安全生产管理机构的设置及安全专业人员的配备等； ⑹ 安全生产责任制及管理体系； ⑺ 安全生产规章制度；

⑻ 特种作业人员的上岗证及管理情况； ⑼ 各工种的安全生产操作规程；

⑽ 主要施工机械、设备的技术性能及安全条件。

2.审核施工单位的安全资质和证明文件（总包单位要统一管理分包单位的安全生产工作）；

3.审查施工单位的施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案： ⑴ 审核施工组织设计中安全技术措施的编写、审批： ① 安全技术措施应由施工企业工程技术人员编写；

② 安全技术措施应由施工企业技术、质量、安全、工会、设备等有关部门进行联合会审；

③ 安全技术措施应由具有法人资格的施工企业技术负责人批准； ④ 安全技术措施应由施工企业报建设单位审批认可；

⑤ 安全技术措施变更或修改时，应按原程序由原编制审批人员批准。⑵ 审核施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准： ① 土方工程：

A 地上障碍物的防护措施是否齐全完整； B 地下隐蔽物的保护措施是否齐全完整； C 相临建筑物的保护措施是否齐全完整； D 场区的排水防洪措施是否齐全完整；

E 土方开挖时的施工组织及施工机械的安全生产措施是否齐全完整； F 基坑的边坡的稳定支护措施和计算书是否齐全完整； G 基坑四周的安全防护措施是否齐全完整。② 脚手架：

A 脚手架设计方案（图）是否齐全完整可行； B 脚手架设计验算书是否正确齐全完整； C 脚手架施工方案及验收方案是否齐全完整； D 脚手架使用安全措施是否齐全完整； E 脚手架拆除方案是否齐全完整。③ 模板施工；

A 模板结构设计计算书的荷载取值是否符合工程实际，计算方法是否正确； B 模板设计应包过支撑系统自身及支撑模板的楼、地面承受能力的强度等； C 模板设计图包过结构构件大样及支撑系统体系，连接件等的设计是否安全合理，图纸是否齐全； D 模板设计中安全措施是否周全。④高处作业：

A 临边作业的防护措施是否齐全完整； B 洞口作业的防护措施是否齐全完整； C 悬空作业的安全防护措施是否齐全完整。⑤ 交叉作业：

A 交叉作业时的安全防护措施是否齐全完整； B 安全防护棚的设置是否满足安全要求； C 安全防护棚的搭设方案是否完整齐全。⑥ 临时用电：

A 电源的进线、总配电箱的装设位置和线路走向是否合理； B 负荷计算是否正确完整；

C 选择的导线截面和电气设备的类型规格是否正确； D 电气平面图、接线系统图是否正确完整； E 施工用电是否采用TN-S接零保护系统；

F 是否实行“一机一闸”制，是否满足分级分段漏电保护； G 照明用电措施是否满足安全要求。⑦安全文明管理：

检查现场挂牌制度、封闭管理制度、现场围挡措施、总平面布置、现场宿舍、生活设施、保健急救、垃圾污水、放火、宣传等安全文明施工措施是否符合安全文明施工的要求。

4.审核安全管理体系和安全专业管理人员资格；

5.审核新工艺、新技术、新材料、新结构的使用安全技术方案及安全措施； 6.审核安全设施和施工机械、设备的安全控制措施； 施工单位应提供安全设施的产地、厂址以及出厂合格证书 7.严格依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；

8.现场监督与检查，发现安全事故隐患时及时下达监理通知，要求施工单位整改或暂停施工：

① 日常现场跟踪监理，根据工程进展情况，监理人员对各工序安全情况进行跟踪监督、现场检查、验证施工人员是否按照安全技术防范措施和操作规程操作施工，发现安全隐患，及时下达监理通知，责令施工企业整改； ② 对主要结构、关键部位的安全状况，除日常跟踪检查外，视施工情况，必要时可做抽检和检测工作；

③ 每日将安全检查情况记录在《监理日记》；

④ 及时与建设行政主管部门进行沟通，汇报施工现场安全情况，必要时，以书面形式汇报，并作好汇报记录。

9.施工单位拒不整改或者不停止施工，及时向建设单位和建设行政主管部门报告。

四、如遇到下列情况，监理人员要直接下达暂停施工令，并及时向项目总监和建设单位汇报：

1.施工中出现安全异常，经提出后，施工单位未采取改进措施或改进措施不符合要求时；

2.对已发生的工程事故未进行有效处理而继续作业时； 3.安全措施未经自检而擅自使用时； 4.擅自变更设计图纸进行施工时； 5.使用没有合格证明的材料或擅自替换、变更工程材料时； 6.未经安全资质审查的分包单位的施工人员进入施工现场施工时； 7.出现安全事故时。

2010年12月1日

第五篇：医院评审

xx市中心医院接受复评：

一、肿瘤科巡查

肿瘤科巡查 5、9:18分

询问护士级别护理

护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施

6、查54 床病历

54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24

产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈

整改

评价

追踪

7、问护士长

a)

问特一级护理的目标：≥90%

b)

问患者服务满意度合格标准：90分以上

错误

应为95% c)

不良事件报告制度处理流程知晓率

答：100% d)

本岗位职责知晓率

答：100%

错误

应为90%

9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈

护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。

10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。

11、查看护理常规（肿瘤专科）。

专家询问护理部主任何时修订制度及流程。

何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。

专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。

专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。

12、查看新技术、新业务准入、资质准入

专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。

13、查看人力资源调配方案。

二、神经外科巡查

1、专家询问护士病人的主要病情。

询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。

2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床

a)

护士介绍主要病情

b)

专家查看护士对患者进行翻身 c)

询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。

现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。

建议：患者应进行良姿位摆放。

4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光

5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)

最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)

护理部层面的应急演练是什么？

c)

问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室

a)

查看冰箱温度登记本 b)

查看无菌包 c)

询问药物配制 d)

查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用

6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况

a)

查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)

对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)

查看2015年不良事件报告 d)

查看科室组织的业务学习记录

e)

询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)

询问输血执行后的流程 g)

询问医生输血核对内容 h)

询问医生患者用血的原则

i)

询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)

询问医生针刺伤的处理流程

k)

问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)

针刺伤的培训时间

7、问医生

问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

医生回答不出来。

科室对医生进行了哪些培训？

问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。

2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。

3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30

四、消化内科

1、询问内镜检查、肠道准备

（1）泻药（2）服肠道动力的药物

2、问内镜护士。答：有四个护士。

询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗

3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施

4、口服药发放的具体操作。答：单次发放

5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。

6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。

7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。

2、五、门诊

护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。

2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。

3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施

六、康复科

1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容

5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况

7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况

10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉

七、急诊科：

分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。

八、肝胆外科

肝胆外科晨会

一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导

二、患者湿化瓶内水较少

三、交班者对患者的到院情况未做交接

四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与

五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定

六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）

1、用药、采血、自杀未深度分析

2、未体现上级护士对下级护士的指导

3、师资培训效果未分析

肝胆外科巡查：

七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。

询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。

八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状

12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。

13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。

回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。

专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。

回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。

14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边

15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。

16、专家问：最近培训的内容。

17、回答：CPR做一次。

18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？

19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）

①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？

主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。

21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。

专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；

③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部

评审员：杨x、郑xx到护理部指出：

1、不良事件

一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析

二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进

三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善

四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化

五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。

六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。

七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。

2、护理查房

一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。

二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）

3、疑难病例讨论

１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来

２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做

4、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

四、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”

3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。

5、人力资源管理

1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求

2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。

3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价

4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）

6、教学管理

1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析

2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。

疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。