未决赔案暂行管理办法(征求意见稿)（精选五篇）

第一篇：未决赔案暂行管理办法(征求意见稿)

中华联合财产保险股份有限公司

未决赔案管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为实现未决赔案流程化、规范化、科学化管理，准确反映系统内已发生已报告尚未结案的赔案数量和估损金额，真实反映公司的负债和经营成果，提高公司理赔管理水平和风险管理水平，确保公司经营安全和稳定，根据《企业会计准则》和《非寿险业务准备金管理内部控制规范》等国家相关法律法规，特制订本暂行办法。

第二条 未决赔案，是指截止到统计日已发生已报告但尚未结案的各险种所有理赔案件。

第二章 流程、时间和质量管理

第三条 未决赔案管理实行全流程所有岗位责任制。所有参与赔案管理的人员，均有责任在规定的时间内按照统一的质量标准完成自己在理赔流程中的岗位职责，加快理赔速度，减少未决赔案的存量，提高未决赔案管理水平。

第四条 接报案人员应当询问案情并记录，准确剔除重复报案。95585电话中心应设立注销（或调度）专岗负责无效报案的注销，并对调度前的有效报案件数负责。

第五条 查勘定损人员应在报案调度后立即实施现场查勘，通过现场查勘后确定受理的案件，查勘定损人员应对该案损失金额进行合理的估计。车险赔案严格按照易保流程要求，查勘员必须在接报案后的72小时内完成估损立案操作。非车险业务最迟在查勘结束后的48小时内完成估损立案操作。立案应全部通过易保系统、核心业务系统及时进行处理，逐案登录，严禁在理算或结案时统一补录。在查勘过程中，客户自动放弃索赔的，查勘员要将客户签字确认的放弃索赔资料上传系统。立案人员应当在2个工作日内完成拒赔或拒绝立案工作。

第六条 车险疑难案件、双代案件等主客观上难以及时立案的，由复勘人员，原承保公司立案人员根据催办案件流程，最迟应在7个工作日内完成估损立案；盗抢险案件应在接报案后3天内按盗抢险保险金额的75%估损立案。非车险赔案，无法确定责任和损失的，最迟应在接报案后12天以内，按报损金额进行估损立案。

第七条 定损人员应当按照公司规定、易保流程、核心业务系统流程，在规定的时间内定损。

（一）本地发生的车险普通赔案，应当在查勘资料上传后3个工作日内完成定损；对于需要拆检的大案件应当在查勘结束后5个工作日内完成定损。省外车险赔案，应当在查勘资料上传后7个工作日内完成定损。

（二）交警扣车的案件，从提车之日起计算，执行

（一）中案件类型的定损时效。

（三）非车险案件的定损最迟应在接报案的当季度内完成，原则上禁止跨季度定损。

第八条 涉及需要第三方检验鉴定财产损失，应当在第三方作出检验鉴定后、或与被保险人协商确定后24小时内完成定损。

第九条 人伤案件跟踪调查，本地案件第一次应当在伤者住院后2个工作日内完成。轻微人伤，应当在伤者出院前进行第二次跟踪调查。重伤人员，跟踪调查至少三次至四次，分别为出险后2个工作日内，治疗中期，出院前，伤残等级评定前后。人伤案件立案及分项数据更新应当在跟踪调查后24小时内完成。

第十条 核报价岗位人员，车险应当根据易保流程规定，在上报核报价需求后2小时内完成1万元以下报价单的核报价工作，稀少车型等最迟应在3个工作日内完成核报价工作，第十一条 核损岗位人员，对车损核损、物损核损应当在上传核损需求后1个工作日内完成核损工作。对于发现的可能拒赔及疑难案件，最迟在3个工作日内完成核损工作。

第十二条 理算人员负责索赔材料的催办收集，对于理赔材料齐全的案件应当在2个工作内完成赔案缮制并提交核赔处理。

第十三条 核赔岗位人员，应当在核赔资料上传后1个工作日内完成核赔工作。对于发现的可能拒赔及疑难案件应当在3个工作日内完成核赔工作。

第十四条 所有岗位人员都必须合理准确地进行估损，严格控制估损偏差率。立案绝对估损偏差率，即在统计区间内已决案件的已决金额与立案金额之差的绝对值之和与已决金额之和的比率不得≥20％。人伤跟踪绝对估损偏差率，即第一次人伤跟踪的估损金额与最终核损金额的绝对偏差率，不得≥30％。

第十五条 车险盗抢险、诉讼案件等疑难案件和非车险赔案，由总公司客户服务部门牵头，精算、业管等部门配合，根据总公司《未决赔案管理暂行办法》制定《未决赔款准备金生成规则》，并定期公布执行。

第十六条 总公司客户服务部牵头，精算、各业务部门、信息部配合，对易保系统、核心业务系统进行改造，设立警告程序，对未决赔案严重超时超量进行督办。对于未决赔案的各个环节实行过程监控，确保每天的工作在当天内完成；对超过各理赔环节时限、超过一定比例的案件发布预警报告，对连续三次发布预警报告的相关人员进行岗位调整。

第十七条 总公司、各分公司、中心支公司理赔管理部门必须设立未决赔案管理岗。支公司理算人员为支公司未决赔案管理岗。

第十八条 各分公司、中支公司理赔管理部门负责人，各支公司负责理赔的领导，要建立日结周催月清制度。对报案案件，每日核对结案进度，每周催办未决进度，每月清理未决赔案。

第十九条 为了准确地计提当年的未决赔款准备金，每季度末及年底必须对所有未决赔案进行彻底的清理。

（一）对于非车险案件要逐月进行催办清理，确保案件的快速结案。对于不能及时结案的，要在每季度末对估损金额进行及时更新，确保估损准确。

（二）对于已报案未结案超过1年时间的案件要设立专人跟踪。2年以上未决赔案滞案率必须≤2‰，1年以上未决赔案滞案率必须≤10%（未决滞案率=已报案未结案超过一定时间的案件数量/已报案未结案案件总量×100%）。

（三）严禁在每季度末及年底为制造虚假利润或片面追求结案率而进行异常的零结案处理。12月当月的零结案率不得超过前11个月平均零结案率。严禁制造假赔案套取费用；严禁人为调整赔款估计值和未决赔款准备金。

（四）农业保险责任已终止或保险期限到期的案件，必须在当年内100%结案；养殖业保险的结案率必须达到98%以上；健康险、人意险结案率必须达到95%以上。

第二十条 凡涉外诉讼案件和以期内发生式为保险责任的赔案、信用保险等长尾巴业务赔案，必须要有专人定期跟进，每季清理，录入估损金额时需充分考虑未决赔款准备金充足性问题，并逐单上报总公司客服部备案。第二十一条 由总公司客户服务部牵头，再保部、研发部、业管部、信息部配合，用信息技术手段保证逐日将再保合同未决赔款准备金摊回导入报表系统，确保非车险再保摊回后的未决赔款准备金的准确性和赔付率的准确性。

第三章 责任制和单项处罚

第二十二条 未决赔案实行领导责任制和过程质量控制。

省分公司的总经理是未决赔案管理的重要责任人。分管理赔工作的副总经理是主要责任人。理赔主管部门负责人和未决赔案管理岗（含支公司理算员）是直接责任人。各分公司理赔管理部门和市州中心支公司理赔部是未决赔案管理的职能部门和直接责任单位。

财会部门应根据理赔管理部门提交的已核准同意赔付的案件及时支付赔款。并与理赔管理部门建立每月定期的核对制度，坚持杜绝财务已决而业务未决现象，每月与理赔管理部门核对未决赔款金额。

研究发展部门、精算岗位应根据核心业务系统、易保系统定期统计分析未决赔款，并对当期未决赔款出现异常情况时向理赔部门提出咨询，以便查明原因，及时纠正。

信息技术部门应对未决赔案的管理提供技术保障和技术支持，并根据相关职能部门的要求，共同研究解决方案。再保险部门根据公司再保险实务处理的相关规定，负责上报未决赔款的相关要素或通知分保接受人，协助理赔部门及财会部门合理估计赔款金额和准确计提未决赔款准备金。

各级公司都要严格执行未决赔款管理的责任制，细化责任并落实到每个部门，每个工作环节和每个岗位。

各分公司均应设立精算科，有条件的中支公司应当设立精算岗，对未决赔案实行动态管理和监控。分公司精算科，应当建立每月后验分析制度，对准备金计提与最终赔款情况进行分析比对；对历史赔案的数据进行动态的分析和研究。

第二十三条 建立未决赔案管理的单项处罚和责任追究制度 1、95585电话中心对有效报案件数的统计分析，应当与理赔部门的保持一致。每月差错率≥0.5％时，每增加0.5个百分点，处罚注销岗50元。

2、查勘人员违反第五条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元，超过15件次的，调离查勘岗位；对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。违反第十四条规定，每月累计估损偏差率≥20％，每高1%，处罚各中支公司客服部经理100元。

3、复勘人员、立案人员，违反第六条规定，每月未按时完成及时立案者，每件次处罚50元；季度累计超过20件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

4、定损人员违反第七条、第八条规定，每月未按时完成及时定损者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

5、人伤案件跟踪调查岗违反第九条规定，每月未按时完成及时立案或估损金额数据更新者，每件次处罚50元；季度累计超过30件次者，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。违反第十四条规定，第一次人伤跟踪的估损金额与最终核损金额的绝对偏差率≥30％，每高1%，处罚各中支公司客服部经理100元。

6、理算岗人员违反第十二条规定，每月累计5件次未按时完成及时缮制并提交核赔者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

以上工作责任人为各中支公司客服部经理，各中支公司要对违规处罚的人员、金额做好统计。对于弄虚作假的，各中支公司客服部经理承担相同违规金额的处罚。

7、核报价岗人员违反第十条规定，每月未按时完成及时核价者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

8、核损岗人员违反第十一条规定，每月未按时完成及时核损者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

9、核赔岗人员违反第十三条规定，每月未按时完成及时核赔者，每件次处罚50元；季度累计超过15件次的，调离岗位。对于连续1个季度按时完成及时立案的，将前一季度受处罚的金额全额返还。

以上工作责任人为各分公司理赔部经理，各分公司要对违规处罚的人员、金额做好统计。对于弄虚作假的，各分公司理赔部经理承担相同违规金额的处罚。

第二十四条 公司高管人员违反规定者，由各级公司稽核审计部门调查处理。

违反第十九条第（二）款规定，2年以上未决赔案滞案率≥2‰，每上升1‰，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。1年以上未决赔案滞案率超过≥10%，每增加1个百分点，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。

违反第十九条第（三）款规定，12月当月的零结案率超过前11个月平均零结案率，每超过1个百分点，处罚分公司分管副总经理和分公司理赔部总经理各500元。制造假赔案套取费用，加倍扣罚理赔费用指标。

第二十五条 各分公司在制订年度经营业绩考核办法时，应将未决赔款纳入其考核内容，并按考核结果对各级经营班子兑现薪酬。

第二十六条 各级公司应定期对理赔管理部门的下述指标进行检查和考核：案件注销率、立案率、立案周期、估损偏差率、结案率、零结案占比、结案周期、估损调整次数和调整幅度、超帐龄未决赔案比率等。发现异常情况，及时查明原因并纠正，不断提高未决赔案管理水平。

第二十七条 各级公司应将未决赔案管理的质量作为相关岗位员工的专业技能职称评定、业绩评价、评先评优项目之一，并与薪酬发放挂钩。

第二十八条 各分公司可以根据本办法制订实施细则。第二十九条 本办法自下发之日起实行，由总公司客户服务部解释。

第二篇：保险公司非车险未决赔案管理办法

XXXX保险股份有限公司 非车险未决赔案管理办法

目录

第一章 总则 第二章 立案时间 第三章 立案金额

第四章 业务申报系统登录 第五章 未决赔案再保通报 第六章 未决赔案跟踪 第七章 未决赔款金额调整 第八章 未决赔案统计 第九章 责任人 第十章 附则

第一章 总则

第一条 为规范公司非车险未决赔案管理工作，提高未决赔案处理质量和效率，准确计提未决赔款准备金，确保公司的经营安全和稳定，根据《XXXX保险股份有限公司非车险理赔管理规定》制定本办法。

第二章 立案时间 第二条 理赔内勤应于接到报案当日在核心业务系统中进行相关报案情况的录入（遇节假日顺延至第一个工作日），并于接报案录入的10日内完成未决赔款金额的录入。

第三条 未决赔款金额于核心业务系统理赔模块查勘处理页面中录入，在进行立案处理保存后转为有效的未决赔款准备金。

第三章 立案金额

第四条 一般案件：未决赔款金额根据现场查勘清点情况及相关证明资料，依据保险合同约定做出的估损金额登录。

第五条 拟拒赔案件：应按照查勘确定的估损金额进行登录，不得以拒赔为由不登录或延迟登录。

第六条 共保案件：对于我司首席共保的项目，应根据上述两种情况按照我司承保份额进行立案金额登录；对于共保非首席项目，在收到首席承保人的具体报案及估损信息后按照我司承保份额进行立案金额登录。

第七条 对于无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起10天内评估出全部损失金额的案件，应根据已有证明资料和信息可以确定的最低数额进行立案金额的登录。全部损失一旦可以估计，应及时调整立案金额。

第四章 业务申报系统登录 第八条 登录原则：

所有非车险赔案自接报案之日起所有处理过程应登录在局域网业务申报系统理赔审批流程管理模块内。权限内赔案登录于“权限内业务登记”模块，超权限赔案登录于“超权限业务登记”模块。

意健险赔案属以下情况的，必须登录，其他情况的可免除登录：

1．涉及死亡或残疾的；

2．被保险人住院治疗且估损金额高于人民币1万元（含）的；

3．上述情形以外，但对保险责任或损失核定存在争议的。

第九条 登录内容： 1．赔案首次登录基本要素

基本信息：赔案号、保单号、被保险人、险种、业务申报系统承保审批流程管理承保链接；

报案信息：报案人及身份、报案时间；

事故信息：出险时间、出险地点、出险标的、事故经过； 损失情况：报损金额、估损金额； 理赔安排：已进行事项、下一步安排等。2．赔案处理进程和重要节点

包括系统立案日期、立案金额、保险责任认定、损失金额核定、预付赔款等内容，同时包括调查重点难点、争议异议问题、重要沟通内容、重要关键材料等方面。

第五章 未决赔案再保通报

第十条 对于承保时安排临分的业务，出险后无论损失金额大小，各机构应及时填具《赔案通知单》，通报总公司再保部门。

第六章 未决赔案跟踪

第十一条 一般赔案（估损金额在RMB100万元以下且保险责任明确的案件）应在立案后两周内与被保险人保持密切的电话、邮件等形式的沟通，询问案件进展情况，以后根据情况，可以逐渐增加沟通时间间隔。

第十二条 疑难案件应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。

第十三条 重大案件（估损金额在RMB100万元以上，含100万），应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。第十四条 在赔案跟踪处理过程中，涉及到重大事项（如责任认定、损失确定以及理算，拟拒赔等），应在第一时间将重要情况向总公司书面汇报，收到总公司批复后，方可与被保险人确定最终处理方案。

第七章 未决赔款金额调整

第十五条 各级核赔人应恪尽职责，科学核定损失金额，并及时根据赔案处理进展，对已立案案件未决赔款金额偏差较大的做出调整。

第十六条 对于已立案案件未决金额的修改（增加或减少）达到或超过人民币10万元的，须在业务申报系统理赔审批流程管理模块该案登记信息内说明原因，经总公司审批同意后方能在核心业务系统中修改。

第八章 未决赔案统计

第十七条 各机构必须对未决赔案实行专门统计，专人管理，督促未决赔案有序、有效地推进解决。

第十八条 各机构应于每月底对所有超权限赔案的处理情况进行更新，并于次月五日前将最新进展登记于业务申报系统理赔审批流程管理模块相应的赔案记录中。

第九章 责任人 第十九条 每一未决赔案，在立案时应确定责任人。第一责任人是各机构核赔人；第二责任人是总公司核保核赔部负责人；分管核赔的总经理室成员负领导责任。责任人应跟踪未决赔案进展并及时调整未决赔案金额。对未按照本规定执行的机构将视情节轻重对相关责任人给予相应处罚，并进行通报批评。

第二十条 对于擅自以零金额结案或以小金额结案以达到重新立案、更改估损金额的做法，或者对于未决赔款金额录入存在恶意偏差的，一经查实，将对相关机构第一责任人和第二责任人加重处罚，分管核赔的总经理室成员将负连带责任。

第十章 附则

第二十一条 本规定由XXXX保险股份有限公司总公司运营管理部负责解释和修订。

第二十二条 本规定自下发之日施行。

第三篇：未决赔案管理与未决赔款估计

《未决赔案管理与未决赔款估计》简介开始：未决赔案管理与未决赔款估计p【摘要】未决赔案的管理与未决赔款的估计是保险业内人士认为的一个难题，但未决赔案问题至关重要，直接影响到准备金提取、利润核算和产品定价。本文通过分析赔案周期和未决赔款估计的动态过程，初步探讨实务上统计未决赔款时应该注意的问题。【关键词】未决赔案赔案周期未决赔款估计

一、引言未决赔案和应收保费是我国财产保险公司普。此内容文章属于《经济论文 → 保险论文》栏目，以上内容为《未决赔案管理与未决赔款估计2011-6-20 1:38:52》简单介绍，正文正式开始》》》

未决赔案管理与未决赔款估计

【摘要】 未决赔案的管理与未决赔款的估计是保险业内人士认为的一个难题，但未决赔案问题至关重要，直接影响到准备金提取、利润核算和产品定价。本文通过分析赔案周期和未决赔款估计的动态过程，初步探讨实务上统计未决赔款时应该注意的问题。【关键词】 未决赔案 赔案周期 未决赔款估计

一、引言

未决赔案和应收保费是我国财产保险公司普遍存在的两个管理难题，前者对应于理赔阶段，后者对应于承保阶段。本文针对第一个问题，从几个方面来分析未决赔案的管理与未决赔款的估计问题，包括：（1）未决赔案对利润核算和产品定价的影响—未决赔案问题为什么重要，它对利润和定价将产生什么样的影响？（2）赔案周期及赔案时点应如何确认—如何通过赔案周期分析来摸清未决赔案的件数，以及如何对未决赔案进行确认、分类？（3）如何处理未决赔款估计的静态与动态矛盾——如何通过对赔款估计的动态过程进行分析来提高估计的准确度？（4）运用精算技术进行未决赔款估计时应注意哪些问题—采用国外先进精算技术预测我国保险公司未决赔款金额时应注意哪些问题？ 最后，本文提出一些研究结论和建议。

二、未决赔案对利润核算和产品定价的影响

未决赔款的估计是否合理，对保险公司的当年承保利润有很大影响。保险公司当年承保利润核算公式如下： 当年承保利润 = 总收入－ 总支出

=（当年保费收入 + 摊回分保赔款 + 摊回分保费用+转回未到期责任准备金 + 转回未决赔款准备金）

－（赔款支出 + 费用总支出 + 分保费支出 + 提存保险保障基金+ 提存未到期责任准备金 + 提存未决赔款准备金）

其中，提存未到期责任准备金和未决赔款准备

金是在当年年末分别对未到期保费和未决赔案提取的责任准备金，而转回未到期责任准备金和转回未决赔款准备金则是在上年年末分别对未到期保费和未决赔案提取的准备金。在其他条件不变情况下，当年年末未决赔款准备金多提就会减少当年利润，当年年末未决赔款准备金少提则会增加当年利润，提存未决赔款准备金的提存量与利润呈反向关系。由于未到期责任准备金的提取在方法上较为确定，而未决赔案的数量和金额无论在确认和精算方法的选取上都具有很大的主观性和不确定性，因此“未决赔款”常常被比喻为“调节利润的蓄水池”。

未决赔案对产品定价的影响是显而易见的。纯保费法和损失率法均要计算一定时期内所发生的所有赔案的最终赔款（ultimate loss），包括已经赔付给保户的已决赔款和尚未赔付给保户的未决赔款。未决赔款的高估和低估将直接导致保险产品价格的高低。

未决赔案的管理与未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到保险公司的偿付能力。加强保险公司未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升保险公司自身经营管理能力、提高监管部门监管能力有重要意义。

三、赔案周期及赔案时点的确认

一个正常的保险案件从发生到结束整个过程依次经历出险、报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节。保险标的发生保险事故，客户向保险公司报案索赔，保险公司立案后派人到事故现场调查原因、查勘定损，并收集相关案件材料交给内勤人员进行理算，理算完毕经核赔员审核通过，通知财务部门支付客户赔款后结案，赔案周期宣告结束。根据各环节的起止期间，将案件的整个生命周期可分成不同的案件状态：出险状态、报案状态、立案状态、查勘定损状态、理算状态、核赔状态，具体如图1所示。

对未决赔案的判断标准有两种口径，业务口径和财务口径，在某一评估时点（一般为每月末或年底）根据案件是否通过业务环节的核赔，案件分为业务已决和业务未决，经业务部门（如理赔部门、理赔中心等）的一线人员现场查勘定损、内勤人员理算、核赔人员签字确认核赔通过后的案件称业务已决案件，业务上尚未通过核赔的案件叫业务未决案件；根据案件是否通过财务上的支付赔款，案件分为财务已决和财务未决，财务上尚未支付给客户赔款的案件叫财务未决案件，财务上已支付给客户赔款的案件叫财务已决案件。一般而言较多采用财务口径的未决赔案定义，这里我们也采用财务口径的未决赔案加以讨论。

对未决赔案的管理和确认看似简单明了，但事实上并不简单。未决赔案是个动态过程，除报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节的完成客观上需要一定正常时间而导致正常理赔延迟外，实务中往往还存在一些问题，加剧未决管理复杂化，使赔案周期延长、缩短、中止或中断。存在的问题主要有：

1.已发生未报案 出险后客户由于未来得及报案或出险后并没意识到会有财产损失、身体受伤等原因尚未报案但客户以后会索赔的案件称作已发生未报案（IBNR）。由于客户未报案，IBNR不能反映在保险公司的统计系统中，这部分一般只能通过精算技术进行推测。

2.报案未立案 客户报案后但保险公司尚未立案的案件。除正常的立案延迟外，一些保险机构为缓解赔付压力，人为将一些已报案件暂时搁浅不立案，或仅仅手工登记在报案登记簿上，此即“该立不立”。不立案的案件是不会进入统计系统从而达到粉饰报表的目的。

3.注销或拒赔案件 是指在各个环节上如发现有重复报立案、事故不属于保险责任范围之内或由于电脑系统原因形成的垃圾数据等原因形成的须作注销或拒赔处理的案件。实务中有时很难判断某一特定未决赔案该不该做注销或拒赔处理。案件被注销或拒赔时赔案周期结束，注销或拒赔案件不应确认为有效的未决赔案。实务中由于未决管理的人力和技术等方面原因存在“该销不销”现象。

4.某些环节上的异常延迟 如在立案后由于客户不能提供充分的案件材料而迟迟不能进入理算环节，或虽然业务上已核赔通过但是可能由于投保人拖欠保费而迟迟未支付赔款等，于是这些案件悬而未决，产生“该决不决”现象。案件长期成为未决案件状态，加大正常赔案周期，占用未决赔款资源。

以上问题增加了未决赔案确认的难度，为确保未决数据的真实性应加强未决赔案管理、减少“该立不立、该销不销、该决不决”等现象发生。我们可以用下图来表示一定时期内出险的赔案经过演变后相互之间的关系。

图2显示，一定时期内所有发生的赔案分为已报案和未报案两部分，在已报的案件中又包括已立案、未立案和注销三部分，在已立案的案件中再细分为已决案件、注销案件、拒赔案件和未决案件四部分。按照财务口径的有效未决案件应该在剔除各种注销、拒赔案件、已决案件后，包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决三个部分在内的案件，而不仅仅是保险公司统计系统显示的立案后未决这一部分。在有效未决案件的三个组成部分中，未报案（IBNR）、未立案这两部分不能在保险公司统计系统中直接显示，未报案（IBNR）一般用精算技术进行推测，而未立案这部分人为因素较大只能通过流程上的管理加以控制。在国内由于管理、技术等原因一些保险机构的未决管理存在“该立不立、该销不销、该决不决”等现象，导致未决赔案数量不实。在国外保险发达管理完善的国家一般报案后即立案，注销及时，垃圾数据清理得力，运用这样的数据再做统计、精算的分析才能较为准确稳定。因此我们做统计、精算分析时一定要考虑到中国国情，先行加强未决赔案管理，确保原始数据真实，切勿生搬硬套国外精算技术。

四、未决赔款估计的动态过程

从理论上讲一个特定赔案在结案前是不能确切知道将来究竟要赔付多少，对未来事物的预测只能是近似的估计。单个未决赔案的未决赔款估计（case estimate）是一个动态反复过程，其过程如下：

从图3可以看出，正常的理赔业务流程中对单个赔案的未决赔款估计一般经历三种状态：

1.报损金额：接到客户报案后，根据保户对事故损失的初步估计，在系统立案时，录入的预计损失金额。报损金额的状态，在对其作出修改以前，一直作为该案的未决金额。

2.估赔金额：保险公司查勘人员对事故进行查勘定损，内勤管理人员根据查勘人员交回的查勘材料，对保险责任、事故责任、保险标的损失进行初步估算，由于对赔款计算较复杂，此时只能粗略估算出该案赔付金额，此金额即估赔金额，并将估赔金额作为该案的未决金额。

3.理算金额及业务已决金额：保险公司收到客户提供的所有索赔材料后，根据保户提供的索赔材料，并严格按照保险责任、事故责任比例、标的实际损失、免赔金额等规定，全面对该案的赔付进行理算。理算后的金额为理算金额，如果理算不能通过核赔审核需重新理算，理算通过核赔审核后此金额自然成为业务已决金额，业务已决金额即为最终支付给客户的赔款金额。以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。一般地分别以报损金额、估赔金额、理算金额及业务已决金额作为未决赔款的估计，其准确程度依次递增。报损金额由客户报告，客户可能会夸大损失；估赔金额是经查勘定损后对赔付金额的初步估计，较为准确；而理算金额及业务已决金额已经接近或等同于最终支付给客户的赔款金额，因此以理算金额及业务已决金额作为未决赔款估计最为准确。国内多数保险机构未决赔款估计合理、流程规范，但是也不乏管理不善：有的机构一直将报损金额作为未决赔案估计，有的机构直到有估赔金额时才对未决赔款进行估计，有的机构在进行理算后并没有及时将未决赔款估计更新为理算金额，甚至一些保险机构为调节利润出现“该估不估、估而不准”现象，人为调整未决估损的大小，或对未决赔案进行低估、零估、负估，于是未决赔款波动很大，严重失真。因此加强未决赔案的管理，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值，提升业务人员理赔技能，是确保未决赔款金额的真实性、提高未决赔款估计的准确性的关键。

五、运用精算技术进行未决赔款估计时注意的问题

除较原始的“案均估损”法外未决赔款估计的精算技术在国外不下几十种，方法繁多，其中主要方法有：链梯模型(chain ladder method)、已发生案均赔款法(PPCI，Payments Per Claim Incurred)、已结案案均赔款法(PPCF，Payments Per Claim Finalised)、BF模型、准备金进展法等。在具体运用各种精算技术时需要注意以下几点：

1.未决赔款估计的目的是什么？ 未决赔款估计的目的主要核算利润、产品定价、计算税收、编制偿付能力报告等，目的不同对未决赔款估计的保守程度也不同。就核算利润和产品定价而言，产品定价用的未决赔款估计要保守一些（未决赔款估计高估一些）以确保费率水平的充分性，而核算利润时一些公司迫于利润的压力可能会低估一些未决赔款。这些保守程度的不同会间接地反映到一些精算方法中精算师对选择因子（如链梯模型法中的Selective Factor）的选择。

2.如何确认未决赔案？ 在利用精算技术进行未决赔款估计时除链梯模型法外统计汇总原始数据（即生成流量三角型的左半部分）一般要用到未决赔案的信息，未决赔案原始信息对预测结果影响很大。这就要求首先明确未决赔案的判定标准是财务口径还是业务口径，财务口径的未决要比业务口径的未决多出一部分，即财务未决包括业务未决和业务已决但财务未决两部分；其次应明确未决赔案应包括哪几个部分，未决案件应包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决案件三个部分，注意尤其不能遗漏未报案（IBNR）、未立案这两部分；再次应明确是否存在无效的未决数据，如数据库中应注销或拒赔的案件是否作了注销或拒赔处理，垃圾数据是否达到处理等。这些无效的未决数据应该剔除，否则会虚增未决数量。3.未决数据库中单个未决赔案未决赔款估计采用何种状态值？要明确该机构在理赔流程上是一直将报损金额作为未决赔款估计，还是直到有估赔金额或有理赔金额时才对未决赔款进行估计，要明确该机构是否做到根据理赔进展情况及时更新未决赔款估计值。针对不同机构的流程和管理状况对案件未决赔款估计（case estimate）的数据进行适当处理以提高未决赔款估计的准确性。

4.精算模型的前提假设是否发生变化？不论用什么精算技术，都是以过去的理赔进展模式（理赔各环节延迟速度、未决赔款估计充足性等）为基础来预测未来的理赔进展模式。如果这种进展模式保持不变，通过精算技术能够较为准确预测；但是这种进展模式如果发生非预期性的变化，特别是一些人为因素引起的变化，如：理赔速度突然加速或减缓，有大量已报案件未能及时立案，应该注销或拒赔的案件没有及时作注销或拒赔处理，系统中存在较多垃圾数据，人为调整未决赔款估计等，这些因素使得过去和未来的理赔进展模式不一致。如果仍旧原封不动套用精算模型，未决赔款估计的准确性将大打折扣。

综上，在利用外国成熟的精算技术的同时，要考虑到我国目前的保险业务管理、业务流程特点，加强未决赔案管理、确保原始数据真实性、针对不同流程的数据做适当处理，对未决赔款的估计至关重要。

六、结论和建议

未决赔案的管理与未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到保险公司的偿付能力：在其他条件不变情况下，当年年末未决赔款准备金多提就会减少当年利润，当年年末未决赔款准备金少提则会增加当年利润，“未决赔款”常常成为某些保险机构“调节利润的蓄水池”；未决赔款的高估和低估将直接导致保险产品价格的高低。因此加强保险公司未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升保险公司自身经营管理能力、提高监管部门监管能力有重要意义。

一个正常的保险案件从发生到结束，整个过程依次经历出险、报案、立案、查勘定损、理算、核赔、支付赔款等环节，案件的整个周期可分成不同的案件状态：出险状态、报案状态、立案状态、查勘定损状态、理算状态、核赔状态。根据案件周期对未决赔案的判断标准有业务口径和财务口径两种，即未决案件有业务未决案件和财务未决案件两种定义之分，一般较多采用财务口径的未决赔案定义。对未决赔案的管理和确认事实上很复杂：未决赔案是个动态过程，各理赔环节完成客观上需要正常的延迟外，实务中存在诸如已发生未报案、报案未立案、注销或拒赔案件、某些环节上的异常延迟等问题，使赔案周期延长、缩短、中止或中断。这些问题增加了未决赔案确认的难度，为提高未决数据真实性应减少“该立不立、该销不销、该决不决”等现象发生。按照财务口径的有效未决案件应该在剔除各种注销、拒赔案件、已决案件后，包括未报案（IBNR）、未立案、立案后未决三个部分在内的案件，而不仅仅是保险公司统计系统显示的立案后未决这一部分。未报案（IBNR）一般用精算技术进行推测，而未立案这部分人为因素较大一般只能通过流程上的管理加以控制。

单个未决赔案的未决赔款估计（case estimate）是一个动态反复过程，正常的理赔业务流程中对单个赔案的未决赔款估计一般经历三种状态：报损金额、估赔金额、理算金额及业务已决金额，其准确程度依次递增。国内多数保险机构未决赔款估计合理、流程规范，但是也不乏管理不善：有的机构一直将报损金额作为未决赔案估计，有的机构直到有估赔金额时才对未决赔款进行估计，有的机构在进行理算后并没有及时将未决赔款估计更新为理算金额，甚至一些保险机构为调节利润出现“该估不估、估而不准”现象。因此加强未决赔案的管理，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值，提升业务人员理赔技能，是确保未决赔款金额的真实性、提高未决赔款估计的准确性的关键。

在具体运用各种精算技术进行未决赔款估计时需要注意以下几点：1.未决赔款估计的目的是什么？2.如何确认未决赔案？3.未决数据库中单个未决赔案未决赔款估计采用何种状态值？4.精算模型的前提假设是否发生变化？在利用国外成熟的精算技术的同时，要考虑到我国目前的保险业务管理、业务流程特点，针对不同流程的数据做适当处理，对未决赔款的估计至关重要。

由于实务中存在“该立不立、该销不销、该决不决、该估不估、估而不准”等现象，认真分析赔案周期、未决赔款估计的动态过程对于如何界定未决赔案标准、如何对未决赔案进行分类、如何将单个未决赔款估计准确从而确保总量意义上未决赔案的件数和金额两方面都准确具有现实意义。加强未决赔案管理是个长期、动态的过程，建议保险机构在未决管理中要做到报案后及时立案，该注销案件及时注销，垃圾数据应清理得力；同时，须提升业务人员的理赔技能，提高单个未决赔款估计的准确性，加快查勘定损、理算速度并及时更新未决赔款数值。目前我国保险业未决赔案管理工作有待完善，随着保险公司未决赔案管理能力的不断加强，保险公司自身经营管理能力和监管部门监管能力也将逐步提升.参考文献

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第四篇：论文：保险公司加强未决赔案管理增强服务客户能力

加强未决赔案管理 增强服务客户能力

保险公司的未决赔款是依据保险合同应支付而未支付的赔款，是保险公司的一种负债，是公司的潜在风险，做好未决案件的有效管理，对公司的可持续发展、对客户的服务能力以及依法合规经营都具有十分重要的现实意义。今年，按照保监局《关于认真组织好赔案清理排查活动的通知》要求，结合总公司“理赔质量年”活动安排，我公司紧紧围绕提高理赔效率、加强未决赔案清理开展各项理赔工作。通过新发未决赔案的有效管理以及积压赔案的积极清理，公司理赔工作不断深化，理赔效率持续改善，理赔管理的加强为公司扭亏增盈目标的顺利实现奠定了良好的基础。

一、未决管理的重要意义

（一）未决赔案的管理与

未决赔款的估计直接影响到未决准备金提取、利润核算和产品定价的准确与否，甚至会影响到公司的偿付能力。在提取未决赔款准备金时因未决赔案的数量和金额无论在确认和精算方法的选取上都具有很大的主观性和不确定性，因此“未决赔款”常常被比喻为“调节利润的蓄水池”。

（二）未决赔案管理涉及理赔全流程的各项环节，加强未决赔案的管理与未决赔款的估计对于提升公司自身经营管理能力、提高客户服务质量以及降低理赔环节的“跑、冒、滴、漏”都具有重要意义。可以说未决管理是及时立案率、报案结案率、估损偏差率、结案周期等各项理赔指标改。

与客户取得联系达成处理意见；对于案情清楚、无争议的案件在最短时间内予以赔付。

3、实行条线化管理，完善绩效考核

甘肃分公司实行“省管县”的管理体制，在理赔省级分公司集中管控后，客服人员实行条线管理，这种运行模式有利于省公司理赔指令直接传达到每位操作员，避免了传达指令时“打折扣”和执行不彻底的现象。年初省分公司实行理赔人员绩效考核办法，每位理赔人员70%工资由省公司客服中心按照各项指标完成情况进行考核发放，人员的集中管理，保证未决案件清理的顺利实施。在具体操作中，我们参照理赔指标管理要求，根据理赔岗位特点，细化分解理赔各环节工作，将理赔工作量、质量、效率、未决案件等关键性指标，纳入条线每一位理赔人员当月绩效工资进行考核。同时，结合各公司指标完成情况，每月调整指标进行动态考核，在实现理赔各环节工作时效和工作质量改善的同时，未决赔案管理得到提升。

4、建立数据统计和指标监控制度

省公司客服中心每日、每周、每月对各支公司报案件数、已决件数、已决赔款、未决件数、未决赔款的运行情况以及估损偏差率、结案率、及时立案率、赔付率等考核指标的进展情况在全省范围内进行通报分析，使各支公司能够及时了解本公司的理赔情况，寻找本公司与其他公司的差距和不足，从薄弱环节着手改进效率、提高质量。各基层公司在不断的学习和探索中，逐渐认识到未决管理的重要性，未决管理水平得到稳步提高。

5、建立未决管理责任人制度，提高未决清理工作的效率为进一步加强基层公司未决赔案的管控，使未决清理工作落到实处，在未决专管员垂直管理的基础上，年初省公司出台了理赔责任人制度，由客服中心理赔责任人实时监控各支公司的未决案件清理情况，对于清理工作中需要省公司解决的问题，由理赔责任人代为协调解决，大大提高了支公司未决清理工作的效率。

6、充分发挥“核赔委员会”职能，加快疑难未决案件处理

为了及时有效地解决未决清理过程中的重大、疑难、拒赔案件，我们充分发挥核赔委员会的作用。在集中讨论并达成一致意见的基础上，由核赔委员会拿出具体处理意见，从而避免了此类案件因久拖不决而产生的“跑、冒、滴、漏”，有效降低了经营上的风险。

7、创建学习交流平台，拓宽未决清理思路利用省分公司客服中心创办的《甘肃理赔》电子期刊，将各支公司未决清理进展情况及好的方法及时刊登，以此促进大家相互学习、共同提高，通过经验交流，推动了各支公司未决案件清理的进程。

三、未决清理中的几点体会

（一）良好的业务素质是做好未决清理工作的基础今年，我们通过一系列有目标、有针对性培训计划，不断提高理赔人员业务素质，增强基层对未决管理重要性的认识。

1、年初，召开未决管理工作专项会议，对各地理赔负责人就未决案件管理的目标和意义进行培训，并签订目标责任书和保证书等措施，强化了理赔人员对未决赔案管理既做好理赔工作重要性的认识。

2、加强环节管控，提高工作效率，依据理赔流程实行全过程限时管理，对全省查勘岗、理算岗和理赔负责人，选取与日常工作密切相关的内容，有针对性的进行了上岗考试。提高理赔人员系统操作的标准化和规范化。以此加快案件在环节中的流转速度，提高结案率。

3、客服中心适时抽调基层理赔人员组成检查组，对全省34 家支公司进行了理赔业务检查督导，对09年以前未决赔案进行逐案核查，分析滞留原因，并对疑难案件提出具体解决办法，指导帮助基层公司积极开展未决案件的清理工作。

（二）扎实的工作作风是做好未决清理工作的前提今年，公司牢固树立“全员为客户服务，机关为基层服务，上级为下级服务的”全员服务思想，客服中心建立法律监督岗，建立了理赔时效投诉机制，理赔部门改变了过去办事拖拉，疑难案件推诿扯皮的工作作风。核价、核损、核赔环节全部做到“当日事，当日毕”，各环节推行了限时服务，使未决数量逐月减少，理赔指标日趋改善。

（三）科学管理、依法合规清理是做好未决清理工作的关键

为保证未决案件清理依法合规，公司法律顾问全程参与清理工作，对可能出险诉讼风险的环节和风险点提出法律意见，保证了清理工作的合法、严谨，在保护被保险人利益的同时降低了公司的经营风险。

（四）有效推动是做好未决清理工作的“助推器”我们总结过去未决管理理的经验和不足，通过上下联动、积极讨论，各支公司自行制定竞赛指标的方式，设计出二季度的理赔竞赛方案（未决赔案的清理是其中的一项重要竞赛内容）。

第五篇：2016年未决清理管理办法

固原中心支公司2016年未决清理管理办法

理赔部：

为进一步提升理赔服务水平，提高理赔服务质量，有效压缩未决存量，减少未决赔款占比，巩固并拓展市场竞争力，并结合2015未决清理经验，特制订《固原中心支公司2016年未决清理管理办法》（以下简称《办法》），现印发给你部门，请你部门认真组织全体理赔人员学习，切实领会并严格按照《办法》执行，确保完成2016年公司下达的未决清理目标及考核指标。

一、对象

全体理赔人员，包括车险查勘定损员、车险人伤收集岗、车险双代案件收集岗及非车险单证收集岗。

二、时间

2016年01月01日-2016年12月31日

三、清理目标及考核指标

1、全险种未决存量≤10%

2、全险种未决件数≤200件

3、简易赔案24小时结案案件数量占比不低于40%，48小时结案案件数量占比不低于60%，72小时结案案件数量占比不低于70%。

4、人伤快处任务24小时处理完结占比不低于40%，48小时处理完结占比不低于60%，72小时结处理完结占比不低于70%。

四、实施方法

1、系统提取并分解到个人，车险实行人伤及非人伤分离，其中查勘定损员依据查勘口径，双代案件及人伤案件依据系统未决提取为准，非车险依据分公司下发的未决清单为准。

2、实行周日下发未决清理清单，次周日系统提取并核对未决清理数量且下发新一周未决清理单，每周每月每季均通报直至年末。

3、每周清理数据均全部予以通报并与各清理人员逐一核对确认。

五、奖罚规则

1、根据清理目标件数，超清理目标100元/件，低于清理目标处罚100元/件（不考虑案件结案金额大小）。

2、连续两期清理目标值均未完成且处于最低者处罚300元。

3、连续三期清理目标值均未完成且处于最低者处罚500元并上报公司经理室调整岗位。

4、对于5000元以下人伤或非人伤快处率均已COGNOS 系统提取为准，考核指标以5%为基数，上浮5%奖励100元，下浮5%处罚50元并均以倍数增加。

六、其它事项

1、除非车险外其余所有未决数据来源均以COGNOS 系统为准。

2、理赔部各岗位人员应当实事求是，严禁私自注销案件或延迟报案，一经发现取消其清理资格并上报公司总经理室处理。

3、本办法由理赔部负责最终解释。

4、未决数据提取及下发均由理赔部经理负责。

大地财险固原中心支公司

二0一六年一月二十五日