新农合政策要求及流程（含5篇）

第一篇：新农合政策要求及流程

新农合政策要求及流程

一、病人入院手续办理：

1、病人入院三天时间内，必须核实身份，微机登录，否则农合不予以补偿。

2、病人或家属办理入院手续时，应持患者本人身份证、农合本。

3、入院当天的检查费用纳入农合报销范围，在出院结算时，持收费票据一同办理。

4、有多种疾病或合并症时，应以主要病种名称填写，应写出第一第二诊断，及合并症。

二、出院手续办理：

1、病人出院时，农合和医保手续及时结算。

2、大病费用超过五千元的，要进行公示，但边公示、边结算，以公示手续为准，办理兑付手续。

3、出院后十天，因病需治疗的（同一种病）即可入院，原则上可继续住院治疗，按下月标准。

三、农合费用管理：

1，精神科、康复科，人均次费用3800，综合科3600元。

2，起付线：精神科：200元 700元以内，700元以上分两段补偿

康复科：400元 1200元以内，1200元以上分两段补偿

四、单一病种无合并症及需手术病人，不能按住院治疗，符合按病种付费的病种，应按单病种付费结算。

五、住院治疗中，需要检查的项目（大型设备）可在本区域内检查，也纳入报销范围。但应杜绝滥检查、重复检查。

六、门诊病人（账户有余额的）：

1，需要治疗的应冲减本户账目，但要完善冲减手续。2，检查项目也可从本人账户余额中冲减。3，本院无门诊统筹项目，应给病人解释清楚。

七、住院病人的药费，甲类全报，甲类用药不低于75%，自费药品不应超过15%，出院带药，慢性病不超过7天。

内乡利民医院

2014.7.1

第二篇：新农合政策

2013年新农合相关政策

一、参合截止时间：2013年2月28日。

二、参合费用：财政补助由2012年的240元增加至280元，农民个人缴费由2012年的每人每年50元提高至60元。2012年已经参合及2012年1月1日以后出生的对象，可直接到各村委会交钱参加2013年新农合。

2012年没有参合的对象在2013年1月1日至2013年2月28日之间的工作日到丰城市农医局办理新农合参合。2012年已参合因婚嫁要求迁移参合家庭的对象，如迁入和迁出地都在秀市范围内可直接在秀市农医所办理参合迁移，如存在跨乡镇县市的迁移要到丰城市农医局办理。2012年没有参合的新增低保和五保对象可直接到农医所（免交费）参合。

预存120元移动话费可以赠送60元电子参合券。预存的120元中有60元直接到帐，另60元分12个月（2013年1－12月）进行划拨，每月5元。需开通1元/月的惠农网业务，享受四位短号“全村电话互打1分钱”的优惠。到移动网点就可办理。

三、补偿方案：

1、报销比：乡级卫生院及市皮肤医院、华山医院、泌尿专科医院仍然按床日付费补偿方式。丰城市级医疗机构报销比为80%，市外定点医疗机构由原来的报销比为55%，其

他非定点医疗机构为45%，市外协议医院补偿比例为65%。外伤病人住院按同级别补偿比例下降20%进行补偿。

2、封顶线：住院补偿封顶线为10万元。

3、门诊大病的补偿比为50%，起付线为0元，封顶线为5000元。

4、2013年仍实行门诊统筹补偿，不设立家庭账户。参合患者在镇、村定点医疗机构门诊就诊时，按每人每年60元计算，以家庭为单位实行封顶，超出部分自付。补偿比例为80%，秀市卫生院门诊次均费用限额为50元（补偿40元），村卫生所门诊次均费用限额为35元（补偿28元）。没有进行过门诊就诊的家庭由卫生院安排可到卫生院参加免费体检。

5、其他专项补偿：“光明微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、爱心医疗救助对象和尿毒症患者补偿，按有关规定执行。

6、从2013年元月1日起，我省将全面推开农村居民重大疾病救治试点工作，对医疗机构在15类重大疾病治疗中实施按病种付费，将这15类重大疾病患者的实际报销比例从原来的50%左右提高到70%至75%，同时对符合民政部门医疗救助条件的患者，还给予定额费用标准20%的救助，将最高报销比例提高到了95%。纳入此次农村居民重大疾病救治试点的病种为：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺

癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢。根据卫生部临床路径诊断治疗方案及近年我省医药费用水平，我省分类测算合理确定了15类重大疾病平均医药费用定额标准；在限定费用的基础上，对定点医疗机构实行按病种付费。以在省级三级医院实施乳腺癌手术及放化疗为例，我省核定的医药费用为6.62万元，核定普通新农合患者出院时可获补偿4.63万元，报销比例达70%，相当于自己只需要花1.99万元。由于我省规定，对符合医疗救助条件的患者，由医疗救助按定额标准的20％再给予救助，那么此乳腺癌患者还可再获得1.32万元的医疗救助补偿，相当于自己只需要花6700元，报销比例高达近90%。如果重大疾病患者在二级定点医院救治，普通新农合患者可报销比例还更高，可达75%；如果符合医疗救助条件，则报销比例可达95%，基本上自己不需要花多少钱。

列入重大疾病按病种付费范围的患者，首先应参加了新型农村合作医疗，其次患者疾病诊断、主要治疗方法须符合规定的重大疾病救治范围，同时患者须在定点救治医院治疗（即患者在入院治疗前须带疾病诊断证明书、新农合惠农卡、身份证、户口本到市农医局和民政局办理好备案登记，然后到定点救治医院治疗）。重大疾病患者入院时，只需按该病种定额标准的30%预交自付部分费用。患者出院时，按

当次住院实际医疗费用及规定的患者自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。对困难救助对象优先安排救治，并适当减免预交自付费用。

四、住院补偿时限：

（1）市内住院一周内报销，超过七天作自动放弃报销处理；

（2）省内市外住院一个月内报销，超过一个月作自动放弃报销处理；

（3）省外住院出院后三个月内回本市报销，超过三个月作自动放弃报销处理。

五、住院报销所需材料：

新农合惠农卡、身份证、户口簿、出院记录（出院小结）、住院发票、住院院费用总清单、疾病（诊断）证明书、分娩者提供准生证复印件（加盖计生部门公章）。

六、纳入门诊大病补偿范围的慢性病种有：

患有慢性肾衰竭（尿毒症）并进行定期血透腹透的、各种恶性肿瘤、再生障碍性贫血和白血病、重症肝炎及并发症、严重心脑血管疾病、脑瘫、白血病、先天性心脏病、糖尿病、系统红斑狼疮、肝硬化腹水。

七、门诊大病患者需带好以下材料到农医局备案登记：

身份证、户口本、疾病证明书复印件，新农合卡复印件及参合信息打印件，主治医生开的处方单。未登记病人不予补偿。

在外治疗、购药的病人需注意保存好购药的发票及药品清单或检查化验单，材料统一在11月20日至12月10日交到秀市农医所，同时带好患者的身份证、户口本、疾病证明书复印件，新农合惠农卡复印件，在农医所打印好您的参合信息后统一交丰城市农医局审核。

八、以下定点医疗机构为省级直补医院：南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、中国人民武装警察部队江西省总队医院、江西中医学院附属医院、江西省人民医院、南昌市第一医院、南昌市中西医结合医院、南昌市第三医院、南昌市第九医院、江西同仁眼科医院、江西省皮肤病专科医院、南昌市洪都中医院、南昌市三三四医院、江西中医学院第二附属医院、江西省妇幼保健院、江西省精神病院、南昌市结石病专科医院、江西华仁手足外科医院、南昌大学附属眼科医院、南昌市三三四医院（省级新农合精神病专科定点医疗机构）。参合农民在直补医院报销比例为55%。

以下定点医疗机构为省级协议医院：江西省肿瘤医院、中国人民解放军第九四医院、江西省胸科医院。参合农民在协议医院补偿报销比例为65%。

九、参合新农合与参加商业保险提供材料的补充规定：必须提供住院发票、费用清单、出院小结原件，在农医局报销后，由农医局出具加盖公章的复印件再到保险公司办理理赔手续。同时，农医局可向有关商业保险公司开放信息系统端口，提供电子信息资料。

第三篇：新农合政策解读

人人享有基本医疗卫生服务是全面建设小康社会的重要目标之一。新农合这一民生工程，切实解决了农民看病难、看病贵的实际问题，大大提升了农民的幸福指数。今年，我市将新农合筹资标准提高至２５０元列为市政府重点实事，住院报销比例大幅提高、重大疾病保障能力增强，新农合将最大限度地为广大农民群众造福。要把好事办好、实事办实，不能只停留在口头上，在推进该项工作过程中，要以实惠于民、服务于民、方便于民为宗旨，有效推动新农合工作朝着正确方向健康发展，使民心工程锦上添花。从3月1日起就要实施的2011年版河南省新农合统筹补偿方案（以下简称新方案），本文转自[医药卫生网]http://www.xiexiebang.com,转载请注明出处.资金使用更加合理、百姓受益面更大。坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；坚持方案相对统一；坚持合理利用卫生资源；保持政策的稳定性和连续性，是这次方案制定坚持的基本原则。由此可见，进一步加强新农合基金管理、提高基金使用效率和农民受益水平、推进新农合制度建设，是新方案的重点方向。

大病补偿：

最高补10万元

创全国之最

从6万元到10万元，2011年新农合对住院费用补偿的封顶线，来了一次“大跨越”。白血病、终末期肾病、慢性肝功能衰竭失代偿期等重大疾病的患者，又可以多享受4万元的住院补偿。对那些不幸的家庭来说，雪中送炭的4万元，可以暂缓他们的燃眉之急。10万元的住院费用补偿封顶线，让河南创下了全国之最。分级补偿：

乡级100元起付

小病在基层就医最划算对重大疾病以外的患者，新方案通过调整起付线、分级分段提高住院费用补偿比例的方式，合理引导病人到基层医疗机构就医，切实降低患者自付的医疗费用。支付方式：

积极探索多种形式新方案指出，各地要结合本地实际，在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。

新方案还规定，在推行支付方式改革时，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。河南新农合支付方式改革

根据卫生部的统一部署，我省将开展新农合支付方式改革试点工作。从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向按病种、按人头支付的医疗费用预付制。据悉，新农合支付方式改革，主要包括总额预付制及按人头、按病种、按项目和按服务单元(住院床日、人次)付费等支付方式。

2010年，省卫生厅在各地自愿申报的基础上，选择了二七区、惠济区等41个县(市、区)开展新农合支付方式改革试点，取得经验后逐步扩大试点范围。基金结余：

累计不得超过25% 为了保证基金使用得更充分、发挥最大效益，新方案规定，当年新农合统筹基金结余控制在15%以内，累计新农合统筹基金结余控制在25%以内。门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%，大病统筹基金分配比例不应低于基金总额的75%。同时，为了让参合农民充分受益，新方案也对新农合基金的补偿范围进一步进行明确。应当由公共卫生负担的，应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的，在境外就医的，超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的，都被新农合基金毫不客气地“拒之门外”。跨区域直补：

市级医疗机构全省直补 开封的参合患者，在漯河的市级医疗机构看病能直接报销吗？答案即将变为肯定。新方案规定，今年的市级医疗机构要实现跨区域直补。

把方便留给患者，把麻烦留给自己，省内跨区直补是新农合便民服务意识的具体体现，也是信息化、数字化社会不断进步的一个缩影。目前，河南的省级医疗机构已经全面实行参合农民住院直补。今年，跨区域直补的范围将进一步扩大至全省的市级医疗机构。参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。

这意味着，农村患者不管到市里、省里就医，享受新农合补偿如同在家门口一样方便快捷。减少了报销的手续和环节，就等于节约了患者的时间和金钱，间接地减轻了患者的医疗费用。

对需要到省外就医的患者，新方案同样给予了照顾。对转诊至省外医疗机构住院治疗实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25%~30%给予保底补偿，省内医疗机构则不再实行保底补偿政策。跨住院：

按2011年新标准补偿

新方案实施前住院的患者，在新方案实施后才出院的，应该按哪个标准补偿？这是很多目前仍在住院的新农合患者所关心的问题。

新方案规定，跨住院的参合人员入、出院连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分计算补偿费用；跨住院的参合人员出院新参加新农合的，只计算新参合发生的住院医疗费，按照出院时所在补偿标准计算补偿费用；跨住院的参合人员出院未参合的，只计算上住院医疗费用，按照上补偿标准计算补偿费用。倾斜中医药： 起付线降低100元 补偿比例提高10% 新医改意见明确提出，要充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。

新方案中，也体现了对中医药发展的倾斜。在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的参合人员，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。

我们知道，中医药在我国的式微，与患者就医时首选西医的习惯密切相关。新方案中的相关规定，是对患者就医时选择中医药的一个积极引导，也是对新医改相关精神的贯彻，对促进河南中医药事业的发展起着良好作用 门诊统筹：

范围扩大

恶性肿瘤等 补偿比不低于50% 今年，全省的乡、村医疗卫生机构全面开展门诊统筹，参合农民门诊就医的费用按不低于40%的比例补偿。

恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病，门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于50％的比例补偿。

这对需长期治疗的特殊病种和慢性病患者来说无疑是个好消息，大额门诊治疗费用50%以上的补偿比例，让这部分患者可以长舒一口气，同时也有利于他们对规范化治疗的坚持。儿童重大疾病： 6个病种全省直补

去年，对急性白血病和先天性心脏病的农村患儿，河南在11个县（市、区）开展了试点，提高这部分患儿的医疗保障水平。患儿家庭只需承担10%的费用，其余的90%，分别由新农合补偿70%，医疗救助补偿20%。

通过一段时间的运行，这项措施明显减轻了白血病和先天性心脏病患儿家庭的医疗费用负担，让将要枯萎的花朵重新绽放，让濒临崩溃的家庭得到拯救。新方案将在全省的县（市、区）全面推开这项措施，让全省的白血病和先天性心脏病患儿都能享受到新农合阳光的普照。新农合的惠民图谱

自2003年实施新农合制度以来，河南的新农合制度从无到有，从试点探索到全面覆盖，取得了明显成效，有效缓解了农民群众的“看病难、看病贵”问题，广大农民病有所医的愿望初步实现，因病致贫、因病返贫和“小病拖、大病扛”的状况明显改变。

河南省卫生厅、财政厅、中医管理局联合下发的《2011年河南省新农合统筹补偿方案》将从3月1日起正式施行。新的统筹补偿方案的特点可以归纳为“三个提高、三个全面、三个坚持”，让参合农民更多受益。

据河南省卫生厅厅长刘学周介绍，三个提高为：提高参合农民住院费用补偿封顶线，由6万元提高到10万元。提高住院费用补偿比例，乡级医疗机构起付线100元，100元至500元补偿50%左右，500元至1500元补偿75%左右，1500元以上补偿80%左右；省级及省外医疗机构起付线1500元，1500元至2万元补偿45%，2万元至3万元补偿55%，3万元以上补偿65%。提高基金使用比例，当年新农合统筹基金结余控制在15%以内，累计新农合统筹基金结余控制在25%以内。

三个全面为：全面提高农村儿童重大疾病医疗保障水平、全面推行省内新农合跨区域直补、全面开展门诊统筹。在全省所有县（市、区）全面开展提高农村儿童急性白血病和先天性心脏病医疗保障水平工作。今年6月底前，全省所有市级医疗机构都将实现新农合跨区域直补。参合农民门诊就医的费用按不低于40%的比例补偿。

三个坚持为：坚持中医药治疗优惠政策、坚持特殊病种大额门诊费用补偿政策、坚持母婴捆绑补偿政策。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，住院补偿起付线降低100元。继续将恶性肿瘤、重性精神病、结核病等部分特殊病、慢性病门诊费用纳入统筹基金支付范围。特殊病、慢性病门诊补偿不设起付线，按一定比例或按定额包干的办法给予补助。

三、完善措施，认真落实新农合长效监管机制

各级卫生行政部门和定点医疗机构主要领导为新农合监管的第一责任人，分管领导为直接责任人。各级卫生部门要建立完善新农合监管制度，充实监管力量，明确职责任务，细化工作措施，建立健全领导到位、措施到位、责任到位的长效机制。

各级卫生行政部门要切实加强日常检查指导和不定期督查，省辖市卫生行政部门对所辖县（市、区）新农合工作进行现场督导每年不得少于4次，县级卫生行政部门不少于6次，必须现场查看定点医疗机构、经办机构服务情况，实地抽查核对参合农民受益情况。监督检查要做到事前有计划、事中有记录、事后有报告，对发现的问题要及时纠正，限期整改。监督报告及整改意见要及时向有关部门通报，并报上一级卫生行政部门。

各级定点医疗机构要立足于为民、便民、利民，端正医德医风，规范医疗行为，建立内部监督制约机制，定期对平均住院费用和平均门诊费用进行测算和分析，随时抽查住院参合农民的病历资料，对违反新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录规定，或通过大处方、乱检查等造成医疗费用不合理增长的行为，要及时纠正，严肃处理。

省卫生厅将建立通报与问责机制，如发现市、县（市、区）卫生行政部门监管不严，对违规违纪行为隐瞒不报、查处不力、包庇袒护的，从严追究有关领导责任，并在全省通报批评。

二、分析与对策

新农合政策是关系民生的一项重要制度，新农合资金总量有限，要管好用好，充分发挥其效益，既要量入为出，又不能产生太大的结余。这就要求专员办在新农合资金审核过程中，既要检查参合人数是否真实，配套资金是否到位，报销过程是否透明，同时也要拓宽监管思路，加强对住院环节等细枝末节的审查。工作中可按照以下步骤进行：

（一）确定检查重点。在审核过程中，首先应确定检查重点，做到有的放矢。对于住院时间较短的（比如1天）应做为检查重点；对于当日出院，当日或次日又入院的应做为检查重点；对于住院总费用较小的应做为检查重点；对于一定时期内反复住院的应做为检查重点；对于同一医疗证号，但是不同姓名的住院情况，应做为检查重点。

（二）明确检查方法。对于住院情况的检查，可以采用以下检查方法。一是可以与新农合管理办公室人员、医院领导及相关业务科室的主任采取个别谈话，对住院报销过程、医院考核情况等有全盘的了解。二是可到新农合管理办公室，调阅参合农民报销数据，将其与医院的报销人次、金额进行核对，看其是否相符。三是可调阅住院病历，查看住院记录是否真实、完整，看其是否有住院交费收据、费用单据等。四是可采用电话走访等形式，通过病历上记载的电话，与患者或者其家属进行交谈，了解其住院及报销真实情况。

第四篇：2015年新农合相关政策

2015年新农合相关政策

一、基金筹集

1.2015年新农合筹资标准由2014年的年人均390元提高到年人均450元，其中参合农民个人缴费标准由年人均70元提高到年人均90元。

2.农村五保户、低保户、独生子女和计生纯二女户、残疾人等个人合作医疗统筹金，由县民政、计生、残联等部门代缴，享受补助的农村五保户、低保户、独生子女和计生纯二女户、残疾人享受与其他参合农民同等待遇，社会三无人员由民政部门代缴。

二、住院补偿

1.镇卫生院住院起付线为100元，报销比例为80%；县级（二级）定点医院（包括驻宾阳的市属二级医院）住院报销起付线为500元，报销比例为60%；县级以上（三级）、区外新农合定点医院或非盈利性医院住院报销起付线为800元，报销比例为40%。

2.在镇卫生院住院分娩定额补助500元/例；在县级及以上定点医疗机构顺产分娩定额补助900元/例。剖腹产、高危妊娠或合并其它严重疾病需要同时住院治疗的，按各级住院报销起付线、报销比例、封顶线规定执行。

3.使用基本药物目录的药品及中医药、民族医药诊疗项目（不包括中成药）的费用，报销比例在原基础上提高10个百分点。

4.儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心

肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等纳入重大疾病保障范围的病种，回当地报销的比例为70%（需先自费，再执发票等相关材料回当地报销），在我院直报的比例为60%，封顶线达15万元。

5.住院报销计算公式如下：

报销金额＝（住院总医药费－起付线-非《基本用药目录》的药品费-未纳入报销范围的检查治疗材料费用）×报销比例

6.住院报销封顶线为每人每年6万元。

7.因交通、工伤事故（包括自驾车受伤）未获得责任方赔偿，无明确责任主体的意外伤害等情形，因无辜受到非法伤害，经公安部门认定超过三个月无法找到责任主体或者责任人，或经法院证明责任人无赔偿能力的，所发生的医药费用按同级医院住院报销比例的50%给予报销。

8.属下列情形之一的，不予补偿。

（1）.报销手续不全或不符合财务制度规定的；

（2）.未经批准转诊到县级以上及区外的医疗机构发生的医药费用。特殊情况未经书面批准转诊的由个人提出申请，村（居）委会提供证明，经县新农合管理中心审查后认为不属于擅自转诊和病情确实需要转诊的可给予报销，但住院报销比例下调5％；

（3）.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；

（4）.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法等费用；

（5）.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术（包括倒睫、眼睑下垂、多指（趾）等矫正）等非疾病治疗项目费用；

（6）.假肢、义齿、义眼、眼镜、助听器等器具费用；

（7）．各种减肥、增胖、增效项目费用；

（8）．各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；（9）.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；

（10）.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用（11）.在非定点医疗机构就医；

（12）.院外会诊、出诊、自请特护、急救车、空调、陪护等服务项目费用；

（13）.人流、引产所发生的医药费用（经计生部门批准的除外）；

（14）.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

（15）.各种不育(孕)、性功能障碍、研究性、临床验证性等的诊疗项目；

（16）.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用；（17）.未经卫生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。

三、门诊慢性病补偿

参合农民患高血压（中度以上）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎（肾病综合症、尿毒症）、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、脑瘫、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症肌无力、脑出血及脑梗塞恢复期、脑梗塞后遗症、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝硬化失代偿、慢性活动性肝炎、丙肝、血友病、结核病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏病、重症精神病、恶性肿瘤放疗等慢性非传染性疾病等慢

性病门诊报销不设起付线，门诊医药费用按同级住院报销比例报销，补偿标准为1200元/人/年；经县疾控中心诊断为肺结核患者门诊补偿封顶线为1500元/人/年；新增加的病种及其诊疗规范和补偿标准由县卫生局根据具体情况制定

四、大病救助 1.大病救助的标准

参加新型农村合作医疗者一年内住院医药费用累计超过5万元的，可以申请大病救助。大病救助补偿标准如下：

总费用在50001－60000元的按每人3000元给予补偿，总费用在60001－70000元的按6000元给予补偿，其它依此类推，总费用每增加10000元大病救助金额提高3000元，封顶线为每人每年40000元。

2.大病救助申请和审批

达到大病救助条件的，可于当年10月1日至次年3月31日前（以受理日期为准）向县新农合管理中心提出大病救助申请，未到期或超过规定日期均不予受理。申请人应提供以下材料：书面申请报告、村（居）委会证明，合作医疗证、身份证（户口簿）复印件、疾病证明书复印件、住院发票复印件等。

五、有关管理规定

1.实行转诊审批制度。因病情需要转诊到县级以上及县外治疗的，必须由县级定点医疗机构出具证明，经县新农合管理中心批准后才能转到县外住院治疗；参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县辖区在异地住院治疗的，入院前应先用电话告知县新农合管理中心，经同意后方可在异地新农合定点医疗机构或政府举办的非营利性的医疗机构住院治疗，并在入院后一周内（不含休

息日）持所住医院疾病证明、村（居）委会证明到县新农合管理中心办理书面审批手续。

2.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当享受新农合补偿待遇的资格。

3.参合农村居民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者整户当享受新农合补偿待遇的资格。

4.套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。

宾阳县中医医院医保科（宣）

二零一五年三月

第五篇：新农合政策解读

我市自2003年10月起推行新型农村合作医疗制度，2004年在全市范围内正式运行，新型农村合作医疗制度在实践中得到不断巩固和完善，保障力度不断增强，尤其是近几年，政府加大财政资金投入，筹资标准、报销比例和报销封顶线大幅度提高，农民群众踊跃参加，新型农村合作医疗制度在我市平稳运行。

一、政策问答

1、哪些人可以参加新型农村合作医疗？怎样参加？ 凡属本市辖区内的农村居民，农转非、村改居后没有固定工作的人员，且未参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，均可按自愿原则以户为单位参加本市农村合作医疗。已参加职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗。同一个人不能同时享有两种和两种以上政府医疗保障待遇，也就是说，不能同时享有新农合、职工医保和城镇居民医保。

一般每年10月下旬至11月底为下一参加合作医疗的报名和收费时间，村民凭身份证或户口薄到所在村委会报名和缴费。在规定的收费日期截止后，不再办理下一的合作医疗。

2、合作医疗卡丢失或信息填错怎么办？

合作医疗卡丢失或信息填错可以进行补办和改错，补卡和改错由市农村合作医疗管理委员会办公室办理。参合者可到所在村委会开具补卡申请或更错申请，申请内容要写明丢失的医疗卡号、参加人员姓名及身份证号、信息错误情况，然后到所在地卫生院备案登记，持以上证明及户口薄在工作日到市合作医疗办公室进行补卡或更错。他人代办的还需提供代办人身份证。合作医疗卡丢失需尽早补办，但合作医疗卡没有补办之前，不影响病人的治疗，补办后不影响病人的结算报销。

3、合作医疗卡上是否有钱？如何使用合作医疗卡？ 没有。新型农村合作医疗不设个人账户，个人缴纳的参合资金和政府补助的资金全部进入统筹账户，不属于个人，由财政局专户储存，用于参合病人医药费用报销支出，因此，合作医疗卡上没有钱。当参加合作医疗的人员患病后，持卡就诊治疗的医药费用，按合作医疗政策享受报销。

4、如何办理退合手续？

如果参加新农合的人员，同一年内，因找到工作单位或其他原因，需参加城镇医保，城镇医保经办部门要求开具退出新农合证明，避免重复参加。参合人员退出新农合需要本人持合作医疗卡和身份证在工作日到市农村合作医疗管理委员会办公室办理，他人代办的还需提供代办人身份证。

5、在同一，参加了新农合又参加了城镇医保，能不能两样都报销？

不能。由于有一部分人群在政策上允许选择参加新农合或城镇医保，还有一部分人开始参加了新农合，后来到单位工作，又参加了城镇医保，以上原因导致有少数人在同一既参加了新农合又参加了城镇医保。但是，不能同时享受两种政策报销，参加新农合后又参加了城镇医保，从城镇医保生效起享受城镇医保待遇，不再享受新农合待遇。城镇医疗保险生效前应享受的新型农村合作医疗待遇，仍按新型农村合作医疗的政策规定执行。

6、新型农村合作医疗的报销比例是怎样确定的？ 新型农村合作医疗的报销总体方案是卫生部、省卫生厅确定的，按照医院级别确定报销比例，级别越高的医院的报销比例越低，引导病人在基层医院就医。我市的报销比例是按照上级的规定确定的，镇级医院的报销比例相同，市级的报销比例较镇级降低，市外的报销比例较市级降低。新型农村合作医疗基金是财政专户储存，专款专用的，每年按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则分配的。具体报销比例是每年根据上级要求结合我市筹集资金总额和医药费用总额情况由政府确定，并报上一级主管部门审核备案的。

7、参加新型农村合作医疗的人员怎样办理转诊手续？ 参加农村合作医疗人员因病需要住院治疗的，可在本市内任意选择市内定点医疗单位治疗。

因病情需要转往市外定点医疗机构诊治的，须由接诊的定点医院主治科室主治医师提出转诊意见（精神类疾病需由荣成市康宁医院主治医师提出转诊意见），填写转院审批单，院长签字同意盖章后，病人或其家属持转院审批单到市农村合作医疗管理办公室转诊备案。因急诊、抢救不能在抢救治疗之前办理转诊手续的，参加农村合作医疗人员家属可在病人入院后7日(不包括节假日)内持急诊诊断证明、身份证或户口薄和农村合作医疗卡按普通转诊程序办理转诊手续。

8、参加新型农村合作医疗的人员怎样进行报销？ ⑴参加农村合作医疗人员在我市定点医疗机构就诊的住院费用和门诊费用实行即时结算报销。在市内住院治疗的，报销医疗费用时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、农村合作医疗卡、身份证。

⑵经批准转诊到荣成市以外医院住院治疗的参合人员，出院后当月即可持证件和单据到户口所在地定点医院报帐。报帐时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、转院审批单、农村合作医疗卡、身份证。参合人员报帐时间满3个月后即可到户口所在地定点医院领取补偿金。威海市建立了威海市级新农合信息平台，将逐步实现威海市以上三级医院即时结算报销。

9、参合住院报销在时间上有什么规定？

按照上级规定，新型农村合作医疗基金要用于当的医药费用补偿。市内住院病人出院后在所治疗医院结算报销和市外住院病人到户口所在地定点医院进行费用登记的时间原则上要求在出院后一个月内，但最迟不得超过次年的2月底，超过次年2月底的视为自动放弃，不再给予报销。如果因住院发票需用于其他方面而未能在规定的时限内结算报销或进行费用登记的，要出具相关证明。

10、新型农村合作医疗报销范围是怎样确定的? 在报销范围方面，分药品和诊断治疗项目两个部分，山东省统一制定印发了新型农村合作医疗报销药物目录和新型农村合作医疗诊疗项目目录，这两个目录对药物报销范围和诊疗项目报销范围做了明确规定，我市各定点医疗机构都有这两个目录，报销是按照这两个目录执行的。威海市建立了威海市级新农合信息平台，这两个目录统一设定在微机报销系统内，各市区不能自行改动。

11、参加了新农合又参加了商业医疗保险，能不能两样都报销？

这要分具体情况，如果是参合农民个人同时参加商业医疗保险的，并且发生的医药费用不是第三者原因造成，新农合为参合农民提供了最大的利益保障政策，可用发票复印件参与新农合报销，不影响商业医疗保险的报销；如果发生的医药费用由第三者承担，这种情况新农合不予报销。具体办理方法是：因普通疾病治疗，同时参加商业医疗保险的，凭保单原件（学生集体参加商业医疗保险的可凭学校盖章的保单复印件）和出院记录在定点医院即可复印报销；因意外伤害治疗的需持参加商业医疗保险的保单、住院原始发票和住院病历复印件、身份证和合作医疗卡到市合作医疗管理办公室咨询办理报销事宜。

12、发生车祸致伤后，农村合作医疗能不能报销？ 按照农村合作医疗政策规定，应由第三者承担的费用不在报销范围，参合者本人承担的费用参与农村合作医疗报销。因此，发生车祸致伤后，要先进行交通事故损害赔偿处理，在交通事故损害赔偿处理结束后，凭公安交通管理部门出具的交通事故责任认定书和损害赔偿调解书或人民法院出具的判决书（或调解书）、住院原始发票、身份证和合作医疗卡到荣成市农村合作医疗管理办公室确定可以参与报销的费用，然后进行报销。

13、那些慢性病可以享受慢性病门诊补助？如何办理？ 目前，对恶性肿瘤，尿毒症，器官移植，高血压病，肺心病，冠心病，糖尿病，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，股骨头坏死，再生障碍性贫血，白血病，慢性肝炎、肝硬化，结核病，精神病等十五种常见的门诊花费较高的病，实行慢性病门诊补助制度。患有上述疾病的参合人员可到当地卫生院申请办理慢性病补助卡，办理慢性病补助卡后，每人每年除享受普通的门诊报销外，在当地卫生院或经批准在市内其他医院就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计，按慢性病门诊统筹政策报销。

14、那些疾病属重大疾病保障范围内病种？如何报销？ 目前，我市将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童（0-14周岁）先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围。

患以上疾病的参合病人报销时需携带就诊医院的住院病历复印件及住院发票、出院记录、汇总明细清单、转院审批单（转市外病人需提供）、合作医疗卡、身份证（农村儿童需户口簿）等材料到市农合办登记。在荣成市以外医院治疗的病人，经市农合办登记后到所属镇（街道）卫生院报销；在荣成市内定点医疗机构治疗的病人，经市农合办登记后回所治疗的医院报销。

二、2012年筹资标准和补偿标准

2012年人均筹资标准为360元，其中，个人出资60元，各级财政补助300元。补偿标准如下：

（一）住院费用补偿标准

住院费用报销起付线一级医院为300元，“分次”报销；二级医院为500元（中医医院为400元），“分次、分段”报销；三级医院为800元（中医医院为600元），“分次”报销。具体补偿标准为：

1、在我市一级定点医院诊治，住院费用的报销比例为80%。基本药物报销比例提高10个百分点。

2、在我市二级定点医院和无参合管辖区的医院，住院费用报销比例：（1）住院费500一8000元（含8000元）的部分，予以报销60%；（2）住院费8000元一15000元（含15000元）的部分，予以报销65%；（3）住院费15000元以上的部分，报销70%。

3、经市农村合作医疗管理办公室转诊备案到我市以外诊治，在威海市级定点医院（威海市立医院、威海市立二院、威海市中医院、威海市传染病医院、威海市经区医院、中国人民解放军第四○四医院、威海市文登中心医院）诊治的，住院费用的报销比例为50%；在我市以外其他医院诊治的，报销比例为40%。

4、应用中药饮片和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医适宜技术治疗形成的医药费用，报销比例提高10个百分点，但累计最高报销比例不得超过90%。

（二）门诊费用补偿标准

门诊费用补偿包括普通门诊统筹+慢性病门诊统筹+特殊病种门诊统筹。

1、普通门诊统筹 在户口所在地定点医院或定点卫生室就诊的普通门诊费用，享受普通门诊费用补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，报销比例为40%。

2、慢性病门诊统筹 经申请符合慢性病管理办法的病人，就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计，对慢性病人上述费用补偿不设起付线，按40%的比例报销。应用推拿、针灸等中医技术治疗脑出血及脑梗塞恢复期的费用，报销比例提高10个百分点。

3、特殊病种门诊统筹 将恶性肿瘤放化疗、6-14岁苯丙酮尿症纳入特殊病种门诊统筹，不设起付线，按同级别医院住院报销比例报销，每年每人补偿额封顶线2万元。

（三）报销封顶线标准（个人实际获得的补偿金额标准）2012年住院补偿封顶线，由原来的每人每年10万元调整为15万元（含特殊病种门诊统筹补偿）；普通门诊统筹补偿封顶线每人每年为100元；慢性病门诊统筹每人每年补偿封顶线为500元。

（四）特殊项目的报销标准和相关规定

1、重大疾病报销标准。将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童（0-14周岁）先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围，由新农合按70%的比例给予报销。

2、孕产妇住院分娩，顺产一次给予补偿300元，剖宫产一次给予补偿1200元，新农合补偿后仍可按政策规定享受农村孕产妇住院分娩专项补助。在参合缴费期后出生的孩子发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

最后提醒大家注意：参加新型农村合作医疗的人员在办理就诊、住院、转诊、报销、查询复印单据、鉴定意外伤害报销事项、更正参合信息、补卡、退合等与新农合有关的手续时，均需提供参合人员的身份证（户口簿）和合作医疗卡（补卡除外），代办报销、查询复印单据、鉴定意外伤害报销事项、更正参合信息、补卡、退合手续时，还需提供代办人身份证，否则不能正常办理手续。