第一篇：全面质量控制和药学服务相结合,系统控制输液不良反应(精)
全面质量控制和药学服务相结合，系统控制输液不良反应(1)
目的 控制输液不良反应发生率。方法：通过分析输液不良反应发生的直接诱因，人为因素，将全面质量控制和药学服务的理论有针对性地应用在输液不良反应发生的各个环节，采取不同的处理对策。结果：全面分析发生输液不良反应的各种原因，提出了相应的处理方法，并对药学服务在控制临床输液不良反应方面作出了有益的探索。结论：全面质量控制和药学服务在系统控制输液不良反应方面具有重意义。
关键词 输液不良反应 全面质量控制 药学服务
“输液不良反应”系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，习称“输液反应”，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。输液不良反应的发生与许多因素密切相关，为保证输液质量及正确的临床使用，必须紧扣每一环节，做到全面质量控制(Total Quality Control, TQC)与药学服务(pharmaceutical care, PC)相结合，以系统控制临床输液不良反应的发生率。
1.输液不良反应的分类、症状及临床处理
1.1 分类 最常见的输液不良反应是热原反应，其他尚有热原样反应，菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。一般急性不良反应易于引起临床重视，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反应，如肺栓塞等，一旦发生，往往处理棘手。
1.2 症状 常见症热有热原反应及热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等。不同类型的输液不良反应可能具有相似的症状，特别是在反应较轻的时候往往难以区别。全面了解输液反应症状并进行分析，有助于正确判断和进行临床处理，如荨麻疹提示过敏反应；不安、惊厥、脑水肿提示水中毒等。
1.3 临床处理 对输液不良反应的临床处理，一般是停止输液，分析症状，对症治疗、及时抢救，查找原因，杜绝再发。通常热原反应预后良好。
现将输液不良反应的分类、症状及临床处理归纳如下： 不良反应
可能症状
处理选项 热原反应
A
发热、大汗、寒战 ABCD 停止输液、给氧(重症)* 热原样反应 B
恶心、发冷、呕吐
对症治疗* 菌污染反应 C
休克、－－ 抗休克 过敏反应
d
血压下降
－－ 升压药
谵 妄
－－ 镇静剂 肺水肿
E
败血症
C
－－ 抗生素 水中毒
F 荨麻疹支气管痉挛
D
－－ 抗过敏剂 气血栓 G
心衰、呼吸困难
E
－－ 纠正心衰、结扎四肢 肺栓塞 H
不安、惊厥、昏迷
F
－－ 脱水剂、利尿剂 动脉炎 I
肉芽肿、癌变
H 静脉炎 J
血管栓塞
G I J
血管疼痛 I J
－－ 减慢滴速
* 一般处理方法。
2.输液不良反应的直接诱因
2.1 内毒素 又称热原，系微生物的代谢产物，主成份脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后，破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热[1]。与微生物污染密切相关。
2.2 微粒 多为不能代谢的物质。直径在50m m以下时，人眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等[2]。大量微粒可引发热原样反应[3]。直径在7~12m m的尘粒，在静脉注射用药时可以引起抗原样反应[4]。微粒是引起慢性输液不良反应如肉芽肿、肺栓塞等的重原因。
2.3 理化性质 包括pH、渗透压等。注射剂的pH及渗透压求与血液相等或接近，虽然人体有一定调节功能，但相差太大易致血管疼痛、静脉炎等。如过多过快输入低渗液体，或单纯葡萄糖，易引发水中毒，表现为脑水肿和细胞肿大。
2.4 活菌污染 活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。使用的后果是严重的，轻者轻度热原反应，重者可致脓毒症，败血症，内毒素中毒甚至死亡。
2.5 低温输液 王兴权[6]曾专门考察了低温输液的不良后果。认为，较大量输入低温输液(＜7℃，300ml以上)时，可导致病人寒战，四肢觉冷。局部可刺激病人血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。
2.6 致过敏原 致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致敏作用外(如异烟肼)，有的药物可能因原料杂质原因而致敏。如青霉素，氨苄青霉素本身并不致敏，致敏成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可能带入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉类水解而得，其中一些未水解完全的糊精类对某些人也是一种致敏原。其它尚有前面谈及的如7~12m m的微粒等。过敏反应与个体有关，较少见。但一旦发生往往后果严重。
2.7 输液操作不当 极少见，如输液量过大，过快，致急性左心衰，肺水肿，输入气泡过多而致气血栓。
现将输液不良反应与诱因的关系归纳如下：
诱 因
不良反应
内毒素 A 热原反应 A D 微 粒 B 热原样反应 B C D E 理化性质 C 菌污染反应 D 活菌污染 D 过敏反应 B F 低温输液 E 肺水肿、气血栓 G 致过敏原 F 水中毒 C 技术失误 G 肺栓塞、动脉炎 B
静脉炎 B C E
3.输液不良反应的人为因素
3.1 输液质量 系生产输液某个环节或若干环节质控不严所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包装不严、消毒不彻底等，有关文献[7]对此有详细分析。输液质量是与输液不良反应发生率密切相关的重因素之一，带入致病因素包括内毒素，致敏原、微粒、活菌等。
3.2 贮存运输 系大输液在贮存和运输中，瓶与瓶直接堆压、露天放置、大力装卸等，使瓶壁产生裂纹而致包装不严，引起活菌污染。
3.3 处方配伍 药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径：①内毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(总数超过原数加和)，④pH变化，⑤渗透压变化，⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注。
摘 目的 控制输液不良反应发生率。方法：通过分析输液不良反应发生的直接诱因，人为因素，将全面质量控制和药
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3.4 输液过程
3.4.1关于一次性输液器具 一次性输液器的应用，有助于克服从输液器具带入热原的现象。但在使用中，应注意其包装的密封性。另外，不合格一次性输液器在市场上并未绝迹，《健康报》曾有过一个不太乐观的统计。因此，把握进货渠道，防止因输液器不合格引发输液不良反应仍然十分重。
3.4.2输液准备 有报道，输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关[8]，小号针头进针2次，胶塞落屑达42.3%。另外，因医护人员人手紧张，注射剂启口加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应。
3.4.3输液方法 与敞口输液比，闭式输液可克服器具带入的热原污染。但采用闭式输液时，不断进入的气泡使输液瓶成了洗气瓶，可不断带入尘埃、纤维和细菌。有人[9]对此专门实验并证实了其危害。
3.4.4弃液问题 为防止器具和洗气问题，弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量。但在输液仅作为稀释剂，需精确剂量的情况下(如化疗药静滴)，应在处方时考虑到弃液问题。
3.5 环境条件 环境条件可以加重或减缓操作所引起的不良反应发生率。病室的清洁卫生可明显减少输液时洗气过程热原和微粒的引入。启口加药后放置时间过长，在夏季高温条件下危害更大。但若操作者考虑到这一影响而将启口输液放置冰箱，或冬季在无空调设施下给病人大量输液，又有可能因低温输液而致血管痉挛、寒战等。
3.6 个人病况 输液一般用于血容量不佳，水、电解质，酸碱平衡紊乱、腹泻、烧伤、休克、高热等患者。有些症状与输液不良反应相似。临床上注意两者的区别，如混淆，有可能因继续输液而加重不良反应，或因停止输液而加重病情。另一点需注意的是：输液质量指标是一个限量[10]，内毒素、微粒数量等于零且pH、渗透压与血液相等的输液是不存在的。因此，对于危重病人、虚弱病人、高敏体质、老年患者，即使输液质量合格，临床应用正确无误，仍应注意输液不良反应发生的可能。
现将发生输液不良反应的人为因素与直接原因之间的的关系归纳如下：
人为因素
直接原因
输液质量 A 内毒素 A B D E F 贮存运输 B 微 粒 A C D E F 处方配伍 C 理化性质 A C F 输液过程 D 活菌污染 A B D E 环境条件 E 低温输液 D E F 个人病况 F 致过敏原 A C D E F
操作不当 D
4.实施全面质量管理（TQC）、控制输液不良反应
八十年代起，全面质量管理的实施使医院制剂质量控制的环节从单纯的生产过程扩展到与生产相关的各个环节，为确保发出合格的输液作出了重贡献。我们认为，就医院而言，保证用到病人身上的输液是合格的，应将全面质量控制的范围进一步扩大到临床。具体可用下表归纳，分八个部分：
4.1 人员管理 制剂人员、医生、护士均需具备相应资格，具有相应技术求，对输液相关知识及输液不良反应原因、症状、处理方法熟悉了解。
4.2 房屋与设施 制剂室布局合理，室内装修符合求，有净化设施等，临床应单设输液贮存柜和配液间，病房装修符合卫生无尘求。
4.3 设备管理 制剂室对制剂、药检、传输管线的选择、安装和使用、维护等进行管理。临床配液间等应配有灭菌设施(如紫外灯)，器械科保证临床输液相关器具进货质量。
4.4 卫生管理 包括制剂室和病房的环境卫生，工作区域的卫生，对设备、容器用具的洗消，工作服及个人卫生的管理。
4.5 仓储管理 制剂室对原辅料、内包装、成品的仓储管理及临床对输液保存、发旧存新及输液器具的保管规范化。
4.6 生产管理(输液管理)生产管理指制剂室对生产工艺、原辅料、制剂用水、清场、批号、标签、不合格品进行管理。输液管理指对医嘱审核、处方配伍、输液过程等进行管理。
4.7 质量管理 制剂室质量管理范围包括质量监督、检验、监控、药检室管理等，临床指输液不良反应报告制度的实施，以及对制剂室常规下临床科室访问工作的合作。
4.8 文件管理 制剂室对大输液生产全套法规、规程、记录、报告专人负责，定期检查。临床输液相关文件包括病历记录，输液不良反应报告等。也可将输液不良反应上报专门机构登记备查。
5.引入药学服务(PC)观念，控制输液不良反应
药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务[11]。药学服务是一个全新的概念，尽管时间很短，但效果十分明显。在药学各领域的渗透力和生命力极强。通俗地说，TQC解决了用到病人身上的药品是否合格的这一问题。而PC则解决合格药品用到病人身上是否合理、安全、有效的这一问题。PC在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，我们认为首先应考虑到以下一些问题。
5.1 用药必须吗？是否一定输液？原则上能用口服药达到治疗目的则不用注射剂。轻度感冒或重症感冒有无输液必？临床输液的作用有很大部分是作为小容量注射剂的稀释剂，是否一定采用这种方法？
5.2 加药合理吗？有无配伍禁忌？临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。换个角度考虑，所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需联用那么多针剂？
5.3 所选输液合适吗？如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应。
5.4 所选输液剂量如何？一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。
5.5 输液不良反应发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切？因为输液反应的发生诱因很多，关起门来查原因不利于系统控制，有时能解决问题，有时并不能解决问题。平时医、药人员间加强联系是十分重的。
5.6 药师宣传工作如何？药师有无将新型输液(如肠道外营养剂等)的功能、注意事项及时准确地向医护人员介绍。
5.7 是否建立了输液不良反应反馈制度？药师对反馈信息是否全面了解？
5.8 是否建立了日常制剂质量临床调查制度？即临床向本院制剂室常规性质量调查的反馈。
5.9 有无建立黄卡？即药历表、病人用药记录。可避免过敏体质再次发生输液不良反应。黄卡制度从８０年代就有专家呼吁推广，但至今尚未完善。
摘 目的 控制输液不良反应发生率。方法：通过分析输液不良反应发生的直接诱因，人为因素，将全面质量控制和药
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5.10 输液中是否对特殊病号保持警觉？特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。
总之，临床输液不良反应产生的原因是多方面的，降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗服务(medical care)、护理服务(nursing care)之外，重视药学服务(pharmaceutical care)的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦——输液不良反应。
参 考 文 献
1.Rawilins EA Bentley’s Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977;554 2.魏树礼, 注射剂, 见: 奚念珠主编, 药剂学, 第3版, 北京: 人民卫生出版社 1996: 202 3.王青等, 人民军医, 护理增刊 1985(1, 2)合刊: 57 4.杜志德, 微粒异物的临床危害及空气净化技术在制药生产中的应用.大输液研究进展.成都: “全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 220 5.Meers PD, et al.Lancet, 1973;11: 1189 6.王兴权.冰箱内保存的输液不得直接给患者静滴.大输液研究进展, 成都:“全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 386 7.刘国杰主编, 药剂学, 第二版, 北京: 北京人民卫生出版社1985 8.詹久生.医院药学杂志 1981, 1(3);44 9.徐可振, 全军药剂临床药学学术会议资料汇编 1987;129 10.中华人民共和国卫生部药典委员会编, 中华人民共和国药典二部一九九五年版, 北京: 化学工业出版社, 1995: 附录
11.Hepler CD and Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care.Am JHosp Pharm, 1990, 47: 533
第二篇：全面质量控制和药学服务相结合,系统控制输液不良反应
全面质量控制和药学服务相结合，系统控制输液不良反应
河源市中医院
陈志平
摘要 目的 控制输液不良反应发生率。方法：通过分析输液不良反应发生的直接诱因，人为因素，将 全面质量控制和药学服务的理论有针对性地应用在输液不良反应发生的各个环节，采取不同的处理对策。结果：全面分析发生输液不良反应的各种原因，提出了相应的处理方法，并对药学服务在控制临床输液不良反应方面作出了有益的探索。结论：全面质量控制和药学服务在系统控制输液不良反应方面具有重要意义。
关键词 输液不良反应 全面质量控制 药学服务
“输液不良反应”系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，习称“输液反应”，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。输液不良反应的发生与许多因素密切相关，为保证输液质量及正确的临床使用，必须紧扣每一环节，做到全面质量控制与药学服务相结合，以系统控制临床输液不良反应的发生率。
1.输液不良反应的分类、症状及临床处理分类 最常见的输液不良反应是热原反应，其他尚有热原样反应，菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。一般急性不良反应易于引起临床重视，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反应，如肺栓塞等，一旦发生，往往处理棘手。
1.1症状 常见症热有热原反应及热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等。不同类型的输液不良反应可能具有相似的症状，特别是在反应较轻的时候往往难以区别。全面了解输液反应症状并进行分析，有助于正确判断和进行临床处理，如荨麻疹提示过敏反应；不安、惊厥、脑水肿提示水中毒等。
1.2临床处理 对输液不良反应的临床处理，一般是停止输液，分析症状，对症治疗、及时抢救，查找原因，杜绝再发。通常热原反应预后良好。
现将输液不良反应的分类、症状及临床处理归纳如下： 不良反应 可能症状 处理选项
热原反应 A 发热、大汗、寒战 ABCD 停止输液、给氧(重症)热原样反应 B 恶心、发冷、呕吐 对症治疗 菌污染反应 C 休克、－－ 抗休克 过敏反应 d 血压下降 －－ 升压药 谵 妄 －－ 镇静剂
肺水肿 E 败血症 C －－ 抗生素
水中毒 F 荨麻疹支气管痉挛 D －－ 抗过敏剂
气血栓 G 心衰、呼吸困难 E －－ 纠正心衰、结扎四肢 肺栓塞 H 不安、惊厥、昏迷 F －－ 脱水剂、利尿剂 动脉炎 I 肉芽肿、癌变 H 静脉炎 J 血管栓塞 G I J 血管疼痛 I J －－ 减慢滴速
2.输液不良反应的直接诱因
2.1 内毒素 又称热原，系微生物的代谢产物，主要成份脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后，破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热[1]。与微生物污染密切相关。
2.2 微粒 多为不能代谢的物质。直径在50m m以下时，肉眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等[2]。大量微粒可引发热原样反应[3]。直径在7～12m m的尘粒，在静脉注射用药时可以引起抗原样反应[4]。微粒是引起慢性输液不良反应如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。
2.3 理化性质 包括pH、渗透压等。注射剂的pH及渗透压要求与血液相等或接近，虽然人体有一定调节功能，但相差太大易致血管疼痛、静脉炎等。如过多过快输入低渗液体，或单纯葡萄糖，易引发水中毒，表现为脑水肿和细胞肿大。
2.4 活菌污染 活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。使用的后果是严重的，轻者轻度热原反应，重者可致脓毒症，败血症，内毒素中毒甚至死亡。
2.5 低温输液 王兴权[5]曾专门考察了低温输液的不良后果。认为，较大量输入低温输液(＜7℃，300ml以上)时，可导致病人寒战，四肢觉冷。局部可刺激病人血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。
2.6 致过敏原 致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致敏作用外(如异烟肼)，有的药物可能因原料杂质原因而致敏。如青霉素，氨苄青霉素本身并不致敏，致敏成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可能带入致敏原。葡 萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉类水解而得，其中一些未水解完全的糊精类对某些人也是一种致敏原。其它尚有前面谈及的如7～12m m的微粒等。过敏反应与个体有关，较少见。但一旦发生往往后果严重。
2.7 输液操作不当 极少见，如输液量过大，过快，致急性左心衰，肺水肿，输入气泡过多而致气血栓。
现将输液不良反应与诱因的关系归纳如下： 诱 因 不良反应
内毒素 A 热原反应 A D 微 粒 B 热原样反应 B C D E 理化性质 C 菌污染反应 D 活菌污染 D 过敏反应 B F 低温输液 E 肺水肿、气血栓 G 致过敏原 F 水中毒 C 技术失误 G 肺栓塞、动脉炎 B 静脉炎 B C E 3.输液不良反应的人为因素
3.1 输液质量 系生产输液某个环节或若干环节质控不严所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包装不严、消毒不彻底等，有关文献[6]对此有详细分析。输液质量是与输液不良反应发生率密切相关的重要因素之一，带入致病因素包括内毒素，致敏原、微粒、活菌等。
3.2 贮存运输 系大输液在贮存和运输中，瓶与瓶直接堆压、露天放臵、大力装卸等，使瓶壁产生裂纹而致包装不严，引起活菌污染。
3.3 处方配伍 药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径：①内毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(总数超过原数加和)，④pH变化，⑤渗透压变化，⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注。
3.4 输液过程
3.4.1关于一次性输液器具 一次性输液器的应用，有助于克服从输液器具带入热原的现象。但在使用中，应注意其包装的密封性。另外，不合格一次性输液器在市场上并未绝迹，《健康报》曾有过一个不太乐观的统计。因此，把握进货渠道，防止因输液器不合格引发输液不良反应仍然十分重要。3.4.2输液准备 有报道，输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关[7]，小号针头进针2次，胶塞落屑达42.3%。另外，因医护人员人手紧张，注射剂启口加药后放臵时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应。
3.5 环境条件 环境条件可以加重或减缓操作所引起的不良反应发生率。病室的清洁卫生可明显减少输液时洗气过程热原和微粒的引入。启口加药后放臵时间过长，在夏季高温条件下危害更大。但若操作者考虑到这一影响而将启口输液放臵冰箱，或冬季在无空调设施下给病人大量输液，又有可能因低温输液而致血管痉挛、寒战等。
3.6 个人病况 输液一般用于血容量不佳，水、电解质，酸碱平衡紊乱、腹泻、烧伤、休克、高热等患者。有些症状与输液不良反应相似。临床上要注意两者的区别，如混淆，有可能因继续输液而加重不良反应，或因停止输液而加重病情。另一点需要注意的是：输液质量指标是一个限量[8]，内毒素、微粒数量等于零且pH、渗透压与血液相等的输液是不存在的。因此，对于危重病人、虚弱病人、高敏体质、老年患者，即使输液质量合格，临床应用正确无误，仍应注意输液不良反应发生的可能。
4.引入药学服务观念，控制输液不良反应
药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务。药学服务是一个全新的概念，尽管时间很短，但效果十分明显。在药学各领域的渗透力和生命力极强。通俗地说，质量控制解决了用到病人身上的药品是否合格的这一问题。而引入药学服务则要解决合格药品用到病人身上是否合理、安全、有效的这一问题。引入药学服务在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，我们认为首先应考虑到以下一些问题。
4.1 用药必须吗？是否一定要输液？原则上能用口服药达到治疗目的则不用注射剂。轻度感冒或重症感冒有无输液必要？临床输液的作用有很大部分是作为小容量注射剂的稀释剂，是否一定要采用这种方法？
4.2 加药合理吗？有无配伍禁忌？临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。换个角度考虑，所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需要联用那么多针剂？
4.3 所选输液合适吗？如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应。
4.4 所选输液剂量如何？一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液 既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。
4.5 输液不良反应发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切？因为输液反应的发生诱因很多，关起门来查原因不利于系统控制，有时能解决问题，有时并不能解决问题。平时医、药人员间加强联系是十分重要的。
4.6 药师宣传工作如何？药师有无将新型输液(如肠道外营养剂等)的功能、注意事项及时准确地向医护人员介绍。
4.7 是否建立了输液不良反应反馈制度？药师对反馈信息是否全面了解？ 4.8有无建立药历表、病人用药记录。可避免过敏体质再次发生输液不良反应。
4.9 输液中是否对特殊病号保持警觉？特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。
总之，临床输液不良反应产生的原因是多方面的，要降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗服务、护理服务之外，重视药学服务的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦——输液不良反应。
参 考 文 献
1.查仲玲.药物利用研究.药物流行病学杂志，1996，2：112.2.魏树礼, 注射剂, 见: 奚念珠主编, 药剂学, 第3版, 北京: 人民卫生出版社 1996: 202 3.王青等, 人民军医, 护理增刊 1985(1, 2)合刊: 57 4.杜志德, 微粒异物的临床危害及空气净化技术在制药生产中的应用.大输液研究进展.成都: “全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 220 5.王兴权.冰箱内保存的输液不得直接给患者静滴.大输液研究进展, 成都:“全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 386 6.刘国杰主编, 药剂学, 第二版, 北京: 北京人民卫生出版社1985 7.詹久生.医院药学杂志 1981, 1(3);44 8.中华人民共和国卫生部药典委员会编, 中华人民共和国药典二部一九九五年版, 北京: 化学工业出版社, 1995: 附录
第三篇：全面质量控制和药学服务相结合,系统控制输液不良反应
全面质量控制和药学服务相结合，系统控制输液不良反应 发布时间： 2003-6-5 作者：汤韧 张宜 胡沁
摘要 目的 控制输液不良反应发生率。方法：通过分析输液不良反应发生的直接诱因，人为因素，将全面质量控制和药学服务的理论有针对性地应用在输液不良反应发生的各个环节，采取不同的处理对策。结果：全面分析发生输液不良反应的各种原因，提出了相应的处理方法，并对药学服务在控制临床输液不良反应方面作出了有益的探索。结论：全面质量控制和药学服务在系统控制输液不良反应方面具有重要意义。关键词 输液不良反应 全面质量控制 药学服务
“输液不良反应”系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，习称“输液反应”，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。输液不良反应的发生与许多因素密切相关，为保证输液质量及正确的临床使用，必须紧扣每一环节，做到全面质量控制(total quality control, tqc)与药学服务(pharmaceutical care, pc)相结合，以系统控制临床输液不良反应的发生率。1.输液不良反应的分类、症状及临床处理
1.1 分类 最常见的输液不良反应是热原反应，其他尚有热原样反应，菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。一般急性不良反应易于引起临床重视，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反应，如肺栓塞等，一旦发生，往往处理棘手。
1.2 症状 常见症热有热原反应及热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等。不同类型的输液不良反应可能具有相似的症状，特别是在反应较轻的时候往往难以区别。全面了解输液反应症状并进行分析，有助于正确判断和进行临床处理，如荨麻疹提示过敏反应；不安、惊厥、脑水肿提示水中毒等。
1.3 临床处理 对输液不良反应的临床处理，一般是停止输液，分析症状，对症治疗、及时抢救，查找原因，杜绝再发。通常热原反应预后良好。现将输液不良反应的分类、症状及临床处理归纳如下：
不良反应 可能症状 处理选项
热原反应 a 发热、大汗、寒战 abcd 停止输液、给氧(重症)* 热原样反应 b 恶心、发冷、呕吐 对症治疗* 菌污染反应 c 休克、－－ 抗休克
过敏反应 d 血压下降 －－ 升压药
谵
妄 －－ 镇静剂
肺水肿 e 败血症 c －－ 抗生素
水中毒 f 荨麻疹支气管痉挛 d －－ 抗过敏剂
气血栓 g 心衰、呼吸困难 e －－ 纠正心衰、结扎四肢
肺栓塞 h 不安、惊厥、昏迷 f －－ 脱水剂、利尿剂
动脉炎 i 肉芽肿、癌变 h
静脉炎 j 血管栓塞 g i j
血管疼痛
i j －－ 减慢滴速 * 一般处理方法。
2.输液不良反应的直接诱因
2.1 内毒素 又称热原，系微生物的代谢产物，主要成份脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后，破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热[1]。与微生物污染密切相关。
2.2 微粒 多为不能代谢的物质。直径在50m m以下时，人眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等[2]。大量微粒可引发热原样反应[3]。直径在7~12m m的尘粒，在静脉注射用药时可以引起抗原样反应[4]。微粒是引起慢性输液不良反应如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。
2.3 理化性质 包括ph、渗透压等。注射剂的ph及渗透压要求与血液相等或接近，虽然人体有一定调节功能，但相差太大易致血管疼痛、静脉炎等。如过多过快输入低渗液体，或单纯葡萄糖，易引发水中毒，表现为脑水肿和细胞肿大。
2.4 活菌污染 活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。使用的后果是严重的，轻者轻度热原反应，重者可致脓毒症，败血症，内毒素中毒甚至死亡。
2.5 低温输液 王兴权[6]曾专门考察了低温输液的不良后果。认为，较大量输入低温输液(＜7℃，300ml以上)时，可导致病人寒战，四肢觉冷。局部可刺激病人血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。2.6 致过敏原 致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致敏作用外(如异烟肼)，有的药物可能因原料杂质原因而致敏。如青霉素，氨苄青霉素本身并不致敏，致敏成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可能带入致敏原。葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉类水解而得，其中一些未水解完全的糊精类对某些人也是一种致敏原。其它尚有前面谈及的如7~12m m的微粒等。过敏反应与个体有关，较少见。但一旦发生往往后果严重。
2.7 输液操作不当 极少见，如输液量过大，过快，致急性左心衰，肺水肿，输入气泡过多而致气血栓。
现将输液不良反应与诱因的关系归纳如下： 诱 因
不良反应
内毒素 a 热原反应 a d 微 粒 b 热原样反应 b c d e 理化性质 c 菌污染反应 d 活菌污染 d 过敏反应 b f 低温输液 e 肺水肿、气血栓 g 致过敏原 f 水中毒 c 技术失误 g 肺栓塞、动脉炎 b
静脉炎 b c e 3.输液不良反应的人为因素
3.1 输液质量 系生产输液某个环节或若干环节质控不严所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包装不严、消毒不彻底等，有关文献[7]对此有详细分析。输液质量是与输液不良反应发生率密切相关的重要因素之一，带入致病因素包括内毒素，致敏原、微粒、活菌等。
3.2 贮存运输 系大输液在贮存和运输中，瓶与瓶直接堆压、露天放置、大力装卸等，使瓶壁产生裂纹而致包装不严，引起活菌污染。3.3 处方配伍 药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径：①内毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(总数超过原数加和)，④ph变化，⑤渗透压变化，⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注。3.4 输液过程
3.4.1关于一次性输液器具 一次性输液器的应用，有助于克服从输液器具带入热原的现象。但在使用中，应注意其包装的密封性。另外，不合格一次性输液器在市场上并未绝迹，《健康报》曾有过一个不太乐观的统计。因此，把握进货渠道，防止因输液器不合格引发输液不良反应仍然十分重要。
第四篇：浅谈全面质量控制和药学服务相结合系统控制输液不良反应
浅谈全面质量控制和药学服务相结合系统控制输液不良反
应
摘要：目的：控制输液不良反应发生率。方法：通过分析输液不良反应发生的直接诱因，人为因素，将全面质量控制和药学服务的理论有针对性地应用在输液不良反应发生的各个环节，采取不同的处理对策。结果：全面分析发生输液不良反应的各种原因，提出了相应的处理方法，并对药学服务在控制临床输液不良反应方面作出了有益的探索。结论：全面质量控制和药学服务在系统控制输液不良反应方面具有重要意义。
关键词：输液不良反应;全面质量控制;药学服务
1、输液不良反应的症状及临床处理：
(1)症状。常见症状有热原反应及热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等。不同类型的输液不良反应可能具有相似的症状，特别是在反应较轻的时候往往难以区别。全面了解输液反应症状并进行分析，有助于正确判断和进行临床处理，如荨麻疹提示过敏反应;不安、惊厥、脑水肿提示水中毒等。
(2)临床处理。对输液不良反应的临床处理，一般是停止输液，分析症状，对症治疗、及时抢救，查找原因，杜绝再发。通常热原反应预后良好。
2、输液不良反应的直接诱因：
(1)内毒素。又称热原，系微生物的代谢产物，主要成份脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。一般在细菌死亡之后，破壁而出，诱导产生内源性热原，作用于体温调节中枢而导致发热。与微生物污染密切相关。
(2)微粒。多为不能代谢的物质。直径在50mm以下时，人眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等[1]。大量微粒可引发热原样反应[2]。直径在7～12mm的尘粒，在静脉注射用药时可以引起抗原样反应[3]。微粒是引起慢性输液不良反应如肉芽肿、肺栓塞等的重要原因。
(3)活菌污染。活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。使用的后果是严重的，轻者轻度热原反应，重者可致脓毒症，败血症，内毒素中毒甚至死亡。
(4)低温输液。王兴权[4]曾专门考察了低温输液的不良后果。认为，较大量输入低温输液(<7℃，300ml以上)时，可导致病人寒战，四肢觉冷。局部可刺激病人血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。
3、输液不良反应的人为因素：
(1)输液质量。系生产输液某个环节或若干环节质控不严所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包装不严、消毒不彻底等，有关文献[5]对此有详细分析。输液质量是与输液不良反应发生率密切相关的重要因素之一，带入致病因素包括内毒素，致敏原、微粒、活菌等。
(2)贮存运输。系大输液在贮存和运输中，瓶与瓶直接堆压、露天放置、大力装卸等，使瓶壁产生裂纹而致包装不严，引起活菌污染。
(3)处方配伍。药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径：①内毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(总数超过原数加和)，④pH变化，⑤渗透压变化，⑥主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注。
(4)输液过程。①输液准备：有报道，输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关[6]，小号针头进针2次，胶塞落屑达42.3%。另外，因医护人员人手紧张，注射剂启口加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应。②输液方法：与敞口输液比，闭式输液可克服器具带入的热原污染。但采用闭式输液时，不断进入的气泡使输液瓶成了洗气瓶，可不断带入尘埃、纤维和细菌。有人[7]对此专门实验并证实了其危害。③弃液问题：为防止器具和洗气问题，弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量。但在输液仅作为稀释剂，需精确剂量的情况下(如化疗药静滴)，应在处方时考虑到弃液问题。
4、实施全面质量管理(TQC)、控制输液不良反应：我们认为，就医院而言，要保证用到病人身上的输液是合格的，应将全面质量控制的范围进一步扩大到临床。具体可归纳为4个部分：
(1)人员管理。医生、护士均需具备相应资格，具有相应技术要求，对输液相关知识及输液不良反应原因、症状、处理方法熟悉了解。
(2)卫生管理。包括病房的环境卫生，工作区域的卫生，对设备、容器用具的洗消，工作服及个人卫生的管理。
(3)质量管理。质量管理范围包括质量监督、检验、监控、药检室管理等，临床指输液不良反应报告制度的实施，以及对临床科室访问工作的合作。
(4)文件管理。对相关法规、规程、记录、报告要专人负责，定期检查。临床输液相关文件包括病历记录，输液不良反应报告等。
5、引入药学服务观念，控制输液不良反应：药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务。药学服务在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，我们认为首先应考虑到以下一些问题。
(1)用药必须吗?是否一定要输液?原则上能用口服药达到治疗目的则不用注射剂。轻度感冒或重症感冒有无输液必要?临床输液的作用有很大部分是作为小容量注射剂的稀释剂，是否一定要采用这种方法?
(2)加药合理吗?有无配伍禁忌?临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。换个角度考虑，所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需要联用那么多针剂?
(3)所选输液合适吗?如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应。
(4)所选输液剂量如何?一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。
(5)输液不良反应发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切?因为输液反应的发生诱因很多，关起门来查原因不利于系统控制，有时能解决问题，有时并不能解决问题。平时医、药人员间加强联系是十分重要的。
(6)药师宣传工作如何?药师有无将新型输液(如肠道外营养剂等)的功能、注意事项及时准确地向医护人员介绍。
(7)是否建立了输液不良反应反馈制度?药师对反馈信息是否全面了解?
(8)是否建立了日常制剂质量临床调查制度?即临床向本院制剂室常规性质量调查的反馈。
(9)有无建立黄卡?即药历表、病人用药记录。可避免过敏体质再次发生输液不良反应。黄卡制度从80年代就有专家呼吁推广，但至今尚未完善。
(10)输液中是否对特殊病号保持警觉?特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。
总之，临床输液不良反应产生的原因是多方面的，要降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗服务(medicalcare)、护理服务(nursingcare)之外，重视药学服务的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦--输液不良反应。
参考文献
[1]魏树礼.注射剂，见：奚念珠主编.药剂学[M].第3版，北京：人民卫生出版社1996.202.[2]王青等.人民军医.护理增刊，1985(1，2)合刊：57.[3]杜志德.微粒异物的临床危害及空气净化技术在制药生产中的应用.[4]王兴权.冰箱内保存的输液不得直接给患者静滴.大输液研究进展，成都：“全国大输液技术研讨会”审稿委员会.1990，386.[5]刘国杰主编.药剂学[M].第二版，北京：北京人民卫生出版社1985.[6]詹久生.医院药学杂志[J]，1981，1(3);44.[7]徐可振.全军药剂临床药学学术会议资料汇编，1987，129.
第五篇：全面质量控制
（三）冬期混凝土质量保证措施
1.混凝土的材料
（1）混凝土所用水泥采用硅酸盐水泥和普通硅酸盐水泥。，出厂时间不超过2 个月。
（2）骨料中没有雪块、冰块，并且清洁、级配良好，质地坚硬。
（3）混凝土用水采用饮用水，外加剂采用早强减水剂（钻孔桩混凝土除外）。
2.混凝土搅拌
（1）原材料加热。在自然气温不低于-8℃时，只加入热拌合水。
在自然温度较底时，加热骨料，首先是砂，其次是石子。水采取电加热器在贮水箱中加热；骨料采取蒸汽直接加热，在砂堆中插入蒸汽花管，直接排放蒸汽。
（2）投料顺序。先投入骨料和加热的水，搅拌至40℃左右时，加入水泥搅拌至规定时间。
（3）搅拌时间根据现场气温、施工条件和养生方法，进行热量损失估算和试验确定。
（4）在保证混凝土必要的和易性的同时，尽量采用较小的水灰比。
（5）用热材料拌制的混凝土，外加剂的掺量按规范要求严格控制。
3.混凝土的运输及浇筑
运输时间尽量缩短，混凝土运输车覆盖保温被，保证入模混凝土温度在15℃以上。
4.混凝土养生
本合同段冬期施工的混凝土工程基本为洞内部分，受低温影响不大，主要采用在混凝土浇筑后覆盖保温被养护。
5.混凝土冬期施工质量检查
（1）冬期施工的混凝土，除按有关规定进行质量检查与控制外，还对混凝土用水和集料的温度、硬化过程中的混凝土温度、环境温度、养生期限等进行控制、检查和测量。
（2）试件组数，除按规定外，再增加2～4 组补充试件，进行同条件养护，检查混凝土不同时期的强度，指导施工。
（四）钢筋质量保证措施
1.钢筋冷拉时，用冷拉率控制。
2.钢筋闪光对焊在钢筋加工车间进行，钢筋加工车间作好防风、防雪措施。雪d 不得在现场进行施焊，必须焊接时，采取有效遮蔽措施。
3.绑扎好的钢筋用枕木垫起，并进行遮盖。
第二节 高温季节、雨期施工安排
一、高温季节、雨期施工总体安排
1.在雨期来临前，做好对现场的清理、整治，对施工便道的维护，做好防排水设施的建设和防汛物资、器材的准备，对全体职工开展雨期施工注意事项的教育，安排防汛值班人员，制定值班制度。
2.高温季节施工时采取相应的措施，确保在高温条件下混凝土工程的质量。
二、雨期施工措施
（一）雨期施工组织措施
(1)项目经理部成立防汛抗洪领导小组，在雨期、汛期，各施工队在项目经理部统一领导下，组成应急突击队，明确责任，落实到人。
(2)加强组织领导，有针对性的进行抗洪防汛安全教育，提高广大职工的抗洪防汛意识和警觉性。
(3)在雨期、汛期到来之前，开展抗洪防汛大检查，重点检查抗洪防汛方案是否可行，职工住房环境、设备停放地点、材料储存场所等是否安全可靠，排水、防水设施是否齐备等。并认真执行雨期、雨后两检
查制度。
(4)积极与当地气象局联系，及时收集气象信息，并向各施工队发布信息。
(5)坚持值班制度，遇有险情及时组织力量抢修，并及时与当地政府取得联系。
(6)汛期加强与其他兄弟单位的联系，互相配合，相互支持。
（二）雨期施工技术措施
(1)加强对隧道左、右侧峡谷的排水处治，保证其排水畅通，同时对项目经理部及驻地背后山坡进行检查，预防泥石流发生。
(2)场地排水：施工现场根据地形对场地排水系统进行合理布置，以保证水流畅通，不积水，并防止四周水倒流进入场内。
(3)道路：施工现场主要运输道路路基碾压坚实，做好硬化处理并满足排水要求，保证雨后正常交通。
(4)防汛器材、工程防雨材料、防护用品及抽排水设备准备齐全。
(5)机电设备的电闸箱采取防雨、防潮等措施，并安装好接地保护装置。
(6)对大型机械设备进行全面检查，使其符合规程要求。
(7)对不宜遭受雨淋的原材料、半成品采取保护措施。
(8)混凝土拌制时，测定砂、石料含水量，并保证拌制过程中不受雨淋。
(9)专人负责已施工段及现场设施的防护，发现问题及时解决，减少对施工的影响。
三、高温季节施工措施
（一）加强劳动保护
在高温季节做好室外作业人员的劳动保护，及时发放防暑降温用品，保证人员身体健康，加强对设备的维修保养，保证设备的正常工作状态。
（二）混凝土配制与搅拌
(1)材料要求：拌和水采用冷却装置，对水管及水箱加遮阴和隔热措施，在拌和水中加入碎冰。对水泥、砂、石料遮阴防晒，并在砂石料上喷水降温。
(2)配合比中考虑坍落度的损失。
(3)掺入减水剂减少水泥用量，提高混凝土早期强度。
(4)掺入粉煤灰，减少水泥用量。
(5)拌和设备尽可能遮阴，并尽量缩短拌和时间。
（三）混凝土的运输和浇筑
(1)采用混凝土搅拌车，运输中慢速搅拌。
(2)混凝土施工准备充分，保证连续施工；尽量缩短混凝土从拌和机到入仓的传递时间及浇筑时间，混凝土初凝后，立即进行养护。
(3)混凝土浇筑温度控制在32℃以下。
(4)对模板、钢筋采取喷水降温。
（四）混凝土养护
(1)采用自动喷水系统洒水养护，湿养护不间断。
(2)路面混凝土浇筑完成后，立即覆盖清洁的塑料膜，初凝后撤去，用草帘覆盖，并保持潮湿状态7d。
第十一章 创优规划、确保工程质量和工期的措施
第一节 创优规划
一、总体规划
开工必优，一次成优，全面创优。
确保本合同段工程质量达到《工程质量检验评定标准》优良标准，确保本工程为精品工程、获鲁班奖。
二、具体规划
(1)工程一次交验合格率达到100%，优良率达95%以上。
(2)消除质量通病。
(3)杜绝因工亡人事故，避免重伤，因工受伤率控制在0.5‰以下。
(4)确保于2003 年7 月31 日（总工期22.5 个月，比建设单位要求的24 个月工期提前1.5 个月）完成本合同段全部工程任务。
(5)本合同段建设工地创山西省级文明工地。
(6)确保达到环境保护和水土保持的要求。
第二节 创优规划落实措施
一、建立健全创优组织
建立以项目经理李洪奇为组长、项目总工程师张立军为副组长的创优领导小组，质量监察部具体负责本合同段工程的创优工作，工程技术部协助工作，各施工队队长和主管技术的副队长负责各自管段项目的质
量创优工作。
二、创优规划落实措施
在项目上场之初建立一整套完善的创优管理制度，和本合同段工程的质量监察与管理协调进行，并采取相应的切实可行的落实措施，有计划、有步骤、有针对性、有序地实现本合同段工程项目的创优目标。
1.细化措施、责任到人
根据本合同段工程路基、隧道施工的特点、规模、工程地质等实际情况，分别制定详细的创优目标和措施，并将各项目、各分部、各分项工程、各施工工序、各环节等创优标准确定并落实到各具体负责的施工队，明确责任到施工队、作业工班和个人。
2.勤检查、细检验
根据制定的详细创优目标和本合同段工程实际进度，按照下表对本合同段所有工程项目的施工及时检查；并严格按照规范标准详细检验，对于关键部位按照比现行规范标准高一级的标准要求进行检验。建立细致的创优档案，及时记录各项目创优的进度、安全、质量等实际情况，为落实创优规划所确定的创优目标提供必要的、详细的数据，以便及时指导和管理。项目创优档案记录表见表11-1。
创优档案记录表 表11-1
创优目标 实际质量情况 序
3.跟进管理、奖罚分明
建立相应配套的创优奖惩制度，明确到具体施工的作业工班和个人。根据实际的创优目标完成情况，严格实行奖优罚劣的制度。对于没有达到创优标准的工序或分项工程，组织工程技术部、安全监察部、质量监察部等相应的专业技术人员、管理人员、作业负责人等研究分析原因，并确定整改和预防措施，以整改本道工序和指导其他项目的相应工序的操作，从细处、从源头保证创优目标的实现。
4.做好创优过程管理，确保总体创优目标的实现
在创优领导小组的统一部署下，做好本合同段工程创优工作的过程管理，通过各项目分部分项工程的优质完成来保证本合同段全部工程创优目标的实现。
三、隧道工程创优规划落实措施
(1)严格按照新奥法施工。
(2)采用综合地质预测预报及量测监控技术，提供及时可靠的技术数据，保证隧道安全、优质施工。
(3)做好隧道进洞前的各项准备工作，保证优质生产。
(4)做好及时的地质预报工作，为开挖掘进提供详尽的地质情况，根据不同的地质情况，及时调整开挖和支护方式，指导施工生产。
(5)采用穿行式台车衬砌，保证衬砌质量和混凝土表面良好的观感质量。
(6)做好对已衬砌地段的成品保护，杜绝污染和破坏。
(7)水沟、电缆槽的安装严格按设计文件施工，在保证正常使用的前提下做到整齐、美观。
第三节 确保工程质量的措施
坚持“百年大计，质量第一”的方针，按照ISO9001 标准和高速公路工程质量管理的特点，制定完善的工程质量管理制度，建立有效的质量保证体系，从保证质量的组织措施、管理措施和控制措施三方面严格入手，在单位工程的分部分项施工工序技术上严格把关，以达到工程质量创优规划及目标的实现。
一、质量管理组织机构与管理体系
（1）项目经理部设专职的质量监察部，负责本合同段工程的全部质量管理工作。
（2）建立纵成线、横成网的严密工程质量组织与管理体系。按项目经理部、施工队、工班分工负责，层层落实。
（3）在项目经理和总工程师的领导下，由专职质检工程师组成质量监察部负责质量管理工作。各施工队设专职质检员，各工班设兼职质检员。
（4）质量监察部每月组织一次质量检查，每季度由总工程师组织一次质量检查，召开一次工程质量总结分析会。
（5）施工队每天进行中间检查及竣工质量检查并评出质量等级。
（6）班组坚持“三检制”，自检合格后，专职质检员进行全面检查验收。然后由项目经理部质检工程师请监理工程师验收签认。质量管理组织机构
见图11-1。
二、质量保证管理措施
1.加强质量教育
(1)不断加强对职工进行有关质量法规的教育，增强全员的质量责任意识，使创建优质工程真正成为每个建设者的自觉行动。
(2)深入开展“一学、五严、一追查”（学法规、严守设计标准、严守操作规程、严用合格产品、严格程序办事、严格履行合同；追查责任者）和“质量月”活动，充分发动职工群众，切实履行法定的质量义务，做到依法经营。
2.加强技术培训
质量管理领导小组
组 长
副组长
质量监察部
具体负责 各 施 工 队 队 长
各施工队质检员
各施工班组兼职质检员
图11-1 质量管理组织机构图
定期或不定期的组织职工开展岗位技能培训，学习有关规范、标准和操作规程，进行“四新”（新技术、新材料、新工艺、新设备）成果的技术培训和推广。
3.建立全面质量管理体系
全面质量管理体系及质量计划流程见图11-2.图11-3。
4.积极开展QC 小组活动
采取自愿结合或行政组织等多种方式，做好质量管理小组的活动组织、资料管理、成果推广总结工作。结合本合同段隧道施工特点，从现场实际情况出发，成立提高工序质量和工程质量的QC 小组，真正解决本合同段隧道、路基等施工中的关键质量问题，提高工程质量，降低物能消耗，提高经济效益。
5.建立质量情报信息网络
质量情报信息，主要是指反映工程项目在施工过程中各个环节的工程质量和工作情况，同时还包括新材料、新技术、新工艺、新标准等。
为搞好工程项目质量目标管理，保证和有效控制工程质量，工程施工管理人员、技术人员、质量检查人员经常深入施工现场，及时、准确掌握大量第一手质量情报信息资料。做到及时收集、及时反馈、及时分析、及时应用，以便更好地保证工程质量。
三、质量保证控制措施
工艺控制措施
(1)单位工程开工前，认真编制施工组织设计，经监理工程师审批后，严格按照施工组织设计施工。
(2)主要分部、分项工程编制施工方案，科学地组织施工。
(3)在施工过程中，经常检查施工组织设计及施工方案落实情况，以确保施工生产正常进行。
图11-2 全面质量管理体系图
图11-3 项目质量计划流程图
项目组织结构（管理职责）
工程材料控制措施
工程材料和辅助材料（包括构件、成品、半成品），都将构成建筑工程的实体。保证工程材料按质、按量、按时的供应是提高和保证质量的前提。因此，对采购的原材料、构（配）件、半成品等材料，建立健全进场前检查验收和取样送检制度，杜绝不合格材料进入现场。
施工操作控制措施施工操作者必须具有相应的操作技能，重点部位工程以及专业性很强的工种，操作者必须具有相应工种岗位的实践技能，做到考核合格、持证上岗。按已明确的质量责任制检查落实操作者的落实情况，各工序实行操作者挂牌制，促进操作者提高自我控制施工质量的意识。整个施工过程中，做到施工操作程序化、标准化、规范化，贯穿工前有交底、工中有检查、工后有验收的“一条龙”操作管理方法，确保施工质量。
进度和质量关系的控制措施
实施工程项目施工与管理过程中，正确处理质与量的关系。生产指标（任务）进度（任务）完成后，必须检验质量是否合格。坚持好中求快，好中求省，严格按标准、规范和设计要求组织、指导施工。
四、隧道工程质量保证措施
（一）开挖质量保证措施
(1)在软弱地层中，开挖循环进尺恪守短进尺、弱爆破、快封闭的原则。
(2)最大限度的利用围岩本身具有的支承能力，采取对围岩扰动少的开挖方法和方式。
(3)开挖过程中严格按设计控制开挖断面，不得欠挖，最大允许超挖量拱部为15cm，边墙10cm。当出现超挖时，严格按照设计、规范规定的材料回填密实，并做好回填注浆。
（二）爆破质量保证措施
(1)根据地质条件、开挖断面、开挖方法、掘进循环进尺、钻眼机具和爆破器材等进行钻爆设计，审定批准后，严格按设计施工。并根据爆破效果，及时修整有关参数。
(2)采用湿式钻孔法钻孔，钻孔前将作业面清出实底。
(3)钻眼深度、角度按设计施工，掏槽眼眼口间距误差和眼底间距误差不得大于5cm；辅助眼深度、角度按设计施工，眼口排距、行距误差不得大于10cm；周边眼间距误差为5cm，外斜率不大于孔深的3～5%，眼底不超出开挖断面轮廓线10cm；周边眼至内圈眼的排距误差不得大于5cm；除掏槽眼外所有炮眼底确保在同一垂直面上。
(4)装药前将炮眼内泥浆、石粉吹洗干净，经检查合格后装药，严格控制装药量。
（三）超前支护质量保证措施
1.超前管棚
（1）钻孔前，按设计精确画出钻孔位置。
（2）钻孔台车应在技术人员和测量工的指导下摆正大臂，按设计调整好钻孔角度。开钻时速度要慢，待钻杆进入岩体20cm 左右后，常速钻进。
（3）钻孔平面误差≤15cm，钻孔角度误差≤0.5°。
（4）控制钻孔角度，尤其接长钻杆后钻进角度应严格控制。成孔要孔壁圆、角度准、孔身直、深度够。
（5）台车大臂送管时，要检查管节两端联结丝扣，有脱扣和裂纹的管节不得使用。
（6）棚管四周钻ф10 出浆孔眼（靠掌子面一端2m 不钻），孔间距50～60cm。管内放置钢筋前，应掏孔清除管内残物。
（7）注浆时应正确掌握浆液配比，并使浆液在管内充填密实。
（8）大管棚接头处要错开，以利整体受力。
2.超前锚杆
在未扰动而破碎的岩层、结构面裂隙发育的块状岩层或松散渗水的岩层中，需采用注浆超前锚杆支护。
（1）锚杆间距根据围岩状况确定，地质变化时，锚杆参数也随之变化。
（2）锚杆与毛洞轴线的夹角根据地质条件确定，并严格控制夹角范围。
（3）钻锚杆孔前，根据设计要求和围岩情况，定出孔位，做好标记。
（4）钻孔确保圆直，孔位位置、深度、孔径符合设计要求。
（5）锚杆原材料型号、规格、品种、各部件质量及技术性能符合设计要求，注浆及锚固剂材料质量确保合格。
（6）灌浆锚杆安装前除去油污锈蚀，安装时孔内浇筑砂浆饱满，浇筑后锚杆长度不大于喷射混凝土的厚度。
3.超前小导管
（1）小导管安装：
1)小导管间距根据围岩状况确定，采用单层小导管时，其间距为200～400mm；当采用双层小导管时，其间距为400～600mm。
2)上下两层或前后排小导管错开布置，上下层排距不宜大于其长度的1/2，前后排小导管的搭接长度不小于1m。
3)小导管的外插角根据注浆胶结拱的加固厚度确定，宜为10°～20°。
4)导管安装前，将工作面封闭严密，并正确测放出钻设位置后方可施工。
（2）小导管注浆：
1)注浆前应喷射混凝土封闭作业面。防止漏浆，喷射厚度不宜小于50mm。
2)注浆材料根据地质条件、注浆目的和注浆工艺全面考虑，但确保满足下列要求：浆液流动性好，固结后收缩小，具有良好的粘结力和
较高的早期强度；结石体透水性低，抗渗性能好；当水有侵蚀作用时，采用耐侵蚀材料。
3)注浆过程中根据地质、注浆目的等控制注浆压力，注浆终压应为注浆压力的2～3 倍，并派专人做好记录。注浆结束后检查其效果，不合格者应补注浆。注浆达到需要的强度后方可进行开挖。
4)注浆过程中注浆顺序由拱脚向拱顶逐管注浆。
（四）初期支护质量保证措施
1.锚杆网喷混凝土支护
（1）锚杆的类型和布置，必须符合设计要求，锚杆钻孔保持直线，并与所在部位的岩层主要结构面垂直。
（2）锚杆安装前，除去油污锈蚀并将钻孔吹洗干净。
（3）每根锚杆的锚固力不得低于设计要求，每300 根抽样一组进行抗拔试验，每组不少于3 根。
（4）钢筋网随受喷面起伏铺设，与受喷面的间隙为3cm。钢筋网的喷混凝土保护层厚度不得小于2cm。
（5）钢筋网与锚杆或其他固定装置连接牢固，网片之间搭接长度不小于200mm，在喷射混凝土时钢筋不得晃动。
（6）锚杆、钢筋网安装经检验合格后，及时喷射混凝土，并确保在4h 内不得进行爆破作业。
2.喷射混凝土
（1）喷射混凝土作业分片依次进行，喷射作业自下而上，先喷钢架支撑与拱墙壁间混凝土，后喷两拱架之间混凝土。
（2）混凝土喷设采取分层喷射，后一层喷射在前一次喷射混凝土终凝后进行。
（3）喷射混凝土时，喷头垂直于受喷面，喷头离受喷面的距离保持在0.6～1.2m 之间。
（4）喷射混凝土的表面确保密实、平整，无裂缝、脱落、漏喷、漏筋、空鼓、渗漏水等现象。
（五）隧道防水质量保证措施
隧道渗漏水是隧道质量隐患的主要病害之一，在隧道施工中，我们将贯彻“以排为主、防、排、堵结合”综合治理的原则，按照设计要求放足各种防水板、止水带、导水管等防水材料，并针对具体情况增加防水设施及材料，制定专项施工方法及工艺，成立专项攻关小组，解决隧道渗漏问题。
1.防水层施工条件
（1）卷材防水层的原材料其质量必须符合设计要求。
（2）铺设卷材的基层确保坚实、平整，不得有突出的尖角、筋头和凹坑或表面起砂现象。
（3）表面确保清洁干燥，无污物、无明显漏水点。
（4）防水施工确保由从事防水施工的专业队伍来完成，操作人员有防水专业上岗证书。
2.防水层施工
（1）防水层的施工必须在初期支护变形基本稳定和衬砌浇筑混凝土前进行，以防损坏。
（2）塑料类防水板正式铺设前，先进行铺设试验、分析、选择合理的技术参数，制定操作规程，确保防水层铺设质量。
（3）铺设防水层前先处理好喷射混凝土的渗漏，对喷射混凝土基面出现渗水部位，如渗水不严重，采用补喷方式；如渗水较严重时，采取打孔、插入塑料管并固定，引排到侧向水沟位置。
3.衬砌防水
进行两次浇筑衬砌，认真组织混凝土计量，运输、浇筑、振捣、养护施工，严格施工工艺，标准化、规范化操作。
（六）衬砌质量保证措施
混凝土衬砌必须做到内实外美，光洁明快，直线段平直，曲线段圆顺，无蜂窝、麻面、跑模、烂根。模板缝横平竖直，环节缝、施工缝处理达标。
1.采用电力自动走行、液压升降、大块整体模板衬砌台车进行衬砌，衬砌时对于施工缝等薄弱环节的处理要制定特殊措施，衬砌混凝土掺加外加剂，提高混凝土的密实度及各项性能，模板采用先进的脱模剂，保证混凝土的外观质量。
2.混凝土浇筑时，采取分层、水平、对称浇筑，振捣器不得触及防水层、钢筋和模板。
3.挡头板按设计衬砌断面用木板正规制作，支立规范牢固，与混凝土壁间缝隙嵌堵紧密。每两组衬砌间的环节缝错台不得大于3mm。
4.混凝土衬砌中途因故中断时，及时将混凝土扒平且外高内低，成辐射状。续灌前凿除表面浮浆及松动石子，先铺一层高于原混凝土强度等级的砂浆。
5.混凝土浇筑至墙拱交接处，间歇1～1.5h，混凝土必须振捣密实，确保混凝土质量。
6.混凝土浇筑时，采取分层、水平、对称浇筑，振捣器不得触及防水层、钢筋和模板。
（七）保证混凝土与钢筋混凝土工程质量的措施混凝土拌合前，对水泥做碱-集料反应试验，合格后再用于施工。
1.原材料质量保证措施
混凝土是由各组成材料合成的人工复合材料，各组成材料的质量情况将影响混凝土的质量。因此，建立主要原材料综合检验网络，以确保对混凝土质量的控制。
2.钢筋工程质量保证措施
为确保对钢筋工程的加工制作质量控制、焊接的质量控制、绑扎的质量控制，建立钢筋工程质量控制程序，3.混凝土工程质量保证措施
为确保混凝土的配合比、拌制、运输、浇筑、养护、拆模满足设计和规范要求，建立混凝土工程质量控制程序，见图11-5。
（八）保证模板工程质量的措施
为保证混凝土结构、构件的位置、形状、尺寸符合要求，保证工程结构和构件各部分形状尺寸和相互位置的正确，满足混凝土具有设计要求的强度和密实度，模板接缝不漏浆，建立模板工程质量控制图，见图
11-6。
五、保证路基工程质量的措施
路堑施工先做好堑顶截、排、吊水沟，并随时注意检查。
(1)开挖区保持排水系统通畅，并与原排水系统相适应。
(2)堑顶为土质或软弱夹层的岩石时，天沟及时铺砌或采取其他防渗措施，保持边坡稳定。
(3)堑顶及开挖面排出的水，不得危及附近建筑物、路堤、农田等。
(4)开挖时从上到下进行，严禁掏底开挖。弃土不得造成建（构）筑物偏压。
(5)在岩层的走向、倾角不利边坡稳定及施工安全的地段，顺层开挖，不得挖断岩层。
(6)石质路堑开挖采用预留光爆层或实施预裂爆破或光面爆破，保证边坡稳定美观。
(7)路堑坡面平顺，无明显的局部高低差、无凸悬危石、浮石、碴堆、杂物。边坡空洞及凹槽嵌补，做到嵌体稳固，表面平顺，周边葑严。
(8)侧沟的开挖和砌筑，不能随路堑坡脚线任意弯曲，以线路中线路基宽度和标高进行控制，确保直线地段路基肩顺直，曲线地段路基肩圆顺。
(9)浆砌片石或块石砌筑水沟时，砌体厚度、泄水孔位置、间距、伸缩缝位置等满足设计，砂浆饱满，组砌方法正确。
六、保证隐蔽工程质量的措施
隐蔽工程施工完毕后，由工班长在隐蔽验收记录中填写工程的基本情况，由施工队技术负责人签字，并邀请项目工程技术负责人、质量检查员和建设、监理单位现场代表，重要或特殊部位还邀请设计单位和质量监督单位派员参加，共同对隐蔽工程进行检查验收。对于隐检中提出的质量问题进行认真处理，经复验符合要求后，方可办理签证手续，进行下道工序施工。
第四节 确保工程工期的措施
一、保证工期方案
科学合理地安排施工工序和施工进度，并在实施过程中及时调整进度计划；加强组织管理及协调；保证技术、人、材、物、机供给；积极推广“四新”技术和建立竞争机制。保证工期方案见图11-4-1。
二、保证工期的组织措施
（一）发挥优势，全力保障施工生产
发挥机械化施工优势，选配合理配套的施工机械，建立合理的机械保养、维修体系，保证施工机械的完好率；同时，建立强有力的后勤保障体系，保证各种物资、设备按时足额到位；搞好工作和生活环境建设，全方位保障施工生产。
（二）抓好控制工程、加强网络计划管理
针对左右线隧道及车行横洞的布置情况，尽量增加工作面，应用网络技术，合理安排施工顺序抓住关键线路。对施工重点优先安排，增加设备、人力、物力、财力的投入，确保分项分部工程按期完成。使施工计划做到日保旬，旬保月，月保年的高效完成。同时，在保证质量、安全的前提下，尽可能开展多工序同步施工、平行作业，控制作业循环时间，合理安排作业层次，减少雨期等不利因素对施工的影响，利用有利
时机加快施工进度。
（三）科学组织，加强协作
随着施工情况的不断变化，及时分析控制工期的关键线路，合理调剂人力、物力、财力和机械配置，使施工进度紧跟计划。加强调度统计工作，减少各道工序间的衔接时间，充分利用各个工作面，避免出现窝工现场。协调好各业务科室的工作，加强协作配合，理顺上下关系，对施工现场的需求和需解决的问题及时反映、及时解决，避免影响施工进度。解决好冬、雨期施工问题，合理安排施工生产。
（四）抓好资金管理，确保资金投入
管理利用好工程资金，保证各项施工活动得以正常进行；确保资金投入，提供强有力的资金保障；确保建设资金专款专用。
（五）搞好对外关系，确保施工生产顺利进行
在施工中理顺与建设单位、监理工程师、地方的工作关系，确保施工生产顺利进行。
三、保证工期的技术措施
（一）编制好实施性施工组织设计
我们将加强施工计划的科学性，运用网络技术、系统工程等新技术原理，根据本合同段工程的技术特点、现场实际情况等编制详细的、切实可行的实施性施工组织设计，选择最优施工方案，使工程施工做到点
线明确、轻重分明、计划可靠、资源配置合理。
施工过程中采用超前预报系统进行地质超前勘探。充分利用车行横洞作为辅助导坑，增加工作面，实现长隧短打，加快施工进度，提前贯通分界里程。主体工程采用“左洞半断面超前，右洞全断面稳进，分部
开挖作业，平行交错跟进，衬砌完善配套”多工作面推进的施工方案，确保工程按期完工。
（二）组织措施
组织强有力的指挥领导班子，科学组织合理安排，超前考虑。以“干一项工程，树一块牌子，留一方美誉，添一处美景”为指导思想，深入现场，了解情况，解决主要矛盾，坚持用一流的思想，一流的管理，一
流的质量，一流的速度安全按期完成。
快速进场，迅速展开。中标后，将迅速组建项目经理部，主要施工队伍、施工机械设备作到“三快”，即“进场快、施工准备快、开工快”，本着先施工后生活、先通后善的原则，保证主体工程顺利开工。
（三）管理保障措施
1.加强施工管理，向管理要工期，要效益。要强化施工调度，搞好施工协调，解决问题要快。做到重、难点早下手、重点抓，争分夺秒，尽快突破。以确保工期。
2.合理增加投入。在人员上，要选派具有丰富施工经验的专业化施工队伍；在设备上要选用新型、施工能力强的机械投入施工。确保工程优质、快速的竣工。
（四）资金保证措施
为保证资金合理、有效地用于本工程建设，确保本项目资金不外流，我方在建设单位指定的银行开设工程项目资金专户，与建设单位、银行签定资金管理协议，自觉接受建设单位及银行对工程建设资金的管理、监督和检查，决不挪用工程建设资金，以确保工程在资金方面的有利保障。
（五）对施工进度进行监控
施工进度采用如下监控方法：投资指标监控法、形象进度监控法、单项进度指标监控法、关键线路网络监控法。根据施工组织设计或建设单位、监理及其他有关的工期要求，适时根据工程进展，调整资源配置，实现工期目标。对关键工序、关键项目强化跟踪指导，跟踪监测。
1.投资指标监控法
根据本合同段工程总的投资计划，编制与施工进度相对应的逐月投资安排计划，并比较施工中实际每月完成与计划完成的投资差距，分析差距原因，分析差距产生的单位、分部和分项，采取相应的对策，从宏
观控制到微观控制，并绘制投资管理控制曲线。
2.形象进度监控法
对分项、分部工程编制每旬、每月、每季、每年的施工形象进度计划，在施工中及时掌握实际每旬、每月、每季、每年所达到的形象进度，看实际完成与计划完成工程量的差距，分析差距产生的原因，采取相应对策，同时建立工程管理曲线。
3.单项进度指标监控法
及时统计施工中各项实际进度指标，掌握情况，并与施工组织设计确定的各项进度指标进行比较。发现实际指标低于计划指标时，采取调整工序、增加投入等相应措施，确保单项进度指标的实现，实现日保旬，旬保月、月保季、季保年；从微观控制到宏观控制。
4.关键线路监控法
根据施工组织设计确定的施工进度网络图，明确关键线路，在施工组织上，狠抓关键工序，并根据工程进展的变化，实施动态管理，适时调整网络图，明确不同阶段的关键工序，采取相应的有效对策。关键线
路分层次，关键工序保关键点，关键点保关键线路，关键线路保总工期。
（六）积极推广先进经验和先进技术，提高劳动生产率。
积极推广先进经验和先进技术，提高劳动生产率。向“四新”要质量，要进度。
第十二章 质量、安全保证体系及安全保证措施
第一节 质量保证体系
二连浩特至河口国道主干线（山西境）新广武至原平高速公路雁门关隧道工程（第6B 合同段）包含有路基土石方、隧道、排水、防护等工程项目，其工程量较大，工期较紧，为保证按期、优质完成本合同段的施工任务，我们将坚持“百年大计，质量第一”的方针，按照ISO9001系列标准和公路交通工程质量管理的特点，制定完善的工程质量管理制度，建立以项目经理为组长，项目总工程师为副组长，工程技术、质量、安全、物资供应、设备管理等部门负责人和有关人员参加质量管理领导小组，建立健全质量保证体系。质量保证体系见图12-1。
同时针对本合同段隧道施工特点和项目内容，积极开展QC 小组活动，使用PDCA 循环方法，定期分析质量管理与工程质量情况，找出影响工程质量的主要因素，虚心听取设计与监理工程师的意见，改进措施，并付诸实施，以确保本工程达到既定的质量目标。
第二节 质量保证与控制方案
从保证质量的组织措施、管理措施和控制措施三方面严格入手，在单位工程的分部分项施工工序技术上严格把关，以达到工程质量创优规划及目标的实现。
质量保证与控制方案见图12-2。
第三节 安全保证体系
为确保施工安全，建立健全各项安全规章制度，做到依法办事；加强安全教育，提高广大职工的安全意识和防范安全事故的能力；及时开展安全生产大检查，消除事故隐患；建立高效、精干的安全组织机构，制定切实可行的安全技术措施，在施工中严格执行；并从技术上入手，针对实际情况，及时解决施工中的安全问题，以达到安全目标的实现。
创建山西省安全标准化工地。
图12-1 质量体系保证图
（一）成立以项目经理为组长、项目总工程师为副组长的安全领
导小组。由专职工程师组成安全监察部具体负责本合同段工程项目的全部安全监察和管理工作，各施工队设专职安全员，各工班设兼职安全员，从而形成一个健全的安全保证体系。安全管理组织机构图见图12-3-1。
（二）安全生产领导
小组主要负责贯彻执行国家有关安全施工的方针政策、法令、规章制度和上级有关规定，组织和推动施工中的安全工作。
（三）专职安全员的
职责是认真贯彻执行上级有关安全施工的规定，推动和组织安全工作，在业务上接受上一级安全管理部门的领导。
（四）工班兼职安全员协助工班长组织安全活动，进行现场安全检查，组织学习安全规程、制度及上级颁发的有关文件，模范遵章守纪，对违章作业者进行批评教育，指导班组人员正确使用个人防护用品等。
第四节 安全保证措施
安全生产是施工项目重要的控制目标之一，也是衡量企业的施工管理水平的重要标志，为确保施工安全，我们将建立健全各项安全规章制度，做到依法办事；加强安全教育，提高广大职工的安全安全管理领导小意识和防范安全事故的能力；及时开展安全生产大检查，消除事故隐患；建立高效、精干的安全组织机构，制定切实可行的安全技术措施，在施工中严格执行；并从技术上入手，针对实际情况，及时解决施工中的安全问题，以达到安全目标的实现，创建安全标准化工地。
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