具体案例为您分析户外运动保险的理赔缺憾

第一篇：具体案例为您分析户外运动保险的理赔缺憾

具体案例为您分析户外运动保险的理赔缺憾

随着经济的发展，人们娱乐的方式也越来越多。其中，户外运动旅游就受到很多人的喜爱。但在户外运动时，总有一些意外状况出现，为很多户外运动爱好者带来了苦恼。为了解决这些苦恼，很多人都会在外出前为自己购买户外运动保险。然而，在投保时若不仔细甄选，就会带来新的麻烦。那么，购买户外运动保险需要注意哪些问题呢？小编带您通过案例一起分析。

户外运动保险不赔猝死

今年3月4日，白金带领一批驴友徒步穿越惠州与深圳交界处的山脊线路“三水线”时，一名叫宋松的驴友不幸中暑身亡。因为每位驴友都购买了某保险公司新推出的“为驴友量身打造的”登山户外运动专项保险，按所购保险的类别，驴友们都以为宋松的父母可以获得10万元赔偿。但是，宋松火化已一个星期了，宋松的父母家人却没有拿到赔偿金。法医开出死亡证明书中的死亡原因是：“符合猝死”。保险公司说：“猝死，不在理赔范围。”

保险公司的解释让关注此事的驴友们难以接受，他们认为这是保险公司找拒绝赔偿的借口，大家忿忿不平。白金困惑地说：“从宋松晕倒到最后停止呼吸，前后大约90分钟，这能算猝死吗？”

对此，龙岗公安分局刑警支队法医何警官做了耐心的解答，并希望通过媒体给关注此事的驴友作个说明。何警官说：“登山中暑身亡，无论对于当事人还是对于其家人确实是一个意外，但这个意外并不属于法医定义上的意外伤害。法医学对猝死的定义是：由潜在的疾病或功能性障碍导致的突然的意外死亡。”何警官举例说，比如情绪过于激动、气温过冷过热或暴饮暴食等都可能诱发猝死。按国际标准，猝死可能是在几十秒钟之内、也可能在24小时之内发生。

冷静下来的驴友们上网搜索了很多有关运动猝死的案件。根据有关资料，无论是国内还是国外，凡因为“猝死”的意外伤害险都未获得赔偿，诉诸法律的也不见有获胜的先例。

户外运动保险不赔高原反应

去年10月，69岁的广东退休教师邹钦在去九寨沟旅游途中，因高原反应导致突发脑栓塞，抢救无效死亡。一年后，他的妻儿与保险公司就“高原反应”是否属于“意外事故”产生了激烈争论，并索赔12万。

购买了意外险，为何却得不到经济赔偿？“因为高原反应不属于意外事故的范畴！”保险公司的代理律师表示，保险公司对意外下的定义是：“外来的、突发的、非疾病性的、非本人意愿的事件”。旅游景点海拔很高，会有高原反应，参团之前游客自己应该有防范措施。所以高原缺氧只是外界条件，是可以预知的，并非意外。律师说，邹老师是因为高原反应诱发其他疾病而导致死亡，也就是说，不是高原反应直接造成的死亡，属于间接因素，所以按照保险赔付“近因原则”，保险公司不予理赔。

调查发现，游客高原反应引发伤病是否属于意外却成为各家保险公司与投保人争执的焦点。据成都某财险公司资深人士蓝先生介绍，30%的游客进入高原都会产生高原反应，只是轻重程度不同，邹老师的案例比较罕见。在高原地区意外摔伤，各保险公司一般都给予赔付，但高原反应引起的疾病或死亡，属于重疾险的理赔范围，旅游意外险一般不予理赔。

户外旅游保险应选择合适的保险产品

某市的小陈是一位户外运动爱好者，他不仅有许多同样喜爱户外运动的朋友，还经常和大家一起参加各种户外运动，如攀岩、探险什么的。由于户外运动具有的危险性，小陈投保了一款意外险保险产品。去年11月，他和朋友们到某地探险时，不小心从山上摔下来受了伤，到医疗治疗时花了三千多元。病愈出院后，小陈去保险公司进行户外旅游保险理赔的时候，却由于投保的一般意外险保险产品保障范围不包括高风险运动保险，因而他所受到的损失没有得到赔偿。

在上述的几个案例中我们可以发现，购买户外运动保险是对外出旅游的安全保障。但是广大消费者在购买保险时应注意的是，需要针对自己的旅游条件选择合适的产品，同时要认真审核保险产品的各项条款，以免发生意外时不能及时获得保险公司的赔付。

第二篇：保险理赔案例

1一女子驾车发生事故，却因故未向保险公司索赔，事后为骗得赔偿，竟又让人驾车故意撞在树上，再次制造事故现场，不料被民警识破。

7月6日11点左右，张家港长江路天台路口发生一起小车撞树事故。民警迅速赶赴事故现场，看到一辆奥迪轿车右侧车头顶在路边的一棵树上，右大灯、右侧保险杠损坏，右前轮爆裂。一名名叫姚某的年轻女子走到民警跟前，自称是驾驶员，因开车大意没把握住方向，故而不慎撞到了树上。“一般这种情况下不会发生爆胎啊。”民警觉得事有蹊跷，随即调出了现场监控录像。果然，监控画面显示该车从一个小巷中慢慢驶出时，右大灯和保险杠已明显损坏，只见该车轻轻在树上磕了一下，随即一名男子打开驾驶室的门钻了出来。

在铁证面前，姚某羞愧地低下了头：原来，23岁的姚某来自滨海县，目前在张家港市开了家饭店，前几日她驾车时出了一场单方事故，将车子撞损，当场却没有报警，也没有联系保险公司，事后，姚某想到要花钱去维修，却又心疼起来，于是喊来一名饭店员工，合演了一出撞树骗保的闹剧。而当民警询问为何之前发生事故时不及时报警，姚某却连连表示不方便透露。目前，此案当地派出所正在进一步处理中。

2今年2月，张某驾驶一辆帕萨特轿车在沪宁高速上发生追尾事故，在汽车修理厂初步定损后，更换保险杠、玻璃、重新喷漆等项目，估计维修费用在8000元左右。保险公司两名理赔员接到报案来到修理厂定损，张某和修理厂老板本是朋友关系，通过夸大损失、伪造照片等手段，最终将维修费用定为25000元。

这不过是许多案例中的一例———车险骗赔正蚕食着本已微薄的车险利润。目前，沪上车险的赔付率平均在55%左右，而诸如象上述骗赔案例所说的夸大损失更是屡见不鲜。有业内人士直言不讳地指出：将近四分之一的车险理赔款缘于骗赔。

为骗赔埋冤枉单

“车主自造单车事故，汽修厂‘变幻’道具车，4S店以次充好。”业内人士这样形容车险骗赔的花样。相比于个人的骗赔行为，修理厂的“大手笔”无疑杀伤力更大。太平洋(601099行情,股吧)产险上海分公司保险调查人办公室主任王慈荣表示，一般对于车主个人的调查涉及很少，这类情况最多就是伪造交警部门公章、代驾他人车辆或者自造单车事故等，涉及金额不大，而且多在2周内就能核实。

装配工小赵向记者叙述他在一家修配厂打工时的经历；“一次，一辆奥迪车来修，看样子车主和老板很熟。他们谈了一会儿，车主离开了，老板转身就让我把奥迪车的保险杠和大灯拆下来，找来两个坏灯和一套坏的保险杠换上。原来厂里有辆旧奔驰，是专门用来做假事故用的。当天半夜，老板就找人把两辆车开了出去，听说是在一个桥洞里撞了一下。”其他如用胶带制造划痕，用打蜡制造擦痕在汽修厂更是司空见惯。

人保财险上海分公司某车险理赔员表示，很多时候定损是在修理厂进行的，而修理厂出于自身的利益考虑，将车辆的损失程度夸大一些，将能修好的零部件换成新的，将低价的零部件报成高价的„„种种手段可谓屡见不鲜。在修理厂的如此“配合”下，车主往往能轻易得到超出实际金额的发票，最终保险公司埋下冤枉单。

调查难度加大

虽然对于骗赔的手法略知一二，但保险公司仍坦言，查勘和核赔工作的难度非常大。王慈荣表示，由于保险公司调查工作的成本比较高，案例发生的随意性较强，再加上各保险公司之间信息资源的闭塞，除非有人举报，要想大量查处骗赔案件，确实存在着一定的困难。

况且保险公司都没有侦查权，理赔部门的调查工作往往还需要社会相关部门的支持与协作，如检察院、法院、公安机关、医院等。但是在具体调查核赔的过程中，并不是所有的相关部门都支持保险公司的工作。

如今，服务日益被各家保险公司所强调，理赔速度已成为客户衡量保险公司服务质量的指标之一。“24小时取赔款”等快速理赔的做法在方便客户的同时，也大大增加了保险公司的经营风险。保险公司在理赔中发现可疑的单证后，往往需要一段时间加以调查取证，这段耽搁的时间在某些时候往往被视为“承保、理赔两副面孔”的尴尬佐证。

查勘力量薄弱

保险公司往往不能第一时间赶赴现场作详尽的查勘，这给了骗赔者可乘之机。事实上，保险公司的理赔人员如能及时赶赴现场进行查勘，结合案情对现场进行了解，往往就能对事故原因、保险责任以及事故损失等掌握第一手材料，从而避免被投保人自己出具的种种单证牵着鼻子走。然而，在车险走规模扩张的道路上，保险公司暴露出来的查勘定损人员不到位等服务欠缺已经使公司自身尝到恶果。

由于业务量庞大、人员短缺，直接导致查勘定损员“仓促上阵”，业务素质基本功差。业内人士表示，如今车险查勘员的培训期基本上是一周，在由老业务员带着一周后便要独立操作，其专业技能和分析能力很难保证。

人员的短缺也直接反映在查勘流程上。根据理赔原则，在处理赔案的过程中应双人查勘，逐级审批。但在实际操作中，部分公司的少数机构出现了从出险到赔偿整个理赔过程均系一个人经办的现象，一人查勘，一人定损，一人核赔，出现漏洞或“猫腻”在所难免。

目前，平安财险和太平洋产险都对定损员的工作进行监督，通过岗位轮换、交流等方式，避免定损员与修配厂之间产生“默契”。平安财险要求事故车的损坏零配件必须由定损员带回公司；太平洋产险则不定期进行数据分析，对定损金额时常高于平均水平的定损员进行特别监督。专家指出，扩张快、人员少导致后续服务跟不上的情况，必须引起保险公司的警惕和重视；保险公司还应特别强化培训体系，提高查勘员的专业素质，在规模和效益两端进行平衡

3青一男子酒后驾车发生交通事故，为了逃脱肇事责任和骗取保险公司保险赔偿金，叫来朋友顶替，蒙过事故现场勘查人员领取了保险赔偿金4万余元。保险公司事后审理时发现端倪，遂向公安部门报案，张店警方接警后经过慎重侦查，掌握了这名男子为躲避责任骗取保险赔偿金的犯罪事实，将其刑事拘留。

6月22日，张店警方接到某保险公司淄博分公司报案称，2010年年底保险公司理赔了一起交通事故，共计赔偿车主张某某4.1万元，今年保险公司在审理这起保险理赔案时发现车主张某某涉嫌酒后驾车发生交通事故。张店公安分局民警立即奔赴高青事故发生地调查。

经查，2010年11月15日16：00许，张某某酒后驾驶一辆吉利轿车拉着朋友何某行至高青县西一路宁家路口时，张某某操作不慎发生事故，其驾驶的轿车损毁严重。由于张某某是酒后驾车，发生车辆损毁保险公司不承担理赔责任，为了骗领保险金，何某打电话叫来了朋友张某。张某到达事故现场后，张某某要求张某顶替他报案。3人蒙混过了保险公司勘查人员这一关。修复被损坏车辆后，从保险公司得到了4.1万元保险赔偿金。

张店警方掌握张某及张某某等人骗取保险赔偿金的犯罪事实后，6月23日，将张某某抓获，他对骗取保险赔偿金的犯罪事实供认不讳，警方随后将其刑事拘留。3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。

史锁荣，江苏溧阳的一名普通农民。

2010年9月，史锁荣花1500元找当地业务员姜某办理了拖拉机交强险。

3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。他交理赔资料时，溧阳支公司工作人员告诉他，他的保单不是溧阳的，而是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，要他将理赔资料寄到黑龙江去„„

对方的话让史锁荣吃惊不小：自己人在江苏，车险也找江苏当地的保险代理人买的，怎么保单就变成了黑龙江的呢？

更让史锁荣惊奇的还在后面：就在他提交资料三个月后，他没有等到国寿财险的赔款，却等来了法院的传票。国寿财险齐齐哈尔中心支公司在《民事起诉状》中称史锁荣通过假暂住证和机动车合格证，骗取拖拉机交强险保单，请求判处交强险合同无效。

这一曲折的理赔案背后，到底发生了什么？

保单何来保险中介：到外地买的业内人士告诉记者，按照相关规定，投保人不受投保区域的限制，车主到任何地区的保险公司投保都是可以的，但是保险公司的展业行为则有地域限制，也就是说，如果黑龙江的保险公司到江苏展业，则属违规行为。那么，这张黑龙江的保险单又是怎样跑到江苏去的呢？

据史锁荣讲述，2010年9月，他将身份证、行驶证给了江苏溧阳的保险代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉机交强险保单，花费1500元钱。对此，史锁荣的保险代理人姜某称，她将史锁荣的身份证和行驶证交给了宿迁中介李某，由于江苏地区拖拉机很难买到交强险，所以中介公司会将拖拉机交强险业务给内蒙、黑龙江、湖南、湖北、广东等地的中介公司去做，而史锁荣的拖拉机交强险就是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，经办人是该公司业务员于某。

国寿财险溧阳支公司相关人士证实，溧阳支公司没有做过拖拉机交强险的业务，公司这边有规定暂时还不能做变型拖拉机交强险业务。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司理赔部经理孟庆宏称，根据规定，保险公司不能拒保交强险，但由于当地买不了交强险，没有交强险就不能年检，史锁荣就找中介，中介为了在齐齐哈尔这里办理保险，提供了捏造的黑龙江省暂住的暂住证和车辆合格证。按照正常的程序，齐齐哈尔是不会承保外地的拖拉机交强险的。

遭起诉车主：未参与造假

2011年1月，史锁荣的拖拉机与别人车辆发生碰撞，国寿财险定损839元，而这份保单的问题也开始暴露出来。

孟庆宏表示，史锁荣的拖拉机出险后，公司在审核他的理赔资料时发现他提供的行驶证和驾驶证与投保时提供的资料不符，之后，通过调查，公司发现他用了假的暂住证和车辆合格证投保，骗取了拖拉机交强险的保单。

《每日经济新闻》记者在国寿财险对史锁荣的《民事起诉状》中看到对事件的如下描述：

2010年，作为被告方的史锁荣到原告方国寿财险办理车辆保险，在保险公司询问被告方住所地和车辆相关情况时，被告方拿出了假造的黑龙江省暂住的暂住证，称虽是外省人却在黑龙江省暂住，在原告方询问其车辆相关情况时，被告称是在2010年刚购买的新车，将在外省运营的旧车假冒新车捏造了新车合格证，向原告方递交了假造的新车合格证，在原告处骗取了强制保险单。根据相关法律规定，国寿财险请求法院判决史锁荣的交强险合同无效，并承担相应的诉讼费用。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。”

夏先生认为，史锁荣在投保时存在三点问题：一是伪造暂住证和新车合格证，欺诈投保；

二、旧车按照新车投保；

三、明明是“营运车”说是“非营运车”。夏先生称，按照投保时

提供的资料，保险公司对史锁荣的车仅收取了560元保险费，而根据真实情况，按照该车的载重量、营运性质和旧车的情况，该车的实际保费应在4800元左右。夏先生表示，交强险不存在拒保，但客户如果采取欺骗手段投保，保险公司则可以拒保。

对于保险公司方面的说法，史锁荣表示，“暂住证和新车合格证不是我提供的，我也从未去过黑龙江，对此并不知情。”史锁荣同时认为，“我是将行驶证和身份证给代理人去办的，只要我的行驶证和身份证不是虚假的就行了，保险公司给我的保单不是虚假的，(保险公司)就应当按照保单上的条款理赔才是，保险公司怎么能找个借口，以保单是以虚假信息投保而拒绝理赔呢？”

保险代理人姜某表示，“我只提供了行驶证和身份证，至于假的暂住证和新车合格证怎么来的，我也不清楚。只有保单上的经办人于某才知道。”姜某同时称，去异地投保确实是不得以，她同时呼吁大家关注江苏当地拖拉机交强险投保难的问题，“前年10月开始江苏保险公司就很难买到拖拉机交强险，只能通过代理公司在外面买，如果溧阳当地能买到，谁愿意多花钱去外地买？”

“现在看来，是中介欺骗了我们，也骗了他们(史锁荣)，我们公司起诉史锁荣也没有别的意思，就是起诉合同无效，”孟庆宏称。

曲折骗保案凸显部分险种尴尬境地

对于史锁荣的遭遇，北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨告诉《每日经济新闻》记者，交强险属于法定强制险种，作为车辆的所有人或是管理人，其投保交强险时，并不存在被拒绝承保的可能性，因此，投保人不存在骗取交强险保单的行为。

从双方的陈述来看，似乎在这一事件中都有点冤。

史锁荣确实有点冤：因为按照规定，没买交强险车辆不能上路，甚至不能年审；而当地保险公司却不卖，找了中介，却买了异地保单，甚至因欺骗投保被告上法庭„„

当事一方的国寿财险也感到很冤：因为异地承保是根本不被允许的，如果早知道是异地保单，可能根本就不会卖，更何况，中介把营运车辆“整”成了非营运车辆，保费还差了一大截，保险公司岂不成了冤大头„„

保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，交强险属于强制投保险种，保险公司不得拒保，2009年以来，由于亏损严重，部分地区曾出现拒保摩托车、拖拉机交强险的现象，引来保监会关注，保监会为此多次下发文件要求各地保监局加强对拖拉机交强险的监管力度，各地保监局也纷纷下文，要求不得拒保和拖延承保摩托车、拖拉机交强险，“如果反映江苏投保难的情况属实，则拒保的保险公司属于违规行为。”

上述保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，在一些地区拖拉机交强险仍存在投保难的情况下，相信史锁荣的遭遇绝非个案，通过史锁荣被诉这一案例，希望引起相关部门的关注，对于保险公司的分支机构拒保、拖延承保拖拉机交强险方面的问题，应加强监督管理。

第三篇：农业保险理赔案例

农 业 保 险 合 同 案 例

院系：政法与公共管理学院

班级：2010级法学本科班

农业保险理赔案例

在农业生产过程中需要有所保障，转嫁风险，分摊损失是农业保险基本保障范畴。考虑到各类险种的理赔是保险环节中最重要的一环，农业保险亦不例外。下面来以一则农业保险理赔案例为例来解释说明农业保险理赔的相关知识。

2007年3月，河南省正阳县农民张某，承包了村里的3座温室大棚，承包期为3年，签定了承包合同后，张某便准备与其农学院毕业的儿子一起培育果树育苗，后经儿子提议应该给大棚上保险，父子俩便到当地的保险公司咨询，并为自家的三座《农业温室大棚保险》，同年划七月驻马店地区连降大雨并伴有雷雨大风，在7月28日的晚上，张家的三座大棚倒塌了两个，导致了大棚内的育苗也都遭受了损失，倒塌后第二天张家向保险公司报了案，保险公司理赔人员经过对现场实地勘查后，确定为保险责任范围内的，就通知张某等待保险公司的赔偿结果就可以了，但是三天后保险公司却向张某出具了拒赔通知书，原因是，保险公司向当地气象部门了解到，当天的暴风风力未达到保险责任规定的8级以上，故由此造成的责任，保险公司不予以赔偿。张某不服保险公司的说法，向当地法院提起诉讼。

理赔焦点

张某认为：张家投保的温室大棚，在投保前已经对大棚的结构进行了详细的说明，是完全符合保险要求的，虽然当天的风力未达到8级以上，可是大棚的倒塌并不是因为7月28日一天的原因所吹倒的，在整个七月份，正阳地区连续大雨大风，所以才导致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的损失也很大。

保险公司认为：在张某投保的保险合同上，已经详细注明了，暴风、暴雨、暴雪等保险责任的相关说明。而保险公司也已经从气象台详细了解到，在7月28日之前一个星期内，正阳地区的暴风风力都未达到8级以上，而张家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承载结构不标准造成的，因此保险公司对于此次事故不承担保险责任。

相关法条 保险法

第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。农 业 保 险 条 例

第二条 本条例所称农业保险，是指保险机构根据农业保险合同,对被保险人在种植业、林业、畜牧业和渔业生产中因保险标的遭受约定的自然灾害、意外事故、疫病、疾病等保险事故所造成的财产损失，承担赔偿保险金责任的保险活动。

本条例所称保险机构，是指保险公司以及依法设立的农业互助保险等保险组织。

第十条 农业保险可以由农民、农业生产经营组织自行投保，也可以由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保。

由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，保险机构应当在订立农业保险合同时，制定投保清单，详细列明被保险人的投保信息，并由被保险人签字确认。保险机构应当将承保情况予以公示。

第十二条 保险机构接到发生保险事故的通知后，应当及时进行现场查勘，会同被保险人核定保险标的的受损情况。由农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，保险机构应当将查勘定损结果予以公示。

保险机构按照农业保险合同约定，可以采取抽样方式或者其他方式核定保险标的的损失程度。采用抽样方式核定损失程度的，应当符合有关部门规定的抽样技术规范。

第十四条 保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内，将应赔偿的保险金支付给被保险人。农业保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险机构应当按照约定履行赔偿保险金义务。

第十五条 保险机构应当按照农业保险合同约定，根据核定的保险标的的损失程度足额支付应赔偿的保险金。

任何单位和个人不得非法干预保险机构履行赔偿保险金的义务，不得限制被保险人取得保险金的权利。

农业生产经营组织、村民委员会等单位组织农民投保的，理赔清单应当由被保险人签字确认，保险机构应当将理赔结果予以公示。第十六条 本条例对农业保险合同未作规定的，参照适用《中华人民共和国保险法》中保险合同的有关规定。案件评析

根据案件事实和《农业保险条例》第二条可知本案是一起典型的农业保险纠纷案件，张家在投保前已经对所投保的大棚进行了详细的描述、说明，而说明的内容与事实也完全吻合，说明投保人履行了如实告知义务，而保险公司在未对现场进行实际验标后便承保了，表示张家投保的温室大棚是完全符合保险要求的，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”可知保险合同成立并生效。虽然7月28日当天的风力并未达到保险公司的标准，但是在整个七月份，正阳地区连降大雨并伴有雷雨大风，才导致这场事故，故保险公司主张的抗辩事由不成立，保险公司应按《保险条例》第十四条“保险机构应当在与被保险人达成赔偿协议后10日内，将应赔偿的保险金支付给被保险人。农业保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险机构应当按照约定履行赔偿保险金义务。”的规定对张家的温室大棚承担赔偿责任。

本案借鉴

1、通过此案例，我们可以看出在财产保险上，对于投保标的要求我们一定要做到严格、细致，在投保前我们要对所投保标的进行实际的查勘验标的工作，以便我们能够对所要承标的标地进行详细了解、分析是否能承保，以防止出险后造成很多不必要的纠纷。

2、国家目前正在大力推动发展三农的工作，所以我们也要做好农村的政策性保险工作，在三农的问题上，国家在政策上是有一定的倾斜性的，所以我们今后在发展农业保险上，一定要认真细致的做好工作。

在农业保险出现理赔问题时，不要惊慌失措，投保人应按照规定的保险理赔流程来进行理赔。或必要时可向相关部门进行理赔知识咨询，好让理赔顺利进行。

第四篇：十大保险理赔案例

2015十大人寿保险理赔案例

一、“6•1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案

涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险

风险类型：意外风险

赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。在2015中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。

案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。

专家点评：

在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体现了重大事故面前主动承担风险管理的社会责任，展现保险价值。

二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案

涉及险种：旅游意外险、交通意外险

风险类型：航空意外风险

赔付金额：两家寿险公司赔付1588.89万元

案件摘要：

2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元;太保寿险赔付242.5万元。

案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。

专家点评：

目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，积极配合政府部门做好家属的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的承诺，积极履行保险社会责任。

三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例

涉及险种：大病医疗保险

风险类型：健康风险(医疗费用)

赔付金额：6700万元

案件摘要：

湖南郴州市城乡居民大病保险政策实施以来，均由中国人寿郴州分公司承办，2015年为全市414万人提供大病保险保障服务，其中新农合344万人，城镇居民70万人。通过采取“直接结算”、“合署办公”的模式，极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销，患者出院时只需支付个人自付部分费用，避免了客户在社保机构和保险公司之间周折往返。截止2016年2月，全市共计赔付1.5万人次，赔付金额6700多万元。当地大病医疗保险机制实施，有效缓解了因病致贫，因病返贫的现象。

案件特点：该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接，便于医保和大病的报账;理赔时效做到极致，避免了社保和商保之间来回跑;“医院直补”模式突破了传统的先治病后赔付的模式。

专家点评：

大病保险涉及参保人员的切身利益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程，保险业站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，统筹规划、精心组织，切实做好大病保险各项工作，努力做到让政府放心，让百姓满意。本案例有力证明了，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，有利于提高服务水平，方便参保民众，为广大参保人员提供便捷服务。

四、国内寿险个险最大单笔理赔案

涉及险种：万能险、终身寿险和附加意外险

风险类型：意外身故风险

赔付金额：1524万元

案件摘要：

2014年11月，张先生因外出时遭遇意外事故导致坠楼身故。接报案后平安人寿快速启动调查前置程序，核实事故经过，坚持全心服务客户的宗旨，未等客户家属提出理赔申请，迅速与家属联系，主动上门慰问及了解情况，收集客户资料，及时解答客户家属的疑难问题，主动提供专业理赔服务，快速赔付1524万元。

案件特点：该案件是2015年平安人寿最大单笔人身险赔付案件，同时也刷新了2015年国内个人寿险最高赔付纪录。

专家点评：

近年来民众保险意识日渐增强，全社会对保险的看法发生了巨大的变化。高额赔付对身故客户家属是悲怆中的抚慰，对普通大众来说则是一次现实而深刻的提醒。风险面前人人平等，经济能力宽裕的客户更该匹配与自身经济实力相符的充足保障，在风险来临时才能最大限度发挥保险的保障功能。月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福，这是谁也无法控制的，保险正是意外来临时能够提供保障的有力后盾，为千千万万的家庭提供经济支撑和精神慰藉。

五、《人身保险伤残评定标准》实施后最大伤残理赔案

涉及险种：个人意外伤害保险

风险类型：意外伤残风险

赔付金额：302.4万元

案件摘要：

2014年12月15日，客户李某被货车意外碾压右腿，进行了右大腿膝关节以上截肢术，接到客户报案后理赔人员第一时间赶到医院安抚慰问客户及家属，立即展开事故调查与核实，理赔人员第一时间主动陪同客户完成伤残等级鉴定。由于李先生出行不便，理赔人员主动上门理赔，5个工作日将302.4万元赔款送到客户手中。

案件特点： 该案是新版《人身保险伤残评定标准》实施后，保险行业最大额伤残赔付案。

专家点评：

作为商业保险领域人身保险伤残评定标准的行业标准，《人身保险伤残评定标准》发布和推广是国内意外伤害保险产品发展进程中的一次重要改革和创新，新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平。本案例有力说明，新标准实施有利于进一步增加保险行业意外险产品的保障功能，扩大意外伤残保障范围，切实提升保险消费者的保障权益和满意度。

六、保险服务小微贷款保障金融安全理赔案

涉及险种：安贷宝意外伤害保险

风险类型：驾乘交通意外风险

赔付金额：460万元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸致当场身故。太保寿险接到报案后第一时间奔赴事发地，了解事发经过，向交警、公安、医院等机构取证核实;与受益人信用社电话联系核实投保情况，告知受益人办理理赔所需资料。经审核，事故责任明确，理赔资料齐全，快速赔付受益人信用社支付保险金460万元。

案件特点：本案险种是专为在信用社或银行申请各种短期贷款借款人量身开发的保险产品，对于保障金融安全发挥积极作用。

专家点评：

案例反映了保险在服务“三农”，服务于广大中、小微企业方面发挥的积极作用，通过专业保险保障，实现了贷款客户有保障，银行资金得安全，政府监管能放心的“三赢”局面。

七、白血病客户500万元大额理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型：疾病风险

赔付金额：500万元

案件摘要：

2015年7月李先生经医院检查确诊罹患了急性淋巴细胞性白血病。接到报案后，泰康人寿高度重视，立即组建专案小组，启动重大疾病提前给付及理赔服务;专案小组前往医院进行客户慰问探视，告知理赔申请的相关流程等事项，考虑到客户患病昏迷，妻子怀孕，父母年纪已大，泰康人寿安排经验丰富理赔人员提供贴心理赔服务，并多方了解白血病治疗方案和就医途径，给予家属就诊方面的指导，协助客户家属搜集理赔相关资料，并完成500万元保险理赔。

案件特点：在高额重大疾病理赔案件面前，保险公司不单为客户提供专业化的理赔服务，还为客户提供额外的增值性、人性化的服务。

专家点评：

保险不是可有可无的东西，而是真真切切的一份保障。恶性肿瘤目前为人类健康的较大威胁，抵御重大疾病的侵袭，需要未雨绸缪，提前规划，所以说，保险不是奢侈品，而是生活的必需品。

八、35分钟快速赔付90万元重疾理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型: 疾病风险

赔付金额：90万元

案件摘要：

2015年11月12日，郑女士被确诊患子宫低分化癌，医院出具了《病理学诊断书》。案件符合平安人寿“重疾先赔”主动服务要求，2015年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医院探视，使用移动APP终端受理理赔材料，并开启理赔绿色通道，仅仅35分钟就审核通过，客户获得90万元重疾理赔金。

案件特点：“重疾先赔”，35分钟90万元快速理赔。

专家点评：

近年来，民众的保险意识逐渐加强，一方面得益于宣传教育，另一方面也是国内保险产品越来越成熟的结果。保险公司的理赔速度与态度，理赔手续的繁简都是影响民众消费保险的重要因素。当然，多种类多层次覆盖全面的保险产品也是整个社会对保险市场的期望。

九、“情系海峡”，台胞客户疾病身故百万理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型：疾病身故

赔付金额：106.5万元

案件摘要：

在内地工作的台湾客户廖女士2011年为自己投保了两全保险。2013年8月12日，返回台湾的廖女士因疾病身故。接报案后，人保寿险积极联系客户家属，告知所需全部理赔材料。同时人保寿险积极与上海的公证协会及台办等机构联系，了解相关理赔证明材料，以及被保险人的法定继承人的身份及关系证明在台湾办理进展证。理赔人员主动通过邮件，电话等多种联络方式持续与客户沟通，保证了106.5万元的理赔款顺利完成。

案件特点：这是一个异地理赔案例，法律条款有很大差异，实现跨地理赔为行业积累了宝贵经验。

专家点评：

随着两岸往来日益密切，两岸民众交流也越来越多，发生意外事故情况也越来越多，本案中保险公司通过积极主动的理赔服务，在发生意外事故之后，为台湾客户提供及时理赔服务和法律支持，保证客户利益，兑现保险保障。

十、上海交警执法时遇交通意外身故理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型： 交通意外身故、职业风险

赔付金额： 35万元

案件摘要：

2015年3月11日17时26分许,上海市公安局闵行分局交通警察支队民警茆某某在吴中路虹许路路口处理一起机动车交通违法行为时遭遇突发意外，经医院抢救无效,不幸因公殉职。获悉事件后，交银康联人寿主动核查投保信息，确认茆某某为公司客户，便立刻启动理赔绿色通道，于3月13日将35万元理赔款送到了客户妻子手中。一方面为其家人送去一份温暖和慰藉，另一方面也在一定程度上减轻其家庭经济压力，护佑被保险人妻子和腹中宝宝。

案件特点：交通警察指挥交通发生意外交通事故的因公殉职。

专家点评：

公安交警是公共交通安全守护使者，公安交警人员在执行交通安全公务时，面临多样化的复杂意外风险，意外交通事故发生较多，日常工作处在高危环境中。保险公司勇于承保、周到服务赢得了政府公安部门的认可，也体现了保险公司高度关注公安干警群体，积极履行社会责任的担当。

十大人寿保险理赔纠纷案例

1、被保险人意外死亡，保险人不得以提供证明和资料不足等为由拒赔

2014年，被保险人王某死亡，第二天上午即被土葬。随后，当地村委会、派出所出具相关死亡证明。而保险公司认为，因王某死亡后没有进行尸检就土葬，导致现在死亡原因不明，以不构成赔偿条件为依据拒赔。

法院认为，保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔。被保险人因突发性意外事件导致伤亡，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。最终判决保险公司给付王某亲属保险金三十万元。

2、保险公司未履行保险条款和提示说明义务免责条款无效

周某机动车在保险期间，被他人的起重机砸坏。保险公司认为周某报案的时间已经超过保险合同约定的48小时，故不承担赔偿责任。经查，某保险公司未能提供证据证明其将保险条款向周某送达，亦未能证明其就责任免除条款向周某进行过提示说明。

法院认为，保险公司未履行送达保险条款和提示、说明义务，则保险合同中免除保险人责任的条款将不产生法律效力，保险公司也因此会承担相应的保险赔偿责任。

3、合理维修费用保险公司不能拒赔

田某为其所有的汽车投保了车辆损失险。2014年5月16日，被保险车辆与大货车相撞。事故发生后，保险公司对被保险车辆给出的定损金额为63349.95元。随后被保险车辆被送至某汽车维修中心进行维修，产生维修费105495元。双方为车辆维修费用产生争议。

法院认为，定损金额并非认定维修费用的唯一依据。双方当事人一旦就维修费用产生争议，可通过鉴定的方式确定维修费用的合理性。如鉴定结论认定维修费用合理，则保险公司不能拒赔。

4、非保险专业术语产生歧义应作出有利于投保人的解释

姬某的被保险车辆被剐蹭后到修理点维修，将车停放在该修理点门前空地后，将车钥匙交给修理点人员，被保险车辆于当晚丢失。保险公司以保险事故发生在“修理期间”为由，不承担赔偿责任。

法院认为，保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生两种以上合理解释，应作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。保险条款实际上是对“修理期间”设定了二个条件，车辆进入修理厂和办理完交车手续。本案中，车辆停放位置属于社会公共区域，不属于该免责条款约定的范畴，保险公司应承担赔偿责任。

5、违反禁止性规定保险公司不担责

田某在保险期间驾车与他车相撞，车辆受损，田某本人全责。田某就事故产生的损失向保险公司请求理赔。保险公司以驾驶人的驾驶证有效期已届满，没有验本换证出交通事故，造成损害拒绝赔偿。

法院认为，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作为免责事由，只需尽到提示义务，无需进行解释说明。投保人、被保险人或者受益人以保险公司未尽到解释说明义务进行抗辩的，法院不应支持。

6、投保单与保险单不一致以投保单为准

焦某的投保车辆在行驶过程中，车厢升起并与人行过街天桥相撞。保险公司出具的保险单中特别约定条款中有“保险车辆在车厢举升状态下行驶、操作造成的一切损失和费用，保险公司不承担赔偿责任”。而投保单中，特别约定栏为空白。

法院认为，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。

7、网页投保声明免责条款有效

消费者陈某用网络方式购买了一份旅行意外伤害保险。2014年1月22日，陈某在自家楼下公园玩滑板摔伤要求保险人赔偿，保险人以并非旅行期间受到意外伤害而拒绝赔偿。

法院认为，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险公司可以通过网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。投保人和被保险人表示同意的，该免责条款有效。陈某在电子投保过程中，有被要求必须阅读相应保险条款，还有“如不同意以上投保声明，将无法继续投保”的提示，故法院驳回陈某的诉讼请求。

8、投保人未履行告知义务保险公司担责

2013年6月，冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保。8月，田某住院，诊断为“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后经了解，投保人隐瞒了田某“饮酒20余年，每天1斤白酒”。保险公司作出解除合同并退还部分保险费的决定。

法院认为，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该告知内容属于足以影响保险人“是否同意承保或者提高保险费率”等情形的，保险人依法享有保险合同的解除权，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

9、保险公司有代位求偿权

侯某的被保险车辆在小区地下车库停放时，因旁边一辆凯越轿车起火而引起燃烧，导致该车右侧车身受火烤损害。后经核查，起火原因为凯越轿车上方的地库指示灯箱电器发生线路故障。保险公司在赔偿侯某损失后向物业公司主张支付赔偿款。

法院认为，消费者在发生保险事故后，可以通过向保险公司理赔快速获得赔偿金，同时保存相对完整的事故证据，由保险公司代位追偿。物业公司未尽安全保障义务导致火灾，保险公司承担支付赔偿金后，有权向未尽安全保障义务的物业公司进行追偿。

10、改变车辆使用性质保险公司不担责

某公司为其机动车辆在保险公司投保，保险单载明保险车辆使用性质为“非营业货车”。司机张某驾驶被保险车辆为他人运送货物(收取运费350元)，途中发生追尾事故。保险公司拒绝赔偿。

法院认为，保险标的为非营运车辆，如果被保险人在保险期间从事营业运输导致保险车辆的危险程度显著增加，被保险人应将保险标的危险程度显著增加的情形及时告知保险人，被保险人未履行该通知义务的，对于因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

第五篇：保险理赔问题分析

略谈保险理赔存在的问题及分析

保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段。更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题。一般说来，保险理赔工作的基本程序如下：接受出险通知——现场勘查(包括查看出险地点、时间，查明出险原因，了解保险标的受损情况)——责任审核(包括审核保险事故是否发生在保险标的上，是否发生在保单载明的地点，是否发生在保险合同的有效期限内，要求赔偿的人是否有权提出要求，保险事故发生的结果是否可以构成要求赔偿的条件等)——损失核算(包括保险标的实际损失和发生的一些直接费用)——损余物资处理——赔款给付——代位追偿。保险理赔工作一般应坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作;所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延;所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔;所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。然而我国保险公司的理赔服务却还远远达不到以上要求，“理赔难”的现象比较普遍。

一、我国保险理赔低效率的表现

(一)现场勘查难。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%.虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加 1

之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。

(二)调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(三)理赔控制难。一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。

(四)依法经营难。现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔;而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔;而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。

二、社会环境影响理赔效率

(一)法制环境不健全。当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。

(二)诚信环境不理想。我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难;收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪80年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;到1994年底，这类案件上升到6%左右;到2000年，则升至9.1%.(三)人才环境不适应。我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向

投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。(四)政府职责不明确。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论;在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论;在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。

三、营造良好的社会环境，提高保险理赔效率

(一)与时俱进，完善法制环境。我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险 4

监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2004年12月24日经济合作组织(OECD)就推出了一套保险理赔行为管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。

(二)同心同德，建设保险诚信。建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设

先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。

(三)以人为本，提高员工素质。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

(四)加强合作，利用保险公估资源。保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋

利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉;对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。