甘肃省卫生厅关于切实加强医疗机构监管工作的通知[共五篇]

第一篇：甘肃省卫生厅关于切实加强医疗机构监管工作的通知

甘肃省卫生厅文件

甘卫医管函〔2012〕500号

关于切实加强医疗机构监管工作的通知

各市、州卫生 局，厅直各医疗机构，兰州大学 第一、二医院，甘肃中医学院附属医院: 为深入推进创先争优活动,进一步加强医疗机构监管，提高医疗质量，保障医疗安全，省卫生厅决定建立厅（局）长“行政查房”制度、院长值周制度，并就加强综合医院中医药工作和医院文化建设提出如下要求，请遵照执行。

一、推行厅（局）长“行政查房”制度

建立并实行厅（局）长“行政查房”制度，是卫生行政部门指导、督查医疗机构各项工作的有效途径，是及时发现和解决问题的良好平台，是卫生行政部门围绕医疗服务管理，深入开展创先争优活动的重要举措，也是转变行政工作作风的重要手段。卫生行政部门要以实行厅（局）长“行政查房”制度为抓手，以全面落实“三好一满意”活动为目标，切实加强医疗机构监管，确保医疗质量和安全。

省卫生厅的正、副厅长，各级卫生行政部门的正、副局长要参加直管医疗机构的“行政查房”工作，对医疗机构落实医疗核心制度、规范诊疗行为、优化医疗服务、加强医德医风建设、推进医改重点任务等方面的内容进行督导检查，并强化整改落实。每位厅（局）长每年对直管医疗机构“行政查房”不少于2次；上级卫生行政部门要对下级卫生行政部门落实”行政查房"的情况进行检查，确保厅（局）长“行政查房”制度的有效实施。

二、实施院长值周制度

建立院长值周制度，对于促进医院内涵建设，提高医院管理水平，保障医疗质量和安全具有十分重要的意义。各级医疗机构要建立正（副）院长值周制度，正（副）院长轮流值班一周。值周院长的主要职责是开展院内巡查，对各岗位工作人员的到岗情况、履职情况进行检查；对医院的执业环境进行巡视；参与危重病人的抢救，现场调配技术人员、抢救设备和物品，协调院（内）外会诊，做好与患者及家属的沟通交流等；对值周时发现的医疗安全问题，要及时提交相关会议研究解决；对值周时发现的医务人员不良执业行为，提交相关会议并严肃处理。

三、进一步加强综合医院中医药工作

综合医院中医药工作是中医药服务体系建设的重要组成部分。加强综合医院中医药工作，对于提高综合医院的综合服务能力，推进中医药学术继承与创新，更好地满足广大人民群众对中医药服务的需求，具有重要的意义。各级卫生行政部门和医疗机构要以全国首家中医药发展综合改革试点示范省建设为契机，全面加强综合医院中医药工作。

（一）严格按照《综合医院中医临床科室基本标准》、《医院中药房基本标准》设置科室，配备人员、医疗用房和设备，提高服务能力。

（二）建立并落实中医师每周到西医科查房2次制度、中西医共同参与病例讨论制度、中西医共同参与卫生应急制度、中西医相互学习交流制度、中西医科研协作制度等，为中医药服务拓展到医院其它临床科室提供制度保障，充分调动中医科室参与医院常见病和重点病种的治疗，发挥中医药在优势病种和优势环节上的作用。

（三）考核西医科室中药使用比例、西医科室到中医科做康复治疗的病人比例、中医药参与治疗率等指标，并将考核结果纳入绩效考核范围。

（四）发挥中医“治未病”优势，积极倡导“未病先防、既病防变、瘥后防复”理念，与中医治疗相结合，积极开展中医预防保健、养生康复、药膳等服务。

（五）推广应用和积极培训中医适宜技术，在每个西医科室建立中医综合治疗室，开展中医适宜技术服务工作。加强“西学中”工作，逐步提高医务人员的中医药知识与服务技能。

（六）加强中国中医药报征订工作，医院领导班子成员、科主任人手订阅1份《中国中医药报》，临床科室以科室为单位订阅1份《中国中医药报》，及时了解、掌握国家在中医药工作方面的方针、政策，学习借鉴其他省（市）好的经验和做法，推广中医适宜技术和学习应用民间单验方，提高医疗质量和安全。

四、加强医院文化建设 医院文化既是一种文化现象，又是一种现代医院管理理论。加强医院文化建设，对于增强医院职工的凝聚力和向心力，增强医院活力和竞争力，提高医疗质量和安全，构建和谐医患关系方面具有重要的意义。各医疗机构要充分认识医院文化建设的意义，切实加强医院文化建设。

（一）要结合“十佳医生”、“十佳护士”、“医德医风建设标兵”、“精神文明先进个人”和“我最喜爱的健康卫士”等评选表彰工作，大力弘扬以恪守宗旨、救死扶伤，敬畏生命、崇德尚义，尊重科学、精益求精为主要内容的医疗卫生职业精神，激励广大医务人员为人民群众提供满意的医疗卫生服务。

（二）要结合“百姓放心医院”和“优质医院创建”等活动，加强医务人员和窗口服务人员的培训和教育，促进医疗技术水平和服务质量不断提高。

（三）建立患者权益维护站，配备专职人员，畅通患者投诉渠道，规范投诉处理程序，定期汇总、分析投诉信息，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进方案，并加强督促落实。与卫生行政部门患者权益维护机构及各级维权协会共同做好患者维权工作。

（四）结合创先争优活动，开展“感恩文化”教育，倡导医务人员感恩社会、感恩父母、感恩患者，医院与员工双向感恩、同事之间相互感恩。同时，推动“感恩文化”教育向“责任文化”建设转化，使医务人员“懂得感恩，担当责任”，进一步提高服务质量和水平，构建和谐医患关系。二O一二年八月二十九日

主题词：

主送：各市、州卫生 局，厅直各医疗机构，兰州大学 第一、二医院，甘肃中医学院附属医院

抄送：

第二篇：甘肃省卫生厅关于强化医疗机构公共卫生职能的实施方案

甘肃省卫生厅关于强化医疗机构公共卫生职能的实施方案（试行）

一、目的

医疗机构是公共卫生体系的重要组成部分，是传染病及部分突发公共卫生事件早发现、早报告、早处置的前沿阵地。加强医疗机构的疾病预防控制工作，对传染病的早期预警及有效防控起着重要作用，可以有效预防控制各类疾病的发生。因此，为了提高全民的整体健康水平，必

须强化医疗机构中疾病控制的职能和作用。

二、依据

本实施方案的制定是依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理

办法》等有关法律、法规和规范性文件。

三、组织管理(包括各级医疗机构承担此项工作的机构设置、人员组成、设备要求等)

（一）机构设置

县级以上综合医院（含中医医院）成立公共卫生管理科。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设防保组。

（二）人员组成

公共卫生管理科专职人员的配备，省级医院不得少于6人，市级医院不得少于5人；县级医院不得少于4人；乡镇卫生院防保组不得少于2人。

公共卫生管理科人员必须具备执业资格，其中至少1人是预防医学专业本科及以上学历；所有工作人员必须经过县级以上卫生行政部门的相关培训，考核合格方能上岗。

（三）设备要求

应配备电脑、打印机、网络、电话、资料档案柜等必备办公设备。

四、职能要求

(一)疾病谱排序及流行病学调查分析。公共卫生科或防保组要与医务人员建立联系机制，要做好每周疾病统计工作，排出疾病谱（含传染病和非传染病），并与同期进行分析比较（上周、上月、上），发现异常要及时开展流行病学调查与分析，提出群体预防、群体干预的建议，并报同级卫生行政部门。

（二）传染病诊疗管理

1.传染病疫情信息报告和管理

(1)负责建立健全传染病疫情信息监测报告和管理制度。

县级以上医疗机构：①执行首诊医生负责制。②采用统一的门诊日志、住院登记、检验记录、X线检查记录、传染病报告卡和登记簿，建立本单位的疫情收报、核对、自查、分析、奖惩制度。③建立或指定专门的部门或人员，配备必要的设备，保证疫情信息的网络直报。④对医生、实习生和进修生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告分析及相关知识的业务培训。⑤协助疾病预防控制机构开展流行病学调查和标本采集。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：负责辖区传染病责任报告单位的传染病报告管理，并收集、报告和分析辖区内的传染病信息。

(2)报告病种、程序、方式和时限

①《中华人民共和国传染病防治法》规定的所有39种甲类、乙类和丙类法定传染病。②《中华人民共和国突发事件应对法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定的突发公共卫生事件。③国务院卫生行政部门规定的不明原因肺炎。④由国务院卫生行政部门决定列入乙类、丙类管理的上述规定以外的其他传染病。⑤省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病。⑥医务人员发现原因不明传染病或可疑的新发传染病后，应及时向辖区疾病预防控制中心报告。⑦传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行任务的人员按照《中华人民共和国传染病报告卡》的要求填报，不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例的监测和报告按照《全国不明原因肺炎病例监测、排查与管理方案》和《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》的规定执行。⑧传染病疫情信息实行网络直报。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。必须在规定时限进行报告，及时报告率为100%，漏报率为0%。⑨承担国家、省、市和县传染病监测的哨点医院要按照不同疾病监测方案的要求，收集、报告病例的相关信息，采集、送检合格的各类标本。

（3）数据管理和分析

①各级各类医疗机构传染病报告卡录入人员或卡片收集人员对收到的传染病报告卡须审核，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡必须及时向填卡人核实。发现本内漏报的传染病病例，应及时补报。具备网络直报条件的医疗机构每日对报告信息进行查重，对重复报告信息进行删除。②安排专人对本院疾病谱变化情况每日进行流行病学分析。③传染病报告卡（纸质卡片）及传染病登记本必须保存3年，不具备网络直报条件的医疗机构报告的传染病报告卡必须进行登记备案，传染病报告卡（纸质卡片）由收卡（代报）单位保存。④接受疾病预防控制机构和卫生监督机构对传染病报告和管理工作的督导、检查和指导。⑤将传染病报告和管理工作纳入医疗卫生机构的目标考核内容，每年至少考核一次。⑥定期接受疾病预防控制机构有关传染病报告工作的培训。⑦报告管理工作的具体要求参见《传染病监测信息网络直

报工作与技术指南（2005试行版）》。

2.传染病的预检分诊

（1）医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度。

（2）要在医院的进入处和挂号处张贴明显标识，提示发热病人和腹泻病人直接到感染性疾病科（发热门诊或肠道门诊）和分诊点就诊，感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制的要求。

（3）具体要求参见《医疗机构传染病预检分诊管理办法》和《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发[2004]292号）。

（4）做好各类传染病诊治及开展多种形式的健康教育工作。

（三）免疫预防

1.县级以上医疗机构

（1）所有县级以上医疗机构积极配合疾控机构做好疑似预防接种异常反应的监测和报告工作，48小时内报告率≥90%。在发现疑似预防接种异常反应后应对其积极开展救治，任何个人和单位不得下“预防接种异常反应”等类似的诊断结论。

（2）承担地段预防接种任务的城镇医疗卫生机构，应当设立预防接种门诊（具体建设标准参见《预防接种工作规范》），负责辖区内的儿童预防接种工作并承担“接种单位”的各项职责和要求。预防接种工作必须达到或符合国家及省级的要求。

（3）所有承担新生儿接生任务的医疗单位，负责本院出生儿童的乙肝疫苗24小时内第一针和卡介苗的预防接种工作，并达到国家免疫规划所要求的接种率。

2.乡镇、社区防保组织

（1）组织开展或实施辖区内预防接种工作，并达到国家免疫规划所要求的接种率。

（2）保证预防接种注射安全，收集与预防接种有关的基础资料。

（3）提出国家免疫规划疫苗使用计划，建立健全疫苗领发登记，做好疫苗管理。

（4）开展冷链温度监测，指导村级冷链设备的使用与管理。

（5）承担国家免疫规划疫苗接种率的统计和上报工作

（6）承担疑似预防接种异常反应的监测和报告工作，48小时内报告率≥90%。在发现疑似预防

接种异常反应后应对其积极开展救治。

（7）开展预防接种健康促进、健康教育活动和对村级人员进行业务培训。

（8）以乡镇为单位负责预防接种服务的乡级单位，同时应承担接种单位的职责。

3.接种单位

（1）根据《疫苗流通和预防接种管理条例》和《甘肃省预防接种管理规范》的要求，预防接种单位应具有医疗机构许可证，并通过当地卫生行政部门的考核具有预防接种单位资质证。

预防接种人员具备执业医师、执业助理医师或护士资格，并经过县级卫生行政部门组织的预防

接种专业培训考核合格。

（2）根据责任区域内预防接种工作需要，按照《预防接种工作规范》要求，具体实施预防接种工作。并接受所在地的县级疾病预防控制机构的技术指导。

（3）接种单位接收第一类疫苗或者购进第二类疫苗，应当建立并保存真实、完整的接收、购

进记录。

接种单位接种疫苗，应当遵守预防接种工作规范、免疫程序和疫苗说明书的要求，并建立和履行告知和接种前询问的制度。医疗卫生人员应当对符合接种条件的受种者实施接种，并依照国务院卫生主管部门的规定，填写并保存接种记录。

（4）接种单位应当按照国家免疫规划对居住在其责任区域内需要接种第一类疫苗的受种者接种，并达到国家免疫规划所要求的接种率。同时要对外地流动至本地儿童的国家免疫规划疫苗的接种。

（5）开展接种率常规报告和国家免疫规划疫苗针对传染病的报告工作。根据各个单病的监测方案的要求开展日常监测工作，并对需要采集标本的及时采集。

（6）开展疑似预防接种异常反应的监测和报告，48小时内报告率≥90%。对预防接种后的一般反应进行处理。任何个人和单位不得随意诊断“预防接种异常反应”。

（7）开展预防接种有关的健康教育和有关咨询活动。

（8）收集与预防接种有关的基础资料。

（四）重大传染病的专病管理

1.结核病管理

（1）县级以上综合医疗机构

①负责对发现的肺结核或疑似肺结核患者及时进行疫情报告和登记，并及时将肺结核或疑似肺结核患者转诊到患者居住地结核病防治机构。②负责对危重肺结核或严重合并症患者进行救治，并将出院患者及时转诊到患者居住地结核病防治机构。③负责在医院内开展结核病防治健康教育工作。④接受结核病防治机构对结核病报告和转诊工作的督导和指导。⑤建立医院内部肺结核患者报告和转诊工作的管理机制、制度和流程。⑥定期接受辖区结核病防治机构的有关肺结核报告和转诊工作的培训，并及时开展医院内部对报告和转诊工作的培训。

(2)乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

①接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者诊断信息后，应立即对患者进行访视，并落实患者的治疗管理工作。同时要在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上进行登记。②对每位患者在全疗程中至少访视4次，了解患者治疗情况，督导村卫生室（社区卫生服务站）医生和其他督导人员实施直接面视下的短程化疗。并将访视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡”上。③对村卫生室（社区卫生服务站）级结核病治疗管理工作进行定期督导和检查。④收集结核病有关信息，负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作。⑤推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作。⑥及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息。⑦对超过规定时间1周未到县结防机构取药的患者，乡、镇结防医生在接到县结防机构电话时通知村医生进行追踪，到该患者家了解中断原因，并督促病人到结防机构取药，将追踪结果向县结防机构电话反馈。⑧查痰点是结核病诊断的初筛单位，负责辖区及周围乡镇肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人的痰检工作，怀疑肺结核者需转至县级结防机构进一步检查确诊，按要求做好痰涂片保存和各项资料的登记、统计管理工作；镜检阳性的痰涂片2日内应得到县级结防机构实验室确认，阴性涂片一周内应得到县级结防机构实验室的复验。⑨负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员的培训。⑩发放健康教育资料，开展健康教育工作。具体工作要求见《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版）和《肺结核病人转诊和

追踪实施办法》。

2.艾滋病管理

（1）接诊医师发现艾滋病病毒感染者或艾滋病病人时，负责填写《中华人民共和国传染病报告卡》、《艾滋病相关信息附卡》、《性病疫情报告卡》，有条件的实行网络直报。暂没有条件实行网络直报的，应按照规定时限以最快方式报告本辖区内县级疾病预防控制机构。

（2）未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。

（3）医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，上报当地疾病预防控制中心，并做好保密工作。

(4)县级以上医疗机构做好以下工作：

①设立规范的艾滋病免费自愿咨询检测场所，设立2－3名专兼职经过省级以上专业培训的咨

询员，开展免费的艾滋病初筛和咨询服务。

②防护措施应当遵照标准预防原则，医务人员接触具有传染性的病源物质时，必须采取防护措

施。

③应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。医疗机构不得推诿或者拒绝对艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人进行治疗。

④对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。

⑤对孕产妇提供艾滋病防治咨询和检测，对感染艾滋病病毒的孕产妇及其婴儿，免费提供预防艾滋病母婴传播的咨询、产前指导、阻断、治疗、产后访视、婴儿随访和检测等服务，并免费提供抗艾滋病病毒药品进行预防性治疗，降低经母婴途径的艾滋病病毒传播率。

⑥对手术病人、性病病人等开展艾滋病抗体检测工作，并依法告知检测结果。

⑦开展艾滋病抗体检测的单位，按月上报《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计表》。

⑧二级以上医疗卫生机构要建立艾滋病筛查实验室，不具备建立筛查实验室的要设立检测点，开展快速检测。

3.鼠疫管理

（1）按照传染病疫情报告规定及时报告疫情。对不明原因的急死病人以及来自于鼠疫疫区或去过鼠疫疫源地、接触过旱獭、黄鼠等疫源动物的淋巴结肿大、高烧、咳嗽及胸痛病人，应以最快方式报告当地卫生行政部门和疾病控制机构或者鼠防专业机构。

（2）对疑似或者已经确诊的鼠疫患者，医院必须采取严格的隔离措施，对密切接触者也必须

进行隔离观察。

（3）各级医疗机构是鼠疫病人的应急救治机构。要及时开展鼠疫或疑似鼠疫病人的接诊、治疗工作，严格执行就地隔离治疗的原则，对密切接触者进行预防性治疗。鼠疫病人的治疗和密切接触者预防性服药参考《鼠疫防控手册》推荐方案。

（4）按照《鼠疫诊断标准（GB 15991—1995）》对患者进行诊断、鉴别诊断。鼠疫病人的确诊必须由省级以上卫生行政部门组织专家确认。

（5）要积极协助鼠防专业人员完成标本的采集和流行病学调查工作。

（6）做好医院内感染控制、消毒、隔离和个人防护，防止院内交叉感染；严格处理医疗垃圾、污物和污水等，避免污染环境。对鼠疫患者的医疗垃圾要经过严格的消毒或者请有资质的医疗垃圾处理公司进行处理，防止鼠疫通过被鼠疫患者污染的场所、病房、污染物及排泄物扩散；对鼠疫患者污染的场所要进过终末消毒方可再次使用。

（7）协助完成鼠疫患者的尸体解剖。如果需要对鼠疫患者的尸体进行解剖时，应严格按照《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》的条件和程序进行。

4.急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测管理

（1）所有县级以上医疗机构承担急性弛缓性麻痹（AFP）病例报告工作。（常见的AFP病例包括以下14种疾病：脊髓灰质炎；格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；神经根炎；外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；单神经炎；神经丛炎；周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；急性多发性肌炎；肉毒中毒；四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；短暂性肢体麻痹）。

（2）发现AFP病例后，城市在12小时、农村在24小时内以最快的方式报告到当地县级疾控机构，积极配合县级疾病预防控制机构开展便标本采集和流行病学调查，并做好相关登记。

（3）所有县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院等均为AFP病例主动监测医院；每旬开展对本院的AFP病例的主动搜索工作，并将主动监测结

果以报表形式向辖区县级疾控机构报告。

（4）任何单位或个人不得做出“脊髓灰质炎”或“类脊髓灰质炎”等类似的诊断，只有“省级脊灰

专家诊断小组”对病例进行最终分类诊断。

(五)医院感染预防控制

1.各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

2.医疗卫生机构应建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

3.医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应符合预防传染病医院感染的要求。

4.医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离

制度。

5.医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。

6.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。购进时必须建立并执行进货检查验收制度。使用的一次性医疗用品用后应当及时进行无害化处理，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。定期进行药物和器械的不良反应统计，建立不良反应监测和

统计报告制度。

7.医疗机构应当制定具体措施，保证诊疗环境条件、各类医疗用品、医务人员的手卫生、消毒与灭菌方法、无菌操作技术和职业卫生防护应符合国家有关规范、标准和要求。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具

必须随时进行消毒处理。

8.医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须实施消毒和无害化处置。对医疗废弃物的管理应符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定。

9.发生医院感染事件或属法定传染病的，应按照有关规定进行报告和处理。

（六）死因监测

1.对死亡案例进行死因医学诊断，并规范填报《死亡医学证明书》；对死因不明者进行死亡原

因调查，并作出死因推断。

2.对死亡原因按照ICD-10 进行编码，选择正确的根本死因，并通过网络上报。尚不具备网络直报条件的单位应将《死亡医学证明书》按规定时限送交县级疾病预防控制机构；

3.要求百分之百报告死亡病例，根本死因报告合格率≥95%。

4.做好原始死亡医学证明书的保存与管理； 5.协助级疾病预防控制机构开展异常病例死亡等相关调查工作。

6.参加当地疾控机构组织的业务培训及例会，按照死因监测工作规范要求，每年对院内相关人

员和新上岗人员进行培训。

7.建立健全医院死亡登记报告管理制度，定期开展自查。

（七）职业病管理

1.市级以上综合医疗机构

（1）取得职业病诊断的市级以上综合医疗机构必须依照《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》和国务院卫生行政部门规定的管理制度，依法上报职业病（包括尘肺病、急性职业中毒和农村农药中毒）。

（2）急性职业病（主要是急性职业中毒）和急性农药中毒由首诊的医疗卫生机构负责填报《职业病报告卡》（限于急性职业病）和（或）《农药中毒报告卡》。

（3）尘肺病和其他职业病由依法从事职业病诊断的医疗卫生机构负责填报《尘肺病报告卡》、《职业病报告卡》和（或）《农药中毒报告卡》。

（4）取得职业性健康检查资质的市级以上医疗卫生机构填报《有毒有害作业工人健康监护卡》

（以厂为统计单位）。

（5）医疗卫生机构依法报告职业病的各级执业医师应当接受职业病网络直报知识培训。

（6）疾病预防控制机构指定专门人员负责对医疗机构内职业病网络直报工作进行指导、考核。

（7）职业病网络直报均登陆《健康危害因素信息监测系统》，报告率应达到100%。

2.县级医疗卫生机构

取得职业性健康检查资质的县级医疗卫生机构填报《有毒有害作业工人健康监护卡》（以厂为

统计单位）和《农药中毒报告卡》。

3.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

急性农药中毒由首诊的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责填报《农药中毒报告卡》，并及

时上报县级疾控中心。

（八）放射安全防护

1.新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，必须进行职业病危害放射防护预评价。2.医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，必须进行职业病危害控制效果评价。

3.新安装、维修或更换放射诊疗设备的重要部件后，必须进行质控检测和防护检测，并且每年

至少进行一次状态检测。4.对全院放射诊疗工作人员统一管理，按照有关规定配戴个人放射剂量计。

5.医疗机构应当对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。6.医疗卫生机构发现或疑似放射病症状的个人或群体，应立刻向疾控部门报告。

（九）突发公共卫生事件管理

1.各级医疗机构及其执行职务的医务人员发现传染病疫情暴发、流行及突发不明原因疾病时，应遵循属地管理，2小时网络直报。

2.医疗机构做好具有流行病学联系的2例及以上相同或相似症状病例、不明原因疾病的群发、不常见疾病或与特殊人群出现疾病的异常增高情况的报告工作。

3.医疗机构定期对群体不明原因疾病进行病例分析和总结。

4.医务人员配合疾病预防控制人员开展流行病学调查、样品采集、病人的隔离治疗、密切接触者的追踪、医学观察；提供病例的临床救治过程的资料。

5.对不明原因死亡病例、新发传染病死亡病例等卫生行政部门或上级疾控中心要求进行尸检和采样时，组织实施解剖和取样工作，为调查提供必须的标本和临床资料。

6.对医疗机构医学检验和临床研究中分离的传染病病原、感染性标本的管理。

五、处罚措施

依照《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关法律、法规和规范性文件执行。

第三篇：甘肃省卫生厅关于做好全省医院评审工作的通知（精选）

甘肃省卫生厅文件

甘卫医管发〔2012〕295号

关于做好全省医院评审工作的通知

各市、州卫生局,甘肃矿区卫生局，省直各医疗单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关企业三级医院: 为贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发„2011‟75号）、《医院评审标准及实施细则》、《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》（卫办医管函„2012‟196号）、《卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知》（卫办医管函„2012‟574号）等相关文件精神，推进和指导全省各地做好医院评审工作,切实加强医院管理，提高医疗服务能力，保障医疗安全，现就有关事宜通知如下：

一、科学规划，控制医院争级上等

医疗机构设置规划是医院评审工作的重要依据，各级卫生行政部门要按照区域卫生规划、医疗机构设置规划的要求，对本地区医疗服务需求进行科学预测，确定所需要的医疗机构类别、级别、数量、规模及分布，合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划。省级医院原则上规划为三级，市州级医院和市政府所在地的区级医院原则上规划为三级或二级，县级医院规划为二级，乡镇卫生院规划为一级。各地要认真总结经验，查找并坚决制止可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素，防止出现医院盲目追求争级上等而造成医疗资源浪费。

二、加强监管，严格评审质量控制

各市州卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区二级医院评审和三级医院初评工作。评审要严格以卫生部颁发的新版标准为依据，本着对社会负责、对政府负责、对医院负责的原则，以强化医疗质量和安全管理为核心，坚持以评促建，以评促管，以评促改，以评促发展，严格评审程序，从严从细从实，宁缺勿滥，确保评审质量。省卫生厅负责全省三级医院的评审、二级医院的抽查、公示及向卫生部上报评审结果等工作；市州卫生行政部门负责辖区内二级医院评审组织工作。对于在评审过程中违反原则和要求、扰乱评审工作秩序的，将严肃查处，并通报批评。

三、严格标准，确保评审公平公正

卫生部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是我省开展医院评审工作的基本依据。各地不得合并或删减卫生部评审标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。各地要按照本通知和《医院评审暂行办法》、《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》要求，积极开展评审培训工作，切实提高评审员的能力素质。要严肃评审纪律，确保评审过程和结果客观公正。

四、开展自查，维护评审严肃性

根据卫生部要求，各市州要在尽快完成本地区评审员培训工作的基础上，认真组织开展辖区内二级以上医院的自查工作，切实维护医院分级管理制度和医院评审工作严肃性。

（一）做好2011年前已评审医院等级复核评审工作。各市州卫生行政部门要按照卫生部医院评审标准及其实施细则的有关规定，对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）医院进行复核评审。省卫生厅将对全省所有三级医院进行复核评审，对二级医院按照三分之一比例进行抽查，三级甲等医院复评的结果要报卫生部核准。在复核评审工作完成前，全省不再开展规划新增二、三级医院的评审工作。

（二）开展2011年以来新增二、三级医院的评审“回头看”。要对照我省医疗机构设置规划和卫生部评审标准及实施细则对2011年1月1日后评审新增的二、三级医院，进行评审“回头看”，对无医疗机构设置规划依据的，要取消评审结论；有设置规划依据的，待本地区复核评审工作完成后，按照《医院评审暂行办法》第二十一条规定，重新申请评审。

（三）积极组织我省二级以上医院复核评审工作。省卫生厅将在本周期内完成全省二级以上医院的复核评审工作，请各市州卫生行政部门于2012年10月15日前将本辖区医疗机构设置规划报省卫生厅备案。

二０一二年九月三日

主题词：医院 等级评审 通知

主送：各市、州卫生局,甘肃矿区卫生局，省直各医疗单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关企业三级医院

抄送：卫生部医管司

第四篇：庆阳市关于加强全市基层医疗机构监管工作的通知

庆阳市卫生局文件

2012〕94号

关于加强全市基层医疗机构监管工作的通

知

各县区卫生局:

按照省卫生厅《转发卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知》(甘卫医管函〔2012〕343号)要求，为进一步加强我市基层医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部等，下同）监管工作，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现就有关事项通知如下，请认真贯彻落实。

一、加强组织领导

基层医疗机构在为群众提供基本医疗服务方面发挥着重要作用，对于坚持深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，改善群众健康状况等具有重要意义。各县区卫生局要高度重视基层医疗机构的监管工作，切实加强组织领导，明确职责分工，确保基层医疗机构监管责任落实到位、工作措施到位，监督检查到位。各县区要在9月10日前对辖区内基层医疗机构组织开展一次专项监督检查，并将检查结果于9月15日前报市局医政科。

二、制定检查方案各县区要严格按照《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条列》、《护士条例》、《医院感染管理办法》、《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》、《乡镇卫生院管理办法（试行）》等规范性文件要求，制定检查方案，对辖区基层医疗机构的执业许可、人员资质、规章制度落实、医疗服务行为等进行全面检查，重点检查执业行为和医疗安全、基本药物制度及零差率的执行，乡村卫生一体化管理等工作落实情况。

三、加大培训和宣传力度

各县区要进一步加大对医务人员的培训力度，开展医疗质量和安全、医德医风等教育活动，组织有关法律法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，提升医疗服务水平。引导群众正确认识医疗风险，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药和虚假宣传的能力。

四、加大查处力度

各县区在开展专项检查的过程中，对发现的违法违规问题，要严肃查处。对医疗机构管理方面存在的薄弱环节和安全隐患，要强化督查落实，进一步完善管理；对拒不改正的医疗机构，要严格按照《甘肃省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》记录不良执业行为记分，对记分达到24分的医疗机构，卫生行政部门要对其法定代表人或负责人进行诫勉谈话和相关法律法规知识的培训。

各县区卫生局要围绕辖区内基层医疗机构的设立和运行情况，基层医疗质量安全监管规章制度、管理措施的建立和落实情况，基层医疗服务监管机构和队伍的建设情况，医疗质量安全评价体系的建立和运行情况等方面，通过自查、互查和抽查等方式，查找薄弱环节，及时发现问题，限期整改，确保人民群众医疗安全。市卫生局将适时对各县区工作开展情况进行抽查。请各县区将检查工作总结于9月15日前同检查结果一并报市局医政科。联系人：杨小茜

二〇一二年八月二十二日联系电话：8214432邮 箱：yuebao120@126.com

第五篇：卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知

卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知

卫办医管发„2012‟56号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

近年来，各级党委和政府高度重视加强基层医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部等，下同）建设，尤其是深化医药卫生体制改革以来，基层医疗机构硬件设施明显改善，诊疗水平逐步提高，服务能力显著增强，也对基层医疗机构的监管工作提出了新的要求。为进一步加强基层医疗机构监管，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现提出以下工作要求：

一、高度重视基层医疗机构监管工作

基层医疗机构承担着提供基本医疗服务等重要任务，是医疗卫生服务体系的重要组成部分。加强基层医疗机构监管，对于坚持深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群 众对基层医疗机构服务的利用率，改善群众健康状况等具有重要意义。各级卫生行政部门要高度重视基层医疗机构监管工作，进一步完善各项规章制度，健全基层医疗机构监管体系，配齐监管人员，加强日常监管，规范医疗服务行为；要建立健全对基层医疗机构对口帮扶机制，明确相关政策，加大上级医疗机构对基层医疗机构的帮扶力度，努力为城乡居民提供安全、有效的基本医疗服务。

二、加强机构、人员执业资格监管

各地要按照有关法律、法规、规章、规范性文件的规定，严格基层医疗机构和人员的准入。在基层医疗机构执业的卫生技术人员应当具备《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《护士条例》等相关法律、法规规定的条件，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。基层医疗机构要严格按照《医疗机构管理条例》等相关法规开展与其功能任务相适应的诊疗活动，严禁超范围执业。新进入村卫生室执业的人员应当具备执业（助理）医师资格。不具备上述条件的地区，由省级人民政府根据《乡村医生从业管理条例》有关规定制定具体办法。

三、规范医疗服务行为

基层医疗机构要按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》、《乡镇卫生院管理办法（试行）》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章、规范性文件和技术规范的要求，建立健全并落实各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保医疗安全；要严格落实医院感染预防与控制措施，加强一次性使用医疗器械和侵入性诊疗器械的管理；依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。

四、加大培训和宣传力度

各地要进一步加大对基层医务人员的培训力度，开展医疗质量和安全、医德医风的教育，组织法律法规、合理用药、医院感染、诊疗技能和医患沟通等方面的相关培训，提高基层医务人员医疗风险、安全责任意识，提升医疗服务水平。各地要组织开展公众就医知识的宣传教育，引导群众正确认识医疗风险，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药和虚假宣传的能力。

五、依法加强执业监管和监督检查工作力度

各级卫生行政部门要认真履行职责，加强基层医疗机构及其从业人员依法执业的监管，对存在违法行为的机构和人员要依法严肃查处，维护基层医疗服务市场秩序。要加强医疗服务监管队伍建设，配齐相关执法和技术人员，原则上设区的市级以上卫生行政部门应当设立医疗服务监管部门，安排专人负责基层医疗机构监管工作。要加大对基层医疗机构的监督检查力度。对基层医疗机构开展日常监督检查，原则上每年至少进行2次以上的现场监督检查，卫生行政部门可以委托同级卫生监督机构承担具体工作。自本通知下发之日起到2012年6月30日，各地要组织开展一次针对基层医疗机构执业许可、人员资质、规章制度落实、医疗服务行为等的全面检查，重点是执业行为和医疗安全，要通过自查、互查和抽查等方式，查找薄弱环节，及时发现问题，限期整改，确保人民群众医疗安全。请各省（区、市）于2012年7月15日前将检查工作总结报我部医管司。我部将对各地工作情况进行抽查和通报。

联 系 人：卫生部医管司 朱威宏、范晶 联系电话：010-68792618、68792791 传 真：010-68792790 电子邮箱：mohygs@163.com

二〇一二年五月十一日