第一篇：河南省卫生厅关于强力推进医疗机构合理用药管理工作的通知
河南省卫生厅关于强力推进医疗机构合理用药管理工作的通知
豫卫医〔2011〕39号
各省辖市卫生局、有关扩权县（市）卫生局，省直各医疗机构：
加强医疗机构临床合理用药管理工作，是2011年我省实施二级以上医院“十大指标”宏观监管的重要内容。为进一步加强全省合理用药的指导、监督和管理，规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或减缓细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济、适当，提高医疗质量，最大限度降低药品费用，现就推进医疗机构合理用药管理工作通知如下：
一、建立健全合理用药管理组织
（一）各级卫生行政部门要把合理用药工作放在维护和保障人民健康的高度，列入卫生工作的重要议事日程，建立健全临床合理用药专家委员会，研究拟定合理用药管理工作方案，对辖区内医疗机构合理用药进行培训、指导和评价，组织实施对医疗机构合理用药监测等工作。
（二）二级以上（含二级）医院要建立健全药事管理委员会组织，定期研究解决合理用药的具体事宜，研究制订防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全、有效、合理用药。医院药事管理委员会由院长或主管院长担任，下设临床合理用药监督小组和临床合理用药专家指导小组，具体负责临床合理用药的监督和技术指导工作。
临床合理用药监督小组由药学、医务、护理、检验、门诊、纪检、感染管理等部门负责人及有关专家组成，其职责是：制定本院临床合理用药监督管理办法，完善“因病施治、合理用药”的管理机制；提出本院临床合理用药的目标和要求并组织实施；定期开展合理用药情况检查与评价工作，通过对各科室药物使用情况分析，及时针对存在的问题提出改进措施。临床合理用药技术指导小组，由医务、药学、护理、检验、感染管理、临床专业专家组成，其职责为：定期组织医务人员开展合理用药知识的培训与教育；针对本院的常见病原菌及耐药情况，提出临床规范性用药方案，对临床合理用药进行技术指导；及时解决临床科室在合理用药方面遇到的技术问题。
二、着力落实合理用药监管制度
（一）严格实施合理用药全员培训制度。医疗机构要制定临床医师药学知识培训计划和培训制度，重点加强药物相互作用、药物代谢、药物禁忌、药物动力学等方面知识的培训，努力提高临床医师药学知识水平，强化医师合理用药意识。各级卫生行政部门要适时开展合理用药强化培训工作，持续改进和提高临床合理用药水平。
（二）严格处方点评制度。各级医疗机构要每月开展处方点评，其中门、急诊处方点评抽样率≥总处方量的1‰（不少于100张），病房（区）医嘱单点评抽样率（按出院病历数计）≥1%（不少于30份）。要根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行处方评价。各级卫生行政部门应当加强对辖区内医疗机构处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应分别给予责令改正和通报批评。
（三）严格落实 “双十制度”。医院要建立合理用药动态监测和预警机制，对使用抗菌药物金额前10名的药品和前10名的医师，每月公布一次；对于连续3个月进入被监控的药品或在药品使用过程中发现有用药异常情况的，由院药事管理委员会根据情况采取限制用药或暂停用药。医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
（四）严格执行抗菌药物使用管理制度。各医疗机构要根据卫生部《抗菌药物临床应用指导
原则》，制定本单位的《抗菌药物分级管理办法》及《抗菌药物分线目录》。医院要确定各级医师使用抗菌药物的权限，原则上住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用，主治医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用，三线（特殊使用）抗菌药物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意并签字方能使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
（五）严格执行抗菌药物预防性用药制度。医疗机构要加强围手术期用药管理，重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时要严格落实“三定”制度（定时间、定药物、定执行人）。定时间：应在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；定药物：必须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物》要求确定使用相关药物；定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。
（六）严格临床药师查房制度。二级以上医疗机构要设专职临床药师，并开展专科临床药师工作，每周至少有2/3时间参加查房、会诊和病例讨论。临床药师要参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议，深入临床了解药物应用情况，开展药物评价和药物应用研究，负责收集、整理和核实药品不良反应报告并及时上报。
三、着力加强病原微生物检测实验室建设
二级以上医疗机构要切实加强临床微生物实验室建设，开展病原学检测及药物敏感分析工作，规范开展病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。住院患者在开始使用或更改抗菌药物前应先留取相应标本作细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的急危病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。一旦获知细菌培养及药敏结果后，应及时调整给药方案。医院要定期公布全院及临床科室的常见病原菌及耐药情况，提高病原学诊断水平。
四、着力加强静脉用药集中调配中心（室）建设 各地要认真落实卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》，积极创造条件，加强静脉用药调配中心（室）建设，逐步实行集中调配和供应静脉用药，以提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全。医疗机构应逐步建立静脉用药调配中心（室）与药学专业技术电子信息支持系统，提高静脉用药调配科学管理水平。
五、着力加强合理用药监督考核
（一）实施信息公示制度。各级卫生行政部门和医疗机构应定期将药品价格、药品收入控制比例、抗菌药物收入比例、处方合格率、预防和联合用药正确率、抗菌药物分级管理执行率、违规用药医师等情况进行院内、外公示，接受社会监督。
（二）实施责任目标管理及责任追究制度。各级卫生行政部门和医疗机构要将临床合理用药管理和控制药品收入比例一并纳入综合目标责任管理，明确目标、措施，明确各级各类人员责任，明确考核和奖惩办法，加强监督考核评价。评价结果与医师年度考核、医德医风考核挂钩，考核情况记录到个人档案，考核不合格者按《医师法》有关规定予以处理；与个人晋职、晋升职称挂钩，凡个人合理用药考核不达标者取消当年晋职、晋升资格及年度评先资格；与医疗机构评先评优、医院等级评审挂钩，凡单位合理用药及药品比例控制不达标者将取消等级评审和评优评先资格，确保合理用药落到实处。各级卫生行政部门要切实履行职责，转变作风，加强监管，严格考核，对医疗机构合理用药执行不力、药品比例控制不达标者，要按照省委组织部、省监察厅、省人力资源和社会保障厅《关于深化医药卫生体制改革加强全省二级以上医院药品收入比例控制工作的意见》要求，严肃追究单位领导和相关人员责任。
二〇一一年一月三十一日
第二篇：医疗机构合理用药考核方案
医疗机构合理用药考核方案
为深入贯彻落实《关于加强全省医疗机构药事管理促进合理用药的实施意见》和《关于印发全省医疗机构合理用药考核工作方案的通知》要求，进一步加强医疗机构临床药事管理，促进临床用药合理规范，有效保障医疗质量和医疗安全，特制定本方案。
一、工作目标。
健全药事管理组织，完善药品管理制度，不断提升医务人员合理用药服务能力，持续规范医疗机构药品临床使用管理，确保基本药物、辅助用药、抗菌药物、特殊管理药品等临床使用更加科学、规范、合理。二、考核范围和内容。
（一）考核范围。取得《医疗机构执业许可证》且使用药物的医疗机构均应当接受考核。（二）考核内容。
合理用药考核的重点内容应当至少包括以下八项内容：X、药物临床使用相关法律法规、规章制度、技术规范和管理制度落实情况；
X、麻醉药品和精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品和含兴奋剂药品等特殊管理药品的使用及管理情况；
X、药物临床使用管理组织建立及工作开展情况；
X、药学部门和药师队伍建设情况及工作开展情况；
X、公立医疗机构国家和省组织药品集中采购中选品种配备使用情况；
X、抗菌药物、抗肿瘤药物和重点监控药物的使用及管理情况；
X、公立医疗机构国家基本药物配备使用情况；
X、医保定点医疗机构国家医保谈判准入药品配备使用情况。
三、组织实施。
（一）考核责任。市卫健局制订合理用药考核标准，组织或者委托第三方对各级各类医疗机构进行考核，局医政医管科负责市直医院、民营厂企医院、门诊部、诊所、医务室等考核工作，局基层卫生科负责乡镇卫生院、村卫生室考核工作。（二）考核周期。
X年为X个周期。（三）考核覆盖率。
到X年，市直医院、乡镇卫生院、民营厂企医院考核覆盖率达到X%，实现一级及以上医疗机构考核全覆盖；到X年，门诊部、诊所、医务室、村卫生室考核覆盖率达到X%；到X年，门诊部、诊所、医务室、村卫生室考核覆盖率达到X%以上并逐年提高。（四）考核方式。
考核采取医疗机构自查自评和市卫健局收集数据信息结合现场考核的方式进行。医疗机构按照考核内容和指标对本机构合理用药情况进行自查自评，并将结果分别报送局医政医管科和基层卫生科。市卫健局根据医疗机构报送的自查自评情况，通过信息化平台在线采集医疗机构考核指标关键数据，组织或委托第三方进行核查分析。（五）结果评判。
市卫健局根据医疗机构自查自评和数据信息考核情况进行综合评价，形成考核结果。考核结果分为优秀、良好、合格和不合格。合理用药管理存在重大安全隐患，或者由于用药错误导致药品不良事件的，其考核结果应当为不合格。四、工作要求。
（一）提高对合理用药考核工作重要性的认识。合理用药是医疗机构药事管理的目标，是提高医疗质量、保障医疗安全的必然要求，也是深化医药卫生体制改革、建设健康中国的重要内容。医疗机构必须高度重视合理用药考核工作，坚持以人民健康为中心，遵循客观、科学、公平、公正的原则，建立合理用药考核机制，并采取有效措施确保考核工作落实到位。（二）加强合理用药考核结果运用。
将合理用药考核结果与医疗机构绩效考核、领导班子薪酬和任免以及医疗机构校验、评审评价等挂钩，充分运用合理用药考核结果。对于考核不合格的医疗机构责令限期改正，逾期不改或连续不合格的予以暂停执业并对医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；对考核突出的医疗机构和医务人员予以表扬和鼓励。（三）强化考核工作信息化支持。
医疗机构要加大医疗信息化平台建设投入力度，通过现代信息手段推进考核工作。可在已有信息平台基础上进行完善，逐步实现医疗机构关键考核指标数据互联互通。通过“互联网+考核”形式采集考核数据完成数据信息考核，减轻医疗机构负担，提高考核效率和水平，保证考核客观性。第三篇：江阳区医疗机构临床合理用药管理实施方案
江阳区卫生局关于印发
《江阳区医疗机构合理用药专项整治工作
实施方案》的通知
各医疗卫生单位: 为加强医疗机构药品使用管理，提高临床合理用药水平，改善疾病治疗效果，减轻患者因不合理用药而产生的过度经济负担，根据省、市政府开展药品安全专项整治工作的意见要求，结合我区实际，制定《江阳区医疗机构合理用药专项整治工作实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年十一月十二日
江阳区医疗机构合理用药专项整治工作实施方案
我区自2011年4月1日起实施基本药物制度以来，18个公立基层医疗机构按零差价率对群众销售基本药物。此项工作由于我区领导重视、措施得力、机制健全、制度完善，落实到位，经过近7个月运行，已取得了阶段性成效, 但是由于目前公众合理用药意识淡薄、医疗机构和医务人员受利益驱动等多方原因，致使许多医疗机构还不同程度存在着不合理用药现象，尤其是抗生素的滥用已经到了触目惊心的地步，为加强医疗机构药品使用环节控制，提高临床合理用药水平，改善疾病治疗效果，减轻患者因不合理用药而产生的过度经济负担，根据《泸州市基层医疗卫生机构合理用药专项治理方案》泸市卫办发[2011]572号）文件要求，制订本工作方案。
一、工作目标和工作重点
（一）工作目标。
1、医疗机构药事管理专业组织进一步健全，合理用药管理职责进一步落实。
2、建立和完善各级医院有关合理用药管理制度和技术规范。
3、医疗机构用药合理性提高，医疗器械使用的管理进一步加强。
4、医疗机构医务人员和社会人群合理用药意识提高。
（二）工作重点。
促进药品安全管理，规范药品购进渠道，重点以抗菌药物规范使用为主的合理用药为专项工作重点。
二、主要任务与工作措施
（一）建立健全组织。各单位设立由相应人员组成的药事管理组。药事管理专业组织要建立相应的工作制度，按照《医疗机构药事管理暂行规定（试行）》规定的职责开展工作。
（二）完善规章制度。各级各类医疗机构要完善合理用药管理的规章制度，建立健全药品新品种筛查制度、药品分级使用管理制度、处方点评制度和抗菌药物用量动态监测制度等。严格新品种进院审查，防止同一品种药物品牌过多过滥。对麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物、激素类药品、高价位药品等对临床药物治疗安全性、有效性和经济性影响较大的药品，进行临床使用权限划分，强化各级医师特殊药物使用权限管理。定期对处方进行药物应用合理性的评价，及时发现并采取针对措施纠正药物应用中的问题。对本单位各类抗菌药物的用量进行动态监测，对不合理应用抗菌药物的行为及时予以干预。逐步实施应用药品通用名处方制度。
（三）完善药物临床应用技术标准和规范。在国家基本药物目录和省级补充目录用药以及基本药物处方集的指导下，按照《抗菌药物临床应用指导原则》制定本单位抗菌药物应用规范，加强对药物临床应用技术标准和规范执行情况的监督检查，确保落到实处。
（四）加强医务人员培训。各级医疗机构组织医务人员进行有关合理用药管理制度和技术规范的培训，提高医务人员合理用药自觉性和技术能力。
（五）开展面向患者和社会的合理用药知识宣传。全区各级各类医疗机构要通过发放宣传单、建立宣传栏等多种方式，在医疗机构门诊、病房等处向患者及家属宣传合理用药知识。医院应在门诊设立“用药咨询”台，向患者提供用药咨询和安全用药知识宣传。区卫生局利用卫生信息网、乡镇卫生院宣传点、《泸州晚报》等形式，组织面向社会的合理用药知识宣传。
（六）开展药物临床应用和医疗器械使用情况检查。在专项工作中，各级各类医疗机构要组织进行药物临床应用情况的检查，包括各项规章制度、规范的落实情况和药物临床应用合理性情况等，并组织开展对医疗机构使用的医疗器材的购进、养护、检验等的检查，根据发现的问积极组织整改。区卫生局对全区各医疗机构合理用药和医疗器械使用情况进行督导检查，促进整治方案的落实。
（七）加强药品、医疗器械不良反应（事件）监测和再评价工作。各级各类医疗机构应重点对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗、医疗器械等产品不良反应（事件）进行重点监测和再评价，及时上报和处置群体性不良反应事件。
三、时间安排
（一）动员部署阶段（2011年11月1日—11月10日）。区卫生局和各医疗机构制订具体实施方案。通过多种有效形式，对本地区、本单位开展合理用药专项工作进行总体动员和安排部署。成立相应的组织，明确职责分工，并建立绩效评价机制，保证专项工作的顺利开展和各项制度、措施的落实。
（二）组织实施阶段（2011年11月11日－2011年11月30日）。各医疗单位按照专项行动方案要求，建立完善相应的管理制度和技术规范并组织实施。开展辖区医疗机构合理用药专项工作开展督导检查，并做好迎接检查考核工作准备。
（三）总结阶段（2011年12月1日—2011年12月15日）。各单位在阶段性工作结束后，对本单位专项工作开展情况进行认真总结，并上报区卫生局办公室，汇总专项整治工作开展情况。
四、工作要求
（一）提高专项整治工作重要性的认识。为切实加强全区合理用药专项整治工作的组织领导，区卫生局成立“江阳区医疗合理用药专项整治工作领导小组”，制定活动方案计划。全区各级各类医疗机构要高度重视合理用药工作，从保障人民群众健康、构建社会主义和谐社会的大局出发，坚持以人为本，切实提高认识，加强对专项工作的领导，制定具体实施方案，认真组织落实专项工作方案。
（二）加强对医疗机构合理用药管理制度和工作措施落实情况的督导检查。全区各级各类将加强合理用药专项工作与当前开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动有机结合，不断提高医疗服务质量。区卫生局将会同有关部门适时组织对专项工作落实情况进行抽查。
附：江阳区医疗机构合理用药专项整治工作领导小组人员名单。
江阳区医疗机构合理用药 专项整治工作领导小组人员名单
组
长：侯强 区卫生局局长 副组长：胡明伟 区卫生局副局长 成员：娄英奇 区卫生局医政科科长
张彩 区卫生局办公室主任 苏良群 区卫生局工作员 李朝英 通滩中心卫生院院长 徐明焱
弥陀中心卫生院院长 冉国平江北中心卫生院院长
第四篇：医疗机构抗菌药物合理用药指标
医疗机构抗菌药物合理用药指标
一.抗菌药物的使用率 1.门诊使用抗菌药物的百分率 目的：考查门诊抗菌药物使用情况。
门诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次
同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次
统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。2.住院患者使用抗菌药物的使用率 目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况
此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。如分组（手术组、非手术组或预防组、治疗组）计算，同期总出院人数不相同时要考虑权重。
二.住院患者人均使用抗菌药物品种数
目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物。出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。
同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。明确抗菌药物的范围。抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计。
统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使用抗菌药物
三.住院患者人均使用抗菌药物费用
目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用
出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。
同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。抗菌药物的费用按药品最近的购入价格（按商品名计价）。统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总费用除以同期使用抗菌药物的总例数 四.抗菌药物使用强度
抗菌药物使用强度：是指每100人日中消耗抗菌药物的DDD数。DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方约定剂量计算：（defined daily doses , DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。
某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。
由于不同抗菌药物的使用剂量有差异，因此必须建立一个可用于不同药品间比较的指标。DDD数（DDDs）即是这样的指标。DDD（Defined Daily Dose，约定日剂量）是指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量。
DDD数有两种计算方法(1)
1、DDDs=（年消耗某药品量×1000）/（DDD值×365天×居民数）含义：以约定日计量为单位的每1000居民每天某药品的消耗量。适用于对某一地区居民的用药的总体评价。
2、DDDs=年消耗某药品量/DDD值
含义：以约定日剂量为单位的某药品的消耗量。适用于一家或几家医院的不同的动态比较和用药结构的分析。
DDD数作为不同药品间可比较的指标，是因为DDD数是一个比值，与日剂量无关的数值，并不会因为各种药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较。DDD数大，反映对该药的选择倾向性大，反之，渐少用该药。
DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。五.抗菌药物费用占药费总额的百分比 目的：测算抗菌药物费用在总药费中的相对数值
统计：将已使用的抗菌药物总金额除以已使用药品总金额乘100。六.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分比 目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的相对数值 统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDD数）除以抗菌药物使用总量（累计DDD数）乘100。
七.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力。住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。
统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘100。
八.清洁手术预防用抗菌药物百分率 目的：测算清洁手术病例预防用药的水平
清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例 同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计 九.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 目的：测算清洁手术病例预防用药的程度
清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。
同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。十.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理率
因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前0.5－2.0小时内预防切口感染给药，是合理的。此项均按病例数统计。抗菌药物使用率和使用强度：
医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；
第五篇：河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》的通知
河南省卫生厅文件
豫卫医„2011‟106号
河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式
护理文书书写规范（试行）》的通知
各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构
依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执行。
二○一一年五月二十七日
河南省医疗机构表格式护理文书书写规范
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单
1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制
1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制
1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制
1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。
3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R，相邻的○R之间不连线。
（四）体温单底栏填写要求
1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。
2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。
5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。体温单参考格式见附件1
二、医嘱单
1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未1执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
三、病危（病重）患者护理记录单
病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。
5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。
8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。病危（病重）护理记录单参考格式见附件2。
四、手术护理记录单
手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。
1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。
2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。
3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。
4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。
5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。
（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。
（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。
（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。
6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。
手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。
手术护理记录单参考格式见附件3。
附件：
1、体温单参考格式
2、病危（病重）护理记录单参考格式
3、手术护理记录单参考格式
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