2 护理安全管理制度

第一篇：2 护理安全管理制度

护理安全管理制度

一、护理人员在医疗护理活动中，严格执行医疗卫生行政法规、医院和科室各项规章制度、技术操作规范、岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务职业道德。分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

二、科室护理质量控制小组每月对科内护理工作进行综合检查，加强基础质量、环节质量、终末质量的管理，针对工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以调查、分析，完善工作流程。

三、严格执行交接班制度、护理不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告、及时处理。每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防压疮的发生。

四、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内感染的发生。

五、护士长充分掌握工作规律，合理排班工作人员班次，保证各班次工作量及人力均衡，各级人员合理搭配，使患者得到及时、准确的护理。

六、剧、毒、麻、精神类及贵重药品加锁专人保管，帐物相符，严格执行使用制度。

七、保证病区各种设施设备及环境安全，定期对科室设备、仪器、急救物品、器械进行安全检查，保证设备、仪器正常使用，抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，按时清点交接，一般不准外借，严防损坏和遗失。

八、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、不漏电、不漏气；如有损坏及时维修。

九、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。高危药品专柜存放，标识醒目。

十、严格执行医疗护理文书管理制度,规范书写护理文书,记录及时、准确、完整。

十一、安全管理由护士长或指定的专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告采取措施及时处理。大抢救、疑难问题、突发事件及时上报护理部及相关职能部门，落实突发事件的应急处理程序和危重患者抢救护理预案。

护理安全管理组织架构

一、护理安全管理组织结构

（一）组织架构：为了进一步加强护理安全管理，落实各级护理人员职责和各项护理规章制度，加强护理安全前馈管理，及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施，成立我院护理安全管理委员会。护理安全管理委员会下设护理安全质控管理小组，科内设科室护理安全管理小组，成员3-4名，各病区设病区安全质量管理小组，成员1-2名，负责各级护理安全管理。

（二）护理安全管理委员会制度

1、护理安全管理委员会下设护理安全管理小组，每月对科室护理安全状况进行抽查，每季度组织对各病区进行普查，并对检查中暴露的问题，及时反馈。

2、每年召开1-2次安全管理委员会工作会议，对护理差错事故、安全事件进行讨论、分析，对护理安全缺陷综合分析，提出整改意见，督查科室措施落实情况。

3、建立护理安全反馈制度，每月上报工作中的缺陷、差错、事故以及护理安全事件，从中收集各种缺陷信息，分析不安全因素，加强对安全的控制管理。

4、每季度进行护理安全情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证护理安全。

5、加强对全体护理人员的安全意识教育，充分认识到护理安全直接关系到医院的生存和发展，提高护理安全意识。

6、加强法制观念，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护意识。

7、对发生的严重差错及事故，必须采取严肃认真、实事求是的态度，及时上报，查明原因，吸取教训，并积极采取补救措施，将缺陷后果控制在最小限度。

8、对隐瞒事故真相者，要追究责任，按《奖惩制度》处理。

9、对由于责任心不强、查对不严、违反操作规程造成的各类差错或事故，科室按《护理差错定性标准》进行初步定性后，填写《中冶医院护理差错事故登记报告表》及时上报护理部。

10、对输血、输液、药物不良反应、自杀、坠床、跌倒、病历丢失、窒息、烫伤、导管脱落以及其他性质不清的护理安全事件，填写《中冶医院护理安全事件登记报告表》及时上报护理部，有护理质量管理委员会讨论后给予定性。

（三）护理安全管理委员会职责

1、负责建立并执行必要的护理差错预防措施，以消除潜在的护理隐患，防止护理缺陷发生。

2、负责安全检查及通过各种手段，及时发现护理缺陷。

3、负责收集和分析适当的数据，以揭示护理安全管理各种数据隐含的统计规律性。对缺陷进行多因素分析，从护理工作、组织管理、指导与领导、危险因素等环节进行分析，同时针对护理人员自身心理状态、业务素质、病人的护理要求、管理体制、环境及职业性疾病的研究，总结缺陷原因，作出正确评价。

4、负责建立并执行纠正措施制度，评价确保护理缺陷不再发生的措施的需求，记录所采取纠正措施的结果，评审所采取的纠正措施。

5、负责护理安全教育，对护理人员实施超前教育、超前监督，预防差错事故的发生。

二、病区护理安全管理制度

1、有健全的护理安全告知制度。凡为患者进行有创性的护理检查和特殊性治疗，必须认真履行告知制度，如深静脉穿刺置管、化疗等，实行口头和书面告知，并请患者填写“知情同意书”，签署全名存档，如患者不能自理，依照法律法规向具有法律监护资格的人员告知和签署“知情同意书”。

2、对安全隐患应及时、规范使用警示标识，如药物过敏、床边隔离、注射特殊药物、防导管滑脱、防压疮、防跌倒坠床等，提示适时、醒目，防患于未然。

3、各科室有有护理安全教育制度，定期对病区工作人员（医、护、工）和患者及患者家属进行安全教育，强化安全意识，加强安全管理。

4、有安全保护措施和保护用具。护理人员必须掌握本病区职业暴露和职业防护基本知识；管理者应提供必须的防护用具，如手套、隔离衣等；对特殊患者能提供正确、规范、有效使用护理安全防护用具，如约束带，约束背心等制动措施。

5、有安全检查制度。定期对本病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。

6、护理人员熟悉护理缺陷管理制度和上报流程。发现差错、缺陷及时汇报，采取补救措施，并及时组织讨论、分析，吸取教训，制定有效措施，严防重复发生。

7、落实护理危险因素防范预案和应急处理流程，如坠床、跌倒、烫伤、压疮、自伤、导管滑脱、药物外渗等预防措施和应急处理流程，做到人人知晓并有效落实。

8、严禁学生单独进行如下操作：青霉素、胰岛素、氯化钾的配制及注射；化疗药、细胞松弛剂、毒化剂；有创操作、重要药物、输入血制品、“四不准差错”相关操作等。

9、各护理单元安全防范措施：

（1）每日晨会交班有护理安全提醒、每周有安全小结。（2）护士长每月科务会对护理安全事件、隐患进行汇总讨论，分析发生原因，制定整改措施，有整改记录，体现持续改进。

（3）在《护士长手册》“工作讨论”栏中有发生经过、原因分析、整改措施记录。

（4）在《安全事件登记本》上有记录。（5）填写《护理安全事件登记报告表》报告护理部。护理部有督查记录。（6）如病区发生护理差错事故需严格按照《护理差错登记报告制度》进行处理。（7）凡病区内有重危患者、重大手术及特殊治疗护理时，必须及时向护理部汇报，按《危重患者管理流程》进行管理。

三、护理差错事故分类标准

（一）护理差错事故定性标准

事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（具体参照国务院颁发的《医疗事故处理条例》）Ⅰ类差错（严重差错）

定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。

举例：

1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。

2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。

3.输血不能按规程操作造成浪费者。

4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。

5.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在1小时内发现，24小时以内被找回，无不良后果者。

6.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。

7.危重病人(休克、昏迷、五衰等)未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。

8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆硷脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。

9.对患者有心功能有全，严重脱水，各型休克、肺炎等病人，未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显付作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。

10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅰ度以上褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。

11.接产工作中，由于病情复杂或并有严重合并症，以致子宫破裂，经及时治疗而无严重不良后果者。

12.不消毒分娩（特殊情况例外）；产后会阴Ⅲ度裂伤以下（急产例外）；缝合不彻底，引起阴道小量出血，但未造成严重后果者。

13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，后被纠正者；或婴儿性别写错引起纠纷，或产下畸形（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者；出院时抱错婴儿，出医院门后纠正的。

14.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。

15.责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。

16.供应室、手术室存在的各种器械包，物品清洗不彻底，消毒不严格、发放消毒过期的治疗包，或虽已用于病人而未发生严重后果者。

17.上班护士不履行岗位责任制，不遵守劳动纪律，工作或值班时擅自脱离岗位，造成医院工作惯性运行失调，随机调度失控，导致医疗抢救工作失误者。18.其他相当于上列情形者。

Ⅱ类差错 定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。

举例： 1.错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者。

3.因护理不当，发生占体表面积<0.25%的灼伤，在短期内治愈者。4.抱错婴儿，在医院内纠正的，未引起纠纷者。5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。

6.手术室、换药室、人流室等使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗漏主要的器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果。

7.错用“特殊药品”，无不良后果者。

8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者。

9.属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦者。

10.二级病人逃跑，在4小时内发现，24小时被找回，无不良后果者（不包括性质严重者）。

11.其他相当于上列情形者。

Ⅲ类差错 定义：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。

举例：

1.二级病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂者。2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物：

(1)多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一般辅助药物。

(2)一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行。3.漏、错采集一般标本，对治疗无影响者。4.器械、敷料、溶液未定期消毒和检查者。5.其他相当于上列情况者。

附：

精神病人危险性评估0-5分级： 0级就是没有以下的行为

1级就是口头威胁，喊叫等

2级就是有打砸行为，仅限家中，针对财物，可以劝说制止 3级打砸明显，不分场合，针对财物，不接受劝说

4级持续打砸，不分场合，针对人或物，不听劝说，自杀自伤 5级针对人的，持管制武器，伤害，纵火爆炸，不分场合 补充说明：

1、关于涉及多班多人次的差错定性：有几个责任人算几个差错，扣相等的奖金。

2、安全事件试行网络传报，Ⅱ类及以下差错一周内传报，Ⅰ类及以上差错24小时内传报，严重差错或安全事件立即上报护理部。

3、关于部分安全事件重新定性的问题：具体项目有：

（1）输液工具选择不合理造成外渗等后果，未签署知情同意书的，作Ⅰ类差错处理。签署过知情同意书的，视外渗的范围、后果、药物特性再进行定性处理；（2）出现过期药品、物品：科内自查算安全事件，三级检查作Ⅲ类差错；（3）急救仪器、药品未成备用状态：Ⅲ类差错；

（4）非正常原因造成的堵管、拔管：堵管作Ⅲ类差错，拔管作Ⅰ类差错处理；（5）跌倒、坠床：因护理不当而造成的骨折、外伤、严重软组织挫伤，作Ⅰ类差错处理。

四、护理安全事件（不良事件）与隐患缺陷登记报告制度

(一)病区及护理单元的护理安全事件（不良事件）与隐患缺陷登记报告由护士长负责，各病区有《护理安全登记本》，认真做好登记报告工作。每月填写报表报告护理部。

(二)发生一般差错、隐患、缺陷的当事人及时向护士长汇报发生经过、原因和结果，由护士长立即通知医生采取积极的补救措施。

(三)发生严重差错、事故、护理安全事件、重大医患纠纷时，当事人立即口头向护士长汇报发生经过，采取积极的补救措施；护士长在事发4小时内报告护理部；科室或护理部必要时报告主管院长。

(四)发生差错事故后，各级护理人员应积极采取有效措施，将差错事故造成对患者的损害降至最低限度。

(五)发生严重差错事故及医患纠纷后，有关该患者的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等，应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、输血注射，药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由医疗机构保管。护理记录、体温单、医嘱单等，应在医患双方在场情况下封布或启封。

(六)对严重差错或事故、医患纠纷，科室要在事发一周内召开专题讨论，进行原因分析，制定整改措施，并在讨论后3天内，书面上报护理部。

(七)根据差错事故的性质、情节、本人态度，结合有关规定，科内做出处理意见。其他处理由护理部按照《中冶医院护理系统奖惩制度》以及院部的相关制度执行。

(八)实习生发生差错由带教老师承担责任；有护士执业资格证书者，在临床实习、进修时发生差错，按差错的性质、发生原因及经过，带教老师和护生酌情分别承担一定的责任。

(九)发生重大差错事故、医患纠纷，护理部组织护理安全管理委员会及科室召开安全管理讨论会，分析差错原因，提出整改措施并督察落实。

(十)护理安全事件报告情况纳入病区护理质量考核，每月上报科室安全情况，未按要求上报者，在季度考核时扣2分/月，发生差错事故隐瞒不报者，按护理部奖惩制度进行严肃处理。。

五、鼓励上报护理安全事件（不良事件）与隐患缺陷制度

（一）自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。

（二）报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人应严格保密。

（三）自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

（四）科室内有鼓励主动上报安全事件制度，对主动报告科室护理安全问题、防差、为消除护理安全隐患提出合理化建议的护理人员，科室应给与一定的奖励，各科室根据本科室情况自行确定金额。

（五）护理部鼓励科室主动报告护理安全事件，对能主动报告护理安全事件的科室给予奖励。主动报告Ⅰ类差错的，奖励50元/例，Ⅱ类差错奖励20元，Ⅲ类差错奖励10元/例，安全事件与隐患奖励10元/例，年终汇总后下发。

（六）护理不良事件包括：

1.手术病人/部位错误2.病人识别错误3.用药错误4.输血意外

5.静脉输液意外6.使用呼吸机发生意外7.病人约束意外8.分娩意外9.各种管道脱落10.病人院内自杀/走失11.病人院内跌倒12.意外针刺伤13.药物不良反应14.其他需要报告的意外事例。

六、护理不良事件报告流程

第二篇：护理安全管理制度

护理安全管理制度（护理核心制度）(1)病房安全管理制度 附：病房规范要求

(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施(3)药品安全管理制度(4)操作安全管理制度

(5)无菌、一次性用品管理制度

(1)病房安全管理制度

①病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。②各种物品、仪器、设备定点放置，便于清点、查找及检查。

③病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、酒精炉及带入易燃易爆物品，医务人员使用酒精灯后及时熄灭，做到安全用电、用气和防火。

④病房应按要求配备必要的消防设施及设备，消防设施完好、齐全、标志醒目，有专人管理消防预警系统和消防设备，防火通道不堆、堵杂物。有火灾事故的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。⑤病人、探视者、陪护者不得擅自翻阅病历和在病区内大声喧哗，保持病房安静整洁。

⑥加强宣教，告知患者贵重物品不要放在病房。⑦护士长应经常督促检查病房，加强安全防范教育。

⑧责任护士加强巡视，如发现可疑情况，及时通知医院保卫科。⑨每晚8点应及时请探视人员离开病房。⑩空病房要及时上锁。

附：病房规范要求

①病房统一床号及病室门号，按统一位置粘贴，更换床号时覆盖在原床号上。②病室窗帘保持完好。

③禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。④病室床单元无多余物品，禁止在输液架上悬挂毛巾、衣物等。⑤病房走廊清洁，不要放置多余物品。

⑥垃圾筐（桶）周围应保持干净、及时清理，避免垃圾外溢。⑦办公室干净、整齐，窗帘无破损、无污迹。

⑧护士休息室床褥叠放整齐，工作服放在规定位置，个人物品定点放置。

⑨治疗室、药疗室、处置室、换药室、配膳室及杂物室物品按要求放置，做到干净、整齐。

⑩护士站台面及周围环境保持干净、整齐，不乱放物品，工作人员的水杯及饭盒应放在柜中。

11紧急通道及公共阳台不堆放杂物。○

(2)病房常用仪器及设备的安全防范措施 1.中心供氧系统：

.可能出现的问题：泄露、助燃。防范措施： 1泄露：经常检查氧气阀有无漏气，定期保养。发现漏气及时通知维修人员进○行修理。

21助燃：禁止任何人员在病区内吸烟及使用明火，需要用明火时，应关闭氧气○总开关并远离供氧系统。

2.氧气瓶装置

可能出现的问题：空氧气瓶、氧气减压阀漏气、小开关失灵、流量表不准确。防范措施：

1氧气瓶固定位置放置，有明确标志。○21不能随意调节减压器前的螺栓，安全阀不能贴胶布。○3定期检测流量表。○

3.超声雾化器：

可能出现的问题：漏电、雾量过大或过小引起患者不适。防范措施：

1保持机身干净、干燥，经常进行清洁擦拭。○2不能正常工作时要检查原因：如水杯内的水不足，药杯穿破，安装水杯位置○不准确。

3蒸馏水位应在合适的水位线之间。○

4.血压计

可能出现的问题：水银泄露 防范措施：

1使用血压计禁止碰撞受损致水银泄露，放置稳妥处。○2测血压前将水银柱打开，用后及时关闭。○3使用时避免水银柱打的过高。○

4如有水银泄露，要及时回收并请专业人员处理。○

5.温度计

可能出现的问题：折断、玻璃刺伤、水银中毒 防范措施： 1折断：使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲明注意事项。○2玻璃刺伤：对年老体弱、躁动及昏迷的患者，应床旁观察，及时收回。○3水银中毒：教会患者使用方法。使用口表测温时，防止体温计在口腔内折断，○避免吞食水银，如不慎吞食水银，应立即口服蛋清、韭菜延缓吸收，促进排泄。

6.电动负压吸引器

可能出现的问题：指示灯不亮、吸引力小或者没有。防范措施：

1检查电源是否有电，各装置连接是否正确、严密。○2调节负压旋钮，检查导管、收集瓶盖或接头处有无漏气。○

7.微量输液泵

可能出现的问题：停电、接触参数意外改动、推注速度改变。防范措施：

1立即人工推注控制速度，通电后重新调节参数。○2防止意外发生，如：放置位置要妥当、告诫周围人员不要触摸。○3定期（每周）监测推注药液的准确度。○4防止液体渗入仪器的各开关。○8.监护仪

可能出现的问题：漏电、警报、机械故障 防范措施：

1专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。○2应用时严格按规程操作。○3使用时要设定好监护项目的报警系统参数。○4确保各导线连接正确妥当。○5注意袖带、血氧饱和度探头的使用，避免导线扭曲及损坏。○6每年定期进行保养，若出现问题及时维修。○7患者测试血氧饱和度的指甲需擦干净，不能有油脂，检查红外线探头有无夹○紧、脱落等。

9.呼叫器

可能出现的问题：失灵 防范措施：

1指导患者正确使用。○2定期检查插口是否松动或脱出。○3固定放于合适位置，呼叫器连线不能绕在床栏上。○d)定期检查，发现失灵及时维修。

10.人工呼吸机

可能出现的问题：停电、停气（气源不足）、各种参数报警。防范措施：

1使用呼吸机应备简易呼吸囊，停电、停气、机器故障时可应急使用。○2用模拟肺监测潮气量等参数。○3根据患者血气分析情况随时调整合适的模式、恰当的参数。○4如无法及时排除报警，可先使用呼吸囊过渡。○

11.洗胃机

可能出现的问题：漏电、失误 防范措施：

1定期检查电线和插头的性能。○2使用前检查配件是否齐全。○3使用前测试各项功能键。○4检查两个过滤器是否密封。○5检查两个过滤网连接情况。○6检查机身有无漏水。○7检查管道接头是否牢固。○h)将直接冲液量设定为300ml。12.心电图机

可能出现的问题：漏电、损坏，出现误差影响诊断。防范措施：

1专人负责每周检查及试机。○2使用前测试各功能键。○3确保各导线连接正确。○4心电图导联位置准确。○5使用时出纸正常。○6使用后要将连线放置妥当，禁扭曲、折断。○7检查电池，定期充电及维修。○

13.除颤器

可能出现的问题：漏电、灼伤。防范措施：

1专人负责定期检查与清洁，确保操作正常。○

2严格按规程进行操作。○3除颤前调好参数，正确使用导电糊，避免灼伤。○4除颤时确保所有人员远离病床。○5除颤放电时避免空放，防止损坏机器。○6使用完毕做好清洁、消毒和充电。○7如有故障及时维修。○

14降温毯

可能出现的问题：漏电、冻伤。防范措施：

1专人保管，定期清洁并检查是否完好，备用。○2使用前设置好报警温度。○3使用时密切观察患者的体温及皮肤情况。○

15各种电器设备

可能出现的问题：漏电 防范措施：

1专人负责，定期检查性能、电线及插头，确保正常及完全使用。○2将插头拔出后，严禁放在有水的地方，应保持干燥。○3在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。○4应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。○5所有电器应先关机，后断电源。○6所有电源禁用消毒液清洁，以免引起损坏。○

16电插板

可能出现的问题：漏电 防范措施：

1放于干燥稳妥之处保存。○2严禁与液体接触。○3保护电源线。○4定期检查维修。○

17病床（电动床、带轮床、普通床）可能出现的问题：漏电、坠床、翻倒 防范措施：

1漏电：电动床要经常检查电源及插座是否漏电。○2坠床：床栏固定好，床轮锁好，将床降至低位。○3翻倒：升或降床时，要将两旁及床底硬物移开，以免侧重一边，床变倾斜，○造成患者坠床或翻床。

18床栏

可能出现的问题：夹伤、松动、跌倒 防范措施：

1夹伤：升降床栏时，注意检查患者体位，避免夹伤。○2松动：注意安全检查，如有松动，立即维修。○3跌倒：安置床栏后，检查是否固定。指导患者正确坐卧姿势。○

19轮椅

可能出现的问题：撞伤、滑倒 防范措施：

1推患者时注意安全，避开障碍物。○2定期检查、维修、保养。○3向患者讲明注意事项，背部应紧靠椅背，系好安全带。○4下坡时避免失控，应使患者在上方，工作人员在下方。○5停车时要将刹车固定，防止滑脱。○

20平车

可能出现的问题：功能失灵、轮胎漏气 防范措施：

1定期检查、维修。○2定期充气。○

21冰袋

可能出现的问题：冻伤 防范措施：

1使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。○2禁止将冰块直接放在患者皮肤上。○3及时更换被冰袋浸湿的被服。○

22热水袋

a.可能出现的问题：烫伤 b.防范措施： 1水温适宜，将盖拧紧，检查是否漏水。○2使用时用布包裹，避免直接接触皮肤。○3经常检查热水袋温度及患者皮肤，认真交接班。○

23热水瓶

a.可能出现的问题：放置不稳、烫伤 b.防范措施：

1定点平稳放置，远离床边。○2定期检查热水瓶有无漏水现象，及时更换。○

24电水炉

a.可能出现的问题：烫伤 b.防范措施：

1设专人负责检查、清洁。○2张贴防烫伤标志。○3定期检查维修。○

25酒精灯

a.可能出现的问题：燃烧、爆炸 b.防范措施：

1检查酒精灯是否缺损，不可使用其它物品代替。○2使用酒精灯时，要避开易燃、易爆物，酒精灯燃烧时人员不得离开。○3酒精量不超过三分之二，禁止在使用中添加酒精，否则会引起火患。○4用后盖上灯罩灭火，切勿吹熄。○

26微波炉

a.可能出现的问题：燃烧、爆炸 b.防范措施：

1定期检查电线插头及性能，以确保运行正常、安全。○2使用前应认真阅读说明书，有疑问向器材处查询。○3加热或烹调食品时禁用密闭式器皿，加热时间要适当，以防引起烧焦、爆炸。○4禁止烹调生蛋类。○5禁止使用金属器具加热。○

27地面湿滑

a.可能出现的问题：滑倒 b.防范措施：

1保持地面干爽，发现水渍、污渍，及时擦净。○2地面湿滑时，提醒患者注意，放置“小心地滑”的标志。○

（3）药品安全管理制度 ①病区药品管理制度

1.各病区药柜根据专科疾病需要，保存一定基数的药物，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。2.药柜保持清洁整齐，不放置与药品无关的物品，各类药物可按种类或字母顺序排列，标签清晰，定位放置。

3.建立备用药品管理登记本，每日清点、每周记录。

4.责任护士负责验收并检查药物质量及清点数量，并按药物批号顺序摆放，防止积压变质过期，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

5.贵重药按贵重药品管理制度执行或放患者处保管，使用时由责任护士和治疗护士到患者处清点取回，输药时应当面向患者或家属交待，使用后空瓶保留交给责任护士点数无误后，在药瓶标签上打“×”后丢弃，晚夜班执行治疗后，可将空瓶留下，第二天交还药疗护士处置，至少二人核对，在药瓶标签上打“× ”后丢弃。

6.需要冷藏的药品（如：冰冻血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱冷藏室内（冰箱冷藏室配置温度计），以保证药效。

7.抢救药物固定于急救车上，按规定排列，定位定量，每日班班交接，检查、清点并记录，防止药物过期，确保急救用药。8.毒麻药品管理应做到：

a)专人负责，专柜上锁，专用处方，专用帐册，专册登记，班班清点。b)麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。9.患者的药物专药专用，停药后及时退药。

10护士长每周1～2次监督检查药物治疗工作流程与质量。11.护理部定期组织检查药物管理情况。

②病房药品的保管要求 1.药柜随时保持清洁整齐。

2.内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。3.药瓶标签明显清晰。内服药标签为蓝色边；外用药为红色边；剧毒药为黑色边。标签上标有药名、浓度、剂量。凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。

4.与药房配合，及时清理备用药品。口服药为原包装，过期或变色不得使用。5.皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。

6.易被光线破坏的药物应避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。7.抢救药品放在抢救车内，班班交接，用后补齐，便于紧急时使用。8.易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如乙醇、甲醛等。

③病区药品分类管理基本要求 A.药物分类

1药品种类：内服药、注射药、外用药、新型药剂（如贴剂、胰岛素等）2管理分类：备用药、贵重药、抢救药、毒麻药 B.药品分类管理要求

1备用药：设有专用清点本，每日清点、每周记录。患者用后第二天请领及时补充。

2贵重药：放病人处或设有专用登记本，请领药物依据医生的医嘱及处方，取回的各种药物要有数目登记、签名，上锁保管。

3抢救药：设有专用交接本，班班交接有签名。患者抢救时及时记录用药情况，以免遗漏，抢救结束及时请领补充，并登记药物批号、有效期。

4毒麻药：i.专人负责、专柜上锁、专用处方、专用帐册、专册登记，班班清点。ii.麻醉药使用后，凭空安瓿及专用处方领取。

④胰岛素使用规定

1.胰岛素领取后放冰箱内保存。

2.胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间。瓶口应用酒精棉球消毒，使用后用一次性医用胶贴封闭瓶口。

3.胰岛素开启后按说明书使用。开启后胰岛素使用期限为28天。4.使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。

⑤药物请领的管理要求

1.护士要严格根据医嘱进行录入，录入人员必须是本院正式护士。

2.长期及临时医嘱的录入与确认由两人分别完成。取回的药物需第三人核对。3.打印出的领药单一式两份（一份交药房，另一份留病房核对）。

4.护士录入医嘱时只允许使用自己的密码，禁止使用他人密码录入医嘱。护士录完医嘱后及时关闭自己的界面。如发现有人冒用自己的密码，及时上报，并更换密码。

5.护士领药时，认真负责，精力集中，与药房人员手续交接清楚，避免差错。领回的药物按规定分类保管，并登记。6领取口服药：

1）进中心摆药室后洗手，认真核对药物，正确使用药勺，不用手直接接触药片。2)核对时要精力集中，准确无误，发现问题及时询问核对并签字。3)返回病房后，将药盘妥善保管。7.停医嘱后，多余药物应及时退回。

⑥发药及用药的管理要求

1.按医嘱规定的时间配药及给药，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。2.用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者自己说出名字。

3.发放口服药时应携带服药单，口服药做到看服到口，执行者签名，及时收回空药杯。

4.注射及静脉药物在药瓶瓶签上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量、用法等。

5.用药后观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

6.做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

⑦急救药品管理（见急救药品管理制度）⑧高危药品管理（见高危药品管理制度）

(4)操作安全管理制度 ①严格执行“三查七对”。②严格实行无菌操作规程。

③遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的性、必要性，取得患者配合。

④严格遵守各项操作规程，做到操作中指导、操作后嘱咐。⑤各项操作后注意观察患者反应，严防护理并发症的发生。

(5)无菌、一次性用品管理制度 ①无菌物品使用安全保证措施

a.无菌物品有效期规定：无菌包为1周；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时；使用无菌干燥持物钳及容器应每4—8小时更换；无菌盘为4小时。

b.无菌物品无过期、无污染，无菌物品使用时应注明开始使用时间。c.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。

d.一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，并在包装外标明的有效期内使用。e.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

f.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须做到一人一用一灭菌。

②一次性无菌物品使用及用后处理规定 a.一次性无菌物品的使用规定 a）应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开放置。b)使用前检查包装袋的完整性。c)在包装外标明的有效期内使用。b.一次性无菌物品的处理规定。

第三篇：护理安全管理制度

护理安全管理制度

（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全.（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

（四）对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。

（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染 的发生。

（八）严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。

（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理不安全因素，采取防范措施。采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识教育

第四篇：护理安全管理制度

护理安全管理制度

一、安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。

6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

二、护理缺陷高危因素防范要点：

护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。

（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。防范：

1、对高危环节制定操作规范等预防措施。

2、加强操作过程中的督查。

3、经常查找不安全隐患，善于整改。

（二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。防范：

1、加强相关护理人员的培训。

2、关心护士的工作、身心状况。

3、尽一切可能消除交流障碍因素。

（三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。防范：

1、护士长根据工作合理安排人力资源。

2、发挥护士长值班功能。

3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。

（四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。防范：

1、加强法制学习，强化法律意识。

2、加强安全学习，运用举一反三方法。

3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。

三、制订切实可行的防范措施

（一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。

（二）安全护理纳入病房的目标管理。

1、根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。

2、排班合理（人力资源充足、业务力量分配合理）。

3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。

4、加强医疗仪器的使用与维护。

四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察，护理文件书写及时、准确、认真、规范。

护理差错事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。

二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作 向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。护理差错事故防范措施及管理制度

护理工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感。预防和村绝护理差错事故的发生。

1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民 的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念不病人提高有效的高质量的安全护理，最大限度地减少和杜绝护理差错的发生。

2、贯彻落实各项医疗护理规章制度，严格履行岗位职责认真执行交接班制度，查对制度，危重病人交接班，抢救制度、消毒制度隔离等。

3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。

4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，要建章建制，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。

5、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对护理人员专业技术培养，不断更新专业知识，提高护理质量。

6、医院设立医疗事故鉴定委员会并定期活动，分析和研究医疗护理安全工作状况，提出改进意见。对己发生的医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好调查、及时上报，组织讨论，并提出处理意见及有针对性的改进措施。

各种护理查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。

查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，以保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1.医嘱应做到班班查对。查对者须签全名。

2.医嘱不明要问清。对口头医嘱、医嘱不全、未签名、不注明时间、剂量、用法者不执行。

3.抢救病人时的口头医嘱，护士要重复一遍方可执行。使用急救药及毒麻药须经两人核对。

4.整理医嘱单后，必须经第2人核对。

5.每周总查对医嘱1次。查对者须签全名。

6.护士执行医嘱后一定要签字。

（二）服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：摆药时查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2.备药前要检查药品的质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。

3.摆药后必须经第2人核对方可执行。

4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时注意有无配伍禁忌。

5.发药或注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

（三）输血查对制度

1.查对采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查看血瓶有无裂痕。

2.查对输血单与血瓶标签上的献血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符。

3.查对病人床号、姓名、住院号、原始血型及用血量。

4.与受血者的交叉配血有无凝集。交叉配血报告必须两人核对无误(两人签全名)方可执行。

5.输血完毕，应保留供血者血袋，直到病人输血结束无不良反应后方可处理。

（四）手术病人查对制度

1.接病人时一定要查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左或右)、术前用药、病历、X线片及药物过敏试验结果等。

2.手术前必须查对并采用两种方式确认病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，病人已备血，查对配血报告。

3.查无菌包灭菌标志以及手术器械是否齐全。

4.凡体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后2人清点所有敷料和器械，详细记录后签名。

5.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。

（五）供应室查对制度

1.准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

2.发出器械包时，要查对名称、数量及灭菌日期。

3.收回器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理的情况。

4.灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可

第五篇：护理安全管理制度

护理安全管理制度

(1)强化护理活动的规范化管理．制定护理规范的评价内容和评价标准．不断完善安全质量管理．使护理事故、意外降低到最低限度。(2)建立护理部、大科、病区护理安全自查制度。自查内容：①有无有章不循的现象。②有无制度执行不严和违反规章制度的情况。③日常护理操作规程执行情况。④有无制度管理的薄弱环节存在。(3)加强对护士的“三基”训练和考核。

(4)建立科室安全管理制度及不安全事件检查报告制度：①对已发现的违反护理规章的行为或不安全因素．每周在展会上进行讨论。并提出整改意见。⑦护士长每月进行一次安全护理查房．发现问题及时纠正。并作记录。③对违反护理规章情况．科室应明确定性．填写月报表上报护理部(或医务科)。护理部提H1处理意见．按医院奖惩规定兑现。年终根据医院安全目标进行考核。④加强对护十的安全意识教育．进行医疗、I￡，Ii管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规培训和职业道德教育。

二、护理过失行为处理程序

应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则。坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

（1）护士在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。恪守医疗服务职业道德。（2）准确、及时、客观、真实、完整地完成护理记录。妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历资料。

（3）各护理单元应建立护理过失登记本。出现护理过失后，本人应及时向护士长汇报，并登记发生的经过、原因、后果，护士长应及时组织讨论并提出防范措施。

（4）发生护理过失后，要积极采取抢救措施，以避免或减少因其造成的不良后果。

（5）发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应立即向护士长报告，护士长在二十四小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。

（6）疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。疑输血引起不良后果的，需要对血液进行封存保留。发生事故的有关各种记录、检查报告，造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

（7）根据事故的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理。决定对当事人处分时，领导应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。对重大事故，应做好挽救工作，把损失降低到最低程度。（8）发生事故的科室或个人，如不按规定报告或故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

（9）护理管理处及各护理单元要定期进行护理过失分析，并提出防范措施。

三、护理投诉处理程序

（1）与各护理单元有关的投诉由各护士长负责收集、调查、处理及记录，必要时向护理管理处汇报。重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由护理管理处负责组织处理并记录。

（2）病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈等，先由护理管理处或护士长登记于投诉意见处理记录本，记录投诉时间、内容、处理意见和处理结果。如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。

（3）对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点： ①态度要热情，沉着冷静，即使是对一些情绪比较激动的病人或家属，也要诚恳接待，要对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。②言行要谨慎，在未调查清楚的情况下，不随便作肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺。

③针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地。④分析要科学。要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基本原理，必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。

（4）接到投诉后，护理管理处处长或护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录；严重问题或涉及多个部门或科室的问题，由护理管理处处长或会同有关部门、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。

（5）病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由科护士长、护理管理处或院方负责反馈。

（6）护理管理处应定期进行调查，护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、家属参加的工休座谈会，以了解病人或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录。不断提高护理质量，减少护理投诉。

（7）护理管理处应每季度对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施。

四、护士职业安全管理

(1)护理部应根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。

(2)护士接触血液、体液时，需戴手套。

(3)一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理(无需徒手分离或将针梗套入塑料套内)。

(4)护十接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，应及时作出相应处理。

(5)化疗药物应用时的原则及防范措施。原则

护士应经过有关防护知识的培训、体检(WBC在4000以上)，尽可能少接触、少污染。防范措施

配置化疗药物前：

① 护士在配置药物，必须戴口罩、眼罩，戴聚乙烯手套，穿隔离衣。②化疗约物配药应集中配置，配置场所有条件的可在单独的层流间配置，或在净化配置。

③化疗台面应铺以一次性的无纺布。配置化疗约物时：

① 使用玻璃药瓶时应用保护套。②冲化粉剂药物时要缓慢。

③抽药时针栓不能超出针筒的2／3。

④注入输液瓶时，为避免瓶内压力过高，需回抽瓶内气体。⑤若有外漏即刻用25%酒精擦拭或用清水冲净。⑥接第二瓶液体时需戴聚己烯手套。化疗药物使用后：

① 化疗约物的空瓶应放在密闭的容器内，外面做好标记，集中处理。②用后的针筒、输液器、无纺布需集中放在做好标记的塑料袋内。③教育病人在冲洗排泄物时须冲两次。排泄物需经过污水处理。

护理应急预案与处理程序的管理办法

由于各类突发公共事件日益增多,各种可预测和不可预测的突发事件都有可能发生,为提高护理人员的应急能力和救护水平,加强病人的安全管理，特制定以下管理办法。

一、抢救及特殊事件报告处理制度(一）需报告的重大抢救及特殊病例

1、涉及灾害事故及突发事件所致死亡3人及以上、同时伤亡6 人以上的抢救。

2、知名人士、高干、外籍、境外人士的抢救。

3、本院职工意外伤害或抢救。

4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。

5、特殊及危重病例的医疗及抢救。

6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者。

7、涉及刑事案件的自杀和他杀。

8、突发甲类及乙类传染病患者。

（二）应报告的内容

1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病员的病情，是否请求支援或启动批量病人应急预案。

2、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前抢救情况及预后。

（三）报告程序

报告 医务处 参加抢救的医务人员 → 护理部 → 院领导

保卫科

二、住院患者紧急状态时的护理应急程序

（一）患者发生输液反应时的护理应急预案

1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换生理盐水和输液器。

2、同时报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。

6、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。患者发生输液反应时

立即撤除所输液体 → 更换液体和输液器 → 报告医生 → 遵医嘱给药+情况严重时就地抢救 → 及时、准确做好记录 → 报告上级 → 将标本送检

（二）患者发生输血反应时的护理应急预案

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输液器、输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。

2、报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。

4、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

5、按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

6、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。患者发生输血反应时

立即停止输血 → 换输生理盐水 → 遵医嘱给予抗过敏药 → 报告医生及护士长 → 保留血袋 → 病情紧急时，做好抢救准备 → 进行抢救 → 一般反应观察病情做好记录 → 填写输血反应卡 → 上报输血科 → 反应严重时，将保留血袋及患者血样一起送输血科 → 密切观察病情、做好记录

（三）患者外出或外出不归时的护理应急程序

1、在晨间大交班、有治疗及患者病情特殊时，要求三班交接病人。发现患者外出应马上通知病室主管医生及病房护士长。

2、查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。

3、尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者，24小时寻找未果报警（如判断系欠费跑帐，另当别论）。

4、根据情况通知医务处和护理部，夜间通知院内总值班。

5、患者返回后立即通知院总值班室或相关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6、若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

7、及时、准确记录患者外出过程。患者外出或外出不归时

及时通知医生及护士长 → 联系家属寻找病人，24h后未归报警 → 通知医务科和护理部 → 返回后通知院总值班 → 未归，保管好患者物品 → 记录患者外出过程

（四）住院患者发生坠床的护理应急程序

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床栏，并要求有家属陪伴，必要时有专人守护。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤，并向家属做好解释。

3、在床上活动的患者，嘱其活动要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、指导患者一旦出现不适症状，应暂停活动，随后用床头传呼器通知医护人员，医护人员须给予必要的处理措施并立即报告医生。

5、一旦患者不慎坠床，护士应立即到患者身边，同时通知医生检查患者全身情况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

6、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

7、如病情允许，将患者移至急救室或患者床上。

8、向上级领导汇报及协助医生通知家属。

9、加强巡视、严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生报告。

10、及时、准确记录病情，认真做好交接班。患者坠床时

护士及时赶到，及时通知医生 → 检查伤情采取措施 → 病情允许，将患者移至急救室或床上 → 汇报领导通知家属 → 加强巡视 → 病情变化时及时报告医生 → 及时准确记录病情 → 做好交接班

（五）患者住院期间出现摔伤时的护理应急程序

1、当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况等，同时通知医生。

2、判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床。

4、对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者抬至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。

5、受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

6、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多者或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。

7、加强巡视，及时观察病情变化及治疗效果。

8、准确、及时书写护理记录。

9、向患者了解摔倒时的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。患者摔伤时

护士及时赶到 → 检查伤情 → 通知医生 → 具体检查伤情 → 伤情严重者，迅速急救 → 伤情较轻者送回病房 → 进一步检查 → 加强巡视 → 观察病情 → 及时、准确作好护理记录 → 做好宣教，提高患者的自我防护意识

（六）急诊患者突发呼吸心跳骤停时的护理应急程序

1、急诊患者做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情，以及途中可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。

2、护送人员在途中应密切观察患者的病情，有变化时及时采取应急措施。

3、患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救。

4、根据发生的地点实施后续抢救措施：

⑴如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救边电话通知急诊科，急诊科带必要的抢救物品去接应抢救患者，适时送回急诊科，中途不得中断抢救。

⑵在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊科，让急诊科医护人员到病区共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊科。患者在途中或辅助科室突发呼吸心跳骤停时：

就地抢救 → 电话通知急诊科 → 急诊科带抢救物品去抢救患者 → 适时送回急诊科 → 不中断抢救 患者在离住院病区较近突发呼吸心跳骤停时：

立即就地抢救 → 通知医护人员接应抢救患者 → 通知急诊科共同抢救 → 初步抢救成功时，方能返回急诊科

（七）病房发现传染病患者时的护理应急程序

1、发现甲类或乙类传染病，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。

2、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

3、保护同病室的患者。

4、患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

5、患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。发现传染病患者时

立即通知上级领导及有关部门 → 采取隔离措施 → 保护同病室患者患者使用物品进行消毒隔离处理 → 患者出院后严格终末消毒

（八）患者有自杀倾向时的护理应急程序

1、发现患者有自杀念头时，应立即向科主任及护士长汇报。

2、通知主管医生。

3、做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4、通知患者家属，要求24小时陪护，拒绝家属离开患者的要求，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员及医生。

5、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，帮助患者树立战胜疾病的信心和生活的勇气。患者有自杀倾向时

立即汇报上级领导 → 通知医生 → 做好防护措施 → 通知家属24h陪护 → 准确掌握患者情况及心理状态

三、意外事故紧急时的护理应急程序

（一）收治大批伤病员的护理应急预案

1、遇紧急批量病人，由急诊科值班人员汇报医院总值班，启动应急预案。

2、护理部主任接到通知后，立即带领护理应急小组参加院内抢救工作，启动护理应急预案程序。

3、急诊抢救组：急诊科护士长负责带领急诊科护士启动对危重病人抢救及转送程序。

4、手术抢救组：手术室护士长负责带领手术室护士启动对危重病人抢救及手术的程序。

（二）病区停水后应急程序

1、停水后，联系总务科询问原因及停水时间。

2、做好病区安抚工作，告知病人停水原因、时间。

3、协助病人提供必需生活用水。

（三）病区停电后护理应急程序

1、医院配备双回路电源，停电后，立即电话问询电工班维修。

2、对于正在使用如心电监护、输液泵的，开启储备电源。

3、如系长时间停电，问询总务科院内发电，夜间电话报告院总值协调处理。

（四）病房发生火灾后的护理应急程序

1、发现火情后，护理人员要保持清醒的头脑，冷静面对。

2、立即呼叫周围人员并组织灭火，同时报告科主任、护士长、保卫科，夜间电话通知院总值班。

3、根据火势，组织人员用灭火器、自来水等灭火工具积极扑救。

4、发现火势无法扑救时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。

5、开放安全通道，将患者撤离疏散到安全地带，注意稳定患者情绪，保证患者安全，防止拥挤发生意外。如火灾发生在白天：轻病人服从安排成批撤离；重病人由主管医生、责任护士负责，接好各种抢救设备如：氧气袋、呼吸机、监护仪等，并将病人安置于平车或轮椅上，由专人护送撤离；如火灾发生在夜间：值班护士应及时上报，在院方安排人员来临之前，先指挥病人撤离，然后服从院方统一安排。

6、尽可能切断电源、撤除易燃易爆物品并抢救贵重仪器及重要科技资料。

7、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。

8、若大火或烟雾已封锁前后出口，应退守病房，用毛巾、被子等堵塞门缝，并泼水降温，等待消防队员前来营救。

备注：防火器材

干粉灭火器的使用：拉下铅封拉环→打开喷嘴→一手执喷管，另一手压手柄→对准火源喷洒干粉

灭火

壁式消火栓的使用：打开或打碎玻璃门→按下消火栓报警按钮→接上水带，接水枪→拉至火源

处，两人拿水枪，一人开启水管阀门→放水灭火

消防紧急疏散

a、当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。b、发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员。立即通知保卫科、总值班并及时扑救。病房安全制度

病房安全制度

一、病人安全教育 1．评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。2．儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。3．落实病人请假外出制度，并做好解释。4．告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。

二、环境安全制度 1．病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2．病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3．提供足够的照明措施。4．洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

三、防火安全制度 1．病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。2．防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。3．消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。4．有火灾应急预案。5．医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。

四、停电安全制度 1．有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施： 2．有停电的应急预案。

五、氧气安全制度 1．中心氧房防燃设备完好。2．防火标志明确。3．氧房要上锁，做好交接工作。4．有氧、无氧牌标志清楚。

5、对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。

六、防盗安全制度

1、做好陪人的管理。

2、晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区

3、病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。

4、加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫科。

5、空病房要及时上锁。

概念

护理缺陷：在护理工作中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括护理事故和护理差错。

 护理事故：在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故。前者是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规造成；后者由于技术过失造成的。



护理差错：在护理工作中，由于护理人员的过失，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。依照程度分为严重护理差错和一般护理差错。前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应。

二、护理缺陷的报告处理程序

 保护病人：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能地将错误的危害降到最小。

 事件报告：24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知夜班护士长和总值班。发生差错、事故单位或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。上报程序：病房护士→病房护士长→护理部→院领导。



封存有关物品：各种有关记录，疑似输血、输液、注射、药物等引起不良后果，医患双方应当场对现场实物封存。如需送检，双方当事人至少2人在场。



登记填写《护理差错登记表》。

根源分析

（1）

科室1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

（2）

护理部及护理安全管理委员会对护理缺陷进行调查核实，并进行根源分析，制定防范措施。

行政处理及赔偿

（1）

发生护理医疗事故争议时，护士长应及时组织人员参与协调处理，协调失败，出现赔偿时，除保险公司认可赔付的金额外，由医院、科室、个人共同承担。

（2）

因责任或技术过失直接造成病人不良后果的，科室与个人承担医院损失金额的30%~50%。情节特别严重的医疗事件和二级以上的医疗事故，除以上罚款外，给予当事人院内行政处分，并按有关规定由司法机关依法追究刑事责任。

（3）

凡经鉴定确实属于并发症，不可避免的损伤、意外事件，或在操作中已严格执行操作规程，无过失行为，科室及当事人不受处罚。

三、护理差错及事故防范的基本措施

护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平。

 工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，坚守岗位，不得随意脱岗。

 进行各项护理操作要严格按医疗护理常规进行。严格覆行查对制度，告知制度，对新技术新业务自费项目创伤性等操作之前需覆行签字手续。

 按护理级别要求巡视病人，认真观察病人病情变化，按要求规范书写特护记录及一般病人护理记录。

 进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

 输血操作，从抽血做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同核对、操作并签字；只有一位护士值班时，必须请值班医生协助；为同时两位以上病人输血时逐一操作。



静脉给药时严密观察，保持静脉穿刺处清洁干燥，特殊药物做好过敏试验，皮试结果要由两人确定；升压、化疗等刺激性药物注射前给病人做好解释工作，防止外渗。



用氧时必须做好防火、防油、防震工作。

新入院病人应作好护理体检，如发现皮肤褥疮等破损应立即上报，及时处理并记录。 

严格执行医嘱，不擅自改变医嘱，不盲目执行医嘱，做到医师无签名不执行；可疑医嘱核实后再执行；除抢救外不执行口头医嘱。

 夜班不允许干与本岗位无关的事，不允许脱岗、睡觉等。

不允许私自销售药品及代乳品。

 不允许让非护理人员代行使护士的职责（如气管内滴药雾化吸入吸痰更换引流管及引流袋等）。

 病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保病人用药安全。病人当日用药只能当日领，不得存留；节假日按规定领取；需要时及时办理手续。

 如出现护理差错或护理投诉按规定程序及时上报科室领导及护理部。

 护理用具抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

 认真交接班，危重病人新病人年老体弱、手术行特殊检查及突然发生病情变化等病人要床头交接班。

 按规范使用一次性物品，并定期检查有否过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

 按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给病人带来伤害。

住院期间要保证病人安全，防止各种意外发生。

 对开展的新项目及新技术应及时培训，制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

四、皮肤压伤登记报告制度



发现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带人，均应及时登记上报。

 及时、认真填写皮肤压伤登记表一式二份，其中一份24小时内交至护理部，由护理部到科室核查。另一份留科室观察记录。

 填写皮肤压伤登记表应客观、真实、准确。

（1）“压伤来源”属院外带入的，应在“发生日期”栏中注明“院外带入”字样并请家属签字。

（2）根据病人病情、皮肤等状况进行评估，如确属不可避免性的压伤，应在“备注”栏中详细注明，告知病人及家属并请其签字。

（3）积极采取措施进行治疗，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。（4）在“转归”栏中，要填写愈合、出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。



当病人出院或死亡后，应将此表填写完整并及时交至护理部存档。

 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，扣护士长考核分。

五、给药差错预防及报告制度

 给药差错的预防措施（1）

中心药房药品须经两人核对后方可发出，发出时应与病房护士进行交接并签字。

（2）

医嘱处理护士认真仔细，确认医嘱和治疗卡的一致性，治疗卡的书写字迹应端正清楚。每班核对本班医嘱并签字。

（3）

夜间及特殊时间用药和治疗在治疗卡上要用红笔标记，护士核对并按医嘱规定时间正确执行医嘱

（4）

病人的各种用药及治疗必须由第二人核对（包括医嘱单、治疗单）后方可执行。

（5）

各班护士下班前要检查医嘱本和治疗单是否有遗漏，如发现遗漏医嘱应及时采取补救措施。

（6）

护士长要监督检查医嘱执行情况，发现问题及时纠正。

填写给药差错报告登记表，主要内容如下： 病房：

发生日期时间（分）：

上报日期时间（分）：

护士（当事人）姓名：

职称：

工作年限：

发现人：

病人姓名：

床号：

病案号：

诊断： 给药差错严重程度评估分级：

原因分析：

差错性质：

改进措施：

附：给药差错严重程度评估表

（总分：）

A

B

C

D 差错的类型

给药途径

药物分类

汇报时限 给药时间错误

1分 给药途经错误

1分 遗漏给药，每一个剂量 1分

给药日期错误

1分 输液速度错误，每小时记 1分

剂量错误

2分 给药过量，每一个剂量 1~2分

药物错误

3分 未遵医嘱给药

4分

注：由于错误给药导致病人出现过敏等症状的，再加4~8分。

静脉

4分 肌肉注射

3分 口服

2分

其他（经眼、鼻、咽、阴道、直肠等

1分

根据药物的级别不同而评分

24小时内

0分 1天~1.5天

1分 1.5天~2分

2分 超过2天

4分

六、医疗护理事故争议病历的管理

 护理人员应了解国家有关事故争议的病历管理规定及病历保存办法。

 《医疗事故处理条件》中规定医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）

申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）

申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明、申请人与病人代理人关系的法定证明材料。

（3）

申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料。

（4）

申请人为死亡病人近亲属代理人的，应当提供病人死亡证明、死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡病人与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡病人近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）

申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病人本人或者其代理人同意的法定证明材料；病人死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡病人近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。



紧急封存病历程序

（1）

病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知院总值班。（2）

在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

（3）

特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

封存病历前护士应完善的工作

（1）

完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容应与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。（2）

检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

 可复印的病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

七、护理投诉管理制度

 因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部门的意见均为护理投诉。

 护理部主任及安全管理督导、护士长认真倾听投诉者意见，耐心做好解释工作，尽力帮助投诉者解决实际问题。

 护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

 护理部主任、安全管理督导和护士长接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

 投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，向护士长提出整改管理流程和措施的要求和建议，要求护士长和当事人向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解。



护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予奖励。经过核实有投诉事件的科室，在星级护理服务团队的评选中一票否决，根据情节严重程度扣发奖金。