肠系膜囊肿,腹部肿瘤

第一篇：肠系膜囊肿,腹部肿瘤

普外科常见疾病 肠系膜囊肿

一、概念：

肠系膜囊肿较少见，为一种良性疾病，70%见于成人，25%在10岁以下，男女之比约1∶1.2。临床症状有腹部肿块与腹胀、间歇性腹痛、食欲减退，严重者可伴有发热、呕吐、腹泻，持续数天，缓解后可再次复发。

囊肿较小一般无症状和体征。囊肿增大到一定程度时，则出现一系列临床症状与体征。肠系膜囊肿的诊断主要依靠临床表现及辅助检查。肠系膜囊肿是随着淋巴液充满逐渐增大的先天性淋巴隙。可因胚胎期肠发育异常所致，亦可因肠系膜创伤导致淋巴液潴留引起，或由寄生虫感染造成。肠系膜囊肿的诊断主要依靠临床表现及下述辅助检查。小的肠系膜囊肿无须治疗，肠系膜囊肿增大后，易并发急腹症，一旦确诊，应早期手术。

约60%的肠系膜囊肿位于小肠系膜，24%位于结肠系膜，另有16%位于腹膜后。

二、临床表现：

有腹部肿块与腹胀、间歇性腹痛、食欲减退，严重者可伴有发热、呕吐、腹泻，持续数天，缓解后可再次复发。囊肿较小一般无症状和体征。囊肿增大到一定程度时，则出现一系列临床症状与体征。

三、治疗原则 手术：

经检查确诊的小型或中型肠系膜囊肿，切除后不致影响广泛肠段血液供应者，手术有摘除囊肿、局部切除囊肿及其有关组织和囊肿加局部肠管切除三种方法。手术效果

绝大多数肠系膜囊肿为良性，所以确诊后，手术切除多有很好效果。若同时切除一段肠管时术后可能会发生吻合口漏、出血、梗阻等并发症。

四、疾病转归

良性肿瘤如能全部切除大都预后良好，如为全部切除或切除不彻底，某些肿瘤如纤维瘤，脂肪瘤，平滑肌瘤等有复发可能。恶性肿瘤就诊时往往已是病程晚期，根治切除率较低，其预后甚差。

五、主要护理问题及措施

1、急性疼痛：与肿瘤生长侵及神经，肿瘤压迫及手术创伤有关。

(1）协助患儿变换舒服体位，如半卧位，使身体放松，并使惯性渗出物局限，减轻疼痛(2）用玩具，音乐等转移患儿注意力

2、营养失调：与食欲减退，呕吐，腹泻有关。

(1）鼓励患儿进食清谈、富含营养的饮食。(2）注意饮食卫生，饭前便后洗手。

3、潜在并发症：出血，感染，脏器功能障碍等。

(1）注意观察患儿面色，生命体征，如有异常及时汇报。

（2）禁止患者做剧烈运动，避免活动不当造成瘤体破裂，引起的机械性损伤、出血。

4、恐惧及焦虑：与相关知识缺乏有关

（1）评估患儿及家属对疾病的心理反应，指导有效的应对方式。

（2）做好环境、病友及医护人员的介绍，减轻陌生感，鼓励患儿述说痛苦，树立信心。（3）加强巡视，适时给予护理指导。

腹部肿瘤

一、概念

肿瘤是人体器官组织的细胞，在外来和内在有害因素的长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。这种新生物与受累器官的生理需要无关，不按正常器官的规律生长，丧失正常细胞的功能，破坏了原来器官结构，有的可以转移到其它部位，危及生命。腹部肿瘤是指生长位置位于腹腔内的肿瘤，分为良性和恶性。

1.非霍奇金淋巴瘤：是免疫系统的恶性实体瘤，细胞来源是恶性，未分化的淋巴细胞。肿瘤细胞多在淋巴结和脾脏内，也可累及脊髓和脑脊液。

临床表现：主要取决于疾病的部位和程度。一般表现有发热和体重减轻。淋巴母细胞型主要表现为淋巴结肿大，以颈部和胸部最常见，腋下，腹部或腹股沟淋巴结也可首先受累。未分化小细胞型原发肿瘤以腹部肿块多见，可有腹痛，也可累及中枢神经系统和骨髓。大细胞型常见于腹部，纵膈，骨骼，软组织等部位，很少累及中枢神经系统。

疾病转归：局灶性病变患儿预后良好，可长期缓解。发病2年后复发的机会少。未分化小细胞型患儿的生存率为70%-80%；淋巴母细胞型患儿如果有区域性病变的，其无病生存率为60%-80%，如果是局灶型的则高达80%；大细胞型的治愈率为60%-70%。常见护理问题

1.恐惧：与恶性病的诊断与不良预后有关 2.有感染的危险：与免疫功能下降有关 3.潜在并发症：药物副作用

2.神经母细胞瘤：是起源于胚胎性交感神经系统神经嵴细胞的恶性肿瘤，可原发于肾上腺髓质或交感神经链的任何部位，约60%-70%于腹膜后，15%-25%发生于后纵膈，其余在盆腔和颈部。多见于3-4岁小儿，占儿童期肿瘤的8%，占儿童肿瘤死亡率的15%。临床表现

1.全身症状：发热常为首发症状，多为不规则热。约2/3患儿出现贫血，也可出现食欲缺乏，体重下降，乏力，易激惹等。还可有血压升高，多汗，心率增快，腹泻等儿茶酚胺增高的表现。2.原发灶表现

（1）腹部原发灶：肿瘤很小时不易被发现。随着肿瘤长大，可在上腹部发现无痛性包块，常从一侧开始迅速增大，并越过中线；质硬，不规则。可出现腹痛或便秘，腹部膨隆，压迫肾脏，输尿管或膀胱可以出现尿频或尿潴留。（2）腹腔外原发灶：盆腔，胸部，纵膈，颈部肿瘤长大时可出现相应的压迫症状。转移症状

（1）骨骼转移：最常见，多见于1岁以上小儿，以颅骨，盆骨和四肢长骨转移为多。表现为骨痛，关节痛，步行困难，跛行，局部骨性隆起，突眼，眼周青肿等。

（2）骨髓转移：发生较早。表现为发热，贫血，肝脾和淋巴结肿大。（3）肝转移：多见于1岁以内婴儿，肝脏至重度肿大，可有黄疸。（4）皮肤转移：皮下蓝色坚实的结节。（5）淋巴结转移：淋巴结肿大。（6）肺转移：顽固性咳嗽。

疾病转归：1岁以下的患儿预后最好。第Ⅰ期和第Ⅱ期的患儿5年生存率高达90%。2岁以上且诊断时就有转移病变的患儿生存率是10%-20%。常见护理问题：

1.活动无耐力：与肿瘤性贫血有关。

2.营养失调：低于机体需氧量

与食欲减退，肿瘤消耗等有关。3.预感性悲哀：与疾病的预后不良有关

4.潜在并发症：化疗放疗的副作用如骨髓抑制，胃肠道反应等。

普外科常见手术护理

肠系膜囊肿

术前护理

1.心理护理：由于环境的改变以及对手术的恐惧心理，患儿表现抑郁。护士应从入院即开始主动亲近患儿，取得患儿信任，使其主动配合治疗和护理，并做好家长的思想工作，讲解术前准备和术后注意事项，确保患儿安全。

2.胃肠道准备：术前晚下胃肠减压管及清洁灌肠，同时禁食禁饮，做好胃肠道准备，以防术中术后食物反流而引起误吸危及患儿生命，还可房防止术中感染，减轻术后胃肠负担，以利于手术恢复。

3.呼吸道准备：术前防止上呼吸道感染，做好口腔护理，防止肺部感染。一旦发现肺部感染应取消手术，防止因分泌物多而发生麻醉意外。

4.膀胱准备：术日晨下导尿管，排空膀胱，防止手术中误伤膀胱及术中排尿污染切口及防止因麻醉引起的术后尿潴留。

5.术前常规测量生命体征：测量患儿体温，脉搏，血压和呼吸，做好麻醉床准备，备好一切全麻术后用物，如吸氧，吸痰，心电监护等。术后护理

1.卧位：麻醉为清醒之前应去枕平卧，肩部垫一小枕，头偏向一侧，使气道伸直，减轻气道阻力，防止呕吐物误吸入呼吸道导致窒息。于术后第一天拔除尿管，术后第二天指导患儿离床活动，尿管拔除后自行排尿正常。

2.吸氧与心电监护：由于全身麻醉患儿气道受阻，自主呼吸减弱，导致脑供氧不足，所以术后必须吸氧及心电监护，以观测生命体征，监视病情，保持呼吸道通畅。

3.饮食护理：患儿与术后24小时进全流质，及果汁，米汤，保证饮食卫生及营养，嘱其少量多餐，循序渐进。术后第四天腹部体征较好进半流食，以面条，米粥，鸡蛋糕为主。出院时作普食指导，嘱其多吃营养丰富，高蛋白，易消化，高维生素的饮食，忌暴饮暴食及刺激性强食物。

4.腹腔引流管的护理：术后带腹腔引流管一枚，嘱家长保持其通畅完好，严密观察引流液的量，性质及颜色。如有异常及时报告医生处置。

5.静脉补液：按医嘱补液，有效调节滴速，按原则补液，按需补液，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。

6.切口护理：术后切口腹带加压包扎，嘱其保持清洁干燥，每三天医生给予切口换药一次。病理回报为良性肿物后，给予频谱理疗一天两次以促进切口愈合。

7.严密观察胃肠道症状：术后24小时监测患儿胃肠减压的色质量，如有异常，及时通知医生予以相应处理。

8.其他护理：保持受压皮肤清洁干燥，麻醉清醒后至离床活动前每2小时翻身按摩1次，每6小时叩背一次；术后10日拆线，痊愈出院。

腹部肿瘤

1.心理护理：减轻病人和家属的焦虑和恐惧，加强其心理支持和疏导。肿瘤病人心理变化可分为以下5期，即震惊否认期，愤怒期，磋商期，抑郁期，接收期。谈癌色变是不少人的反应，我们应根据病人不同的心理反应有针对性地进行心理疏导，消除负性情绪的影响，增强战胜疾病的信心。

2.认知干预：帮助病人正确认识病情，耐心细致地向病人及其家属介绍手术的重要性，必要性和手术方式等。指导病人提高及家属提高认知和应对能力，积极配合治疗和护理。

3.协助完善术前检查：准医嘱完成术前各项心，肺，肝，肾功能及凝血时间，凝血酶原时间，血小板计数等检查。做好血型鉴定和交叉配血试验。

4.胃肠道准备：一般于术前1日晚行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态以减少并发感染的机会；择期手术前禁食8-12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；肠道手术者前三日开始做肠道准备。

5.纠正营养不良：加强饮食指导，鼓励摄入营养素丰富，易消化的食物，增加蛋白质，糖类和维生素的摄入；纠正肿瘤病人因疾病消耗所致的营养不良，提高对手术的耐受性，保证手术安全；伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状；对口服摄入不足者，通过肠内，肠外营养支持改善营养状况。6.缓解疼痛：术前疼痛系肿瘤浸润神经或压迫邻近内脏器官所致。除观察疼痛的部位，性质，持续时间外，还应为病人创造安静舒适的环境，鼓励其适当参与娱乐活动以分散注意力，并与病人共同探索控制疼痛的不同途径，如松弛疗法，音乐疗法等。7.手术区皮肤准备：（1）洗浴：术前1日下午或晚上，清洗皮肤。腹部及腹腔镜手术的病人应特别注意脐部的清洁。细菌栖居密度较高的部位，如手足，或不能接受强刺激消毒剂的部位，如面部和会阴部，术前可用洗必泰反复清洗。若皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，用松节油或75%酒精擦净。（2）备皮：手术区皮肤准备范围包括切口周围至少15cm的区域。上腹部手术：上自乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线。下腹部手术：上自剑突，下至大腿上1/3前内侧及会阴部，两侧至腋后线。

8.术日晨的护理：遵医嘱予以术前用药；认真检查，确认各项准备工作的落实情况；上腹部手术者留置胃管；进入手术室前，指导病人排尽尿液，预计手术时间将持续4小时以上及接受下腹部手术者，留置导尿管。术后护理：

1.病情观察：手术当日每小时测量一次脉搏，呼吸和血压，监测6-8小时直至生命体征平稳；对于危重病人，必须密切观察，每15-30分钟测量一次生命体征，直至病情稳定，有条件者可使用床旁心电监护连续监测。

2.饮食护理：腹部手术尤其是消化道手术，一般需禁食24-48小时，待肠道蠕动恢复，肛门恢复排气后开始进食少量流质，术后5-6天可进食半流质，7-9天可过度到软食，第10-12天开始普食。术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外途径供给所需能量和营养素，以利创伤修复。3.镇痛护理：提高护理操作水平，尽量减少护理操作给患儿带来的痛苦；注意患儿有无烦躁，易激惹等症状，及时评估镇痛需要。WHO三级阶梯镇痛方案：一级：疼痛较轻者，可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药；二级：适用于中度持续性疼痛者，用可待因等弱阿片类药物；三级：疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，如吗啡，哌替啶等。癌性疼痛的给药特点：口服，按时，按阶梯，个体化给药。

4.引流管护理：区分各引流管放置的部位和作用，并做好标记，妥善固定；保持引流通畅，术后经常检查引流管有无扭曲，压迫或堵塞；观察并记录引流液的量，性质和颜色，如有异常及时通知医生。

5.手术切口的护理：观察切口有无渗血渗液，切口及周围皮肤有无发红及切口愈合情况，及时发现切口感染，切口裂开等异常；保持切口敷料清洁干燥，并注意观察术后切口包扎是否限制胸腹部呼吸运动；对烦躁，昏迷病人及不合作患儿，可适当使用约束带并防止敷料脱落。6.并发症的预防和护理：根治性手术范围广，创伤大，病人全身营养状况较差，病人术后易并发呼吸道，泌尿系统，切口或腹腔内感染等。应鼓励病人多翻身，深呼吸，有效咳嗽咳痰；早期下床活动促进肠蠕动，减轻腹胀，预防肠粘连，同时增进食欲，促进血液循环及切口愈合，病人应注意保暖和安全。

普外科常见疾病健康教育

肠系膜囊肿

1.注意有无术后并发症发生，如结肠炎、排便困难等，可用高纤维饮食和大便软化剂。大多数患儿术后伴发的症状随年龄增长可逐步好转。如症状加重，及时就诊。2.饮食给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，有利于术后恢复。3.培养患儿定时大便习惯，定期来院随访。

腹部肿瘤

1、患儿需卧床休息，避免劳累和硬物碰撞肿瘤部位，防止瘤体破裂危及生命。

2、饮食清淡，多食用富含维生素高热量高蛋白及食物纤维的食品，增强抵抗力，补充体力，促进排便，保持胃肠道通畅。

3、加强卫生，每天清理皮肤和口腔，保持皮肤完整，降低口腔和呼吸道并发症发生概率。

4、化疗时鼓励患儿多饮水，每日饮水量需达1000ml。

第二篇：腹部肿瘤患者的护理

腹部肿瘤患者的护理

第一节

胃癌患者的护理 【概述】

胃位于腹腔左上方，是消化道最庞大的部分，上接食管，下接十二指肠球部。胃为弧形囊状器官，具有储存、分泌、消化、运输及排空功能。

胃癌（gastric carcinoma）是最常见的消化道恶性肿瘤，目前发病率在全球仅次于肺癌，居第二位，估计全球每年约有逾876 000例新发病例。胃癌发病年龄以40~60岁为多见，男女发病率比例为（2~3）：1。【病因】

胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为其发生可能是多因素共同作用的结果。胃癌的发生可能与下列因素有关：①幽门螺杆菌感染；②环境及饮食因素（高盐饮食、烟熏及煎炸食物等）；③胃的癌前疾病和癌前病变（如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、胃粘膜上皮异型性增生等）；④遗传因素。【主要护理问题】 1.焦虑、恐惧或绝望

与患者对癌症的恐惧、对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。

2.营养失调：低于机体需要量

与以下相关因素有关：①食欲减退、营养摄入不足、消化吸收不良；②恶性肿瘤生长所致的消耗增加；③禁食；④消化道对化疗的反应等。

3.舒适的改变

与疼痛、呃逆等有关

4.潜在术后并发症

出血、感染、穿孔、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、反流性胃炎/食管炎等。

5.潜在的放化疗副反应

食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘、骨髓抑制等。【护理目标】

⑴患者焦虑、恐惧程度减轻，对治疗的信心增强，能够积极配合治疗及护理。⑵患者营养状况得到一定程度的改善或维持。⑶患者主诉不适感减轻或消失。

⑷术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

【护理措施】 1.胃管护理

固定

胶布贴于鼻尖部（注意脚不正确粘贴，确保牢固），胶布应每天更换

每班检查胃管插入的长度（成人45~55cm）

告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出

若怀疑胃管脱出，鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲

若胃管不慎脱出，切勿自行安置胃管，应立即通知主管医生，由医生或在医生指导下重置胃管

搬动或反动患者时应防止胃管脱出或打折

通畅

定时挤捏管道，使之保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫管道

定时抽吸胃液、冲洗：每4小时一次

观察并记录

引流液为暗红色，量＜300ml/24h，以后胃液逐渐变浅、变清。若术后24小时候仍有新鲜血液流出，应及时通知医生，给与相应处理（止血药、制酸药等，必要时再次手术止血）；若胃液量过多，应及时通知医生处理，避免引起水电解质或酸碱平衡紊乱

观察安置胃管处鼻粘膜情况，适时调整胃管角度，以免鼻黏膜受压

观察患者腹部体征，有无腹胀等

拔管

胃肠功能恢复后（即肛门排气后）即可拔管 2.鼻饲的护理

⑴鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹胀、胃潴留症状后，再行鼻饲。⑵鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和患者的消化吸收情况合理分配，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并把管安置好。持续鼻饲应均匀灌入。

⑶鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应于室温相同，过热易烫伤胃壁粘膜，过凉则易引起消化不良、腹泻。及时清理口、鼻腔分泌物。⑷鼻饲开始时量宜少，待患者适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。3.体位与活动

放化疗期间

患者自觉舒适的体位，放跌倒、防坠床 放化疗结束后

患者自动体位，根据个人情况进行活动

（活动能力应当根据患者个体化情况，循序渐进，对于年老或体弱的患者，应当相应退后活动进度。）4.饮食护理

拔除胃管当天

饮水

50ml/h 拔除胃管第2日

半量流质

50～80ml/h 拔除胃管第3日

全量流质

100～150ml/次

4～5次/d 拔除胃管第4日

半流质

100～200g/次

4～5次/d 拔除胃管第10日

软食

5～6餐/d 术后1个月内

软食为主

少食多餐 术后1个月以后

注意营养丰富、忌生冷、少食多餐

产气、刺激性食物

放化疗期间

以清淡易消化的食物为主，少食多餐，进食困难严重者

不宜吃辛辣刺激性食物，时可通过输液补充葡萄糖、进餐时间应避开化疗药物

维生素、氨基酸，必要时 作用的高峰时间

给予白蛋白

放化疗结束后

高蛋白、高热量、富含维

少食多餐

生素而又易消化的食物，忌生冷、产气、刺激性食物

4.健康教育

饮食

四要：要饮食规律、要少食多餐、要营养丰富、要容易消化

四忌：忌辛辣刺激性食物、忌坚硬食物、忌易胀气食物、忌烟酒、咖啡 活动

根据体力，适当活动（应避免增加负压的活动）

复查

术后放化疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等

术后每3个月复查1次，半年后每半年复查1次，至少复查5年 5.并发症的观察及处理 常见并发症

出血

临床表现

伤口敷料持续有新鲜血液渗出

胃管持续有新鲜血液流出，2小时内引出鲜红色血液>100ml或>500ml/24h,呕血、黑便、脉搏快或血压下降甚至休克等 处理

保守治疗：止血药、制酸药或胃管内注入肾上腺素稀释液，输血

保守治疗无效者或出血量超过100ml/h，应及时手术

严密监测生命体征 常见并发症

吻合口破裂或瘘

临床表现

多在术后5～7天发生腹痛、发热、白细胞增高及急性腹腔炎体征

腹腔引流量增加

伤口敷料有胆汁样渗出，口服亚甲蓝后伤口敷料出现蓝染 处理

禁食、胃肠减压

腹腔引流

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

处理

常见并发症 临床表现

抗感染

保护瘘口周围皮肤

营养支持，维持水电解质平衡 手术修补 肠梗阻

进食后上腹饱胀、呕吐、嗳气、呃逆 可能有腹痛、急性腹膜炎的症状和体征 可能有肛门停止排气、排粪

功能性肠梗阻：保守治疗（禁食、胃肠减压、记录液体出入量、补液等）机械性肠梗阻：保守治疗，必要时手术 发流性胃炎/食管炎

上腹持续疼痛、烧灼感，进食后加重且药物不能缓解 胆汁新呕吐，但呕吐后症状不缓解

使用胃粘膜保护剂、促胃动力药和胆汁酸结合药物 严重者须行空肠Y型吻合术

残胃蠕动无力（胃迟缓、低张胃、胃瘫、胃排空延迟综合征）术后7～10日进食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐数小时前或数天前所进的宿食X线造影示残胃扩张、无收缩、蠕动减少且弱，通过吻合口不畅、胃潴留液较多

禁食、胃肠减压、营养支持

记录液体出入量，维持水电解质平衡 使用胃动力药物 心理安慰 倾倒综合征

多表现为进食甜食后30分钟内发生乏力、大汗、面色苍白、心悸、头晕、上腹饱胀不适、恶心、呕吐、腹泻甚至虚脱等

少食多餐

以进食少量易消化的碱性食物为宜，控制糖类食物 餐后平卧10～20分钟 低血糖综合征

多发于进食后2～4小时心慌、乏力、大汗、眩晕、手颤、嗜睡甚至虚脱等 少食多餐

出现症状后进食少量甜食 反射性肺炎

可在放疗后立即出现刺激性咳嗽，多数在放射治疗2～3个月后出现症状，个

别在停止放射治疗半年后出现刺激性干咳，活动后加剧，伴有气急，心悸和胸痛

胸部X线有炎症或纤维化改变 处理

给大剂量抗生素加激素

呼吸困难时吸入氧气，保持呼吸道通畅，半卧位休息

第二节

大肠癌患者的护理 【概述】

大肠（large intestine）是消化管的最后一段，长约1.5m，起自右骼窝处的回肠末端，终于肛门，可分为盲肠、结肠、直肠和肛管。大肠的主要功能是吸收水分、分泌粘液，将不消化的残渣以粪便的形式排出体外。

大肠癌是结直肠癌（colorectal cancer）的统称，包括结肠癌与直肠癌，约77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠。在我国，大肠癌发病率位居消化道恶性肿瘤的第3位，仅次于胃癌和食管癌，好发于50岁以上，男、女发病率比例为（1.5～2）：1.【病因】

大肠癌的发病与饮食习惯（高脂肪、高蛋白、低纤维食物，油炸或腌制食品摄入过多等）、遗传因素、疾病因素（如大肠息肉史、溃疡性结肠炎、血吸虫病及胆囊切除史等）及其他（运动过少、肥胖、精神紧张、压力过大等）有关。【主要护理问题】

1.焦虑、恐惧或绝望

与癌症威胁、个人意志及生活环境等因素有关

2.营养失调：低于机体需要量

与恶性肿瘤所致的消耗增加、饮食控制、手术 创伤或放化疗副反应有关

3.自我形象紊乱

与人工肛门、患者对自己身体结构和功能的改变不能接受有 关。

4.潜在并发症

排尿异常、排粪异常、感染、瘘口周围皮肤糜烂、瘘口肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出或内陷等。

5.知识缺乏

与缺乏大肠癌知识和疾病经历有关。【护理目标】

⑴患者对疾病及手术对焦虑及恐惧程度减轻，树立治疗信心，能主动配合治疗和护理。

⑵患者身体营养状况得到改善。

⑶人工肛门得到适当护理，患者逐渐能够自理。⑷有关并发症可及时发现、及时处理。⑸获得有关疾病的医疗保健知识。【护理措施】

1.腹腔引流管的护理

固定

妥善固定引流管所接引流袋或负压吸引器，长短适中，防止体位变动时引流管脱出或折断滑入腹腔，若出现上述情况应立即通知主管医生，由医生或在医生指导下更换新管插入

带有多根引流管者，应用胶布注明引流管名称并贴于引流管上以利辨认

引流瓶（袋）的位置应低于腹壁戳孔平面，放置引流物逆流而造成腹腔感染

通畅

定时挤捏管道，使之保持通畅

勿折叠、扭曲、压迫管道（特别在应用腹带时更应注意）

堵塞者可由上至下挤压引流管，或遵医用生理盐水冲洗 观察

观察引流管的种类、数量及放置的部位，最好根据作用或名

称作好标记并接引流瓶

观察并记录引流物的性状和量；若发现引流管突然减少，患者

感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否

脱落；如引流液流速快或多（>50ml/h，持续3小时）呈红色

或呈胆汁色，或颜色混浊均匀为异常，应及时通知医生处理

纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若已隐

定应在48～72小时拔除，或换新的纱布再填塞

若腹腔内引流管2～3日不能拔除，则每2～3日应转动皮管

1次，以免长期固定压迫造成继发性损伤

需负压引流者应调好所需负压压力并注意维持

观察引流管周围皮肤有无红肿、破损、外漏及渗出等，积极处

理并发症

更换

每日更换引流袋或负压吸引器，以便辨认每日引流液颜色、性状和准确计量，防止连接处血块等堵塞

外层敷料湿透应及时更换并及时估计液体量

无菌

更换引流袋时（先消毒引流管口再连接引流袋，以免引起逆

行感染）

拔管

预防性应用的引流管应在48～72小时拔除

一般情况下，引流管在引流停止24小时后拔除

如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔则应在4～6日拔除

若用于脓肿引流，引流管需要逐渐退出，待脓肿闭合后拔除，时间视病情而定

若为预防性引流（如预防消化道瘘），则需术后观察7～14日后才能拔除（绝大部分的瘘在这段时间内发生）

2.人工肛门护理

开放时间

一般于术后2～3日肠功能恢复后开放

开放时患者应向造瘘口一边侧卧

开放方法

先用塑料薄膜将造瘘口与腹部切口隔开；腹部切口用特质胶布封 及局部皮

闭，以防粪便污染。

肤护理

造瘘口用凡士林纱布覆盖，用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，并以氧化锌软膏涂抹周围皮肤，以防止排出的大便

皮肤而出现皮炎

在粪便未

使用人工肛袋（造口袋）：使用前清洁造口周围皮肤，轻轻沾干，成形、排

将剪好的卫生纸垫敷在造瘘口周围，然后将袋口对准瘘口盖严，便无规律

贴近皮肤，袋囊向下，用弹性袋将肛门袋平腰间，松紧适宜（至 时

少2个肛袋交替使用）

换袋：去除旧袋→清洁造口及周围皮肤→擦干皮肤→观察有无并发症（若有及时处理）→测量造口大小→裁剪肛袋底盘→适当使用造口护肤粉及其他附件用品→粘贴肛袋

术后1～2周后定时经造瘘口置入肛管注入生理盐水约500ml，逐渐建立定时排便习惯

大便成形

可不用肛袋，排便后只用清水洗净皮肤，保持干燥，用棉垫或敷 及养成定

料将人工肛口处盖好，用绷带固定即可 时排便习惯后

扩肛

人工肛门开放1周后，应定期用食指带上指套涂上液状石蜡后，徐徐深入造口扩张（停留5～10分钟），以防止狭窄而造成排粪不畅

观察

注意观察人工肛门可能发生的并发症，如造口坏死、造口出血、造口水肿、造口狭窄、造口旁疝、造口脱垂等，如有可疑应及时报告医生处理

3.大肠癌患者体位与活动

（参见胃癌患者体位与活动）4.大肠癌患者饮食护理

拔除胃管当天

饮水

50ml/h 拔除胃管第2日

半量流质

50～80ml/h 拔除胃管第3日

全量流质

100～150ml/次

4～5次/d 拔除胃管第4日

半流质

100～200g/次

4～5次/d 拔除胃管第10日

软食

5～6餐/d 术后1个月内

软食为主；人工肛门者初期要避

少食多餐

免或少吃水果、蔬菜、米面等 易引起腹泻及腹胀食物

1个月以后

注意营养丰富、低脂肪、富含粗

少食多餐，必要时可通

纤维、忌生冷、产气、刺激性食

过输液补充葡萄糖、维 物

生素、氨基酸

放化疗结束后

宜低脂肪、富含粗纤维、易消化少

少食多餐

渣，忌生冷、产气、刺激性食物

5.健康教育

饮食

四要：要饮食规律、要少食多餐、要低脂肪、富含粗纤维的食物、要易消化的软食

四忌：忌辛辣刺激性食物、忌易胀气食物、忌易引起便秘的食物、忌烟酒 活动

术后1～3个月避免体力劳动，可适当户外活动（应避免增加负压的活动）人工肛门

着衣不能太紧身，腰带不能在造口上

者

选择合适的肛袋，若有过敏立即停用，根据情况使用抗过敏的药物，忌用刺激性强调酒精或黏性强调胶布

观察造口排泄物的性状，若出血或腹泻立即就医

复查

术后放化疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等术后3个月复查1次，2年后每半年复查1次，共5年

6.

第三篇：结节囊肿型痤疮分析

在日常生活中，我们接触到的大部分都是普通的痤疮，那么，结节囊肿型痤疮你了解多少呢？

痤疮是毛囊皮脂腺单位的一种慢性炎症性皮肤病，主要好发于青少年，对青少年的心理和社交影响很大，但青春期后往往能自然减轻或痊愈。临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。但是结节囊肿型痤疮却是由结节恶化为囊肿，对皮肤的危害开始加重，这个时候就需要赶紧治疗了。

就目前来说，人们对外貌的关注越来越强，结节囊肿型痤疮极容易留下疤痕，疤痕的存在对爱美人士来说是无法接受的，因此，为了避免疤痕的出现，为了保护我们的皮肤不受损伤，祛除结节囊肿型痤疮我们势在必行。

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第四篇：腹部基础手术

第九章 腹部基础手术

腹部疾病种类很多，常需手术治疗。有的病情急，变化快，需紧急手术；有的可待择期手术；有的不需手术治疗，经中西医结合治疗即可痊愈；有的则属手术禁忌等等，情况是非常复杂的。术前详细询问病史，认真检查病员，取得可靠的第一手资料后，抓住重点，全面分析，综合判断，抓住和解决主要矛盾，制订正确的治疗方案。

第一节 常用的腹部切口和切开缝合

腹腔内脏器发生病变需要手术治疗者，均要先切开腹壁暴露病变部位，再行腹腔内各种手术。腹腔内不同脏器的病变，必须采取不同部位的切口。理想的腹壁切口应能充分暴露病变部位，对腹壁组织损伤较少，便于切口的延长及缝合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、横切口及其他不规则切口等（图9－1）。

1．正中切口 2．正中旁切口 横切口 不典型切口

3．腹直肌切口 4．腹直肌旁切口

图9－1 常用腹部切口

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切开腹壁各层：

（一）腹直肌切口：根据手术需要可选作上腹部、中腹部、下腹部及右侧或左侧腹直肌切口。

1．切开皮肤及皮下组织：左手在切口上端绷紧固定皮肤，右手持刀，使刀刃与皮肤垂直，在腹部正中线于腹直肌外缘之正中，纵行切开皮肤及皮下组织，钳夹止血后用细丝线结扎出血点。用纱布垫或治疗巾盖住切口周围皮肤。

2．切开腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分别向上、下剪开前鞘与皮肤切口等大，显露出腹直肌。3.分离腹直肌：用止血钳将腹直肌分开一小口，再用刀柄与手指顺肌纤维方向向切口两端钝性分离至与皮肤切口等长，遇横行的腱划、血管应钳夹切断后贯穿结扎。腹直肌下方为腹直肌后鞘及腹膜。

4．切开腹直肌后鞘及腹膜：拉钩牵开腹直肌，术者和助手各持钳反复交替钳夹腹直肌后鞘及腹膜，注意勿将腹腔内脏器夹住，然后在提起的两钳之间将后鞘及腹膜切开一小口，松开止血钳，再钳夹切开的后鞘和腹膜两侧，提起两钳，稍扩大切口。插入两手指保护腹腔内脏器，向两端剪开后鞘及腹膜至与皮肤切口等长。在剪开腹膜时，剪尖应向上抬起，避免损伤腹内脏器，拉开腹壁切口，即暴露腹腔（图9－2）。

切开皮肤 切开前鞘 分离腹直肌

切开后鞘及腹膜

图9－2 腹直肌切口

（二）正中旁切口：可根据手术需要分别选作左侧或右侧上、中、下正中旁切口。在距腹部正中线约2厘米处纵行切开皮肤、皮下组织，切口长短根据手术需要而定。然后纵行切开腹直肌前鞘。将腹直肌内侧缘与腹白线分离并向外侧牵拉。于近中线处切开腹直肌后鞘及腹膜，显露腹

腔（图9－3）。

切开前鞘 切开腱划，向外拉开腹直肌，切开后鞘及腹膜，扩大切口

图9－3 正中旁切口

（三）正中切口：作于脐上至剑突的称为上腹正中切口。自剑突下开始，于腹部正中线纵行切开皮肤、皮下组织至脐上两横指，然后切开腹白线。腹白线切开后，其下为腹膜外脂肪及腹膜，用血管钳钝性分离腹膜外脂肪显露出腹膜。术者和助手各持钳反复交替夹住腹膜，然后在提起的两钳之间将腹膜切开一小口，同腹直肌切口方法剪开腹膜。作于脐下的称为下腹正中切口，其切开方法与上腹正中切口基本相同，但在切开腹膜时，应自上而下，并注意勿损伤膀胱。正中切口根据手术需要，可绕过脐的左侧或右侧面延长（图9－4）。

切开皮肤 切开腹白线 切开腹膜 扩大切口

图9－4 正中切口

（四）肋缘下斜切口：分右侧肋缘下切口及左侧助缘下切口，其切开方法相同。于剑突下2厘米开始，沿肋缘下2—3厘米向外侧切开皮肤及皮下组织，其长度根据手术需要而定。切口部位的腹壁各肌层及筋膜，均沿皮肤切口方向切断，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等（图9－5）。最后沿切口方向切开腹膜。此种切口的优点是暴露上腹腔脏器较好，术野操作方便，缺点是肌肉损伤及出血较多，切开缝合费时。

图9－5 肋缘下

斜切口

〔五〕阑尾切口：详见阑尾切除术。

（六）腹股沟切口：详见腹股沟疝手术。

（七）横切口（transverse incision）沿腹壁皮肤的皮纹所作的切口。根据腹腔内不同器官手术的要求，切口可作在腹壁一侧或两侧的不同平面上。该切口所经过的层次为：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层和腹外斜肌健膜、肌层（中间为腹直肌，外侧为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。

优点 在上腹部不受肋缘限制，在下腹部不受髂骨限制，可向两侧延长，显露脏器良好，还能配合皮肤的皱纹，缝合后张力小，同时不易切断肋间神经。

缺点 手术时肌肉损伤与出血较多，而切开与缝合又费时间。

三、缝合腹壁各层；缝合腹壁前应仔细检查腹腔有无出血并清点手术器械及纱布，确实无误后始可按腹壁切开层次，逐层进行缝合。常用的各种腹壁切口的缝合顺序及方法基本相同。

（一）腹膜及腹直肌后鞘的缝合：用止血钳夹住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下两端与两侧边缘，将切口下端的止血钳提起，自下端开始用肠线或粗丝线作连续缝合，并用缝线将止血钳提起的腹膜切口两角反转结扎。在缝合过程中，可用压肠板保护腹腔内脏器，切勿损伤及将腹内脏器误缝于腹膜上。沿肌纤维分离开的肌层一般不缝合；切断的肌层（如肋缘下斜切口）应用中号丝线行“8”字缝合或褥式缝合。

（二）腹直肌前鞘或腱膜用中号丝线作间断或“8”字缝合。于缝合前可用生理盐水冲洗切口。

（三）皮肤和皮下组织分层或作为一层用细丝线间断缝合。对合皮肤后用无菌敷料覆盖，胶布固定。术后治疗

术后第1—2日切口一般都有疼痛，可应用针灸或止痛药物。正常愈合的切口于术后2—3日疼痛减轻或消失，5—7日拆线，在此期间一般不需更换敷料。

如术后2—3日切口仍有明显疼痛或逐渐加重，或病员有不明原因发烧时，应揭开敷料检查切口。切口如有炎症反应，局部需用理疗或酒精纱布外敷，全身应用抗菌药物；如已化脓应及时拆除该处的皮肤缝线，扩开切口引流，换药至伤口愈合。

为了减少腹壁切口的张力，预防切口裂开，可用腹带包扎腹部，至术后1—2周，并防治引起腹内压增高的并发症。

第二节 腹股沟疝手术

适应症

腹股沟疝病员除一岁以内婴儿或伴有其它严重疾病（特别是能增高腹内压的疾病）外，均宜施行手术治疗。儿童疝或成年人的小型疝，腹壁无明显缺损者，可仅行疝囊高位结扎术。疝囊较小的成年人斜疝，可行加强腹股沟管前壁的疝修补术。老年人、疝囊较大或直疝，修补时以加强腹股沟管后壁为宜。巨大的腹股沟疝、复发性疝及腹股沟管的后壁有严重缺损等，无法行疝修补术时，可行疝成型术。嵌顿性腹股沟疝，应行急症手术治疗。

术前准备

一、常规备皮。

二、有便秘者，术前一日灌肠。

三、麻醉选择：一般多采用局部浸润麻醉或腰麻，小儿患者可用全身麻醉或基础麻醉加局部浸润麻醉。

采用局部浸润麻醉时，用0.25—0.5％普鲁卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮肤及皮下组织浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织后，在腹外斜肌腱膜下注射麻药20—30毫升。切开腱膜后，沿提睾肌下方疝囊颈部注射麻药10—30毫升，即可剥离疝囊。

手术步骤

腹股沟疝常用手术方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成型术三种，分别介绍手术步骤如后。术后治疗 见疝成型术。

疝囊高位结扎术

一、病员取仰卧位。常规消毒，铺无菌巾及手术单。

二、切口：于腹股沟韧带上2—3厘米处作与其平行的斜切口，上端起自腹股沟韧带中点，下端止于耻骨结节。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，找到外环（图9－6）．

切开皮肤，皮下组织

显露腱膜

显露外环口 显

露局部解剖关系

切

开提睾肌，寻找并切开疝囊

分高位结扎，切除多余疝囊

缝合内环横筋膜缺损

离疝囊

高位荷包缝合

将联合腱缝合于腹股沟韧带上 重叠缝合腱膜

图9－6 疝囊高位结扎精索原位疝修补术（Ferguson）

三、切开腹外斜肌腱膜：沿腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜至外环，此时应注意勿损伤其深面的髂腹股沟神经与髂腹下神经。钝性分离腹外斜肌腱膜深面，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合肌腱。

四、寻找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前内侧，沿肌纤维方向分开提睾肌，让病员咳嗽时可见疝囊隆起为白色膜状以帮助寻找。直疝的疝囊位于精索的后内侧，在提睾肌之外，因此将精索向外侧牵拉，联合肌腱向内上侧牵拉，即可显露疝囊。直疝的疝囊多为弥漫性半球形隆起。

五、切开并分离疝囊：用镊子夹住提起疝囊切开一小口（注意勿损伤疝内容物），检查如有疝内容物应先送回腹腔；如遇有大网膜和疝囊粘连不易分离时，可将部分大网膜切除。用手指自疝囊切开处伸入腹腔，探查腹壁下动脉和疝囊的关系，进一步确定其为斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊将其顶起，右手食指裹以盐水纱布将疝囊与周围组织分离，直到疝环为止。于分离疝囊时应彻底止血，并注意勿损伤输精管、精索血管。若疝囊较大，则可于近疝囊颈处将疝囊体离断，其远端留于阴囊内，以防过多分离后创面渗血形成阴囊血肿。注意残留的疝囊断端应敞开，不可结扎闭合，以免术后发生积液。

在分离直疝的疝囊时，要特别注意勿损伤位于其内侧的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明显，且疝环较大时，可不切除或切开疝囊，而在疝环处作连续缝合将疝囊内翻。如遇有腹股沟直疝与斜疝同时存在时，仅分离斜疝疝囊，同时将直疝的疝囊拉至腹壁下动脉的外测与斜疝疝囊一并拉出。

六、高位结扎疝囊：于近疝环处做贯穿结扎，或于疝囊颈部内面做荷包缝合结扎，在结扎时应将疝囊提起，注意勿结扎住肠管或大网膜。距结扎处0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用该结扎线将疝囊的残端高位缝合悬吊于腹内斜肌和腹横肌的深面。遇有疝囊颈很大时（如直疝），可将疝囊切除，然后用丝线作连续缝合。

在滑动性疝，打开疝囊后，可见滑出（脱垂）的内脏（多为结肠）构成疝囊的后壁。滑出的内脏仅其前面和部分外侧面被有腹膜，必须将其自疝囊壁游离出来，还纳于腹腔。其操作方法为先距滑出的结肠边缘约1厘米处切开疝囊后壁，游离滑出的结肠后壁（注意勿损伤该段肠管的血管），并将其提起，然后缝合切开的肠壁浆膜和疝囊后壁的腹膜，这样把原来不完整的疝囊变为一个完整的疝囊。把滑出的结肠送回腹腔内，再高位缝合结扎疝囊。

七、缝合切口：彻底止血后，用细丝线间断缝合提睾肌及其筋膜，中号丝线缝合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容纳一小指尖的裂隙为新建外环，再缝合皮下组织及皮肤。

疝修补术

常用的方法有加强腹股沟管前壁及加强腹股沟管后壁两种。

一、加强腹股沟管前壁疝修补术（Ferguson）：疝囊高位结扎后，以细丝线间断缝合提睾肌。用较粗丝线于精索前间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上，以加强腹股沟管的前壁。缝合时张力不应太大，缝合不可太深，以免损伤膀胱和股动、静脉。缝合后的下端孔隙应能通过术者小手指尖，以防影响精索的血液循环。重迭缝合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容纳一小指尖的裂隙，为新建外环。缝合皮下组织及皮肤(见疝囊高位结扎术图9－6)。

二、加强腹股沟管后壁疝修补术：在处理疝囊后，将精索游离，于精索之后用较粗丝线间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上[Bassin（图9－7）]；或缝于耻骨韧带上以加强腹股沟管的后壁[Mcvay(图9－8)]；缝合时注意勿过深、过紧。腹外斜肌腱膜的重迭缝合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted（图9－9）]。腹外斜肌腱膜重迭缝合后，若有压迫精索现象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型术

若腹股沟管的后壁缺损严重，不能行疝修补术时，行疝囊高位结扎后则可取病员大腿的阔筋膜一块，在精索之后缝合于腹股沟韧带与联合肌腱之间，或弧形切开同侧的腹直肌前鞘，向外下翻转，在精索之后缝合于腹股沟韧带上，以修补腹股沟管后壁之缺损，称疝成型术。

嵌顿性疝打开疝囊后应先将缩窄环外侧切开，以松解被嵌顿的疝内容物，于检查无坏死后送口腹腔。如肠管已坏死，应将坏死部分肠管切除并行肠吻合术，再行疝囊高位内荷包缝合结扎，同时进行疝修补术。

图9－7 精索腱膜下移位修补术（Bassini）

图9－8 改良精索腱膜下移位修补术（Mcvay）

图9－9 精索皮下移位修补术（Halsted）

术后治疗

一、术后应预防性的抗菌治疗，一周后离床活动。

二、术后用棉垫及丁字带将阴囊托起，以防阴囊水肿，若有水肿发生，可采用热敷，3—5日可自行消退。

三、对因疝囊较大剥离广泛者，手术后最初24小时可在该部置一冰袋以防血肿发生，若有血肿发生，少量者可热敷促进吸收，血肿过大时可穿刺抽液，必要时应打开切口，清除积血并寻找出血点进行结扎止血。

四、术后注意防治腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等。

五、术后半月可恢复一般工作，三月内避免重体力劳动、以防疝复发。

第三节 幽门环肌切断术

适应症

先天性肥厚性幽门狭窄，梗阻严重，经非手术治疗无效者。术前准备

一、禁食，输液，以纠正脱水及电解质紊乱，并改善病者营养状态。

二、放置胃管行胃肠减压。

三、可选用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、患者取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右侧肋缘下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切断幽门环肌：左手拇指与示指捏住幽门肥厚部提至切口处，在其前上无血管区，沿肿物的全长作纵行切开。先切开浆膜及肥厚肌肉浅部，然后用刀柄或止血钳钝性分离肥厚肌肉深部剪断肌纤维，并分离至粘膜层，注意勿损伤粘膜层（图9－10）．此时粘膜即在切开处膨出。

图9－10 幽门环肌切断术

术中应注意切断全部肌纤维，否则症状不能完全解除；也应注意勿损伤粘膜，在分开十二指肠端浆膜时尤应注意。分离完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检

查粘膜是否完整。如发现粘膜破裂应以细丝线缝合，并以大网膜覆盖，以免胃肠内容物外漏引起腹膜炎。切开处毋需缝合，但须注意止血。

四、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

术后即可拔除胃管，于6小时后可以开始服用少量糖水，并根据情况逐渐增加剂量，其不足部分可由静脉补充液体。一般2—3日后可恢复正常饮食。

第四节 胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术

胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术可使胃、十二指肠内容物不再继续自穿孔处漏出，同时清除腹腔内的漏出物及渗液，以解除腹膜炎对病员的主要威胁。因此是治疗溃疡病急性穿孔常采用的手术方法。但在下列情况下可采用其他治疗方法：

一、在空腹时穿孔的早期病员，穿孔后一般情况良好，症状和体征较轻，无幽门梗阻或溃疡病出血病史者；或穿孔较久（如2—3日）腹膜炎体征局限于上腹部，全身反应较轻，一般情况较好者则宜在严密观察下行非手术治疗。

二、穿孔前有溃疡反复出血的病史或幽门梗阻的症状和体征，在穿孔后病员全身情况尚好，术中探查腹腔污染较轻，应争取做胃大部切除术。

适应症

一、病人情况较重，不能耐受胃大部切除术。

二、穿孔时间超过24小时，且腹腔内感染严重者。

三、病人较年轻、病史较短、穿孔及周围瘢痕小、溃疡仍有治愈可能者。

四、设备或技术条件不具备行胃大部切除者。术前准备

一、预防或治疗中毒性休克、脱水、酸中毒。静脉输液并应用抗菌药物。

二、禁食，下胃管行持续胃肠减压。三、一般用硬脊膜腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。病员全身情况危重，不适于上述麻醉者，可用局部浸润麻醉． 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切开腹腔后首先吸净腹腔内渗液及由穿孔处漏出的胃肠内容物。

四、寻找穿孔：用手牵住胃前壁大弯侧，将胃向下拉，并提向切口，以显露胃幽门窦部及十二指肠第一部前壁。由于胃、十二指肠溃疡急性穿孔多数发生在这个部位，所以一般在此处多能找到穿孔部位。有时穿孔被食物堵塞、脓苔遮盖或与周围组织器官粘连而不易被发现。假如在此部位确实找不到穿孔，应考虑到近贲门端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指肠低位穿孔的可能。

五、缝合穿孔：在穿孔的周围距边缘约0.3—0.5厘米处沿胃及十二指肠纵轴平行的方向，用细丝线作全层间断缝合，三针即可。轻轻结扎缝线将穿孔闭合，缝线暂不剪短；结扎时勿用力过大，以免割破组织。利用原缝线结扎固定一块大网膜，将穿孔处遮盖。如果穿孔较大或穿孔周围组织水肿严重，瘢痕组织过多，不易结扎缝线将穿孔闭合时，可先用一块大网膜将穿孔遮盖或填塞后，再结扎缝线（图9－11）。

图9－11十二指肠溃疡急性穿孔修补术

六、冲洗腹腔：将胃或十二指肠放回原位，用大量无菌温生理盐水将腹腔冲洗干净。冲洗时操作要轻柔以免加重对病员的刺激，并应注意两侧膈下及盆腔的冲洗。穿孔时间较久，腹腔污染严重者，或因病情危重，不允许彻底冲洗腹腔时。可于左、右下腹部作切口分别放置卷烟式引流或引流管。

七、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、病员清醒后如无休克表现即取半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复正常。静脉输液维持营养及水电解质平衡。继续应用抗菌药物。

三、当肠蠕动恢复正常，有肛门排气而无腹胀时，即拔除胃管开始进流食，3—4日后如无不适改为稀软易消化的饮食。

四、如放有卷烟式引流，手术后24小时应松动引流管，根据引流液可在质和量可手术后24h～72h拔除引流管。

第五节 胃造瘘术

适应症

晚期的咽部、食管或贲门恶性肿瘤，或邻近器官恶性肿瘤压迫食管，造成食管严重梗阻，而又不能切除肿瘤者；或严重广泛的瘢痕性食管狭窄不适于行食管胃吻合者，为解决病员进食问题，均宜行胃造瘘术。

术前准备

一、静脉输液，必要时输血以改善病员一般状况，维持营养及水电解质平衡。

二、常规备皮。采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。手术步骤

胃造瘘方法有多种，现将操作简便，效果较好，常用的一种方法介绍如下：

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口进入腹腔。

三、放置导管：将胃提至切口处，于胃前壁无血管区尽量远离幽门做三圈同心的荷包缝合，每圈距离约0.5—1厘米。用湿纱布覆盖造瘘周围后，准备吸引器，用两把止血钳提起荷包缝合中心的胃壁，戳一切口。将事先备好的蕈形引流导管顶端自侧孔处剪去，使之成为漏斗状，然后自切口插进胃腔内5—6厘米。由内到外分别将三个荷包缝合缩紧结扎，使胃壁紧紧围绕导管。

四、引出导管：在原腹壁切口的外侧约3厘米左右处再作长1—2厘米纵行切口，并用止血钳伸入腹腔将蕈形导管自此切口拉出。并将胃壁用细丝线缝合固定2—3针与导管穿出的腹膜上。注意缝合固定的胃壁不应有张力（图9－12）。

图9－12 胃造瘘术

五、逐层缝合腹壁，并将穿出导管的小切口皮肤缝合一针，结扎固定导管。

术后治疗

一、术后继续静脉输液，1一2日后即可由造瘘管内开始注入流食，如糖水、米汤、菜汤、豆浆、牛奶、鸡蛋汤等。每次注入食物后用水冲洗导管以防堵塞。

二、插管处的皮肤切口如有分泌物应及时清洁换药。

三、注意造瘘管勿脱出或滑入胃内。

四、造瘘管堵塞而又不能畅通或变质时应更换新导管。

第六节 胃空肠吻合术

适应症

因胃、十二指肠溃疡或肿瘤等引起幽门梗阻，而病员不适于行胃大部切除术者，可行胃空肠吻合术。术前准备

一、因呕吐长期不能进食者，应静脉输液以纠正水电解质平衡失调。

二、严重贫血者适当输血。

三、术前2—3日吃流食，术前一日禁食，洗胃，严重梗阻者术前应禁食2—3日，每晚用生理盐水洗胃．以减轻胃壁水肿，便于术中缝合及术后吻合口的愈合。

四、常规备皮。

五、手术当日晨放置胃管吸净胃液。

六、常应用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

胃空肠吻合的方式有两种：

一、结肠前胃前壁空肠吻合术具有操作较简便，吻合口可选在较高的位置等优点。因此，在要求尽量缩短手术时间，或幽门部癌作胃空肠吻合要求吻合口的位置较高时，宜选用此种手术方式（图9－13）。但此种手术方式，空肠输人襻须绕过横结肠和大网膜，因而输入襻较长，较易引起输入襻内胆汁、胰液和肠液的潴留，而产生症状。如空肠输入襻过短，可因横结肠及大网膜的压迫而引起梗阻。

选定吻合部位 后壁浆肌层缝合 后壁全层缝合

前壁全层内翻缝合 前壁浆肌层缝合

图9－13胃空肠吻合术

二、结肠后胃后壁空肠吻合术具有空肠输入襻较短的优点，但操作较复杂，因而延长手术时间，并且术后发生粘连较多，故不适于需要再次手术切除胃的病例。当横结肠系膜过短或其上血管过多，不能找到足够大的间隙通过胃空肠吻合处，或胃后壁有较多的粘连时，也不能应用此法。

（一）结肠前胃前壁空肠吻合术：

1．病员仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。2．切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3．选定吻合部位：一般在胃的前壁大弯侧近幽门处低垂部位作吻合，如为胃幽门部肿瘤，吻合口应距肿瘤边缘3—5厘米。吻合口长约6厘米左右。将空肠距十二指肠空肠曲（悬韧带）15～20厘米左右经横结肠前提到胃前壁的选定吻合处，使空肠的近端对贲门端，远端对幽门端，并以丝线缝合两端作牵引固定。注意应使两固定缝线之间胃壁和肠管等长。

4．吻合：将两牵引线间的胃壁和肠管作浆肌层连续缝合或间断缝合，即后壁外层缝合。用温纱布妥善遮盖保护周围组织，用两把套有橡皮管的肠钳距吻合处约5—10厘米轻轻夹住空肠两端及残胃端，距缝合线0.5厘米与其平行并等长先后切开胃壁及空肠，结扎出血点。切开胃壁时，宜先切开浆肌层，缝扎粘膜下血管，然后再切断血管并切开粘膜，以防出血过多。胃、肠切口的后壁自一端起至另一端作全层连续毯边缝合或间断8字缝合。将胃、肠切口的前壁自一端起至另一端距边缘0.5厘米左右作全层连续内翻缝合。去除肠钳，将前壁再作一层浆肌层间断缝合，并于吻合口两端各作一浆肌层半荷包缝合。

5．检查吻合口：如吻合口能通过三横指，输出口及输入口能通过一拇指，即为吻合口通畅。6．将胃肠放回腹腔，检查术野无渗出血，清点器械等物无缺，逐层缝合腹壁切口。

（二）结肠后胃后壁空肠吻合术：

结肠后胃后壁空肠吻合与结肠前胃前壁空肠吻合的方法基本上相同。但需在横结肠系膜上，结肠中动脉的左侧，选择一无血管区，将横结肠系膜剪开长约5—6厘米的裂隙。自此裂隙显露胃后壁，选定好胃壁及空肠吻合部位，一般空肠输入襻长约10厘米左右；胃壁的吻合处在胃大弯侧的低垂位置。胃空肠吻合口缝合完毕后，将横结肠系膜裂隙的边缘用细丝线缝合固定于距吻合口约1厘米左右胃壁的浆肌层上。

术后治疗

同胃、十二指肠急性穿孔修补术。

第七节 胃大部切除术

适应症

一、胃、十二指肠溃疡，病史较长．症状重．发作频繁，影响劳动及生活，经非手术疗法无效者。

二、胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻者。

三、胃、十二指肠溃疡急性大出血，非手术疗法无效或反复出血者。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔，溃疡病史长，症状严重；穿孔时间短，腹腔污染轻，病员一般情况良好者。

五、胃溃疡恶性变者。

六、胃肿瘤、多发息肉及胃结核等。术前准备

一、伴有幽门梗阻病员，应在术前三日开始每晚用温盐水洗胃，并纠正水、电解质絮乱。

二、伴有大出血病员，应先采取抗休克措施，待收缩压升90毫米汞柱以上时再行手术较妥。

三、伴有严重贫血病员，术前可少量多次输血，适当纠正贫血。

四、腹膜炎病员，术前应用抗菌素。

五、术前应放置胃管。麻醉与体位

仰卧位,一般采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全麻。

手术类型

胃大部切除后，须将残留胃与肠道吻合，根据胃肠道重建的传统术式，可分为胃、十二指肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅰ式及胃、空肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅱ式两大类（以下简称Ⅰ式及Ⅱ式）。Ⅱ式又分为结肠前与结肠后两种吻合方法。传统的结肠前是全口吻合，结肠后是半口吻合。目前已改进多种方式（图9－14）。Ⅰ式操作比较简单，吻合后胃肠道的解剖生理关系近似正常，术后胃肠道机能紊乱所致的并发症少，恢复快，多用于胃溃疡病例。Ⅰ式术后的溃疡复发率仍较Ⅱ式为高，其原因可能Ⅰ式手术有时限制了胃切除范围，尚可能由于吻合口缺乏碱性胆汁、胰液的中和保护作用所致。Ⅱ式操作比较复杂，胃肠解剖生理关系改变较大，但可切除较多的胃60～70％（图9－15），溃疡复发的机会因而较少，对胃、十二指肠溃疡及早期的幽门部胃癌均适用。遇到难以切除的十二指肠溃疡时，也可不切除溃疡而作幽门窦旷置术，故Ⅱ式实际应用较多。

胃十二指肠吻合 胃空肠Roux-y形吻合 结肠后胃空肠半口吻合

结肠后全口吻合 结肠前半口吻合 结肠前全口吻合

图9－14 胃肠吻合手术类型

图9－15 胃部分切除术的范围

手术步骤

一、胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除，胃空肠吻合的方式常用的有多种：①结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯全口式胃空肠吻合术。②结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯半口式胃空肠吻合术；③结肠前空肠近端对胃大弯，空肠远端对胃小弯全口式胃空肠吻合术。④结肠前空肠近端对大弯，远端对小弯，半口式胃空肠吻合术，现以结肠前半口式胃空肠吻合术为例介绍如下：

（一）病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

（二）切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打开腹腔，暴露胃、十二指肠及其所属血管，并检查病变情况，选择适当的手术方式。

（三）游离胃大、小弯：先将胃结肠韧带的无血管区打开一小口（图9－16），然后向两侧逐次游离胃大弯，钳夹、切断胃结肠韧带，断端予以贯穿结扎或单纯结扎。向左根据胃切除的范围大小（一般切除60—70％左右）于拟切除线处切断、结扎胃网膜左动、静脉远段2－3支分支为止。再向右游离胃结肠韧带至十二指肠球部，钳夹、切断并结扎胃网膜右动、静脉（图9－17）。游离胃结肠韧带时细心分离粘连，注意勿伤及结肠中动脉。以同样方法切断肝胃韧带游离胃小弯，并切断结扎胃右动、静脉及胃左动、静脉。此时拟切除部分的胃体即游离完毕。图9－16 钳

夹切断左半部胃结肠韧带

图9－17 切断右半部胃结肠韧带及分离小网膜，切断胃右动脉

（四）切断及缝闭十二指肠残端：用两把大直止血钳夹住十二指肠近幽门处，自两钳之间切断十二指肠，用细丝线环绕止血钳贯穿钳夹的十二指肠残端的前后壁进行连续缝合。再放松夹闭十二指肠残端的止血钳，慢慢抽出，同时拉紧此连续缝合线，两端分别结扎，使十二指肠残端前后壁紧密对合，两个缝角处可行浆肌层半荷包缝合，然后再作一层浆肌层间断缝合，闭合十二指肠残端（图9－18）。

钳夹切断十二指肠

缝合十二指肠残端

抽出钳子，拉紧缝线 包埋两角 浆肌层加固

图9－18 切断、缝闭十二指肠残端

如果十二指肠球部溃疡因粘连、瘢痕挛缩、解剖异常等原因，不能进行局部游离或切断后无法闭合时，均可采用“旷置切除法”（图9－19）。即距幽门约3一4厘米处将胃的浆肌层作环形切开，从粘膜与肌层间进行分离至幽门，于幽门处将粘膜切断并贯穿结扎，再将浆肌层做连续内翻缝合，外加浆肌层单缝合闭合残端。

图9－19 十二指肠溃疡旷置术

（五）切除游离的胃体，并行胃空肠吻合：用胃钳钳夹拟切除的胃体后，距胃钳1cm的胃大弯侧钳夹一把十二指肠钳，钳夹长度约6cm，在胃与十二指肠钳之间，切断胃体大弯至十二指肠钳钳尖处（图9－20），再于钳尖处向胃小弯钳夹一把有齿钳，在有齿钳与胃钳之间切断胃小弯移去胃体远端（图9－21）。留大弯备吻合，关闭胃小弯。绕钳连续缝合胃小弯侧断端，同十二指肠残端关闭法缝闭小弯（图9－22）。将胃体向左上翻，显露胃后壁。提起横结肠，在系膜根部脊柱左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15～20cm空肠壁缝两针牵引线作为吻合口的标志，将该段空肠提起绕过横结肠，以其近端对胃大弯，远端对胃小弯与胃后壁对合。以细丝线将空肠缝合于胃大小弯处，作牵引固定，注意使两牵引线之间的空肠和胃壁等长。于两牵引线间以细丝线将胃、肠后壁作浆肌层间断或连续缝合（图9－23），距缝线0.5—1厘米处切开胃前后壁的浆肌层，于近心端缝合结扎粘膜下血管（图9－24），然后剪开粘膜，吸净胃内容物后，胃及空肠侧各上一把肠钳，暂时夹闭胃肠腔，切除胃残端被钳夹的胃组织，然后距缝线约0.5厘米处切开空肠，切口应与胃的断端开口等长。自胃肠切口的一端开始，以细丝线作后壁的全层连续缝合或毯边缝合（图9－25）。全层内翻缝合吻合口前壁（图9－26）。去除胃空肠侧各上的一把肠钳，再以细丝线作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－27），并在胃肠吻合口小弯侧浆肌层半荷包缝合加固，此时胃空肠吻合即完毕（图9－28）。

（六）检查吻合口：方法同胃空肠吻合术。

（七）清点器械物品无误后逐层缝合腹壁切口。

图9－20切断胃体大弯 图9－21 切断胃小弯

图9－22 关闭胃小弯 图9－23 后壁浆肌层缝合

图9－24 胃前后壁粘膜下缝扎止血

图9－25 锁边缝合后壁 图9－26 内翻

缝合前壁

图9－27 前壁浆肌层加固

图9－28吻合完毕

二、胃大部切除胃十二指肠吻合术：

此种手术方法于游离胃大小弯后，切断十二指肠，十二指肠断端不作缝闭，用两把胃钳钳夹拟切除的胃体，自两钳之间将其切断。按缝闭十二指肠断端的方法，将胃断端的小弯侧缝闭．大弯侧保留与十二指肠断端等长的胃断端不缝闭。

将夹住十二指肠断端和胃断端大弯侧的止血钳相互靠拢，进行胃、十二指肠断端吻合。后壁的外层用细丝线距止血钳约0.5厘米作浆肌层间断缝合。紧靠止血钳的下缘，将被钳过的部分切除。吸除胃和十二指肠的内容物。断端止血后，吻合口的后壁作全层间断缝合。距边缘约0.5厘米将前壁间断全层内翻缝合，浆肌层间断缝合加固。在胃十二指肠吻合口小弯侧，用细丝线通过胃前壁、胃后壁及十二指肠的浆肌层，作一小荷包缝合（图9-29），使此处严密对合，以减少术后发生吻合口漏的可能。

浆肌层后壁缝合 胃前后壁粘膜下止血

前后壁全层间断缝合 浆肌层前壁缝合

图9－29 胃十二指肠吻合术（Billroth）

吻合后的吻合口应能通过一拇指。如果吻合口有张力，可沿十二指肠外侧将腹膜剪开，游离十二指肠第二部向胃靠近。

术后治疗

同胃空肠吻合术。

第八节 胃底静脉缝扎术

适应症

因门静脉高压症所致上消化道曲张静脉破裂，造成大出血，经非手术疗法无效者。术前准备

一、快速大量静脉输血，纠正贫血及失血性休克，并准备术中继续输血。输血量根据出血量及病员情况而定。

二、应用保肝疗法，治疗或预防肝昏迷，并应用维生素B、C和K。

三、常规备皮。

四、禁食，已下三腔管者应继续保留。术前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多选用硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切开胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近贲门处作两针牵引缝线，在两牵引线之间作一纵行切口，长约6—7厘米，切开胃前壁，进入胃腔，用吸引器吸出胃内血液和分泌液，于贲门部可见粗大而迂曲的曲张静脉。

四、缝扎止血：找到出血点。用止血钳夹住，先用圆针中号丝线将出血点贯穿结扎。为防止其它曲张静脉的再度破裂出血或在手术中证实为食道下端出血不能直接结扎止血时，均应将贲门部曲张静脉环形间断交错缝合结扎，以阻断胃与食管的侧枝循环，控制出血。

五、缝合胃壁：检查上消化道无出血后，将胃壁切口分两层缝合．内层作全层内翻缝合，外层作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－30）。

胃前壁切口

缝扎胃底血管 缝扎贲门口血管 缝扎冠状血管

图9－30 胃底静脉缝扎术

六、于胃小弯处结扎胃冠状静脉。

七、冲洗腹腔，逐层缝合腹壁切口。术后治疗

根据病情可适当输血，继续保肝治疗，防治疗。

肝昏迷。其他同胃空肠吻合术的术后治

此种手术收效短暂，大出血常再度发生，因而术后应积极准备机体条件，争取早日施行降低门静脉压力的手术（如脾切除术、分流术等）。

第九节 肠破裂修补术

适应症

由于某些肠管病变（如伤寒、结核等）或外伤造成肠壁全层破裂，而肠壁血液供应良好者，可行肠破裂修补术。术前准备

一、禁食，静脉输液，必要时输血。

二、常规备皮。下胃管行持续胃肠减压。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病员十分危重不能耐受上述麻醉时，可考虑局部浸润麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：根据病变部位选作切口（一般常用腹直肌切口），逐层切开腹壁，探查腹腔。吸出腹腔内渗液及肠内容物，检查应仔细，以防遗漏多发的穿孔或破裂处。

三、缝合肠管：找到肠破裂处后，进行修补。因外伤引起的肠破裂修补时，先用细丝线作横行全层内翻缝合（图9－31），再用细丝线作一层浆肌层间断缝合（图9－32）。检查缝合处有无狭窄，一般成人小肠应能通过一拇指，结肠应能通过两根指。

图9－31 全层内翻缝合 图9－32 浆肌层间断缝合

四、肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但粘膜未损破而有膨出。为防止粘膜膨出较多或肠腔内压力增高时导致破损，可将撕裂浆膜的边缘以3－0不吸收线按横轴做间断缝合，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定（图9－33）

图9－33 肠系膜覆盖修补破裂

如为肠管病变所致穿孔，局部常有明显水肿和瘢痕，其修补方法同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。

五、以温盐水彻底冲洗腹腔后，注入稀释的抗菌素溶液。根据腹腔污染情况决定是否放置引流管引流。逐层缝合腹壁切口。

术后治疗

同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。并积极进行原发病的治疗。

第十节 小肠部分切除吻合手术

小肠部分切除吻合术（partial resection of small intestine and arastomosis）有多种操作方法，如开放式端端吻合术、开放式侧侧吻合术、开放式端侧吻合术、关闭式端侧吻合术等等。其指征可随各种情况而不同，应作适宜选择。目前临床上常采用的方法是开放式端端吻合术。开放式端端吻合术虽有引起腹腔污染之危险，但能在直视下进行操作，技术较为简易，容易掌握，既能准确地缝合和止血，又可使肠壁内翻组织减少，避免吻合口的过度狭小。此外，术前、术后可适当选用有效抗菌药物预防感染，故近些年来多采用开放式端端吻合术。

解剖要点

小肠是消化管中最长的一段，也是消化与吸收营养物质的重要场所。小肠上端续于胃的幽门。下端与盲肠相接，成人小肠全长约5～6m。小肠蟠曲于腹腔中、下部，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠是小肠的起始部，长约25cm，位置较为固定，呈“C”型弯曲包绕胰头。十二指肠和空肠交界处形成十二指肠空肠曲，它位于横结肠系膜根

部、第二腰椎左侧，并以十二指肠悬韧带（Treitz ligement）所固定。此韧带是区分十二指肠与空肠的重要标志。空肠与回肠位于横结肠下区，完全由腹膜所包裹，为腹膜内位器官，所以空肠和回肠在腹腔内有高度的活动性。两者之间并无明显分界线，一般在手术时可根据肠管的粗细、厚薄，肠系膜血管弓的多少、大小以及肠管周围脂肪沉积的多少来辨认。空肠肠管较回肠稍宽而厚，肠系膜血管弓也较大而稀，但脂肪沉积不如回肠多。此外，空肠占小肠上段的40％，回肠占小肠下段的60％；或小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠通过扇形的肠系膜自左上向右下附着于腹后壁。小肠系膜由两层腹膜组成，两层之间有血管、神经及淋巴管走行。远端肠系膜含脂肪组织较多，故回肠系膜内的血管网不易看清，但系膜内的血管弓多于空肠系膜内血管弓。手术时可根据上述特点予以区别。

小肠血液供给颇为丰富，空、回肠的血液来自肠系膜上动脉，此动脉发出右结肠动脉、结肠中动脉、回结肠动脉和15～20个小肠动脉支。小肠动脉支均自肠系膜上动脉左侧缘发出，在肠系膜两层之间走行，上部的小肠动脉支主要分布至空肠，称空肠动脉；下部的主要分布至回肠，称回肠动脉。每条空、回肠动脉都先分为二支，与其邻近的肠动脉分支彼此吻合形成第一级动脉弓，弓的分支再相互吻合成二级弓、三级弓、甚至四级弓，最多可达五级弓。一般空腔的上1/4段只见一级弓，越向回肠末瑞，弓的数目越多。由最后一级弓发出直动脉分布到相应之肠段。小肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉至门静脉，小肠的淋巴先引流至肠系膜根部淋巴结，再到肠系膜上动脉周围淋巴结，最后汇入主动脉腹部的腹腔淋巴结而入乳糜池。

适应症

一、各种原因引起的肠坏死（如绞窄性肠梗阻等）。

二、外伤性或病理性小肠穿孔不宜修补者。

三、小肠及其系膜之良性或恶性肿瘤。

四、先天性肠管畸形或后天病变（如结核等）所形成的肠管极度狭窄。五、一段肠袢内有多发性息肉、憩室存在者。

六、复杂性肠瘘。术前准备

一、胃肠减压。排空胃肠内的积气和潴留的胃内容物，减轻腹胀和毒素的吸收，以免术中恶心、呕吐。

二、术前禁食。

三、术前需作一些必要的血液生化检查（如钾、钠、氯及二氧化碳结合力等测定）、三大常规检查以及血型的测定。

四、补充液体，补充血容量，纠正酸中毒及水电解质平衡失调。麻醉与体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或静脉复合麻醉（多用于危重或极不合作者），体位取仰卧位。手术步骤

一、小肠部分切除端对端吻合术（开放式）（partial resection of small intestine and anastomcsis）

（一）切口：腹壁切口的选择应根据病情而定，一般应位于病变部分附近。若为小肠梗阻而梗阻部位未能确定，则可选择右侧经腹直肌切口（于腹直肌中段），也可采用旁正中切口。切口长约8～12cm。

（二）切开腹壁各层组织：切开皮肤、皮下组织。钳夹、结扎出血点后，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，然后剪开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。

（三）进入腹腔后进行腹内探查：找到病变肠管，确定病变性质后，先在切口周围铺好盐水纱布垫，将拟切除之坏死肠袢托出腹腔之外。

（四）确定切除范围：一般在离病变部位的近、远两端之健康肠管各5～l0cm处切断；若为肿瘤，可根据肠系膜淋巴结转移情况而决定，切除范围应略多一些，并包括区域淋巴结的广泛切除，可直至肠系膜根部。

（五）处理肠系膜及其血管：在供应切除段肠系膜主要血管两侧，用止血钳各分开一裂隙，充分显露血管，用两把止血钳夹住，钳间切断血管，两端分别以4号丝线结扎，近侧端应作双重结扎或加贯穿缝扎一次。以同样的方法扇形分离、钳夹，切断，结扎两端边缘血管弓肠系膜（图9－34）。

切除范围 扇形分离切除

图9－34 处理肠系膜

（六）在切断肠管之前必须作好污染手术的隔离措施，上好有钩止血钳（Kocher氏钳）和肠钳。在拟切除肠袢的

两端分别用两把有钩止血钳将肠管斜行夹住，使其与肠管横轴构成45～60º角。对系膜缘肠壁切除较多，可增大吻合口口径。并保证吻合口有充分的血运。用肠钳在距切缘3～5cm处分别夹住肠管的两端，注意不能钳夹过紧、以能阻断肠内容物外流为宜。然后紧贴两端的有钩止血钳外缘切断肠管，去除病变肠袢，吸尽残端内容物，并用碘伏或盐水棉球擦拭干净。

（七）两断端并齐后缝闭三角裸区：将两断端靠拢，与系膜侧和系膜对侧各作一浆肌层缝合，此两缝线分别距肠管口约0.5cm（系膜侧之缝线，要求能封闭肠壁缺乏腹膜覆盖之三角裸区），两侧缝线结扎后留作牵引用（图9－35）。

图9－35

缝牵引线

图9－36 后壁全层间断缝合

（八）吻合肠管：用细丝线全层间断缝合吻合口后壁（图9－36），[或用00号铬制肠线全层连续（或连续毯边）缝合，缝合时应从对系膜侧开始（亦可从吻合口后壁中点开始），每针距肠断端0.2～0.3cm（边距），间距约0.3～0.5cm。缝至系膜侧时，缝针由同侧肠腔内向肠腔外穿出，至此转至吻合口前壁的缝合。前壁缝合采用全层连续内翻缝合（Connell氏缝合）]，间断全层内翻缝合吻合口前壁（图9－37）。即缝针从肠腔内粘膜进针穿出浆膜，跨越至对侧浆膜入针穿出粘膜，使线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成吻合。

图9－37 前壁全层间断缝合

图9－38 间断浆肌层缝合

（九）肠管吻合口外层加固缝合：关闭肠腔后，随即松开肠钳，撤除隔离措施，手术人员以1:2000升汞液（或1:1000新洁尔灭。）冲洗手套消毒，继用生理盐水冲洗干净后再行外层的缝合。即用1号丝线在距原全层缝线边缘0.3cm处作一圈浆肌层间断缝合（Lembert氏缝合），予以加固（图9－38）。

图9－39 缝闭系膜切缘 图9－40 检查吻合口

（十）缝合肠系膜裂孔：用1号丝线间断（或连续）缝闭肠系膜裂孔，缝合时应注意避开血管，以免造成血肿、出血或影响肠管的血运，缝合时针距要适宜，不留空隙，以免引起术后发生内疝（图9－39）。

（十一）检查吻合口通畅情况：用拇指和食指捏住吻合口两端肠壁，以指尖对合检查吻合口的通畅程度。一般吻合口大小以能容纳两指尖为宜（图9－40）。

（十二）关闭腹腔：将吻合好的肠管轻轻放回腹腔（注意按顺序放回，切勿扭转）。分别以4号丝线和1号丝线依次缝合腹壁切口各层组织，关闭腹腔（腹膜可用1号铬制肠线连续缝合）。

二、小肠部分切除端对端吻合术（闭合式）

（一）用1号丝线在两断端间越过血管钳作一排前壁的间断浆肌层缝合，均暂不结扎，线头用血管钳夹住。再将肠管翻转180º，以同样的方法缝合后壁。

（二）慢慢抽出缝线底下之血管钳，同时拉紧前后壁缝线，分别打结，剪去线。

（三）在肠系膜无腹膜遮盖三角裸区及对系膜缘作加强缝合。在原缝线外面再作一排间断浆肌层缝合（Lembert氏缝合）。然后间断缝合（或连续缝合）肠系膜裂孔。

三、小肠部分切除侧对侧吻合术（partialrecction of small intestine and side to side anustomosis）

（一）切除肠管后，先缝闭两个断端。用1号丝线绕过血管钳作连续的内翻褥式缝合，缝线暂不拉紧。

（二）用血管钳压住肠壁使其向内掩埋，在抽出血管钳的同时拉紧缝线，两角再各缝一针分别结扎后，留下线头与第一针缝线再进行结扎，其外再加一排浆肌层间断缝合，然后作半荷包缝合埋入两角。最后将封闭的两断端肠管处进行侧对侧吻合。

（三）两断端分别用肠钳沿肠管纵轴夹住肠管，长为8～l0cm。用肠钳夹住肠管后将其并列，注意两断端残留部分应以2～3cm为宜，需保持顺蠕动方向，然后进行切开和吻合，切口长度约为6cm。其缝合方法同端对端开放式吻合法。

（四）缝闭肠系膜裂孔。用1号丝线间断褥垫式缝合肠系膜裂孔。术中注意事项

一、在决定行肠切除吻合术前，首先应判断肠管的生活力，特别在疑有大段肠管坏死，由于留下的小肠不多，必须争取多保留肠管时，须严格鉴定肠管是否坏死就更显得重要。因此，确定肠管坏死与否，主要根据肠管的色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动等征象：①肠管是紫褐色、暗红色、黑色或灰白色；②肠壁变薄、变脆、变软、无弹性；③肠管浆膜失去光泽；④肠系膜血管搏动消失；⑤肠管失去蠕动能力。以上现象经热敷后无改善时，应决定切除，二、手术中应做好污染手术的隔离措施，要妥善保护手术野，将坏死肠袢与腹腔及切口隔离开，以减少腹腔及切口的污染。

三、小肠严重膨胀．不便进行手术操作时，可先进行穿刺或切开肠管减压，减压后的针孔或小切口可予以修补缝合或暂时夹闭，待后一并切除。

四、肠系膜切除范围应成扇形，使其和切除的肠管血液供应范围一致。吻合口处肠管的血运必须良好，以保证吻合口的愈合。

五、两端肠腔大小相差较大时，可将口径小的断端切线斜度加大，以扩大口径。差距太大时、可做端侧吻合。吻合时必须是全层缝合，使两肠壁的浆膜面相接触，以利愈合。

六、肠吻合时，边缘不宜翻入过多。以免吻合口狭窄。一般全层缝合应距离边缘0.4～0.5cm。在拉紧每针缝线时，应准确地将粘膜翻入，否则粘膜外翻而影响吻合口的愈合，甚至引起肠“唇”样漏，导致弥漫性腹膜炎。

七、慢性肠梗阻病人，如近端肠腔明显增大、水肿，全身情况较差时，即使勉强吻合，吻合口往往不易愈合。估计吻合后有不愈合的可能性时，可行暂时性肠造口（但以不用为宜）。

八、前壁全层缝合时，进针勿过深，以防将后壁缝入，造成肠腔狭窄。其次，浆肌层缝合不应穿通肠腔壁全层，缝线结扎不宜过紧，以免割裂肠壁。

九、缝闭肠系膜裂孔时，勿将系膜血管结扎，也不能将其穿破引起出血，因肠系膜组织疏松，出血后不易止血而形成较大的血肿，甚至可压迫血管影响肠管的血液供应。

术后处理

一、密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏和呼吸。

二、持续胃肠减压，禁食水。

三、术后取半卧位为宜。待肠蠕动恢复或自肛门排气后，可拔掉胃管，开始进流质食物，如情况良好，3天后改为半流质食物，7～8天开始进普食。

四、禁食期间应经静脉补充足够的液体和电解质，同时给予维生素C和B，以促进伤口愈合。

五、预防感染，可适当选用有效抗生素。

六、鼓励病人早期活动，以促进机体和胃肠功能的恢复，防止术后发生肠粘连。

第十一节 肠套迭复位术

适应症

小儿急性肠套迭，灌肠或其他非手术疗法不能复位者；或疑有肠管坏死者；成人急性肠套迭以及慢性肠套迭等．均适于手术治疗。

术前准备

同小肠部分切除吻合术。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：多取右中腹腹直肌切口，打开腹腔。

三、复位：右手进入腹腔，找到肠套迭的部位，用手指在套迭的顶端将套入部慢慢逆行推挤复位（图9－41），注意用力必须持续、柔和和均匀：切忌将套入部自鞘内拉出，以免肠管破裂。将套迭复位到盲肠部位或套迭近端时，将此段肠管提到腹腔外，然后用手指轻柔、均匀地将最后一段套入部推挤出来（图9－42）。

图9-41从顶端向近端推挤 图9-42 用手指推出顶端复位

经较长时间的推挤不能复位时，用小指蘸无菌石蜡油，伸入套迭鞘内，扩张紧缩环（图9-43）。手指伸入紧缩环后先不扩张，可先绕紧缩环一周试探紧缩程度，分离套迭鞘与套入部之间的粘连。取出小指观察，如有血性液体及臭味，表示肠管已有坏死，不宜扩张。如果认为可以扩张，手法应轻柔、缓慢，忌用暴力，以免穿破肠管。如手指不能插入，无法扩张时，可切开鞘部（图9-44），松解紧缩环，将套入部复位，然后缝合肠壁的切口（图9-45）。

图9-43 手指扩张紧缩环

图9-44

切开鞘部松

解

四、检查复位的肠管及系膜，如肠管无坏死，也未发现其他病变，即可将肠管还纳腹腔内。如果发现肠管已坏死，应行肠切除吻合术。如病情很严重，才考虑行肠外置或肠造瘘术。如发现有引起肠套迭的原发病变（如肿瘤、憩室等），应行相应治疗。

五、冲洗腹腔后．逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、单纯复位术后，若无腹胀，术后次日可进流食。

二、切开复位或行肠切除吻合术者应用抗菌药控制感染。

图9-45 缝合肠壁

三、同时施行肠切除吻合术者，术后治疗同小肠部分切除吻合术．

第十二节 阑尾切除术

急性阑尾炎是外科常见的一种疾病，阑尾切除术是最为普通的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均需认真对待。阑尾的位置变异很大，但其盲肠开口位置。总是位于结肠带的汇合处，不会改变（图9-46）。

图9-46 阑尾不同的位置

适应症

一、单纯性急性阑尾炎经非手术治疗，症状及体征加重，体温、白细胞及中性细胞继续增高者。

二、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或急性阑尾炎穿孔合并腹膜炎者。

三、老年人、小儿及妊娠期阑尾炎，症状较明显者。

四、慢性复发性阑尾炎。

五、阑尾脓肿经治疗后好转，但仍有慢性阑尾炎症状者，可择期行阑尾切除术。术前准备

一、急性化脓性或穿孔性阑尾炎需给抗菌素治疗。

二、对不能进食或呕吐严重,有脱水及电解质紊乱，应根据情况适当补液纠正。

三、阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎伴腹胀者,应置胃肠减压管引流。

四、妊娠阑尾炎应肌注黄体酮,预防发生流产及早产。麻醉与体位

局部浸润麻醉、硬脊膜外腔神经阻滞麻醉。小儿可选用全身麻醉。仰卧位。手术步骤

一、阑尾切除术的切口很多，最常用者为右下腹部斜切口，亦称为阑尾切口或麦氏切口。在右髂前上棘与脐连线中、外1/3交界处，作一与此线垂直的长约5～7厘米的切口。诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹部经腹直肌切口或腹直肌旁切口。切开皮肤和皮下组织，按肌腱纤维方向剪开腹外斜肌腱膜（图9-47）。

二、以拉钩将腹外斜肌腱膜向两侧拉开，显露腹内斜肌。沿腹内斜肌纤维方向切开肌膜，然后术者与助手各持一把弯止血钳，交替钝性分离腹内斜肌和腹横肌肉（图9-48），直到腹膜。

三、再用刀柄与手指将肌肉拉开,以扩大切口，充分显露腹膜（图9-49）。操作时不可用暴力，尤其在局麻下手术时，更要注意轻柔。

图9-47 切开腹外斜肌腱膜 图9-48 分离肌肉 图9-49 显露腹膜

四、用两把甲状腺拉钩或阑尾拉钩向两旁拉开肌肉，术者与助手各用弯血管钳反复将腹膜提起、放松，直至准确提起腹膜为止，以免误夹腹腔内脏器，在切开腹膜时用手指捏摸，肯定未将肠壁夹住时，在两钳间将腹膜切开一小口（图9-50）。

五、以两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘，剪开腹膜（图9-51），若有脓液溢出，应及时吸尽。切口周围用纱布垫保护。因腹膜的弹性较大，腹膜的切口可略小于腹壁切口．以便于以后缝合。

六、切开腹膜后，用拉钩牵开切口，充分显露手术野，将肠管及大网膜推向内侧，在右髂窝部寻找盲肠。盲肠的特征是有结肠带和脂肪垂。颜色较小肠略显灰白，找到盲肠后，即可顺结肠带向下寻找阑尾。用海绵钳或衬纱布的手指将盲肠轻轻提出切口外，显露阑尾根部,找到阑尾（图9-52）。

图9-50 切开腹膜 图9-51 扩大切口 图9-52 找出阑尾

七、用组织钳夹住阑尾尖端的系膜，将阑尾提出切口外，充分显露阑尾及其系膜，在阑尾根部的无血管区，用弯止血钳戳一小口（图9-53）。

八、用两把弯止血钳通过小孔夹住系膜和阑尾血管，在两把止血钳之间剪断系膜

（图9-54），分别用4号丝线结扎，近端系膜结扎两道（或贯穿8字缝扎）。若阑尾系膜短小而肥厚，含脂肪较多，或感染水肿，可用弯止血钳从阑尾尖端的系膜部开始，分段夹住系膜后切断、结扎，直到根部使阑尾与系膜完全分离。

九、在距阑尾根部0.5厘米的盲肠壁上，用1号丝线作一荷包缝合（图9-55），缝线仅穿浆肌层，暂不打结。若阑尾根部较粗大，水肿明显，则行荷包缝合不宜过于靠近阑尾，否则不易将阑尾残端埋入盲肠壁内，若埋入确有困难，可在阑尾切除后用细丝线间断缝合盲肠壁，将残端遮盖。

图9-53 戳孔分离系膜 图9-54 切断系膜

图图9-56 结扎阑尾

9-55 荷包缝合

十、提起阑尾，用止血钳在距阑尾的根部0.5cm处轻轻压榨一下，然后用4号丝线或7号丝线在压榨部结扎阑尾（图9-56），用蚊式止血钳夹住线结，在其远端将线剪断（阑尾根部炎症严重或已形成坏疽，压榨时恐有压断的危险，则不应压榨，可直接结扎）。

十一、在阑尾根部的周围，用纱布遮盖保护，以免切除阑尾时内容物污染周围组织。在阑尾结扎处的远侧约0．5厘米处，用一把止血钳夹住阑尾，在止血钳下切断阑尾（图9-57）。阑尾残腔用蘸以纯石炭酸的棉签涂擦，再用酒精、盐水棉签依次涂擦。处理完毕，取去纱布。

十二、助手将蚊式止血钳向盲肠壁内推压阑尾残端，同时，术者将荷包缝线逐渐收紧结扎，阑尾残端埋藏于盲肠壁内（图9-58）。

图9-57 切除阑尾 图9-58 包埋阑尾残端

十三、逆行法阑尾切除术

（一）阑尾位于盲肠后位或因粘连固定不能提出于切口外时，可将其逆行切除。先将盲肠提起，显露阑尾根部。

（二）于阑尾根部靠近阑尾侧用弯止血钳穿过阑尾系膜，再以丝线结扎阑尾根部。在结扎远端0.5厘米处，用止血钳夹住阑尾，在结扎线与止血钳间切断阑尾。

（三）阑尾断端用纯石炭酸、酒精和盐水处理后。再在阑尾根部的盲肠壁上作荷包缝合，将阑尾残端埋入。

（四）然后逐步分段用弯止血钳边夹、边切断阑尾系膜，用丝线缝合结扎阑尾系膜，并分离出整个阑尾。

十三、仔细观察阑尾系膜有无出血，髂窝部有无积液、积浓（若有，应用吸引器吸除，必要时放置烟卷引流）。将盲肠放回原位。清点纱布及手术器械的数目。用4号丝线或2号铬制肠线连续缝合腹膜。

十四、以生理盐水清洗伤口，用7号丝线间断缝合腹内斜肌和腹横肌。用4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用1号丝线间断缝合皮下组织与皮肤。

术后处理

一般阑尾切除术后不需特殊处理，病员宜早期离床活动。手术后l～2天进流质饮食，对阑尾穿孔并发腹膜炎者，则应按腹膜炎处理。

第十三节 胆囊造瘘术

胆囊造瘘术（Cholecystostomy）是将胆囊底部切开并插入蕈状引流管，使胆汁通过引流管流出体外，以达到解除梗阻、畅通引流、控制感染之目的。

适应症

一、急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔，病情危重不能耐受胆囊切除者。

二、胆囊周围炎，局部水肿、充血、粘连明显，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。

三、胆总管下段和乏特氏壶腹周围的恶性肿瘤造成胆道梗阻，作根治术或内引流术又有困难者；或作为二期手术的初次手术，以引流胆汁、减轻黄疸，待全身情况好转后再进行根治性切除手术者。

四、胆囊外伤性破裂（底或体部），同时病人全身情况不良者。术前准备

一、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

二、应用广谱抗生素控制感染。

三、黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素K，术中应用止血剂静脉点滴。

四、重症病人应输血。

五、中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。

六、有肠麻痹或腹胀者，术前下胃管行胃肠减压。

手术步骤

一、切口：右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：由于病情严重，不允许广泛探查腹腔，必要时仅对胆道系统进行检查．首先应轻巧分离粘连，显露胆囊。检查胆囊有无充血、水肿、坏死、穿孔等。

三、穿刺减压：显露胆囊底部，胆囊周围用盐水纱垫隔离保护。在胆囊底部作两个同心的荷包缝合，两荷包缝合间隔距离约0.5cm，提起缝线，暂不结扎。用穿刺针自荷包缝合中央刺入，抽出胆汁减压。并送细菌培养与药物敏感试验。

四、胆囊造瘘：

（一）用尖刀在穿刺孔处切开胆囊底部，用吸引器吸尽胆囊内胆汁；如发现胆囊结石，用取石钳取出。若胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再行取出（图9－59）。

（二）将蕈状管或带有侧孔的橡皮管置入胆囊内，深约2～3 cm。收紧结扎两层荷包缝线，使胆囊壁内翻（图9－60）。

图9－59 切开胆囊、钳夹取石、用手指挤出颈部结石

图9－60 置引流管 图9－61 胆囊底缝于腹壁，固定引流管

（三）用生理盐水冲洗胆囊引流管，观察有无胆汁外漏，检查引流管是否通畅。

五、处理引流管、缝合腹壁切口：将引流管从切口（或另戳一小口）引出，把导管周围胆囊壁缝合2～3针固定在腹膜壁层上。然后在网膜孔处放置一烟卷引流（或开有侧孔的乳胶管）从切口或另作戳口引出腹腔（图9－61）。逐层缝合腹壁切口，分别将蕈状引流管与腹腔引流管固定在皮肤缝合线上。

术中注意事项

一、病人常较危重，少不必要的探查和操作。

二、分离粘连、探查破，有扩散感染的危险。

三、用手指推挤胆囊

手术应争取时间，迅速解决胆道的梗阻和感染，尽量减胆囊时，必须轻柔仔细，因胆囊壁常较脆弱，容易被撕管内结石时，应避免损伤胆囊管。

四、穿刺胆囊时，若为白色胆汁，说明胆囊管有梗阻不通，则单纯引流胆囊不能解决病人的胆道梗阻和感染问题，应同时考虑行胆总管探查和引流。

五、胆囊引流管应选用中号质软、有弹性的乳胶管，以保证引流通畅。同时引流管在腹腔内的行径需注意勿扭曲。

六、将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针，以防胆汁沿引流管边缘渗出流入腹腔而引起胆汁性腹膜炎。

七、引流管必须固定在皮肤缝线上，以免在搬运病人或因病人翻身而使引流管滑脱。术后处理

一、休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。

三、静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中毒，肌注维生素B、C、K。

四、给予广谱抗生素，直至体温恢复正常三日，血白细胞不高时为止。

五、危重病人适当输血。

六、术后第2日拔除腹腔引流。

七、胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水冲洗引流管。

八、胆囊引流管一般手术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可拨管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。

第十四节 胆囊切除术

胆囊切除术（cholecystectomy）分顺行法（由胆囊管开始到胆囊底）和逆行法（由胆囊底部开始到胆囊管）两种。前者出血较少，手术方便，一般都优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，解剖关系不清，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则宜采用逆行法。

适应症

一、急性胆囊炎，发作时间未超过48小时，且病人一般情况尚可者。

二、慢性胆囊炎伴有结石，或慢性胆囊炎反复发作伴有息肉者。

三、胆囊萎缩已无功能伴有临床症状者。

四、胆囊积液或积脓者。

五、胆囊外伤破裂，病人全身情况良好者。

六、胆囊肿瘤。

七、胆囊造瘘术后需作胆囊切除手术者。术前准备

一、急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

二、慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前配血400～600ml备用。

手术步骤

一、顺行法胆囊切除术

（一）切口。一般选用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

（二）探查：首先探查肝脏有无充血、肿大、纤维化萎缩、异常结节、肝硬化或脓肿等。然后探查胆囊的形态、大小，有无水肿、充血、粘连和有无坏死与穿孔等情况。轻轻挤压胆囊能否排空，胆囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管内有无结石嵌顿等。再扪诊胆总管内是否有结石、蛔虫，是否增粗或纤维化。胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室存在。总之，应在病情允许和需要的条件下尽量先作比较详细的探查，再根据探查所得的情况决定手术方式和步骤等。

（三）显露胆总管与胆囊管：胆囊和肝十二指肠韧带若有粘连，应先仔细分离，以充分显露肝十二指肠韧带。用盐水纱布垫填入网膜孔处，以防止胆汁或血液流入小网膜囊内。用组织剪沿肝十二指肠韧带右缘纵行剪开肝十二指肠韧带，仔细分离出胆囊管、肝总管及胆总管，辨清胆囊管与总管的汇合处。

（四）切断、结扎胆囊管：将胆囊管全部游离，在距胆囊管与总管汇合处0.5cm左右，用两把弯血管钳钳夹胆囊管，在钳间剪断胆囊管，近胆总管侧断端作双重结扎。

（五）显露、结扎、切断胆囊动脉：在胆囊三角内钝性分离出胆囊动脉，并确认该动脉进入胆囊壁后才予以钳夹、切断并双重结扎好近心端，必要时应作贯穿缝合结扎（图

9－62）。

图9－62切开肝十二指肠韧带，显露胆管及血管并钳夹切断结扎

图9－63 钝、锐性分离顺行切除胆囊

（六）分离、切除胆囊：在距胆囊与肝面交界约1cm处，浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，再切开浆膜。提起胆囊管，在胆囊与胆囊床之间．钝性加锐性分离切除胆囊（图9－63）。

（七）处理胆囊床创面：胆囊切除后，胆囊床创面如有活动性出血点，应予结扎或缝扎止血。然后将胆囊窝两侧浆膜用丝线（或肠线）作间断或连续缝合。关闭胆囊床创面（但有时为了防止胆囊床处血肿、感染，亦可不予缝合）。

（八）放置引流、缝合腹壁切口：网膜孔处放一根带有侧孔的橡皮引流管，经腹壁另作戳口引出，腹壁切口按层缝合。

二、逆行法胆囊切除术

先从胆囊底开始，首先游离胆囊，再显露胆囊血管并结扎切断，最后分离出胆囊管直至与肝总管汇合处，并钳夹、切断、结扎，然后缝合胆囊床及放置腹腔引流管。

术中注意事项

一、要充分显露手术野，全部手术过程要求在直视下进行，以免误伤胆总管、肝管或右肝动脉。

二、必须认清胆囊管、胆总管及肝总管之间关系及变异后，才允许进行钳夹、切断和结扎等操作，术中必须仔细、轻柔。

三、胆囊管残端不宜超过0.5cm，否则会引起“胆囊切除术后综合征” 及“再生胆囊”。但也不宜过短，以免结扎部分胆总管而造成胆总管狭窄。

四、胆囊动脉要结扎牢靠，以免结扎线滑脱造成术后大出血。

五、游离胆囊时，要求完整剥离下来，但又要注意勿损伤肝脏。术后处理

参见胆囊造瘘术

第十五节 胆总管探查T管引流术

胆总管探查及胆总管造瘘术（choledochostomy）的主要目的是探查胆道的病变，取出胆道内的结石、蛔虫或血块等，然后置入T形管。T形管引流可以降低胆道内压力，并有利于胆管炎症的消退；术后并可经T形管作逆行胆道造影，以便进一步了解胆道系统情况。

但是，在胆道手术中，由于找不到胆总管而终止手术或反复手术的情况时有发生，是胆道手术的难题之一。造成寻找胆总管困难的常见原因有：①胆道再次手术，粘连严重，解剖关系不清；②肝十二指肠韧带炎性增生；③解剖变异；④硬化性胆管炎；⑤肝门部肿瘤等。手术过程中，遇到这些情况，可采取下列方法来寻找胆总管。一、十二指肠上段胆总管寻找方法：如胆囊未切除，寻找胆总管困难时，可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管内，借助探子扪到胆总管的部位即可找到胆总管。对胆囊己切除病例，经肝十二指肠韧带右缘纵形解剖分离或在该部位穿刺均未抽到胆汁或无穿刺进针落空感而无法找到胆总管时，则可采用：①横行分离肝十二指肠韧带寻找法：先显露肝十二指肠韧带，于胆总管十二指肠上段范围内横行切开肝十二指肠韧带前面腹膜，仔细分离后可找到胆总管。若此法仍找不到胆总管时，则用：②深部穿刺寻找法：可能由于肝十二指肠韧带炎性增厚，致使胆总管位置较深，这时可采用此法，即在肝十二指肠韧带上由前向后穿刺，但深度要够，方能发现胆总管。若进针深度超过1.8cm以上才抽得胆汁，说明肝十二指肠韧带极度增厚，由于部位很深，必须沿穿刺针分离切开进入胆总管。

二、肝门处肝管寻找法：十二指肠上段胆总管寻找失败后，可在肝门处仔细分离显露肝总管或左、右肝管，再仔细向下找到胆总管。

三、胆总管十二指肠后段寻找法：上述两种方法寻找失败后，可试用此法，但必须特别仔细小心，严防损伤下腔静脉与十二指肠壁。

此外还可采用的方法有：

四、经十二指肠切开寻找壁内段法；

五、经肝内肝管插管寻找胆总管法；

六、胰后段寻找胆总管法。适应症

一、急性梗阻性化脓性胆管炎。

二、胆道蛔虫病出现黄疸及胆道严重感染者。

三、胆囊切除时遇下列情况之一者：①胆总管明显增粗或管壁增厚者；②胆总管内可扪及结石或蛔虫者；③胆总管穿刺液呈脓性者；④胆囊内有多数小结石者；⑤胆囊炎伴有胰腺病变者；⑥有黄疸或过去有黄疸病史者。

四、胆囊切除术后出现以下情况者：①阻塞性黄疸；②胆绞痛、畏寒、发烧或黄疸反复发作者；③反复发作的胰腺炎并疑有胆管结石存在者，④胆瘘。

五、已排除其他原因所致，而高度怀疑由于胆道病变引起的上消化道出血者，应行胆总管探查。术前准备

一、急症手术

所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。

（一）禁食；肠麻痹腹胀严重者安置胃肠减压。

（二）静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。

（三）适当应用广谱抗生素。

（四）黄疸者注射维生素B、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基已酸、对梭基苄胺等。

（五）有中毒性休克时，应积极抢救休克。

二、择期手术

当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

三、术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

四、结石病人术前当日晨应复查B超，观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。

麻醉

一般选用硬膜外神经阻滞麻醉；必要时可用全身麻醉。

手术步骤

一、切口：一般选用正中切口或右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

二、探查：进入腹腔后，首先探查肝脏是否正常，再检查胆总管周围淋巴结是否肿大等，胰头是否肿大或变硬，然后探查胃十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室等存在，以及脾脏是否充血、肿大等。

三、显露胆总管：用腹部深拉勾垫盐水纱垫将肝脏、十二指肠及横结肠拉开，使肝十二指肠韧带拉紧伸直。用盐水纱布垫填塞在网膜孔处，以防胆汁和血液流入小网膜囊。剪开肝十二指肠韧带右缘，用弯血管钳仔细分离，显露好胆总管、肝总管及其右侧的胆囊管。

四、切开胆总管。在距十二指肠上缘1cm胆总管处，用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线之间用空针作穿刺，抽到胆汁证实为胆总管后，用尖刀在穿刺部位由下向上挑开胆总管前壁一小口，用吸引器吸尽胆汁，再用剪刀伸入胆总管切口内向上、向下纵行剪开胆总管前壁约2～3cm。必要时可向上剪开肝总管，至直视下能显露左、右肝管开口为度。切开胆总管时，出血点均应缝扎止血（图9－64）。

五、探查胆总管及左、右肝管：胆总管切开后，如有结石或蛔虫，用取石钳取出，并应注意胆总管下端的嵌顿结石，用刮匙和取石钳耐心取出。胆总管内结石取尽后，探查左、右肝管。若术前B超检查疑有肝内胆管结石时，探查左、右肝管应在直视下进行，经左、右肝管口用取石钳探查，若左、右肝管口存在狭窄时，应切开狭窄后再进行探查，务求在直视下经肝内一级肝管尽可能取尽结石。再用胆道探子谨慎地探查肝总管、左、右肝管及胆总管和胆总管十二指肠壶腹部，判明胆管内有无结石存留，以及胆总管十二指肠开口处是否通畅。胆道探子通过胆总管十二指肠开口进入十二指肠时，有一阻挡突破感觉，同时在十二指肠前壁可触到胆道探子头位于十二指肠肠腔内（图9－65）。如能顺利通过探头直径为8毫米的胆道探子，即表示其开口通畅，不宜用大号探头强行通过，以免损伤壶腹部。应用探子探查胆总管时，均应按胆管方向沿胆管壁轻轻滑行，不可用暴力以免损伤管壁。

图9－64 显露胆总管，缝牵引线、穿刺、切开胆总管

图9－65 取石钳及刮匙取石并扩张胆总管下端

图9－66 冲洗胆道

六、冲洗：取石后，用导尿管插入左、右肝管，用生理盐水灌洗肝内胆管。再将导尿管插入胆总管下端使其通过壶腹部。用盐水冲洗（图9－66），若无阻力与回流，表明胆总管下端通畅，导尿管已进入十二指肠。若有回流，则说明胆总管下端仍有梗阻因素存在，导尿管未能进入十二指肠。在确认为下端狭窄后应考虑作胆肠内引流术或噢狄氏（oddis）括约肌成形术。

七、放置T形管：根据胆总管内径的粗细选用合适的T形管，注意通向肝门的管臂不宜过长，以免因管端顶住左、右肝管分叉处，引起疼痛、压迫性溃疡、出血或影响引流等。向下T形管臂长度也要视手术需要而定。T形管横臂两端应剪成斜面，在横臂后壁中央应剪一侧孔，或将横臂后壁剪去一条，以利胆汁引流及拔管。修剪T形管妥当后，用弯血管钳夹住，从胆总管切口置入胆总管内，再上、下稍加移动，证实T形管在胆总管内没有折叠或扭曲后，方可缝合胆总管切口（图9－67）。

图9－67 放置T形管，缝合胆总管切口

及肝十二指肠韧带

八、用“00”号羊肠线全层连续（或间断）外翻缝合胆总管切口；生理盐水自T形管稍加压注入胆总管，观察缝合口是否有渗漏，若有渗漏应补缝1～2针直至不漏为止。

九、丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口：T形管另一端自右侧腹壁另作戳口引出，并固定在皮肤缝线上。

十、引流腹腔、缝合腹壁切口：将烟卷引流管（或带有侧孔的橡皮引流管）置于网膜孔处，自腹壁切口引出。然后按层缝合腹壁切口并固定好引流管，以免滑出腹腔。

术中注意事项

一、在炎症粘连严重的病例（如胆道二次或多次手术），胃、十二指肠、横结肠、大网膜等和肝下胆囊窝、腹壁之间可形成广泛的粘连团而致解剖关系不清。粘连不易分离时，手术入路最好要避开原切口，先进入没有粘连的腹腔部分，然后严格沿着肝下缘脏面进行分离，将粘连团分向下方。如寻找胆总管仍十分困难，应先设法认出网膜孔，然后在网膜孔前方用空针作穿刺，在未获得胆汁之前，决不可轻易切开。可选用已介绍的六种寻找胆总管的方法去找到胆总管。且任何操作都必须在直视下进行，以免损伤其他脏器。

二、有胆总管T形管引流而需二次手术病例，由于胆总管内已有引流管存留，进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管之前，决不要轻易拔除引流管。

三、胆总管壁的切口下端至离十二指肠上缘0.5cm止，上端切口则根据探查需要可高达左、右肝管，形成一个大切口，有利于直视下探查肝内胆管。

四、探查时，不应只局限于显露部分，应同时探查左、右肝管，肝总管和十二指肠后段至十二指肠乳头部分的胆总管，以免遗漏结石和狭窄的好发部位。

五、T形管横臂长度要适当，修剪的T形管必须有利胆汁引流和术后拔管。关闭胆总管切口要严密，以防胆汁渗漏至腹腔造成胆汁性腹膜炎。且必须在直视下向外引出T形管，防止腹腔段的扭曲、成角。

六、有多发性肝内结石时，应仔细探查肝表面，如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等，应考虑相应的联合手术治疗。

七、在冲洗过程中，向上端冲洗的压力要适当，以免将细小结石与脓性胆汁逆行冲入肝内胆管，造成人为逆行感染。

术后处理

一、术后平卧。无休克者，次日改半坐卧位。

二、术后将引流管接消毒瓶中（或引流袋），并每天观察瓶内胆汁容量、颜色等。伤口愈合拆线后，一般在术后10～12天试行夹管。开始可在饭后夹管2小时，若病人无不适时，次日可全日夹管，如仍无反应，则进行T形管胆道造影，未发现结石及胆道显影良好者，夹管48～72小时后拔管。带管出院的病人要嘱咐注意保护好引流管，待术后3个月后再行第二次手术。

三、术后继续禁食1～2日。有严重肠胀气、肠麻痹者，必须作胃肠减压。禁食期间要补液和维持水、电解质平衡。

四、术后继续应用抗生素控制感染，有黄疸者继续用大量维生素B1、C、K及高渗葡萄糖等护肝药物。

五、腹腔橡皮管引流，一般于手术后48～72小时拔除。如引流物较多，可适当延迟，但最长不能超过一周。拔管时，应轻柔旋转，逐渐外拔。

六、消毒引流瓶应低于床缘20～30cm，以利引流。七、一般手术后7～8天拆除切口皮肤缝合线。

第十六节 肝裂伤缝合术

适应症

外伤性的肝裂伤，伴有明显腹腔内出血，且裂伤边缘较整齐，组织缺损不严重，不伴有肝内重要血管和胆管损伤者应进行缝合术。

术前准备

一、根据伤员病情，对伴有失血性休克者进行输血、输液防治休克治疗，尽早手术。

二、给予抗生素，保肝药物，吸氧，胃肠减压等。

三、常规备皮，一般多选用全身麻醉。

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右上腹正中旁切口或右上腹直肌切口。切开腹腔后，立即清除积血。如继续迅猛出血，应用左手食指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带前面，捏紧肝十二指肠韧带内的肝动脉及门静脉以暂时止血。然后再继续探查肝脏损伤情况。

三、暴露肝脏：为了增加肝脏活动度，进行彻底探查，可以剪断左侧三角韧带，以显露肝左叶，甚至将左叶牵出切口外。为探查肝下面，也可以将肝圆韧带结扎后切断，并剪断镰状韧带，将肝下缘向上翻起，以显露肝的下面。

四、缝合：常见的肝裂伤有线状撕裂伤及部分撕脱伤等，因损伤不同，可采用不同的缝合方法．

（一）单纯缝合：在肝面或肝缘上的线状裂伤，可用单纯缝合法修复；如有破碎和失活的组织应将其切除，充分止血，冲洗干净后再进行缝合。缝合时应用大号钝性弯圆针和经浸泡较软的粗肠线，距伤口边缘1一1.5厘米作褥式缝合，以防割裂肝组织，并保证有足够的肝组织抵抗缝线的拉力。肝外膜应包括在缝线之内。缝针必须穿过裂口底部以免留有死腔发生血肿和感染。如裂口在肝脏边缘可作全层缝合。

（二）填塞缝合：对于不能作单纯缝合的星形裂伤或缺损较大的伤面，可用附近带蒂的网膜、肌瓣或止血海绵填入裂口后，再行缝合固定（图9－68）。

常见裂伤 全层褥式缝合

图9－68 肝破裂修补术

五、肝损伤处置烟卷式引流，逐层缝合腹壁切口。

术后处理

一、观察血压、脉搏、呼吸及尿量，测定血红蛋白及血球压积，观察血容量补充情况。

二、继续吸氧、持续胃肠减压。

三、继续静脉输液，应用大量广谱抗菌素．如青霉素或先锋霉素静脉滴入，防止感染。

四、观察腹腔引流液内有无胆汁及新鲜血液，若无胆汁及继续出血，手术后48—72小时可拔除烟卷式引流。

五、术后，如无腹胀或已排气，可进流食。

第十七节 脾切除术

长期以来人们把脾脏看成是一个可有可无的器官，切除脾脏不防碍人体健康。近年来随着医学的发展，特别是免疫学的发展，人们对脾脏的生理功能有了进一步的认识，无脾会引起（主要是儿童）的免疫功能缺陷等影响已日渐为外科界重视，因此对脾切除的利弊得失重新进行了评估，从而推进了脾脏外科解剖和手术方式的发展，脾切除术（splenectomy）已不是脾脏手术唯一的方式。

解剖要点

一、脾脏的位置与毗邻 脾脏是一个富于血供的淋巴器官，紫红色，质软而脆，位于左季肋部深处被9～11肋所掩盖，正常时肋弓下难以触及。其外面贴隔，内面中部有脾门，脾门与胰尾相邻，前方与胃相邻。后方邻左肾及左肾上腺，行脾切除手术时不可伤及周围脏器。

二、脾的韧带：除脾门外，脾的各面均被腹膜所遮盖，腹膜反褶形成韧带与邻近器官相连，支持并固定脾脏。进行牌切除手术时，必须切断这些韧带。

（一）脾胃韧带：为脾门至胃大弯的腹膜皱壁，其上部内有胃短动、静脉，下部内有胃网膜动、静脉。此韧带有时很窄。使胃大弯与脾门紧密相邻，切断此韧带时应避免误伤胃壁或引起脾撕裂。

（二）脾结肠韧带：是脾下极与结肠脾曲之间的腹膜皱壁，此韧带较短，脾切除手术中切断此韧带时。要注意匆伤及结肠。

（三）脾肾韧带：为脾门至左肾前面的腹膜皱襞，其中有脾蒂和胰尾，脾蒂包括出入脾门的动、静脉，淋巴和神经。脾切除手术切断、结扎脾蒂的血管时，注意不可伤及胰尾。

（四）脾膈韧带：是脾上极与隔肌之间的腹膜皱襞，脾肿大时它亦随之而增大，门静脉高压症时，韧带内的小血管就成为门、腔静脉间的侧枝循环径路，手术中如果未予以结扎就切断韧带，可引起术中或术后出血。

如果上述韧带和脾蒂过长，使脾不能固定于正常位置．则称游走脾。

三、脾的血管：脾动脉由腹腔动脉分出后沿胰腺上缘走向左侧，经脾肾韧带达脾门附近，进人脾门前分上、下两支或上、中、下三支，再分为二级或三级分支进入脾门。脾脏除主干发出的分支外，尚有一支独立的上级动脉和下级动脉，前者发至脾动脉的胰段，后者可由胃网膜左动脉或脾动脉的下支发出。脾静脉由脾门处的2～6条（常见为3条）属支组成，位于脾动脉的后下方，行于胰尾和胰体后面上部的胰沟中。脾静脉比脾动脉粗一倍且壁薄，巨脾切除手术中分离、结扎此静脉时应仔细操作，以免破裂出血。脾静脉的属之中包括胰腺支，手术分离脾静脉与胰尾时应注意勿损伤胰腺支而出血。

四、副脾：15～40％的人有副脾，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处。因脾功能亢进而进行脾切除时，必须同时切除副脾，否则副脾可发生代偿性脾功能亢进。

适应症

一、原发性脾功能亢进：

（一）先天性溶血性贫血：如先天性溶血性黄疸和地中海贫血等。

（二）自体免疫性溶血性贫血。

（三）原发性血小板减少性紫癜。

（四）血栓形成性血小板减少性紫癜。

（五）原发性脾源性中性粒细胞减少症和全血细胞减少症。

二、继发性脾功能亢进：

（一）炎症性的如黑热病、疟疾等脾肿大伴有明显的脾功能亢进者。

（二）门静脉高压引起的充血性脾肿大和脾功能亢进者。

（三）脑磷脂网状内皮细胞病（Gaucher病）和神经磷脂网状内皮细胞病（Niemann－pick病）等引起的脾肿大脾功能亢进者。

（四）淋巴瘤、白血病、骨髓纤维化症等疾病引起脾肿大和继发性功能亢进者。

三、游走脾。

四、脾脏肿瘤。

五、脾脏囊肿、脾脓肿。

六、脾破裂：脾脏破裂全脾切除主要适应于以下情况。

（一）脾破裂严重。

（二）脾动、静脉损伤，脾脏失去活力不能保留。

（三）合并严重的联合伤或严重出血、休克威胁生命，必须迅速结束手术者。

（四）合并腹内脏器损伤而腹腔明显污染。

（五）病理性脾破裂。

（六）老年人脾破裂。术前准备

一、外伤性脾破裂常伴有失血性休克，应在积极抗休克治疗的同时进行急诊手术。

二、对有肝硬化、年老、体弱的病人，要重视对脾脏的保护及心、肺的代偿功能。门静脉高压症的病人，在腹水消退、病情稳定后再手术。

三、有些择期施行脾切除者，需特别注意血液学方面的检查，矫治贫血和凝血功能异常。麻醉和体位

全身麻醉或连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。体位可采用仰卧位，左侧腰部垫高30º；行胸腹联合切口时，垫高45º，略向右侧卧位。

手术步骤

一、切口：在左上腹经腹直肌切口，切口可向左横行延长成“L＂形。或取左侧肋缘下斜切口。脾周围粘连严重者，可考虑选用左侧胸腹联合切口。

二、探查：

（一）脾脏破裂大出血时的腹腔探查及处理：开腹后可一边吸除血液，一边向脾门及血块最多处探查，并立即用手捏住脾蒂控制出血，快速清理手术野，改善显露。如仍有活动性出血，则可能合并有其他脏器或血管损伤，应立即查明并及时处理。

（二）慢性脾病的腹腔探查：包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系，以及脾病所引起的局部解剖上的改变等，从而验证诊断，了解病变和决定术式。

三、结扎脾动脉：探查完毕后，若因充血性脾肿大而行脾切除，一般先结扎脾动脉，使脾脏缩小、变软。做法是将胃底向右侧、胃向肝侧牵开，显露脾胃韧带，在无血管区剪开小孔，沿胃大弯向左上结扎、切断。胃短动、静脉（图9－69）靠近脾的上极，可暂不处理。此时，显露出网膜内的胰尾及部分胰体，在其上缘可触及或见到有搏动的脾动脉。用镊子提起脾动脉表面的后腹膜，用长剪刀剪开1～2cm，露出动脉，用直角钳或细长弯血管钳分离出脾动脉一段约1cm左右，并用钳带过两根粗丝线，作脾动脉的双重结扎（图9－70），但不切断脾动脉。

图9－69 分离脾胃韧带 图9－70 结扎

脾动脉

韧带 图9－72 分离脾

图9－71 分离脾结肠

肾韧带

四、游离脾脏：脾脏游离的关健，在于充分地分离和处理脾肾韧带及脾膈韧带。尤其是巨大的脾脏，粘连及侧枝循环较多，操作不容易。可先将脾脏向上翻，结扎、切断脾结肠韧带（图9－71），注意勿损伤结肠壁及结肠系膜的血管。分离完毕后，再将脾脏向内侧翻转，显露脾肾韧带（图9－72），并予以分离、切断、结扎，然后术者右手伸入脾膈间，将脾与膈面或肝左叶的疏松粘连行钝性分离，如为紧密的血管性粘连，则要在直视下钳夹、切断、结扎（图9－73）。

五、处理脾蒂：术者右手伸入脾上极的后侧面，将脾脏连同胃底托出腹腔，但避免过度牵拉脾蒂。将尚未处理的胃短动、静脉进行结扎、切断。然后尽量推离胰尾，使脾蒂游离，用两把脾蒂钳和一把大弯血管钳夹住脾蒂。在近脾侧的血管钳与脾蒂钳间切断脾蒂（图9－74）。取出脾脏。脾蒂用粗丝线作双重结扎，并贯穿缝扎一次。

图9－73 分离脾膈韧带 图9－74 切断脾蒂 图9－75 腹腔引流

六、切除脾脏后，需将分离面的出血点处理，并检查胃短动、静脉以及脾蒂部有无活动性出血，如有出血需及时处理，脾窝处渗血可用热盐水纱布垫压迫数分钟。一般在左膈下脾窝处放置橡皮管引流（图9－75）。

如果脾脏不大，又无粘连时，不必先结扎脾动脉。术者可用手将脾脏托出腹腔外，逐个处理各韧带，最后结扎脾蒂部的动、静脉，切除脾脏。

七、副脾的功能与脾脏相同，故当脾功能亢进（血小板减少性紫癜、溶血性黄疸等）而行脾切除术时，应一并将副脾切除，以免症状复发。

术中注意事项

一、避免大出血，引起大出血的原因很多，常见的有：

（一）撕裂脾附近的韧带出血：多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。防止办法是尽量分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。

（二）脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。

（三）撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。

（四）脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时（特别是近心端第一个结时），用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉，引起更大的出血。一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。

总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后的恢复。为防止术中意外大出血，除应采取防止措施外，还需在术前作好输血准备，包括良好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。

二、避免附近脏器损伤，最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生的原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查，如发现损伤，应及时修补。

三、脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：

（一）采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血来源。

（二）右手迅速伸入左隔下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜（即脾肾韧带左叶）。

（三）将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作。

（四）用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器（如胃大弯、胰和结肠等）的情况。

（五）脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处的止血点。其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。

术后处理

一、观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。

二、脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后2～3日再恢复进食。

三、很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。

四、注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。

五、术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。

六、及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109／L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。

七、术后第2～3天拔除引流，第7～10天拆除皮肤缝线。

术后并发症

一、腹部并发症

①出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后3～4日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。③术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。

二、肺部并发症

肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。

三、其他并发症

①脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因远端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治。

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第五篇：外科学——腹部损伤

腹部损伤(abdominal injury)西安交通大学第二医院普外科 刘清峰

第一节 概述

分类：

1.开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者(多伴内脏损伤)，非穿透伤：无腹膜破损者(偶伴内脏器官损伤)；贯通伤:投射物有入口出口者,盲管伤；有入口无出口者。2.闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。3.医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施。病因：

1.开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。

2.闭合性损伤：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。

临床表现：由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。

实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。

空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气腹征。

外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在。诊断：

了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。开放性损伤：

要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点： A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部；

B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能； C.穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线； D.伤口大小与病情不一定成正比。腹部闭合性损伤：

首先需要认真考虑是否有内脏器官损伤，若有，其病情要比无者严重的多，且绝大部分需早期手术，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，应注意以下几点： 1.有无内脏器官损伤：多数伤者根据伤史和临床表现都能诊断，但仍有不少伤者的诊断并不容易，多见于伤者早期到医院就诊，单纯腹壁损伤伴明显腹壁软组织挫伤者。再就是其他部位的损伤严重，吸引了我们的注意力。为了防止漏诊必须做到： A.详细了解受伤史； B.重视全身情况的观察；

C.全面而有重点的体格检查； D.进行必要的化验。

若发现有下列情况之一者，应考虑有腹内器官损伤： A.早期出现休克征象者；

B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者； C.有明显腹膜刺激征者； D.有气腹表现者；

E.腹部有移动性浊音者； F.便血、呕血或尿血者； G.直肠指检有阳性发现者。

• 2.什么脏器受到损伤：应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值：

A.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；

B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤 ； C.有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤； D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；

E.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。• 3.是否有多发性损伤： 各种多发性损伤可能有： A.腹内某一器官有多处破裂； B.腹内有一个以上器官受到损伤；

C.除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤；

D.腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。

• 4.诊断遇有困难怎么办：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施:（1）进行其他辅助检查: A.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺灌洗虽然很敏感，但是不宜把其阳性结果作为剖腹探查的绝对指证，而是应全面检查，慎重考虑再作出决定； B.X线检查：应选择性应用，主要是胸片和平卧位腹平片； C.B超检查：主要用于实质性器官损伤的检查；

D.CT检查：对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值；

E.其他检查：上述检查未能明确诊断时，可选用选择性血管造影、MRI、MRCP以及诊断性腹腔镜检查。

（2）进行严密观察：对于一时不能明确有无腹腔内脏损伤的患者，严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。其包括：

A.每15~30分钟测一次生命体征； B.每30分钟检查一次腹部情况； C.每30~60分钟，复查血常规；

D.必要时可重复进行 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。• 除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到： A.不随便搬动伤者，以免加重伤情； B.不注射止痛剂，以免掩盖伤情； C.禁饮食。

• 为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理： • 积极补充血容量，防治休克； • 给予广谱抗生素； • 胃肠减压。

（3）剖腹探查：以上方法未能排除腹内器官损伤或出现以下情况时，应剖腹探查。A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大； B.肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀； C.全身情况有恶化趋势； D.膈下有游离气体表现； E.红细胞计数进行下降；

F.血压有稳定转为不稳甚至下降； G.腹穿为阳性； H.胃肠出血；

I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。

• 处理：腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。•

穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。

腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。

麻醉应选气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。

• 切口选择：不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有的部位，还应能迅速切开缝合，且创伤较小。• 探查：首先查有无出血，再查有无空腔脏器破裂。原则是先止血，再修补。先修补污染重的，再处理污染轻的。

• 放置引流的原则：肝、胆、脾、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补后可能发生溢漏者；有较大创面裸露继续渗出者；局部已形成脓肿者。

• 引流种类：烟卷引流；乳胶管引流；双套管负压吸引管。

第二节 常见内脏损伤的特征及处理

一、脾破裂（splenic rupture）：脾是腹部内脏最容易受损的器官，尤其是脾脏有病理病变时，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜 下破裂（破在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）。真性脾破裂在临床中最多见。• 脾损伤Ⅳ级分级法：

Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤ 1.0cm； Ⅱ级：脾裂伤总长度＞ 5.0cm，深度＞ 1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累； Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损； Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。• 处理

处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。

1.无休克或容易纠正的一过性休克，影象学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，在严密观察下，可非手术治疗，尤其是小儿，成功率可高达80%以上。

2.观察中如发现继续出血（48小时内需输血＞1200ml)或有其他器官损伤，应立即手术。3.彻底查明伤情，尽可能保留脾脏。

4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。

5.在野战条件下，原则行全脾切除术。6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。

7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，36~48小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。

二、肝破裂（liver rupture）

• 肝破裂：右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。

三、胰腺损伤 •

四、胃损伤

• 五、十二指肠损伤 •

六、小肠损伤 •

七、结肠损伤 •

八、直肠损伤 •

九、腹膜后血肿