胸腔镜技术应用规范指引

第一篇：胸腔镜技术应用规范指引

胸腔镜技术应用规范指引

广州呼吸疾病研究所 何建行

一、微创伤胸外科手术的定义和微创伤胸外科的概念

微创伤胸外科手术是指以视觉为主联系眼手协调，以器械操控需要切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部的有限切口直视手术野结合胸腔镜的二维影像辅助，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它包括了电视胸腔镜手术(thoracoscopy surgery)和影像辅助的小切口直视手术(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, VATMS)以及手辅助的电视胸腔镜手术三种胸部入路术式。单纯的影像下操作仅为电视胸腔镜手术,只是微创伤胸外科手术的一部份，并不代表微创伤胸外科手术的全部。

微创伤胸外科是一个概念和理念，就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害是轻微的。也就是说微创伤胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的小；对心肺肝肾功能及神经与运动系统所造成的损害从统计学上看微乎其微。

作者结合国内外胸心外科及腹外科的微创发展现状, 个人认为微创伤胸外科所定义的范畴极为广泛，包涵了2个概念精髓：一是微创伤胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的，二是切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创伤胸外科手术。

到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法，这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷发展将无庸置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现，目前主要有以下三种术式：

1.电视胸腔镜手术

通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口用器械进行的胸部外科手术；

2.手辅助的电视胸腔镜手术

通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且通过其中一个切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外科手术；

3.影像辅助的小切口直视手术

是指通过胸部的有限切口直视主要手术野如肺门结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术，结合胸腔镜的二维影像辅助处理非主要术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。

二、安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的首要条件

以下情况是安全施行微创伤胸外科手术的必备基础。手术者以及将开展手术的医院应符合它们。

1.施行微创伤胸外科手术者应具备

1.1 有普通胸外科经历，其中主刀医生应独立完成200例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术；

1.2 已经接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；

1.3 已经接受过模拟器或动物实验训练；

1.4 已经接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练；

1.5 每年度的年检制度：年度应完成微创伤胸外科手术50例，微创伤专科继续教育学分8分及以上，连续5年没有年检应重新在获卫生部或中华医学会或省部一级医学会评定的微创伤胸外科继续教育中心进修满3-6个月。

2.手术室的其它成员，特别是护士，应有机会获得相关课程的学习指导

3.医院应配备足够的成像系统以及一次性使用的器械。

三、微创伤胸外科手术的基本原则

1.微创伤胸外科手术的基本管理原则

1.1 医院和手术相关人员应符合《安全开展的微创伤胸外科手术临床实践的的首要条件》。

1.2 患者应和开胸手术一样进行准备、铺巾单，并由训练有素的麻醉师麻醉。

1.3 手术的真实情况以及中转开胸的可能性应向患者解释并预先被其接受及授权。

2.微创伤胸外科手术技术的一般原则

2.1 术者应具备娴熟的手术技术和技巧：

2.1.1避免器械在套孔位置对肋骨如杠杆般用力，以免更多地损伤肋骨和肋间神经；

2.1.2 确保需要分离或者切除的结构或组织的两面都能被看到，所有的操作视野都在二维和三维的视野之内；

2.1.3 确保钉合器械置于组织结构的位置正确；

2.1.4 保持胸腔镜和操作器械之间良好的距离(三角原则)；

2.1.5 在视线的同一方向进行操作，避免镜面效应；

2.1.6 将恶性组织装袋后方可传递出胸腔外；

2.1.7 一般使用器械进行深部操作，必要时以手辅助；

2.1.8 切口的大小视手术的难度、术者的熟练程度及所切除并被完整取出体外的标本大小而定。

2.2 微创伤胸外科手术的相对禁忌症：

2.2.1 以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；

2.2.2 胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；

2.2.3 痰抗酸菌阳性的患者；

2.2.4 抗凝血治疗的患者。

2.3 出现下列情况需中转小切口或多小切口直视开胸：

2.3.1 致密的粘连;

2.3.2 术者无法控制的出血;

2.3.3 解剖结构显示不清;

2.3.4 不能肯定手术可达到与开胸手术相同的效果。

2.4 使用双腔管气管插管有助于绝大部分手术，应总是选择之。

四、微创伤胸外科手术的适应症：

1.电视胸腔镜手术的适应症(根据大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的指引)(见表1)

2.影像辅助的小切口直视手术和手辅助的电视胸腔镜手术

2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科处理：

气胸处理；

肺大疱切除；

胸膜摩擦；

胸膜切除或胸膜固定；

巨大肺大疱切除；

肺减容术；

肺叶切除术。

2.2 肺肿瘤的外科处理：

肺癌分期；

肺活检；

肺楔形切除术；

表1 电视胸腔镜手术的适应症

成熟和公认发展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除术

肺活检

性质不明结节切除

早期肺癌切除肺叶切除或双肺叶切除

射频消融术

肺癌分期全肺切除术气胸处理：

肺大疱切除

胸膜摩擦

胸膜切除或胸膜固定巨大肺大疱切除肺减容术交感神经切除术内脏神经切除

胸段迷走神经切除术神经源性肿瘤切除Heller肌层切开术

平滑肌瘤切除术

Nissen胃折叠术(腹

腔镜完成)食管切除术

食管穿孔修补术心包开窗术动脉导管结扎

冠脉搭桥

瓣膜置换纵隔活检纵隔囊肿或良性肿瘤切除术胸腺瘤或胸腺切除术肿瘤活检

早期胸腔积液处理纵隔破裂诊断胸部创伤诊断和胸部刺伤处理

性质不明结节切除；

早期肺癌切除；

肺叶切除或双肺叶切除；

全肺切除术；

全胸腔淋巴清扫术；

双侧胸腔的同期手术；

支气管或肺血管的成形手术。

2.3 胸部消化系统疾病的处理：

Heller肌层切开术；

平滑肌瘤切除术；

Nissen胃折叠术(腹腔镜完成)；

食管裂孔疝及其他疝的修补术；

食管穿孔修补术；

食管癌切除术；

胸导管结扎术。

2.4 纵隔疾病的外科处理：

纵隔活检

纵隔囊肿或良性肿瘤切除术

胸腺瘤或胸腺切除术

部份纵隔恶性肿瘤的切除

纵隔破裂诊断

2.5 胸部神经系统疾病的处理：

交感神经切除术；

内脏神经切除；

胸段迷走神经切除术；

神经源性肿瘤切除。

2.6 胸膜疾病的处理：

肿瘤活检；

早期胸腔积液处理；

全胸膜机械或化学或激光固定术；

全胸膜剥脱术与膈肌切除重建术。

2.7 心脏相关手术：

心包开窗术；

部份动脉导管结扎；

部份冠脉搭桥；

部份瓣膜置换。

2.8 胸部创伤的处理：

胸部创伤的早期诊断；

胸部刺伤处理；

胸内止血；

胸内损伤器官的修补。

2.9 终末期肺疾病：

单侧或双侧肺移植手术。

五、微创伤胸外科手术的开展条件

微创伤胸外科手术是发展极快的技术领域，允许在操作过程中增加侵袭创伤，以达到按胸外科学对胸内疾病处理的原则与规范，开展此种手术应符合以下条件

1.与开胸技术相比其技巧是不同的，因此有必要进行专门的二维解剖和外科操作以及深部器械操作技术培训。

2.低年资的胸外科医师需要接受训练，副高以上职称的医师也要更新技术和技巧。

3.复杂和高级的手术及培训应仅限于某些专门胸科手术研究的医院或中心。

4.微创伤胸外科手术应按相关指引进行运作，虽然指引并非绝对性的，但它能提供忠告和指引安全及良好的临床行为。

5.应有机构收集全国性的微创伤胸外科手术详尽整体资料、监管相关微创伤胸外科手术行为及并发症情况。

六、开胸手术和微创伤胸外科手术的比较

传统开胸手术对视野提供了三维的视觉，利用外科医师的手和眼的本能感受去循环反馈术中的视觉与触觉，允许外科医师多角度地看物体。它主要依赖触觉的反馈感知物体，许多相关的精细操作如全肺切除时肺门血管的游离几乎全凭感觉。

微创伤胸外科手术需要掌握和发展全新的技能。相关的手术野信息几乎全靠视觉，有时仅是二维的单角度视觉。利用影像进行手和眼的协调操作必须经过训练，某些时候脱离屏幕也应知道内镜手术器械的空间位置。术者将术野二维影像转化为大脑中的三维解剖认识，在整个术中二维和三维的解剖认识反复转化和融合，升华到无需思考的反射反应。微创伤胸外科术者对胸部术野的正常解剖学及变异的认识相对于开胸手术需有更多的理解和熟习。基于此点要求，对常规解剖学的教学应高度加强。

随着微创伤胸外科的发展，更多的病例不适合单纯内镜操作，术者需要开胸和单纯内镜操作两种技能的混合使用，或仅是小切口开胸手术。

七、临床微创伤胸外科应用技术指导:

1.气胸手术

1.1病例选择

1.1.1 复发性气胸患者或不愈合的气胸患者；

1.1.2 无局限性气胸的证据；

1.1.3 身体状况可以耐受手术。

1.2 技术要点

1.2.1 置入套管，建立足够的能够对肺尖进行观察和操作的通路；

1.2.2 全面观察肺叶以确定是肺大泡还是肺小泡，为达到此目的可能需要进行必要的粘连分离；

1.2.3 肺大泡或肺小泡可用结扎、机械切除缝合或激光进行处理。应进行气道内加压测漏试验以发现漏气点及处理之；

1.2.4 建议进行胸膜粘连术，可根据偏爱施行胸膜切除术、胸膜摩擦或胸膜粘连术。

2.肺活检

2.1 病例选择

2.1.1 建议术前进行CT检查以确定最佳的活检区域，应明确至肺段水平；

2.1.2 胸腔镜手术对于需要呼吸机辅助通气的患者具有双重价值，因小的开胸手术对患者干扰更小。

2.2 技术要点

2.2.1 肺的楔形切除可用内镜切割缝合器施行，确保切缘的中间部分也得到钉合，但要避免伤及肺门血管；

2.2.2 保证钉合的切缘不漏气或出血，以及气管腔内无出血或渗血。

3.肺内结节，肺段支扩及其他肺内疾病的楔形切除

3.1 病例选择

3.1.1 肺部诊断不明的新生物, 直径< 5 cm；

3.1.2 可疑肺部转移性结节；

3.1.3 肺良性肿瘤,真菌结节和结核瘤等；

3.1.4 无法耐受肺叶切除术的T1N0M0原发性肺癌；

3.1.5 肺段支扩。

3.2 技术要点

3.2.1 结节小于1cm时应术前进行影像定位，术中手指触诊定位；

3.2.2 可根据情况行胸腔镜或微创切口或CT引导下肺穿刺活检；

3.2.3 如果病变位于肺实质中央或者靠近中肺野则应避免施行之，或在结扎肺段动、静脉后再施行肺楔形切除；

3.2.4 应进行冰冻切片检查，若为恶性，则施行肺叶切除及淋巴清扫术等更大范围的切除；

3.2.5 心肺功能不足以耐受肺叶切除的患者，在肺膨胀时切缘应距结节边缘5cm以上；

3.2.6 若双肺有多发性结节，应切取2颗以上作病理学诊断，以提高其代表性和可信度；

3.2.7 若有纵隔淋巴结肿大存在，纵隔结节也应取样活检；

3.2.8 楔形切除的方法有：切割缝合器切除、超声刀楔形切除、手工缝合和使用激光行肺部分切除；

3.2.9 可选择2切口或3切口入路，切口大小应按所取出标本大小而定，放在胶袋或手套内完整取出。

4.肺叶切除术或双多肺叶切除术或全肺切除

4.1 病例选择

4.1.1 良性病变需要做肺叶切除术或双多肺叶切除术者；

4.1.2 部份恶性或者潜在恶性病变，肺外周型病变直径小于< 6cm者或者支气管内病变，CT扫描中发现的孤立的病变，按目前分组标准纵隔分期阴性者，可考虑胸腔镜切除；

4.1.3 其他需要肺叶切除的I-III期肺癌；

4.1.4 必须符合权威全肺切除适应症的标准及疾病种类。

4.2 技术要点

4.2.1 在进行胸腔镜下切除前，应清楚确认病变的肺叶；

4.2.2 应进行常规的程序如对活检或切除之组织行冰冻切片检查，明确性质待定病变的恶性与否，以及何处切除；

4.2.3 如果只进行单个肺门解剖，则所有的肺门结构都应清晰确认，大的血管(叶静脉, 干动脉与主要血管)应在切断前远端钳闭或丝线结扎控制。如果将钉合大块的肺门组织，术者应确定切除线内的组织结构并不过大，血管可被适当控制；

4.2.4 手术组所有的成员均应明了术前预定的方案，以便在手术中大出血的时候可以迅速地中转传统开胸手术或小切口开胸直视手术(两者比较见表2)；

4.2.5 如果不能保证安全的时候，例如解剖不清楚或者大血管出血，应强制中转小切口开胸直视手术或传统切口手术；

4.2.6 如果肺裂消失或者胸内粘连紧密，除非术者非常有经验，否则应该小切口开胸直视手术或中转开胸；

4.2.7 恶性或者潜在恶性标本应在胸腔内放入标本袋子或手套中后方可取出；

4.2.8 对肺癌推荐同期行肺门、纵隔淋巴清扫术。

表2 胸腔镜辅助小切口肺袖式手术的机理与胸腔镜肺叶切除的比较

胸腔镜肺叶切除

(thoracoscopic OP.)胸腔镜辅助小切口

(video-assisted thoracic OP.)切口数3-5个切口2个切口涉及肋间数3-52辅助切口长度4-8cm 6-15cm视觉与操作方式二维平面 解剖操作二、三维平面解剖混合操作手术材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手术器械内镜器械+传统器械以细长多次使用器械为主取出切除肺叶放在胶袋内拔出轻轻从切口取出必要时放单手辅助否可淋巴清扫淋巴结小于2cm各种大小淋巴结均可清出术前后肺功能对比无差异无差异需要输血比例20%20%适应症I期为主，部分IIa肺癌I-IV肺癌

5.心包开窗

5.1 病例选择

大量心脏多普勒超声检查或CT检查证实心包腔积液。

5.2 技术要点

5.2.1 如果是恶性肿瘤患者可考虑改行剑突下入路；

5.2.2 若胸腔已被胀大的心包占据则应小心操作；

5.2.3 胸膜腔应全面探查；

5.2.4 在靠近膈神经或者心外膜的地方使用电刀的时候应小心。

6.食管平滑肌切开术

6.1 病例选择

6.1.1 不复杂的贲门失弛缓症；

6.1.2 弥漫性食管痉挛；

6.1.3 食管平滑肌瘤切除。

6.2 技术要点

6.2.1 可行辅助切口；

6.2.2 可钝性或锐性或双极电刀或超声刀切开食管平滑肌；

6.2.3 贲门失弛缓症应切开食管平滑肌至见胃底粘膜；

6.2.4 术毕可在食管内或胃注入200ml美兰或通过纤维内镜食管内灌气以确信食管粘膜完整。

7.脓胸清理术

7.1 病例选择

7.1.1 确定脓胸之存在，理想情况是脓胸已局限；

7.1.2 应考虑到小切口开放手术可能获得更好的处理。

7.2 技术要点

7.2.1 在胸腔顶或胸腔底部各放置引流管一根；

7.2.2 二、三维可视下清洗吸取脓腔；

7.2.3 可进行有限的纤维板或粘连带剥离，使肺脏尽可能充分膨胀，尽最大可能缩小残腔。

8.交感神经切断术

8.1 病例选择

8.1.1 双上肢多汗症、雷诺病(Raynaud's disease)、双上肢因动脉血栓或栓塞导致的闭塞症均为手术适应症；8.1.2 戒烟，服用钙阻断剂或外伤所致手指对寒冷的病态反应，十指自身免疫性血管炎，胸廓出口综合征等应避免使用交感神经干切除术；

8.1.3 能耐受单肺通气。

8.2 技术要点

8.2.1 根据所使用的器械，可能需要1-3个套管；

8.2.2 推荐使用2-5mm的针镜器械；

8.2.3 充分确定肋间交感神经链的定位与星状神经节；

8.2.4 推荐使用超声刀或双极电凝。

9.肺癌分期

9.1 病例选择

9.1.1 对支气管源性肿瘤患者进行术前评估，特别是怀疑主动脉弓下淋巴结转移或局部不能手术者；

9.1.2 对胸腔广泛粘连者推荐使用纵隔镜检查。

9.2 技术要点

9.2.1 需要2到3个通路；

9.2.2 系统评估淋巴结部位并确定肿瘤局部解剖关系；

9.2.3 如果双肺门固定则需要胸骨劈开；

9.2.4 术中标本应作病理学冰冻切片；

9.2.5 分期后有手术适应症者推荐同期手术切除。

10.巨大肺大泡切除

10.1病例选择

10.1.1 如开胸手术一样，需要肺大泡区域分散；

10.1.2 患者能耐受单肺通气。

10.2 技术要点

10.2.1早期将巨大肺大泡刺破有助于手术入路过程；

10.2.2 对慢性阻塞性肺病形成的巨大肺大泡应加以心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合；

10.2.3 可用交锁缝合、机械切除缝合、超声刀或激光进行处理巨大肺大泡；

10.2.4 结束手术前应检查残肺漏气情况；

10.2.5 FEV1小于35%者推荐同期肺减容术。

11.内脏神经切除术

11.1 病例选择

11.1.1与开放手术相同；

11.1.2 可考虑化学消融或药物治疗。

11.2 技术要点

11.2.1 确信正确辨别出各结构；

11.2.2 避免损伤交感神经主干；

11.2.3 同时施行迷走神经切断术未曾证明有价值，反而会损害胃的排空。

12.纵隔囊中良性肿瘤切除

12.1 病例选择

12.1.1 实质性肿瘤小于4cm(可在肋骨间隙中取出)；

12.1.2 很大可能为良性病变的。

12.2 技术要点

12.2.1 如有恶性可疑，需冰冻切片活检；

12.2.2 如果病灶固定，分离操作危险，或者性质为恶性，那么应该中转小切口开胸手术；

12.2.3 建议穿刺囊肿以辅助分离和牵拉组织；

12.2.4 在食管平面解剖分离时要谨慎从事；

12.2.5 神经源性肿瘤注意原发神经的功能支配区。

13.微创伤治疗胸外伤

13.1 病例选择

患者一般情况稳定，能够耐受单侧肺通气。

13.2 技术要点

13.2.1 需要认真对待可能出现的问题：例如，排除膈肌破裂，确定肋间出血点；

13.2.2 清除干净胸膜腔内血液或血块；

13.2.3去除胸液、血液、血凝块和纤维组织；

13.2.4 确定病因，或排除其他可能因素；

13.2.5 整体性评价胸膜腔；

13.2.6 如果患者病情不稳定，或者胸腔镜手术无法解决问题，就应开胸探查胸腔。

14.胸腺切除术

14.1 病例选择

14.1.1无胸腺瘤的重症肌无力患者；

14.1.2 良性胸腺瘤的患者。

14.2 技术要点

14.2.1 无胸腺瘤的重症肌无力患者或胸腺瘤小于2cm的患者，可考虑胸腔镜广泛切除术；

14.2.2 胸腺瘤大于2cm的患者，推荐小切口胸腺广泛切除术或正中开胸手术；

14.2.3 恶性胸腺瘤的患者推荐采用正中胸骨切口手术。

15.肺气肿减容术

15.1 病例选择

15.1.1适应症：

A 内科系统服药治疗无效的晚期肺气肿患者，有主观呼吸困难症状；

B FEV1130%，FRV≥230%时；

C 在心功能失代偿前，无其他肺感染和手术禁忌症时；

D无肺气肿减容术的禁忌症。

15.1.2禁忌症：

A 有手术史或其他疾病致胸膜腔的广泛粘连；

B 胸廓结构的异常缩小；

C Co2分压≥55mmHg；

D 肺动脉舒张平均压≥35mmHg，收缩平均压≥55mmHg；

E 气道高反应性疾病如哮喘，支扩，脓性支气管炎；

F 有心衰史与正处心衰状态；

G 强的松日维持量超过10mg。

15.2 技术要点

15.2.1 应告知患者这是风险极大的手术，病死率较其他外科手术高约10%；

15.2.2 进行肺的减容术，每例应切除无功能肺的重量在60-120克之间才能使每例肺容积减少20-30%；

15.2.3 推荐加用心包补片或纤维蛋白胶以加强钉合，减少漏气；

15.2.4 漏气较大者推荐使用2条以上胸腔引流管引流气体；

15.2.5 推荐使用机械缝合为主，以利肺脏充分膨胀；

15.2.6 术前推荐呼吸锻炼2周，术后推荐进行呼吸康复3周，术后随访2年。

16.食管切除术

16.1 病例选择

16.1.1 必须符合权威食管癌切除适应症的标准及疾病种类；

16.1.2 食管异物穿孔，溃疡穿孔或食管化学性烧伤所致的狭窄，曾接受放疗及化疗的拟行姑息性手术者。

16.2 技术要点

16.2.1 食管的部分良、恶性肿瘤，食管癌仅限于早期外肌层未被侵犯者可考虑胸腔镜食管切除或食管剥脱术，胃-食管颈吻合术；

16.2.2 外肌层已被侵犯者，建议小切口食管切除或手辅助食管切除；

16.2.3 胃可经食管床或胸骨后拉上颈部；

16.2.4 食管贲门癌可考虑主功动脉弓下胸内吻合术；

16.2.5 食管癌建议同期行纵隔淋巴清扫术；

16.2.6 迷走神经切断或幽门括约肌肥厚者推荐同期行幽门成形术。

八、微创伤胸外科的技能训练

1.非生物训练

单纯的箱内封闭训练可以提供在影像下内镜器械的使用练习。练习的内容包括：对靶目标的双手操控，打结练习和离体组织的游离及缝合。这些练习虽然缺乏真实感，但费用便宜，易于装配，符合新手的基本训练要求。

更真实一点的训练是使用灌注了人造血液甚至是通气系统的人造器官或离体完整器官(跳动的系统POP)进行模拟训练，然而其价格昂贵，需要技术员从屠宰场购置和装配。POP是一种有效的训练媒体，适合于区域性的训练中心使用。

2.动物模型训练

在美国，特别提倡使用活的麻醉状态下的动物进行VATS模拟手术训练，因其提供了最佳的模拟手术状态。猪是最常用的动物，但是并不特别适合于胸腔镜手术训练，因为猪的肺裂发育得不是很好，其胸腔也小。最适宜训练的动物是犬，犬具有宽阔的胸腔和发育很好的肺裂。

很明显，这是学习如何使用微创伤胸外科手术器械及技术的最佳方法，但是在英国，法律环境使得这种训练方法不可能得以实现。新手们进行动物实验的唯一途径是到另一个法律环境不同的国家。但这样一来，费用将很昂贵，不容于财会制度，而且也会引起争议。这是英国为新手们所提供的微创伤胸外科手术训练中大体上所存在的不足之处。

3.临床患者

在开胸手术中，指导医生能够及时迅速地干涉并纠正新手所犯的错误。但在微创伤胸外科手术手术中，对大血管结构的损伤可以导致大量血液丧失，乃至出现非常危险的状况。指导者与受训者之间的互动作用，就需要更多一些。一旦可能出现危险情况的时候，训练者会更多地干涉受训者，而且，指导医生要能迅速地开胸手术以弥补所造成的大问题。这也意味着，在微创伤胸外科手术训练中，训练可能完全只是观察询问。无论是年资更高的新手还是年资较低的新手，他们在微创伤胸外科手术的训练中相较于开胸手术，其训练的互动性要小得多。

在病人身上进行训练，无论微创伤胸外科手术受训者其开胸技术怎样，都需要循序渐进，这样，受训者可以在简单手术中获得内镜技巧，而在复杂手术中得以提高。考虑到采用小切口之后，新手所采用的手术时间将会更长，应安排受训者完成手术的某一个部分而不是全部。

标准的新手可以从普通开胸手术和微创伤胸外科手术手术的平行训练中受益良多。进行高级的胸腔镜手术需要大量的开胸手术经验，后者可以将这些经验嫁接于受训者VATS的学习中。

4.微创伤胸外科手术的培训指导

在前述之注意事项的基础上，受训小组在受训过程中应遵循下列建议：

A 参加小切口入路外科技术的课程(SHO3级别)；

B 临床实践中，一开始的时候在小的微创伤胸外科手术中充当助手，然后才在具有高级职称医生的指导下担任主刀医生；

C 具备高级POP培训师经历后参加专门的微创伤胸外科手术课程；

D 有大量间接观看以及直视微创伤胸外科手术的临床实况手术的经验；

E 经过更多的基本的手术和大量的开胸手术经历并记录在案之后，进行复杂的微创伤胸外科手术实践。

九、培训程序方法

1.按小组进行培训

胸腔镜训练小组配备基本的训练者，有人工指令可保证训练连续有效地开展。专家巡视指导学习新技巧对整个小组来说都是有效的训练手段，在开展复杂的新的手术的时候大有裨益。

2.课程

课程训练可以方便地提供一个总的印象，但不能提供临床实践机会。在别的一些国家，上述不足通过动物模拟手术得以弥补。此阶段集中地仔细观察VATS手术还是有价值的，这些课程包括上课，经验丰富的专家进行录像讲解，以及由高级POP训练者进行训练。

3.轮换

将新手在训练组之间进行轮换是学习高级的胸腔镜手术的最符合逻辑的方式，可在高度专业的训练中心和课目安排内完成高级的临床训练。如果要开展新的胸腔镜技术，接下来可能应该到动物实验室去接受必要的动物手术训练。

十、认证

目前在中国及大多数国家，还没有进行微创伤胸外科手术或技能的资格认证。不过从腹腔镜的经验来看，为了避免公众的不安以及控制因未经训练而导致的副作用的发生，进行资格认证的压力会逐渐增大，这也是保护性措施。将来，随着胸腔镜技术逐渐成为胸外科常规职业训练的一部分，人们将会熟悉之，并成为胸外科医生必备标准技术之一。不过这并不是建议胸腔镜技术进行资格认证。在以下两种情况下，证明进行过微创伤胸外科手术专门训练是适当的。

1.新手欲成为需要微创伤胸外科手术专门技术的高级医生，应进行该领域进一步的培训。对于那些对胸外科具有特别兴趣的新手来讲，进一步的微创伤胸外科手术技术培训意味着他们在训练过程将不可避免地投入时间。这可能将加速胸心外科进一步专业化的步伐。

2.对于目前没有经过微创伤胸外科手术专门培训的高级职称医生，尤其需要证明其有经过足够长时间的微创伤胸外科手术技术的培训。

十一、附则--微创伤胸外科与传统胸外科最终形成现代胸外科学

传统胸外科的技术揉合现代科技手段如影像，光源，计算机，器械，材料就构成了微创伤胸外科，微创伤胸外科对传统胸外科的修饰与同化最终形成了现代胸外科。大的发展方向很可能与图像技术及器械档次的发展有很大关系。在这个进化过程中，手术入路的方法和各种新技术的产生和发展是不断涌现的。胸外科医师在历史的演变中应注意：

1.对于胸外科医生来讲，必须避免其他外科领域内所发生过的错误，由于过分热情，急于求成以致酿成公众对微创伤外科的信任危机；

2.微创伤胸外科的技术要保持稳步发展的首要因素是勤奋努力、统计总结和专业训练三者相结合。关键的手术技术必须在各单位按照专业要求进行跟踪考察，效果由同行所见所评；

3.任何发展或改进都必须首先考虑安全问题；

4.技术的发展改进都必须依靠已有的可靠经验；

5.治疗癌症的新方法必须经过胸外专业考察追踪；

6.新技术只能属于研究探索型治疗手段，当应用到患者身上时必须向其如实解释，直到被证实与常规治疗方法同等有效；

7.应积极开展合作性、多中心联合性研究工作。每个单位都应该收集详细的临床统计资料和结果。

(责任编辑：高霞、赵洋、肖雁凌、赵颖琦)

*本文参考大不列颠与爱尔兰胸心外科学会的胸腔镜辅助胸外科手术指引。

**何建行(1963-)，男，博士，教授，博士研究生导师，广州呼吸疾病研究所副所长，广州医学院第一附属医院胸外科主任，广州呼吸疾病研究所外科主任。现任广东省胸心外科学会副主委，中华胸心外科学会胸腔镜学组副组长，广东省微创伤外科学会常委，广州器官移植学会副主委，国际肺癌学会(IASLC)委员，中南六省胸心外科学会委员，中华医学管理学会医疗技术应用委员会(MTA)委员，中华胸心外科学会中青年委员，《中华外科杂志》通讯编委。主要研究方向为：1.微创伤胸外科；2.复杂胸部外科手术治疗；3.晚期慢性阻塞性肺疾病的治疗；4.肺部肿瘤的早期诊断与治疗；5.胸部器官移植。通讯地址：广州市沿江西路151号，邮编：510020；E-mail: hejianxing63@126.com.

第二篇：胸腔镜肺叶切除技术管理规范

附件20

胸腔镜肺叶切除技术管理规范（试行）

为规范胸腔镜肺叶切除技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其临床医师开展胸腔镜肺叶切除技术的基本要求。

本规范所称胸腔镜肺叶切除治疗技术，是指通过全胸腔镜治疗肺部疾病，并进行肺叶切除。完全胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小切口（孔型切口）完成肺裂分离、肺部大血管、气管等组织分离切断等胸内复杂手术的微创胸外科新技术。

一、医疗机构的基本要求

（一）医疗机构开展胸腔镜肺叶切除技术应当与其功能、任务相适应。

（二）原则上在三级医院开展。

（三）有卫生行政部门核准登记的胸外科诊疗科目及其他相关科室和设备。

1.胸外科。

（1）开展胸外科临床诊疗工作8年以上，床位不少于50张。

23124

（二）胸腔镜肺叶切除治疗的手术应由熟知该项技术及临床应用能力的副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由掌握胸腔镜检查和治疗手术临床能力的本院医师担任，术前讨论应制定合理的手术方案和防止发生并发症风险的预案，以及术后的治疗和管理方案。

（三）由于胸腔镜治疗技术是一项高风险、高难度的微创手术项目，所以在实施胸腔镜检查和治疗前，应向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项，可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）应健全腔镜肺叶切除治疗手术的术前检查、术前讨论、术前准备及核对等制度，同时应建立术后的复查和随访制度。

（五）全胸腔镜肺叶切除质量标准应达到卫生行政部门的相关规定，如实记录各项指标。

（六）市级卫生行政部门应当将准予开展全胸腔镜肺叶切除技术的医疗机构和医师名单进行公示。

市级卫生行政部门应当定期组织相关专家对已经获得资质的医疗机构和医师全胸腔镜肺叶切除技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术临床应用；整

改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消全胸腔镜肺叶切除技术临床应用资质，并向社会公示。

四、培训

（一）培训基地。

由卫生行政部门认定，且具备下列条件：

1.三级甲等医院，市级卫生行政部门准予开展胸腔镜肺叶切除技术。

2.具备胸腔镜肺叶切除技术临床应用能力，每年独立完成胸腔镜肺叶切除病例至少100例。

3.胸外科病房床位数至少50张。

4.有至少4名具有胸腔镜肺叶切除技术临床应用能力的医师，其中至少2名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展胸腔镜肺叶切除技术诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。

（二）培训工作基本要求。

1.使用经卫生部认可的培训教材和培训大纲。

2.拟定科学的培训计划，保证接受培训的学员在规定时间内完成培训。

3.按照培训要求，对接受培训的学员进行理论知识、实践能力、操作水平进行测试、评估。培训结束后，对接受培训的医师

27128

一、手术适应证

1.非小细胞肺癌I期肺癌：肿瘤直径小于3cm，无纵隔淋巴结转移者；

2.部分IIa期肺癌：肿瘤直径3-5cm，纤支镜提示无中央支气管侵犯，CT提示肺门淋巴结1-2枚、直径小于1.5cm；

3.肺转移癌需要肺叶切除者等。

二、手术禁忌证

1.胸腔内严重或致密粘连者；

2.IIb-IIIb期肺癌，肺癌从腔内侵及主支气管或侵及肺动脉主干、肺门或纵隔淋巴结有明显肿大者；

3.肺裂发育不全、肺叶间裂分裂较差者； 4.全身情况差难以耐受单肺通气者。

三、术前准备

1.心理治疗：术前做好患者思想工作。如实说明手术治疗的必要性和可能出现的特殊情况，消除患者的疑虑，患者对手术的风险性表示理解，取得友好合作等。

2.确定病变位臵：术前CT 定位，肿瘤穿刺、标记。3.拟定手术方案：根据病变确定手术范围。4.其他同一般胸科手术。

四、手术方法

（一）麻醉及手术体位

采用双腔气管插管全身麻醉，单侧健肺通气。患者健侧90度卧位，腰桥抬高，术侧上肢悬吊在麻醉头架上。切除肺叶后再行患肺正压通气，使残肺充分膨胀，以免存在胸腔镜下难以辨认的局限性肺不张。

（二）手术切口

胸腔镜肺叶切除手术切口，包括1个长1.5cm的胸腔镜套管切口，1-3个长1.5cm的操作套管切口，或（和）1个5-7cm长的胸壁辅助小切口。

1.胸腔镜切口：一般选择在第8肋间腋前、中线之间。切口位臵的选择因不同的患者和所切除的肺叶的不同而略有差异。

2.操作套管切口：一般选用1-2个，必要时选用3个。其位臵可在胸腔镜探查胸腔后确定，以方便手术操作为原则。而牵引器操作孔一般选择在第7、8肋间腋后线附近。

3.胸壁小切口：小切口的位臵一般选择在第5肋间腋前、后线之间，另外可根据手术需要和切除不同的肺叶而选定。小切口选择一般应遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观为原则。

（三）肺血管的处理

肺动脉、静脉的解剖分离是肺叶切除的关键步骤，分离肺动脉尤应小心。

31132-

第三篇：企业内部控制规范 8号应用指引—资产管理

企业内部控制应用指引第8号——资产管理

第一章

总则

第一条

为了提高资产使用效能，保证资产安全，根据有关法律法规和《企业内部控制基本规范》，制定本指引。

第二条

本指引所称资产，是指企业拥有或控制的存货、固定资产和无形资产。第三条

企业资产管理至少应当关注下列风险：

(一)存货积压或短缺，可能导致流动资金占用过量、存货价值贬损或生产中断。

(二)固定资产更新改造不够、使用效能低下、维护不当、产能过剩，可能导致企业缺乏竞争力、资产价值贬损、安全事故频发或资源浪费。

(三)无形资产缺乏核心技术、权属不清、技术落后、存在重大技术安全隐患，可能导致企业法律纠纷、缺乏可持续发展能力。

第四条

企业应当加强各项资产管理，全面梳理资产管理流程，及时发现资产管理中的薄弱环节，切实采取有效措施加以改进，并关注资产减值迹象，合理确认资产减值损失，不断提高企业资产管理水平。

企业应当重视和加强各项资产的投保工作，采用招标等方式确定保险人，降低资产损失风险，防范资产投保舞弊。

第二章

存货

第五条

企业应当采用先进的存货管理技术和方法，规范存货管理流程，明确存货取得、验收入库、原料加工、仓储保管、领用发出、盘点处置等环节的管理要求，充分利用信息系统，强化会计、出入库等相关记录，确保存货管理全过程的风险得到有效控制。

第六条

企业应当建立存货管理岗位责任制，明确内部相关部门和岗位的职责权限，切实做到不相容岗位相互分离、制约和监督。

企业内部除存货管理、监督部门及仓储人员外，其他部门和人员接触存货，应当经过相关部门特别授权。

第七条

企业应当重视存货验收工作，规范存货验收程序和方法，对入库存货的数量、质量、技术规格等方面进行查验，验收无误方可入库。

外购存货的验收，应当重点关注合同、发票等原始单据与存货的数量、质量、规格等核对一致。涉及技术含量较高的货物，必要时可委托具有检验资质的机构或聘请外部专家协助验收。

自制存货的验收，应当重点关注产品质量，通过检验合格的半成品、产成品才能办理入库手续，不合格品应及时查明原因、落实责任、报告处理。

其他方式取得存货的验收，应当重点关注存货来源、质量状况、实际价值是否符合有关合同或协议的约定。

第八条

企业应当建立存货保管制度，定期对存货进行检查，重点关注下列事项：(一)存货在不同仓库之间流动时应当办理出入库手续。

(二)应当按仓储物资所要求的储存条件贮存，并健全防火、防洪、防盗、防潮、防病虫害和防变质等管理规范。

(三)加强生产现场的材料、周转材料、半成品等物资的管理，防止浪费、被盗和流失。

(四)对代管、代销、暂存、受托加工的存货，应单独存放和记录，避免与本单位存货混淆。(五)结合企业实际情况，加强存货的保险投保，保证存货安全，合理降低存货意外损失风险。第九条

企业应当明确存货发出和领用的审批权限，大批存货、贵重商品或危险品的发出应当实行特别授权。仓储部门应当根据经审批的销售(出库)通知单发出货物。

第十条

企业仓储部门应当详细记录存货入库、出库及库存情况，做到存货记录与实际库存相符，并定期与财会部门、存货管理部门进行核对。第十一条

企业应当根据各种存货采购间隔期和当前库存，综合考虑企业生产经营计划、市场供求等因素，充分利用信息系统，合理确定存货采购日期和数量，确保存货处于最佳库存状态。

第十二条

企业应当建立存货盘点清查制度，结合本企业实际情况确定盘点周期、盘点流程等相关内容，核查存货数量，及时发现存货减值迹象。企业至少应当于每年终了开展全面盘点清查，盘点清查结果应当形成书面报告。

盘点清查中发现的存货盘盈、盘亏、毁损、闲置以及需要报废的存货，应当查明原因、落实并追究责任，按照规定权限批准后处置。

第三章

固定资产

第十三条

企业应当加强房屋建筑物、机器设备等各类固定资产的管理，重视固定资产维护和更新改造，不断提升固定资产的使用效能，积极促进固定资产处于良好运行状态。

第十四条

企业应当制定固定资产目录，对每项固定资产进行编号，按照单项资产建立固定资产卡片，详细记录各项固定资产的来源、验收、使用地点、责任单位和责任人、运转、维修、改造、折旧、盘点等相关内容。

企业应当严格执行固定资产日常维修和大修理计划，定期对固定资产进行维护保养，切实消除安全隐患。

企业应当强化对生产线等关键设备运转的监控，严格操作流程，实行岗前培训和岗位许可制度，确保设备安全运转。

第十五条

企业应当根据发展战略，充分利用国家有关自主创新政策，加大技改投入，不断促进固定资产技术升级，淘汰落后设备，切实做到保持本企业固定资产技术的先进性和企业发展的可持续性。

第十六条

企业应当严格执行固定资产投保政策，对应投保的固定资产项目按规定程序进行审批，及时办理投保手续。

第十七条

企业应当规范固定资产抵押管理，确定固定资产抵押程序和审批权限等。

企业将固定资产用作抵押的，应由相关部门提出申请，经企业授权部门或人员批准后，由资产管理部门办理抵押手续。

企业应当加强对接收的抵押资产的管理，编制专门的资产目录，合理评估抵押资产的价值。第十八条

企业应当建立固定资产清查制度，至少每年进行全面清查。对固定资产清查中发现的问题，应当查明原因，追究责任，妥善处理。

企业应当加强固定资产处置的控制，关注固定资产处置中的关联交易和处置定价，防范资产流失。

第四章

无形资产

第十九条

企业应当加强对品牌、商标、专利、专有技术、土地使用权等无形资产的管理，分类制定无形资产管理办法，落实无形资产管理责任制，促进无形资产有效利用，充分发挥无形资产对提升企业核心竞争力的作用。

第二十条

企业应当全面梳理外购、自行开发以及其他方式取得的各类无形资产的权属关系，加强无形资产权益保护，防范侵权行为和法律风险。无形资产具有保密性质的，应当采取严格保密措施，严防泄露商业秘密。

企业购入或者以支付土地出让金等方式取得的土地使用权，应当取得土地使用权有效证明文件。

第二十一条

企业应当定期对专利、专有技术等无形资产的先进性进行评估，淘汰落后技术，加大研发投入，促进技术更新换代，不断提升自主创新能力，努力做到核心技术处于同行业领先水平。第二十二条

企业应当重视品牌建设，加强商誉管理，通过提供高质量产品和优质服务等多种方式，不断打造和培育主业品牌，切实维护和提升企业品牌的社会认可度。

第四篇：动火作业指引规范

动火作业指引规范

一、动火作业审批管理

1.凡在管辖区域内的任何部位需动火作业的必须办理动火申请手续。

2.承担施工动火的单位和个人，必须在动火作业前到物管部填报《动火作业申请表》，详细说明动火的事由、动火部位、起止时间、范围、采取防范措施，消防主管对《动火作业申请表》进行审批。

3.施工单位领取动火许可证后，方可动火。

4.动火作业现场，施工单位需指定现场安全负责人负责现场安全，施工人员必须具有特种作业从业资格证书，遵守动火作业安全规定，动火前要清理现场，周围无易燃品，配有一定数量的灭火器材。

5.用电焊机作业的焊机地线不得接在易燃易爆的设备或管道上。

6.在动火作业的过程中，发生事故时，必须马上采取措施处理，并及时报告监控中心。7.动火作业现场必须有专人进行监督，施工人员须将《动火作业申请表》明示以备检查。

二、动火作业安全操作要求

1.动火前先通知现场值班人员。动火必须做到“八不、四要、一清”。2.动火前“八不”：

2.1防火、灭火设施不落实不动火； 2.2周围的易燃杂物未清除不动火；

2.3附近难以移动的易燃结构未采取安全防范措施不动火；

2.4凡盛装过油类等易燃的容器、管道未经洗刷干净、未排除残有的油质不动火； 2.5凡有盛装过气体受热膨胀有爆炸危险的容器和管道不动火； 2.6在储存易燃、易爆物品的场所，未排除易燃、易爆物的不动火；

2.7在高空进行焊接或切割作业时，其下方的可燃物品未清理或未采取安全防护的不动火； 2.8未有配备相应的灭火器材不动火。3.动火中“四要”：

3.1动火前要指定现场安全负责人；

3.2现场安全负责人和动火人员必须经常注意动火情况，发现不安全苗头时，要立即停止动火；

3.3引发火灾、爆炸事故时，要及时扑救； 3.4动火人员要严格执行安全操作规程。

3.5动火后的“一清”，即：动火作业人员和现场负责人在动火作业后，应彻底清理现场火种，方能离开现场。

第五篇：合同签订规范指引

合同签订规范指引

合同签订规范指引

一、违约金建议不封顶。

1、迟延付款日违约金太少或甚至不约定违约金，则客户主动付款必定缺乏动力。因此，迟延付款的违约金约定在我司《销售合同》中不可缺少。

2、我方合同，很多情况下约定违约金不超过合同总价款的1%，这显然不妥。碰到非我司模板合同，违约金建议按日千分之三计算，且不要封顶。

3、违约金的约定是一把双刃剑。在约定迟延付款违约责任时，客户肯定要求约定我方迟延交货的违约责任，我方迟延交货的日违约责任与客户对等即可。但从违约付款几率来看，客户迟延付款几乎是一种习惯，且超期时间注定要比晚交货时间长。

4、标准参引条款：客户迟延付款需承担违约责任，每迟延一日之违约金按应付款项的千分之三计算。

二、付款日期要明确。

1、付款以收货后若干日为标准的，建议约定：需方应于收货后X日内付清全款。

2、付款以验收合格为标准的，建议约定：验收合格后X日内付清全款。收货后X日未提交书面质量异议的，视为验收合格。

3、收取票据的，建议约定：需方应于收货当天以远期支票（自收货之日起X日）付清全款。票据存有如下情形的之一的，需方须承担票据全额10%的违约金：（1）票据到期因银行存款余额不足而拒绝承兑的；（2）因需方原因导致票据无效的;(3)票据到期时，需方要求将票据日期延后并换票的。

三、交货条款要慎重。

1、交货日期要避免循环引用。循环引用即绕来绕去，还是确定不了送货日期。如，送货日期约定为：我方应在收到延期支票后2个工作日交货。而在付款条款则约定：需方在发货前7个工作日内开具全额支票。这样一来，谁知道在哪一天交货呢？货在仓库，不交不行，交也不妥，令自己非常被动。如果客户有意终止合同，我们都无法追索客户的违约之责。

2、送货条款后应补充如下客户拒收货之违约责任条款：供方所交货物系为需方专备，需方到时拒绝收货或中途要求退货，则需方须承担合同总金额30%的违约金。

四、背靠背付款要设限。

1、背靠背付款顾名思义系指客户收到最终用户的相应款项后，才付出我们合同的款项。没有收到款项，则不用付款。很显然，“背靠背付款”是付款方式约定中的下下条款，除非迫不得已，建议不要采用。

2、背靠背付款的主要风险在于，付款动作完全由客户把控，我们自身则非常被动。在客户迟迟没有收到最终用户款项时，我们往往还无法走法律诉讼途径催讨货款。

3、在万不得已接受“背靠背付款”的条件下，建议补充如下限定条款： 一旦存有如下情形，则以上“背靠背付款”之约定不再适用，需方须在其收 1

货后30日内付清全款：

（1）需方处分其对下游客户的该笔应收账款。该处分包括但不限于放弃、转让、赠予、出资或设定其他权利限制；

（2）需方以其对下游客户的该笔应收账款冲抵其他合同项下的应付款项的；

（3）需方在转售过程中因自身履约瑕疵造成迟迟收不回款项的；

（4）需方怠于收取其对下游客户的该笔应收账款的；

（5）需方下游客户被依法宣告破产或遭受清算的；

（6）需方与其下游客户合并的；

（7）需方与其下游客户有其他恶意串通行为的。

五、诉讼管辖地应尽量保证在主场。

1、在他人地盘上打官司，肯定多有不利。在主场的优势：（1）我司离深圳市南山法院较近，能在第一时间内掌握案情进展；（2）节省诉讼成本。

2、标准参引条款：因履行本合同所发生之任何争议，双方应协商解决，若协商不成，双方同意提交起诉方所在地法院诉讼解决。

六、合同要盖骑缝章并及时获取原件。

七、不能凭口头通知就变更收货人。

变更收货人须有书面交货指示或另行签订补充协议。

八、客户资信不好或合同金额较大时，要及时要求客户签订《法人代表担保

函》。

九、合同不署名也不签署日期的风险。

1、合同可能被判定为未生效。

2、双方违约责任的起算日期不明。(很多合同都是约定合同生效后多少日内交货，但我们的合同是什么时候生效的呢？找遍了整个合同也看不到日期)

3、法律规定的诉讼时效为2年。由于签署日期不明，从而无法确定诉讼时效从何算起。

另外，境外合同盖长条章时(即有For and on behalf of 字眼时)，必须要亲笔签名，否则光盖章，合同也还未生效。

十、送货单上的货物名称及件数必须保证与合同上的约定严格一致。

十一、法务函、律师函、诉讼函区别为何？

1、法务函，以公司法务名义发出，申请致送法务函之最终批核人为总办经理。“杀伤力方面”，三者中居最低。其意在于给客户提个醒。处理该程序之批核时程为半个工作日。

2、律师函，以律师事务所名义发出，申请致送律师函之最终批核人为总裁。“杀伤力方面”，居三者之中。其意在于给客户一点颜色看看。处理该程序之批核时程为一个工作日。

3、诉讼函。诉讼俗称打官司，凭一纸诉状将对方告至法院。申请诉讼之最终批核人为总裁。“杀伤力方面”，居三者之首。其意在于跟客户摊牌。处理该程序之批核时程为两个工作日。但官司最终结案，短则一个月，长则半年、一载不等。

十二、法律途径催讨货款实战

1、证据。

诉讼中，法官可以认定的证据有：（1）《购销合同》、（2）《送货清单》、（3）《发票签收单》、（4）《银行收款回单》、（5）《上门催讨货款备忘录》、（6）《验收报告》等。

结论：凡是能证明案件事实的材料，均可以作为证据使用。但其前提是，我们必须要证明这些材料的真实性。除非迫不得已，一律收集原件。

2、提请法律援助应提交的材料。

巧妇难为无米之炊，律师提供法律服务决非无源之水。提请法律援助的同时

必须要向法务提交上述法官可以认定的材料，且要提供如下信息：

（1）对方接洽人员信息：

姓名，职务，电话，手机，E-MAIL,传真，收函详细地址，公司全称；

（2）案情简要描述；

（3）想要实现的目标。