褥疮护理综述

第一篇：褥疮护理综述

褥疮护理的综述

【摘要】：褥疮是临床上危重患者中常见的并发症之一,它是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡。据有关文献报道每年约有6万人死于褥疮合并症。褥疮已成为卧床病人头号“杀手”，应引起足够的重视。长期以来,护理界一直在寻找一些更有效的预防和治疗褥疮的方法。本文就褥疮的防治做一综述。【关键词】褥疮防治文献综述

褥疮（又称压疮，压力性溃疡）是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。褥疮好发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年患者，低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。1 对褥疮护理的认识

认为褥疮完全可以预防［1］这种观点在国内占统治地位。林菊英先生在医院护理管理学中提出褥疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生褥疮，带入院者不准扩大［2］。广东省医院分级管理评审标准中规定：从三级医院到一级医院，昏迷、截瘫病人年褥疮发生数为0［3］。但各种期刊上刊登更多的是治疗褥疮的经验和方法，说明褥疮并不少见。参加广东省医院分级管理评审工作的黎瑞庄主任护师在第一评审周期结束后报道：消灭昏迷、截瘫病人的褥疮是护理工作的基本要求，但本周期评审结果(31所三级医院)除两所专科医院得分外，93%的医院均为0分［4］。更说明了发生褥疮的普遍性。

国外护理认为，褥疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24～48 h就可以发生褥疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止褥疮的发生［5］。另外，神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，翻身不利于颅内压的稳定；癫痫发作及颅骨开窗病人难以调节体位；成人呼吸窘迫综合征病人改变体位时可引起缺氧；使用通气装臵的哮喘或支气管炎病人在搬动时可发生支气管痉挛；血压不稳定病人侧卧时可加剧血压波动；有易激心肌病人翻身易发生心率不齐等［6］。故认为护理不当确能发生褥疮，但不能把所有褥疮都归咎于护理不当［5］。有关人士对褥疮的发生率有详尽的统计：住院病人3%-6%[7]；昏迷、截瘫病人24%-48%[8] ；神经科慢性病 30-60% [9]。由于脑血管病人多为高龄，常伴有意识不清、肢体瘫痪等症状，为压疮的高危人群，因此，防治压疮是脑血管病护理的重要环节，但压疮的护理非常棘手。2 褥疮的预防

病人存在以下这些危险因素,容易发生褥疮：（1）病员长期卧床，不能自行翻身或因病情无法改变体位者，使局部组织受压过久，导致血液循环障碍，持续缺血缺氧而发生组织营养不良，常见于昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、营养不良、水肿等患者。（2）皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激，如大小便失禁，床单不平整，床上有碎屑等，使皮肤抵抗力降低。（3）使用石膏绷带、夹板时，压垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。（4）全身营养缺乏，如年老、体弱、营养不良、长期发热及恶病质等。预防褥疮，必须消除这些危险因素。长期以来，国内将褥疮预防的重点放在加强护理管理，要求重视基础护理。实行床边挂翻身卡［1］，标明病人的卧位及翻身时间以便检查；实行褥疮报告制度，便于护理部质控小组管理。一旦发生褥疮，当事人将受相应处罚，甚至全院通报，以此促使每个护士高度重视褥疮问题［10］。常规要求对受压部位进行定时按摩。国外护理则认为，积极评估病人情况是预防褥疮关键的一步［11］。要求对病人发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden褥疮评分法，已在世界上各医疗机构应用［11］。该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力 3 个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力，主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围 6-23 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。6 项累计总分<12 分，预示有压疮发生高度危险；总分 12-14 分为中度危险； 15-17 分为轻度危险；≥18 分认为无压疮发生危险。Nortor危险因素评分法［12］，14分以下获得褥疮的机会为32%；12分以下属高危组，两周内获褥疮的机会为48%［13］。已成功地应用于老年病院［14］。Andersen危险指标记分法［12］，记分≥3时发生褥疮的危险性极高，对临床有一定的指导意义，可对急性病入院病人作有效的预测［14］。评估除在入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来［8］。经评估对高危病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。国外护理不主张对受压部位进行按摩，有关研究表明，按摩无助于防止褥疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30～40 min退色，不会形成褥疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤，尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象［5］。

预防措施：

(1)翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 1-3 小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 45°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次。

(2)应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分，必须使用气垫床减压

(3)酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；

(4)全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；

(5)及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；

(6)床头交接，查看病人局部情况。

(7)制动病人：使用减压贴；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)。在伤口清洁无菌条件下，干燥和湿润伤口哪种更有利于伤口愈合 3 褥疮治疗方法

褥疮的治疗方法因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出湿润疗法[13]。另外，Brown CR认为高压氧治疗褥疮最好，只是费用太大较难推广，但可用塑料袋罩住创面，向袋内送入纯氧，当袋内压力达3.99～6.67 kPa时，可使坏死的脂肪和蛋白组织液化，使有生机的组织发红，有助于褥疮愈合［15］。而采用封闭式敷料者则认为，缺氧不会阻碍愈合，还可以刺激上皮的毛细血管生长和再生，有利于形成健康的肉芽组织，促进上皮的再形成［13］。对褥疮创面是否使用抗生素也存在不同的观点，一般认为抗生素的使用能迅速有效的控制疮面感染。但美国的褥疮护理却提出避免使用抗感染药［16］。总之，各种局部处理方法有优点也有局限性，须权衡利弊，根据实际情况酌用。浅溃疡任何方法均可试用，深溃疡应慎重对待［13］。4 褥疮病人创面处理

伤口的分类及处理原则[4]：

红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色的伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类。处理的原则：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁。

黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。处理原则：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。

黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如深度压疮表面的坏死痂皮。处理原则：清创，尽早清除坏死组织。高龄、营养不良、慢性病患者及干性黑色伤口宜采用自溶清创，湿性坏疽伤口不宜使用自溶清创。

混合性伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合性伤口。处理原则：清除黑色坏死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护红色肉芽组织。4 基础研究及临床应用

以前国内的基础研究较薄弱，对褥疮的处理方法停留在个人经验上，随着护理人员知识层次的提高、学习气氛及参与意识的增强，这些研究正在兴起，如提高瘫痪者褥疮护理的有效性研究；半坐卧位的生物力学机理研究；预防老年股骨颈骨折病人褥疮发生的探讨等均为这方面的佳作。国外开展基础研究时间长，内容广泛，较早地认识到发生褥疮的外在因素有皮肤潮湿、摩擦、切应力等，内在因素有蛋白缺乏、营养不良、贫血、丧失知觉、制动、年迈、精神状况欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是压迫时间过长，影响局部供血，故较早研制出减压装臵，而且还注意到温度与褥疮的关系：体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加褥疮的易发性。提出压力装臵中减轻压力以气垫最好，水垫次之，凝胶和泡沫塑料垫最差；而在温度方面，凝胶垫最低，水垫次之，气垫度及湿度选用减压用品。参考文献

1河北医学院主编.护理医学问答(上).北京：人民卫生出版社，1982.148 2林菊英.医院护理管理学.北京：人民卫生出版社，1989.122 3广东省卫生厅医政处.医院分级管理《广东省护理评审资料汇编》，1991.8 4黎瑞庄.医院评审护理工作中的问题与对策.中华护理杂志，1998，33(6)：368 5王保良译，施 斌校.有关褥疮的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，1986，15(1)：26 6 张 永摘，陈朝琼校.危重病人褥疮护理中的困难.国外医学护理学分册，1993，12(3)：135 7 高耀闽．缓释气式气囊褥疮床．国外医学护理学分册，1996，15(1)：38 8 于青，于兰．压力性溃疡危险因素的评估．护理进修杂志，1996，11(3)：7 9陈玫．褥疮护理的综述．护理学杂志，1999，14(6)：375 10 刘秀莹，刘秀荣，张秀英等.神经科病房消灭褥疮的几点体会.中华护理杂志，1996，31(3)：180 11张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学护理学分册，1996，15(5)：202 12 张世民.压疮研究新进展.国外医学护理学分册，1995，14(5)：193 13 黄洛宁.褥疮护理近展.国外医学护理学分册，1986，5(2)：69 14 严庆惠摘，本编辑部校.从对褥疮发生的预测以及进行重点预防.国外医学护理学分册，1983，2(3)：137 15 傅通镠.治疗褥疮比较经济的新方法.国外医学护理学分册，1986，5(2)：89 16 郑清月.美国褥疮护理现状.国外医学护理学分册，1996，15(5)：204

第二篇：褥疮的护理要点

褥疮的护理要点

压疮是指皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，及时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。

1.压疮病因及高危因数

1.1病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿。

1.2高危因数感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、精神心理因素。

2.压疮的预防管理

2.1压疮预防护理管理应做到“五早五到位”。

2.1.1五早：

①评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。

②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。

③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。

④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。

⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。

2.1.2五到位：

①落实到位，制定护理措施落实到位。

②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。

③指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。

④对护士进行压疮相关知识培训到位。

⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。

2.2压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国内外常有的Braden、Norton和Waterlow等评分表。

3.压疮的预防措施

3.1减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30医学|教育网搜集整理。一左侧位30.一平卧位(抬高床头不应超过3O.，半卧位时，床头抬高超过45.病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5.～30.之间为宜)，并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫[

51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫等。其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。

3.2减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床头，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。

3.3保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。引流液、尿液及便渍均可导致皮肤潮湿或不清洁，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每3～4h更换1次。取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。

经过以上处理及配合药物治疗，大便失禁得到了控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺激，保持了肛周皮肤的清洁干燥。

3.4营养支持治疗营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需要时，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。

3.5各种医疗器械的临床应用采用各种医疗器械减轻软组织压力，或使软组织交替承受压力，缩短受压时间。国内目前使用的防压疮床有：脉冲式充气床垫，海绵式褥疮垫，自制水床。循环取穴艾炙是预防压疮一种很好的方法。

3.6避免护理误区避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放臵不当，造成气圈部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使用。

3.7心理护理与健康教育为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸、社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱。

同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素，普及预防知识，减少压疮复发。

4.小结

通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。

第三篇：褥疮护理制度

褥疮护理制度

1、对卧床老人建立床前翻身卡，对患褥疮老人应在床边重点交班。

2、对卧床老人必须定时翻身（一般二小时左右），并有详细记录。

3、凡需要褥疮护理的老人，床前须有明显标识。

4、外带褥疮者（新入院或外出就诊）须在护理交班本上作好记录。

5、根据褥疮的等级，医生制定治疗计划，护理员根据医嘱进行护理。

6、开展褥疮护理业务学习工作。

7、定期评估护理的效果，至少两天一次，做好记录。

8、在年终进行回顾，对全年褥疮随访作总体评价，并落实整改措施。

第四篇：褥疮登记制度

卫生院

褥疮预报登记制度

一．褥疮护理工作目标：

（一）完善褥疮发生高危风险的评估体系。

（二）探讨褥疮预防及褥疮治疗护理效果评价体系。

（三）探索各种慢性难治性创面治疗与护理方法。

（四）开展褥疮护理业务学习工作。

（五）开展对褥疮治疗护理经验的科研工作。二．褥疮护理工作管理体系：

（一）由护理组负责，全面管理褥疮护理管理工作。

（二）护理组成立褥疮护理会诊小组，由护理组长和护士组成，对科室高危褥疮预报及带入褥疮病人每两月进行督查，目的进行指导和帮助。并对难免褥疮进行评定。

（三）护理组长对科室的褥疮预报及带入褥疮的病人进行监控，并指导、检查临床对褥疮预防措施落实和治疗护理换药，每周抽查。

（四）褥疮监控结束，由护理组长负责对监控病人的转归进行评价，并记录登记。

（五）在年终进行回顾，对全年褥疮随访作总体评价，并落实整改措施。

三．褥疮预报制度：

（一）各科护理人员要认真做好褥疮预防工作，预防褥疮发生。

（二）根据病人情况预计将易发生褥疮者或带入褥疮发生者立即填写褥疮预报表，送交护理组长申请护理会诊，根据预报褥疮打分，积分≥8为高危病人、≥10分为难免褥疮。

（三）收到褥疮预报表后24小时内应尽快组织护理会诊，不得拖延。

（四）凡因责任心不强或护理不周发生的褥疮为非难免褥疮，造成II期褥疮占体表面积在0.25％以上者按I类差错发生处理。

（五）褥疮预报表每月交院办公室。

第五篇：褥疮预报登记制度

褥疮预报登记制度

一、褥疮护理工作目标：

（一）完善褥疮发生高危风险的评估体系。

（二）探讨褥疮预防及褥疮治疗护理效果评价体系。

（三）探索各种慢性难治性创面治疗与护理方法。

（四）开展褥疮护理业务学习工作。

（五）开展对褥疮治疗护理经验的科研工作。二．褥疮护理工作管理网络体系：

（一）护理部专职主任负责，全面管理褥疮护理管理工作。

（二）护理部成立褥疮护理会诊小组，由护理部主任、条线科护士长组成，对各科室高危褥疮预报及带入褥疮病人每两月进行督查，目的进行指导和帮助。并对难免褥疮进行评定。

（三）各科、各病区护士长分别对管辖的部门的褥疮预报及带入褥疮的病人进行监控，并指导、检查临床对褥疮预防措施落实和治疗护理换药，科护士长每周抽查。

（三）褥疮监控结束，由各病区护士长负责对监控病人的转归进行评价，并记录在护士长手册上交护理部登记。

（四）在年终进行回顾，对全年褥疮随访作总体评价，并落实整改措施。三．褥疮预报制度：

（一）把褥疮预报单交于科护士长，由科护士长组织人员前去会诊，护理部不定期抽查以检查措施的落实。

（二）各科护理人员要认真做好褥疮预防工作，预防褥疮发生。

（三）根据病人情况预计将易发生褥疮者或带入褥疮发生者立即填写褥疮预报表，送交科护士长申请护理会诊，根据预报褥疮打分，积分≥8为高危病人、≥10分为难免褥疮。

（四）收到褥疮预报表后24小时内应尽快组织护理会诊，不得拖延。

（五）凡因责任心不强或护理不周发生的褥疮为非难免褥疮，造成II期褥疮占体表面积在0.25％以上者按I类差错发生处理。

（六）褥疮预报表每月与护士长手册一同交护理部。

四、褥疮预报登记流程：

填写褥疮预报单，褥疮评估打分，上翻身卡

预报单上交科护士长科护士长进行核查，在预报单上签写意见 护理部随机抽查，记录在预报单上。

科护士长进行过程监控，每周一次记录于预报单上 病区护士长每周核查一次，记录于翻身卡上

病情稳定，撤翻身卡

填写终末结果（护士长手册、科内褥疮预报登记本）预报表同护士长手册一同上交护理部，进行终末信息登记

五、褥疮护理会诊制度：

（一）护理部成立褥疮护理会诊小组，由护理部主任、条线科护士长组成。

（二）各科室包干护士根据病人情况预计将易发生褥疮者或带入褥疮者进行全面的护理体检评估后立即填写褥疮预报表，报告护士长进行核查，在护士长指导下制定护理计划，采取有效的护理措施，并向会诊小组中本条线的科护士长申请会诊。

（三）科护士长接到褥疮预报表后24小时内应尽快进行会诊，不得拖延（遇节假日、双休日或17：00以后由总值班护士长核查），如病人病情复杂、高危褥疮预报或带入褥疮等组织会诊小组其他人员共同会诊。

（四）褥疮护理会诊小组对各科室高危褥疮预报及带入褥疮病人每两月进行督查，目的进行指导和帮助，并对难免褥疮进行评定。