威远同心医院2013年第一季度病案质量检查通报

第一篇：威远同心医院2013年第一季度病案质量检查通报

威远同心医院

2013年第一季度

病案质量检查通报

院属各科室: 我院由医务科质控办组织相关人员对医院临床科室进行医疗质量检查，检查过程中发现在医疗管理和日常工作中存在着亟待解决的问题，为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、病历书写质量存在的共性问题：

（一）运行病历质量检查存在的问题：

质控办每周组织相关人员对我院临床科室运行病历质量检查，大多数病历存在不同程度的缺陷：

1、病程记录不及时。有的病历患者住院多日，有入院记录及首次病程记录，但是连续住院七天，后面均无记录。

2、病程记录不规范，内容过于简单，对重要的病情变化分析、治疗措施、以及更改重要医嘱的理由、检查结果异常分析未见描述或描述不够，不能体现医师的临床治疗思路。

3、个别医师三级医师查房制度、会诊制度落实较差，记录不规范，分析指导性意见不明确。无上级医师审签；上级医师查房时间超过一周，医师签名不及时。

4、手术记录及手术后查房记录书写不及时，有的手术后2天也未写手术记录。

5、辅助检查无记录、无分析，甚至有的开了检查无返回报告也不追踪。有的手术病人不做相关的血液检查及病人需要的其他检查。未严格按抗菌素使用指征用药，存在过度使用情况。

6、医患沟通记录，患方未签名；无委托授权书。知情同意书填写不及时、不规范、缺项多，有的仅有签名。

（二）终末病历质量检查存在的问题：

1、病历排序混乱，不规范，病历完成不及时，迟交，缓交现象十分严重。

2、首页缺项较多，项目填写不全，如年龄、甚至姓名填写错误、地址不详细、缺各级医师签名；出院记录无与诊断相关的重要辅助检查结果。

3、三级医师查房制度执行较差，查房内容记录太简单，不能反应出科主任查房的意义和价值。

4、病程记录不规范，甚至没有记录。病重病人无讨论记录。

5、医患沟通不到位，医患沟通书和知情同意书填写不全，有的仅有患方签字，无病情介绍及发展，诊断治疗方案，前瞻性的预测及治疗后果、注意事项等告知，有的为引发和解决医疗纠纷带来不良后果。

6、抗菌药使用不规范，指征掌握不严，手术科室普遍存在1类手术无使用指征预防性用药且使用时间长，科室普遍存在没有适应症联合使用两联抗菌素的情况，药品选择依据不充分，无相关病原学检查，病原学送检率低。

7、有的病历书写字迹潦草，难于辨认，有的还存在错别字未修改。

二、整改、建议与要求：

1、切实提高思想认识，重视病历质量，各科要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考评评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每分病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和终末病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙级、丙级病历出现。

4、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

5、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

6、病程记录要及时，对病情危重的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录、手术记录等要及时、准确在病程记录中反映。

7、运行病历：科内医疗质评应该加强运行病历的检查，重点是：管床医师是否在病人入院24小时内完成入院记录、首次病程记录、三大常规检验单是否开出？入院须知、常规医疗知情同意书，病人离院责任告知书是否已签认？各项特殊检查、治疗记录是否及时完成？在此强调：一是管床医师要主动自觉及时完成各项应书写的各种记录，二是科主任、护士长要加强督促检查及时纠正和弥补缺陷。

8、出院病历：科主任、护士长在进行科内病历质量评定时，发现缺项后，在科内及时纠正、弥补，一是促进医师执行制度的严谨作风的形成，二是促进医疗质量的提高，三是有利于保证医疗安全，希望各科要进一步重视病历质量的评审和管理，把基础管理做好、做扎实。

9、按“十三项核心医疗制度”对医疗质量进行全方位的监管与控制，毫不动摇的按已建立的各项规章制度认真执行检查、评审、整改，真正做到不断的持续改进。

10、各项知情同意书必须认真填写内容与及签字。

11、下病重、病危及停病重、病危医嘱必须在当天病程记录中明确记录。下病重、病危医嘱必须有病重病危通知书，并且必须认真填写内容及签字。病重、病危病程记录，时间记录到时、分。

12、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任、护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量和服务水平。

威远同心医院

2013年4月12日

第二篇：2013.06医院质量检查通报

2013年6月份医院质量检查情况通报

为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年6月28日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、检查标准 按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。

二、存在问题

1、口腔科存在用药欠合理，医疗纠纷和处理登记不规范。

2、病房病历未及时完成，外出无签字。

3、全科诊室门诊病历欠规范。

四、整改措施

1、提高科室成员对医疗纠纷的警惕性，认真学习合理用药。

2、认真执行十三项核心制度，认真执行外出签字制度。

3、学习《医疗文书书写规范》，门诊病历不要太过简化。希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。

2013.07.01

第三篇：2013.05医院质量检查通报

2013年5月份医院质量检查情况通报

为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年5月30日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、检查标准

按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。

二、存在问题

1、口腔科持续改进措施未及时记录和上报。

2、病房心电图申请单未填写体格检查。

3、全科诊室卫生法规职责缺少一项。

四、整改措施

1、持续改进措施及时填写，质控员及时质控。

2、认真学习、培训《医疗文书书写规范》。

3、配备医疗法规。

希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。

2013.06.03

第四篇：关于第一季度全区房屋建筑工程质量检查的通报

**市**区建设工程质量监督站文件

**建质监字[2013]06号

关于第一季度全区房屋建筑工程质量检查的通报

各有关单位：

为贯彻执行《建设工程质量管理条例》、《**省建设工程监理管理条例》等法律法规及有关规定，加强对全区工程质量监督力度，提高我区建筑工程质量，我站于2013年6月18日至20日组织了以保障房、安置房及大型公共建筑为重点的在建房屋建筑工程质量检查，有关情况通报如下：

一、基本情况：

本次检查我站派出二个检查组，共抽查在建工程35个，总建筑面积约191.7万平方米，涉及施工单位24家，监理单位21家。

抽查采用看资料、查现场、抽捡建筑材料等方式，重点检查了监理单位、施工单位的质量保证体系、施工现场质量管理和有关人员在岗到位情况。共签发工程质量整改通知书18份，现场钢筋原材料取样抽检8组。

从检查情况看，大部分工程的质量保证体系和管理制度有所提高，钢筋、蒸压加气混凝土砌块等建筑材料的质量有了明显提高；混凝土工程、砌体工程的质量控制较好。没有发现重大质量隐患，工程质量总体处于受控状态。

二、主要问题

1、部分工程的施工管理人员、监理人员未能在岗到位。人员到位率较低和变动大给工程管理带来较大影响，施工企业的质量监督人员严重不足，使许多工程的质量自查处于半失控状态。

2、部分工程的工程质量保证资料不齐全，相关技术资料整理归档不及时。由于大部分工程的资料员没有经过企业培训，对规范、规程了解不透，因此资料的形成先天不足。个别工程存在原材料未检先用、检测数量不足、检测批、分项（部）工程自评不及时等问题。

3、部分工程库存的钢筋、混凝土砌块等建筑材料没有标识，管理较乱、可追溯性差，未能落实建筑材料进场管理制度的有关要求。

4、监理单位人员变动频繁，对施工现场的质量控制不严格，对施工技术资料监管不到位。对原材料进场的数量、见证取样和使用部位检查台帐记录不完整，旁站记录不规范，主要检查数据没有体现，监理人员存在代签现象。

三、处理意见

1、下列施工单位、监理单位在承建、监理工程项目时，存在人员未能在岗到位，施工现场管理混乱，技术资料存在代签等问题，导致工程质量存在隐患，给予通报批评。

①**建设有限公司承建，诸暨市工程建设监理有限公司监理的**市站南商贸城工程。

②**建设集团有限公司承建，**建筑监理有限公司监理的***桥街道**等六村二产安置房标准厂房工程（**国际汽车城）。

2、下列施工、监理单位及有关人员予以记不良记录半年。（以文件发布时间开始计算）

①施工单位：**建设集团有限公司

监理单位：**泛华工程监理有限公司

工程项目：***街道农房改造6号G-05-03地块工程

存在问题：管理人员不到位，现场管理混乱，原材料进场台帐记录不齐全，部分钢筋原材料进场未报验，钢筋原材料检测不合格，无退场证明。

②施工单位：**建工第二建筑工程公司

监理单位总监：***建通工程管理有限公司 陈武

工程项目：**街道农房改造安置一期（**社区地块）工程

存在问题：管理人员不到位，钢筋原材料未检先用，没有按规定对商品砼进场检查，监理台帐不齐全，专监、见证员代签，旁站记录不规范，没有平行检查记录。

③施工单位：**建筑安装工程有限公司

监理单位：**市建设咨询有限公司

工程项目：**配套安置房一期工程

存在问题：管理人员不到位，现场管理混乱，施工材料报验不规范，资料代签，监理旁站记录不规范，没有按规定对商品砼进场、桩基成孔、混凝土浇筑检查，编造检查数据，钢筋原材料未检先用。

④监理单位：**省**建设管理有限公司

工程名称：铁路**段**街道梅屿安置房A-

14、A-11a、A-16e地块

存在问题：旁站记录严重失实，材料台帐记录不规范、不及时，没有按规定对商品砼进场检查，专监签字代签。

四、下步措施：

1、我站将根据市站《关于加强房屋建筑工程现场管理人员到岗履责监督工作的通知》，近期着重抓好施工现场签到制度的落实工作，确保施工现场施工、监理人员的在岗到位率。抓好技术规范的宣贯、培训工作，提高施工、监理人员的技术资质和质量控制能力，确保工程质量。

2、对检查中存在问题的单位要求做好自查自纠工作，特别是施工单位质量管理人员要加强对施工现场的质量管理和控制，进一步完善质量保证体系，强化质量意识。

3、我站对本次检查中存在问题单位的回复意见，将继续组织检查组成员进行检查，经整改符合要求后方可继续下道工序施工，对未能及时回复和整改不力的单位将从严从重处理。

**市**区建设工程质量监督站

2013年7月24日

抄送：各施工、监理单位、区审批中心住建审批窗口

报送：区住建局、各功能区总师办、市质监站

第五篇：医院2015年第一季度医疗质量检查小结

××××医院

2015年第一季度医疗质量检查情况小结

一、基本情况

2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析 1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。