三明公立医院院长考核表

第一篇：三明公立医院院长考核表

附件1

三明市2015年度公立医院院长年薪制考核办法

考核项目 考核指标 考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 1.病人满意度（%）患者对医院满意度≥95%得1分，95%﹥满意度≥90%采取门（急）诊患者问卷调查、住院患者问卷调 得0.75分，90%﹥满意度≥85%得0.5分，85%﹥满意查和出院患者电话回访调查等方式，按照2：2：1分 度≥80％得0.25分，满意度﹤80%不得分。6的比例，综合评价确定病人满意度。2.职工满意度（%）职工对院长满意度≥90%得1分，90%﹥满意度≥85％按照1：3：6的比例，抽取院班子成员、中层干

一、服务评价 得0.8分，85%﹥满意度≥80%得0.5分，满意度﹤80%部和普通职工（年薪对象与非年薪对象各占1分（3分）不得分。50%）进行满意度测评。3.信访投诉

年度内被投诉至县级以上有关部门并经查实的，每起扣根据收集掌握的投诉情况，现场核实处理材料。1分 0.5分，扣完为止。含城市医院支援农村和社区、重大突发事件紧急4．完成政府指令性任务 承担的政府指令性任务全部完成，一项不符合要求，扣 医疗救援、征兵和招生体检、重大活动医疗保障、0.5分，扣完为止；拒绝承担的，不得分。2分 宣传义诊、支援边疆卫生工作、援外医疗等。开展传染病疫情管理、重点传染病管理，预防接5．落实医疗机构主要公医疗机构主要公共卫生任务书全部完成，得1分；1项

种管理，健康教育与促进和慢性病一体化防治管共卫生任务书 不符合要求，扣0.2分，扣完为止。1分 理等工作。不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术人员6.依法执业情况（项）发生不良执业行为，一项扣0.5分，扣完为止。行医，超诊疗科目、技术范围执业，发布虚假、二、办院方向 1分（53分）违法医疗广告行为等。7.门急诊病人次均费用 门急诊病人次均费用控制在规定指标内的，得2分，每查阅相关统计报表及佐证材料。2分 超过一个百分点，扣1分，扣完为止。8.出院病人次均费用 全社会和职工医保出院病人次均住院费用控制在规定 指标内的，各得3分，每超过一个百分点，扣1分，扣查阅相关报表及佐证材料。6分 完为止。

考核项目 考核指标 考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值

9.药品收入占医药总收两项指标总和控制在30%以内得8分，每超过一个百分查阅相关报表及佐证材料。入比例和卫生医用耗材点，扣4分，扣完为止。药品收入占医药总收入比例=药品收入/当年医

费用占比（%）药总收入×100%。8分 卫生耗材费用占比=卫生耗材收入/当年医药总

收入×100%。10.检查、化验收入占当检查、化验收入占医药总收入比例控制在规定指标以内查阅相关报表及佐证材料 4分 年医药总收入比例（%）的得4分,每超过一个百分点，扣2分，扣完为止。11.大型设备检查阳性大型设备（指彩超、CT和MRI)检查阳性率控制在规定 查阅相关报表及佐证材料。率和检查费用占全年医指标以内的，得1分；全年费用三级医院≤5.5%，二级

2分

药总收入的比例 医院≤3.5%，得1分，超过不得分。12.目录外用药占比（%）目录外用药占药品收入的比例控制在规定的指标以内，目录外药品收入／全部药品收入（不含卫生材1分 得1分，超过不得分。料）13.住院率（%）全社会和城镇职工住院率控制在指标内，各得1分，超查阅相关报表及佐证材料。2分

二、办院方向 过不得分。住院率=住院病人数/门诊就诊病人数×100%（53分）14.转诊转院率（%）统筹区域外转诊转院率：三级医院控制在4%以内，二 查阅相关报表及佐证材料（市第一医院仅考核第级医院控制在3%内。统筹区域内向上转诊转院率控制2分 一项，每超过一个百分点扣2分，扣完为止）。在10%内。每超过一个百分点扣1分，扣完为止。15.开展单病种付费改符合单病种付费改革的病例，未按单病种付费结算的，查阅相关报表及佐证材料，包括平时稽核发现病革 每例扣0.5分，扣完为止。三级和二级医院确定病种的4分 例数。变异率不得超过20%和15%，超过不得分。

16.开展便民门诊 便民门诊服务量占全年门（急）诊人数的比例≥1%，每减少0.1个百分点，扣0.2分，扣完为止。未开设便查阅相关报表及佐证材料。2分

民门诊不得分。17.医药费用(总收入)增X<8%得4分，X≥12%不得分；X≥15%取消院长当年查阅相关报表及佐证材料。长率(X)年薪薪酬，只发放基本年薪。8%≤X<12%区间的按比8%≤X<12%区间扣分计算公式=（增长率-8%）4分

例计算扣分。/（12%-8%）×4分

考核项目 考核指标 考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 18.建立临床药师制度，建立临床药师制度、加强药物合理使用得2分，未 加强药物合理使用管理 建立不得分。制定抗菌药物分级目录和各级医师使用抗 菌药物的处方权限得0.5分。住院患者抗菌药物使用率

不超过40%得0.5分，超过40%不得分。门诊患者抗菌查阅相关制度及佐证材料。6分

二、办院方向 药物处方比例不超过15%得0.5分。I类切口手术患者（53分）预防使用抗菌药物比例不超过30%，得0.5分。严格执

行明卫„2014‟126号文件精神，加强静脉输液管理，得2分，每违规一例扣0.5分，扣完为止。19.中医饮片使用量 中药饮片处方占门诊处方总数比例，中医医院≥ 30%，中西医结合医院≥20%，综合性医院中医科门诊查阅相关报表及佐证材料。2分 中药饮片处方占其门诊处方总数≥60%。每减少一个百分点，扣0.5分，扣完为止。

不得分解门诊和住院费用，发现查实一次，不得分。20.规范门诊和住院管理根据日常督查情况和举报查实情况处理。4分 安全生产（保卫、消防）防范整改措施到位，未发21.无重大安全生产（保 生事故得1分，发生事故不得分；无违法违纪案件得1卫、消防）事故发生和由市卫计委办公室、监察室提供相关考核依据，2分 分，有违法违纪案件的，按（明医改组„2014‟3号）无违法违纪案件 现场考核检查，查阅相关材料。规定扣分。医疗纠纷实行院长责任制，医疗纠纷发生后，因医22.妥善处理医疗纠纷 疗机构处置不当，造成病人或家属到当地党委、政府集 体上访、滋事等情况，每一起扣1.5分。

三、平安医院 由市卫计委医政科、省、市医学会提供相关发生医疗事故的，按性质和等级判定计分。负完全、建设（8分）参考考核。主要责任：一级医疗事故每起扣2分、二级医疗事故每 起扣1.5分、三级医疗事故每起扣1分、四级医疗事故 依据（含法院委托），现场查阅相关佐证材料。3分 每起扣0.5分；负次要、轻微责任：一级医疗事故每起 扣1分、二级医疗事故每起扣0.5分、三级医疗事故每 医疗事故（历年发生以当年确定为准）按不起扣0.3分、四级医疗事故每起扣0.1分。同性质、等级和数量，扣分累加计算。全年赔偿金额不超过业务收入的4‰，每超过一个

千分点扣1分，以上三项累计计算，扣完为止。

考核项目 考核指标 考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 23.医疗质量安全管理建立健全院、科二级医疗质量与安全管理责任体 与持续改进 系，得1分。院长为医院医疗质量安全管理的第一责任查院、科二级医疗质量安全质控记录，整改措施 人，每季度举行1次专题会议研究医疗质量安全工作，落实情况。查院长定期专题研究医疗质量安全会

三、平安医院制定持续改进方案，得0.5分；职能部门每月开展1次议记录，整改措施落实情况。执行医疗质量安全管理制度、操作规范等专项检查，得建设（8分）医疗、护理、感染、医技等管理职能部门承担指 3分 0.5分；科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人，导、检查、考核和评价医疗质量安全管理工作，建立科室医疗、护理质控小组，每月开展1次质控自查，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。得1分。凡被抽查到该项工作履职不到位，该项不得分。查阅省、市卫计主管部门质控中心检查情况。结合省、市卫计主管部门成立的质控中心当年检查的结果，不合格一项扣1分，扣完为止。24.医疗服务管理

完成门诊就诊流程改造得1分，加快卫生信息化建

按照国家、省、市卫计主管部门相关要求，结合设进程，即时完成得1分，开展电子病历得1分。未开3分 本单位实际考核。展的不得分。2分 25.住院病人死亡率 三级医院≤0.8%，二级医院≤0.4%，超过指标不得分。查阅相关报表及佐证材料。26.急危重症病人抢救 三级医院急诊抢救成功率≥80%，二级医院≥70%；查阅相关报表及佐证材料。

四、管理有三级医院病房抢救成功率≥84%，二级医院≥74%，每成功率 住院危重病人抢救成功率=期内抢救危重病人成效（26分）减少一个百分点，扣1分，扣完为止。活人数/同期抢救危重病人总人数×100% 2分 注：中医院若急诊危重病人抢救成功率=期内抢救危重病人成有开展外科活人数/同期抢救危重病人总人数×100% 及ICU的，27.Ⅲ、Ⅳ类手术比例

实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制按自愿原则按照《福建省医疗机构手术分级与分类管理规（%）（考核综合医院）度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，可选择27—范》等要求，由疗机构自行统计，考核组现场复

得0.5分。Ⅲ、Ⅳ类手术比例与上年相比每增加2个百 2分 30条考核指核。分点得0.5分，满分1分（当年Ⅲ、Ⅳ类手术例数低于标进行考核，上年的不得分）。手术安全核查率100%，得0.5分。或两组均考 三级医院≤1.4‰，二级医院≤0.28‰，超过指标不28.住院病人手术死亡核取平均值。查阅相关报表及佐证材料。2分 得分。率（考核综合医院）三级医院占医院实际开放床位数比例≥30%，二级29.外科床位占比（考核查阅相关报表及佐证材料。2分

医院≥20%，低于指标不得分。综合医院）

考核项目 考核指标 考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 30.ICU床位占比（考核三级综合医院占医院实际开放床位数比例≥3%，二级

综合医院）综合医院≥2%，（三级中医医院≥1%），低于指标不得查阅相关报表及佐证材料。2分 分。Δ 开展中医诊疗技术开展中医医疗技术项目，二级中医院≥45种，三级中西 项目和中医综合治疗医结合医院≥40种，得1分，每少1种扣0.5分，扣完查阅本年度中医医疗技术项目清单和上年度医

（考核中医医院）为止；采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次

院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术（2分）的比例，中医医院≥10%，中西结合医院≥7%，得1分，治疗为主的科室的门诊人次。

每低于一个百分点扣1分，扣完为止。Δ 在国家中医药管理未制定中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，局印发的诊疗方案基础每少一个病种，扣0.5分；中医诊疗方案未反映本专科

四、管理有特色，每个病种扣0.2分；诊疗方案基本要素（中西医上制定并实施本专科优效（26分）病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评势病种和常见病种的中 价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.1分。此项医诊疗方案，定期对中 查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。（2分）总分1分，扣完为止。医治疗方法的临床疗效

未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个进行评价。（考核中医医

病种扣0.2分；未定期评价，每个病种扣0.2分；分析、院）

总结、评价不到位，每个病种扣0.2分；中医疗效评价 不客观，每个病种扣0.1分。此项总分1分，扣完为止。Δ 地市级以上中医重专科床位数（不含加床）≥20张，每低10%扣0.4分； 点专科(专病）达到一定中医治疗率≥60%，低于60%扣0.2分；优势病种中医 数量，专科床位、设备、治疗率≥70%，低于70%扣0.2分；专科服务量在相应

人员、技术及业务达到级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增 规定要求。开展专科诊加，未逐年增加扣0.2分。此项总分1分，扣完为止。查阅相关相关资料，实地考查。（2分）疗技术及特色疗法（研至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应 制和使用专科中药制用，每少一项扣0.3分；操作规范不具体，每项扣0.2

剂）（考核中医医院）分；未在临床应用，每项扣0.2分。此项总分1分，扣 完为止。

考核项目 考核指标 考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值

Δ 积极应用“治未病”积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、针法、服务技术，技术应用符火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）

查阅相关资料，并实地考查。（2分）

合相关规范。（考核中医≥5项，少于5项不得分。医院）31.临床路径管理病种实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%，对制定本单位病按卫生部已发布的病种临床路径，数（种）符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组或参照卫生部及相种临床路径标准流程和表单。2分 后完成率不低于70%，得2分。每降低一个百分点，扣关医院模式自行制定。0.5分，扣完为止。32.推广优质护理服务。三级医院优质护理服务覆盖80%的病房（三乙医院 60%），二级医院优质护理服务覆盖40%以上的病房，得0.8分。病房（病区）实际护床比≥0.4:1，得0.4分。现场核实并查阅佐证材料。2分 病房实施责任制整体护理工作模式和护士分层管理，每四、管理有效名责任护士平均负责患者数量不超过8个，得0.4分。（26分）临床一线护士占全院护士比例不低于95%，得0.4分。33.建立科学的分配机医务人员收入不得与科室业务收入挂钩，落实好“三个制 严禁”，违规不得分。出租、承包医疗项目、科室、设查阅收入分配方案、现场核实及佐证材料。2分 备的，不得分。34.医疗服务收费管理 执行政府医疗服务收费政策得2分，经查实发生一起违查阅相关报表及佐证材料。2分 价事件不得分。35.医学科研 获得当年县级以上并独立承担的科研项目，每获得一项

得 0.3分，向上逐级增加0.3分，获得当年市级科技进步奖每获得一项一等奖1分，二等奖0.8分，三等奖0.5分，向上逐级增加0.2分，最多得1分。每发表一篇SCI现场查阅佐证材料。3分 论文得0.5分，最多得1分；每发表一篇 ISSN论文得0.1分，最多得1分。总得分为3分。（市属医院申报县级科研项目获奖的，不加分）

考核项目 考核指标 考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 36．重点学科建设及高开展重点学科建设有规划、有人员、有经费、有活动记现场查阅佐证材料。级人才引进（数量）录的，得2分，未开展的不得分，其重点学科建设中，学科带头人引进包括正式调入和签定中长期聘 三级医院取得不低于全省同级医院先进水平的重点学用合同的柔性引进高级人才。科每个加0.5分；二级医院取得不低于全市同级医院先

进水平的重点学科每个加0.5分。开展新技术或推广新

4分 项目有规划、有人员、有经费、有活动记录的，得1分，未开展的不得分，开展3项（含3项）以上的，加0.5 分；每引进1名学科带头人，得0.3分，每引进1名高 职得0.1分。总得分为4分。（在我市区域内引进人才，五、持续发展不得分）（10分）37.开展医疗技术协作开展医疗技术协作，促进学科发展，得0.5分。与下级 现场查阅佐证材料与实效（批文、合同），无佐和医养结合工作 医院建立协作关系（不含对口帮扶对象），得0.5分。探 证材料不得分。2分 索医养结合，与养老机构、社区、家庭签订服务协议并 落实，得1分。38.执行财务制度 按规定计提折旧、摊销无形资产、提取有关基金并按规定使用，如实反映收支结余，得2分，否则不得分。核实并查阅佐证材料。2分 被审计等有关部门查出违反财务制度的不得分。在核实并查阅佐证材料。2分 39.执行工资政策 若超提、超发不得分。

六、遵纪守法 40.率先垂范，以身作则 院长被立案查处的扣30分，退出年薪，按公职人员有 核实并查阅佐证材料。关规定处理；院长被有关部门通报批评或效能告诫的扣15分；院长被诫勉谈话的扣10分。

第二篇：县级公立医院院长绩效考核办法111

县级公立医院院长绩效考核办法

为进一步深化我县医药卫生体制改革，加快推进县级公立医院改革试点，科学、准确、客观评价县级公立医院院长，调动院长积极性，提高运行效率，改善服务管理，促进我县县级公立医院健康发展，为患者提供更满意的医疗服务，特制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，结合“三好一满意”活动，引导县级公立医院院长贯彻政府办医宗旨，牢固树立公益性办院方向，建立公立医院法人治理结构，创新公立医院激励与约束机制，打造职业化院长队伍，促进县级公立医院改善服务管理，转变运行机制，注重内涵质量，提高运行效率，推动县级公立医院管理的规范化、标准化、专业化、精细化和信息化，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、指导原则

坚持公开、公平、公正、科学、民主的原则。

三、考核对象

全县两所县级公立医院院长。

四、考核办法

（一）考核工作实行全县统一领导、政府负责、部门指导协调、各医院积极配合的工作模式。

（二）考核主要是对该各医院院长的各项任务的完成情况作出评价。

（三）考核采取听取汇报、查阅资料、实地查看、座谈访问等形式进行。

（四）考核每年进行一次，年终进行综合考核。

五、考核内容

（一）服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续六方面工作情况。具体详见《靖宇县县级公立医院院长绩效考核指标》。

（二）绩效降级处理指标：医疗机构如果发生较大安全生产（保卫、消防）事故、医疗事故、违法违纪案件，出现政府指令性任务执行不力，发生乱收费、不良执业等不规范医疗行为，造成社会影响的，将给予院长绩效考核降级处理。

（三）一票否决指标：对于造成重大社会影响和严重不良后果的不良执业行为、安全生产（保卫、消防）事故及资产运营极差等情况；对于考核中弄虚作假，发生不正当竞争等情形，给予一票否决，直接降入不称职评定等级；计划生育、党风廉政建设、综治维稳等。

六、考核结果及运用

（一）考核结果分A、B、C三个等级评定，即：优秀（＞80分）、称职（60—80分）和不称职（＜60分）。

（二）在考核评定中，认定一项“院长（党委书记）绩效降级处理”的，在原等级基础上向下浮动一个等级，累加浮动，直至不称职等级；被认定为“一票否决”的，直接浮动到不称职等级。

（三）绩效考核为优秀的，给予医院院长一次性奖励。绩效考核为称职的，不奖不罚。绩效考核为不称职的，黄牌警告，连续两年被黄牌警告的，研究调整或撤换院长。

七、有关要求

（一）县级公立医院管理委员会办公室负责组织开展绩效考核工作，不断健全和完善考核指标体系和考核办法，建立并完善相应的绩效数据采集分析系统。

（二）认真负责，客观公正。各相关单位要提高认识，高度重视，树立大局意识、责任意识和服务意识，坚持认真负责、实事求是、注重实效的原则。在检查指导和考核评价过程中要严守工作纪律，严格考核标准，做到公开透明。

（三）持续改进，以考促管。抓好医院管理，领导行动是核心，为保证工作落实，必须要提出加强医院管理的工作目标和主要指标，明确考评奖惩办法，采取必要的行政干预措施，持续改进和提高医院管理水平。要逐步建立不同级别、不同类别的医院考核评价指标体系，按照“以考促建，以考促管”原则，全面开展医院管理整体评价工作，将医院院长绩效考核逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

附：县级公立医院院长绩效考核指标

第三篇：县级公立医院院长表态发言稿

表态发言稿

各位领导：

早上好！首先感谢组织对我的信任和关心，我将自觉接受社会各界的监督，坚持在县委、县政府的领导下,全力以赴,认真履职，不遗余力地把各方面工作做好。具体来说，将努力做到以下几点：

一、更新思想观念，做勤奋学习的表率。对于新的岗位和职责，面对医改工作的新形势、新任务、新要求，我将以勤奋学习、永不满足的精神，学理论、精业务、熟管理，不断更新、补充自己的知识储备，提高思想政治觉悟，更新思想观念，拓展工作思路，促进各项工作的顺利开展。

二、进一步增强科学决策能力，做团结的表率。在新的岗位生我将树立大局至上、奉献至上、事业至上、他人至上、公正至上的观念，同志之间相互关心、工作上相互支持、荣誉上相互谦让、责任上多担压力，做到讲党性、讲原则、讲方法、讲感情。真正做到心往一处想，劲往一处使，一心一意谋举措，聚精会神推医改。

三、结合医改及当前各项工作，做真抓实干的表率。我将按照国务院办公厅医改工作安排和中央深化医药卫生体制改革意见确立的改革方向和原则，积极稳妥地推进公立医院改革。将努力营造同心协力、和衷共济的改革氛围，充分发挥医院广大干部职工的主人翁精神，努力实现医院学科建设与技术水平的不断提高，使广大医务工作者积极性的充分发挥，门诊和住院病人均次费用的零增长，群众就医体验的明显改善，各项运行指标达到全市领先水平，群众看病就医难题得到有效破解，让广大人民群众切实享受到公立医院改革带来的实惠。

四、保持清醒的头脑和一身正气，做清正廉洁的表率。我将始终牢记领导干部作风建设相关要求，时刻按照党员干部廉洁从政规定对照检查自己，务必保持坚定正确的政治方向，经得起形形色色的诱惑，做政治上的“明白人”，经济上的“清白人”，作风上的“正派人”，做党所信任的人。

最后祝各位领导身体健康，工作顺利。谢谢大家！

第四篇：2021年公立医院院长述职报告（通用）

2021年公立医院院长述职报告范文（通用5篇）

时间流逝得如此之快，就算追也追不到，回顾这段时间的工作，取得的收获不是一星半点的，来为这一年的工作写一份述职报告吧。那么述职报告应该怎么写才合适呢？以下是小编精心整理的2021年公立医院院长述职报告范文（通用5篇），欢迎大家分享。

公立医院院长述职报告1

一年来，在局党委的正确领导和全院职工的大力支持下，本人负责医疗质量、药事、护理、院感、三合理督察等工作，认真履行岗位职责，充分发挥一名副职的作用，做好自己分管的工作，爱岗敬业，克已奉公，全身心投入到医疗管理实践中，同全院同志一道，做了以下工作：

一、加强学习，提高自身素质。

积极参加学习，提高自身素质，强化遵纪守法、职业道德、医德医风等方面的教育，自觉地接受社会各界的监督，并虚心吸取群众意见，改进不足。加强业务知识及医院管理知识的学习，提高管理及业务能力。坚持“以病人为中心”的服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作和有关管理工作，维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神。一年来，只要不是外出开会学习，没有休息过完整的一天。

二、加强医疗质量管理，确保医疗安全。

1、加强核心制度的学习与考核，尤其是值班交接班制度、会诊制度、危重患者抢救制度、三级医师查房制度、手术安全核查等方面在平时的医疗质量检查中，有针对性的进行抽考。

2、加强病历书写基本规范的学习，规范病历中各种记录书写的格式。对今年升级后的电子病历及电子医嘱运行中出现的问题多次召开相关科室人员会议，及时进行协调解决，目前新的电子病历及电子医嘱运行良好。通过努力今年门诊处方实现了电子化，处方质量明显提高，提高了效率，方便了对处方质量的监管。

3、加强危重病人及手术病人的管理。同时严格执行手术分级管理及手术审批制度，及时掌握重大手术病人的相关信息，加强对手术适应症及手术安全核查的检查。

4、加强输血病人管理，严格掌握输血适应症，执行“临床用血审核制度”，超过1600ml输血，要向医务科审批、备案。

5、加强对各种知情同意书、授权委托书以及医患沟通书的检查，落实各项签字制度及医患沟通制度;特别是医患沟通及授权委托书存在的问题，着重检查，及时整改。

6、努力提高病历内涵质量，要求各科主任及质控医师加强对本科室病历的质量控制，上级医师及时、认真的审签及修改病历，提高病历内涵质量;各科主任要认真带教轮转医师及低年资医师，医教科加强三基的考核，不断提高医疗质量。

7、深入科室，了解检查、诊断、治疗、护理情况，分析病案质量，组织危重病员的会诊、抢救工作，督促各种制度和常规的执行。定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。

8、推进临床路径管理，实施临床路径管理的病种数达到25个。

三、加强医院感染管理。

防止院内感染是创建平安医院的非常重要的一方面内容，医院院感科重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施;加强对医务人员的培训，提高医院感染管理措施的依从性，提高对加强医院感染管理工作的极端重要性的认识，发现问题要早报告、早处置;严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医源性感染的发生。根据省卫生厅及**市卫生局医院感染监控网要求，依据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院管理评价指南》、今年9月份我们组织3个大组36人同时对全院所有住院患者进行现患率调查。定期进行现患率调查可以了解我院医院感染及病原学送检情况，同时可以了解我院常见病原菌及抗生素使用情况并为临床提供重要的流行病学信息。

今年六月份组织了全院性的医院感染暴发演练，对医院感染暴发所需的应急队伍、设备设施、抢救药品、器材、防护用品等方面的准备情况进行了检查，通过演练提高医务人员对医院感染暴发事件的认识，增强其对医院感染暴发事件的应急处置能力。进一步明确相关科室和人员的职责任务，完善应急机制。

四、加强抗菌药物临床应用管理。

抗菌药物滥用，后患无穷。国家对抗菌素滥用整治力度越来越大，连续下发抗菌素监管及合理用药相关文件，虽然我们学习了有关文件，完善及调整《***人民医院抗菌药物分级管理及使用规定》及《***人民医院抗菌药物分级目录》，但执行的效果并不理想，在今年上半年市卫生局有关抗菌药物的专项检查中名次偏后，为此，药事委员会召开了抗菌药物整治专题会议，制定了《2014年***人民医院抗菌药物专项整治目标考核奖惩实施方案》，规范临床用药，加强合理应用抗菌素的宣传力度，督促医生加强学习。通过整治，住院患者抗菌药物的使用率由**%下降到目前的60%以下，抗菌药物的ddd值由**下降到目前的40以下，ⅰ类切口使用抗菌药物的比例明显下降，病原学送检率明显提高。

五、药事管理及其他：

认真贯彻执行《药品管理法》。药事委员认真审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种，监督、指导麻药品、精神药的临床使用与规范化管理;加强药物不良反应的监测。今年还加强了对医用耗材的管理，对各科需进的耗材先进行申请，再耗材管理委员会审核后才可以使用。

六、全力以赴做好二级医院评审工作

今年二级医院评审工作启动以后，由于工作量大、时间紧、任务重，能全力以赴投入到评审工作中去，明确自己的分工职责，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、各条款逐条划分，逐项分解，责任到人，与相关职能科室主任一起研究达c、b、a级程度，有计划地组织自查，及时整改，牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，把等级医院评审与日常工作有机地结合，把pdca持续改进的理念穿在各项日常工作中，对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，使医院各项工作得到持续改进与提高。

七、在廉政建设方面

牢固树立正确的世界观、人生观、价值观，从思想上、政治上时刻与党中央及各级党组织保持高度一致。在廉政建设中始终对自己高标准、严要求，以身作则，时刻做到自重、自醒、自警、自励，自觉加强党性修养。通过加强自身的建设，进一步坚定了全心全意为人民服务的宗旨观念，始终做到老老实实做人，勤勤恳恳做事，坚持廉洁从医，廉洁行政，把廉洁自律落实到实际工作中，严格要求自己。

公立医院院长述职报告2

尊敬的各位领导、各科主任及职工代表大家好：

一年来，在桥东区委、区政府、区卫生局的正确领导下，在各个部门的支持下，我与班子成员以及全院职工一道，坚持以三个代表重要思想为指导，以科学发展观为统领，始终不渝地坚持以病人为中心，以持续改进医疗质量，确保医疗安全为核心，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，不断提高医院管理水平，认真履行院长职责，下面将我一年来主要履职情况做一汇报：

一、坚持科学发展理念，履行院长职责，科学发展观第一要义是发展，核心是以人为本，基本要求是全面协调可持续。

1.以病人为中心，持续改进医疗质量，促进医院可持续发展，确保医疗安全是医院管理永恒的主题，是践行科学发展观、落实科学发展观的具体体现。

年初伊始，我和班子成员以科学的态度，认真的总结了2014年工作的主要成绩，对存在问题逐一总结，在总结的基础上提出了2014年医院管理的目标，确定了“以病人为中心，持续改进医疗质量，确保医疗安全”这个核心。围绕这个核心制定了相关的策略和措施，因为我站是政府举办的社区卫生服务机构，有18人享受财政补贴待遇，所以我要强调突出公益性为先，然后追求社会效益，强化医院内涵建设，全面提升管理水平。由于决策正确，措施得力，较好的完成了年初预定的社区卫生服务十一大类内容及医疗定额等各项指标。

总收入、门诊量、出院人数、床位使用、平均住院日等反映我们医疗服务水平，医疗质量、效率、效益的指标均达到或超过年初预定的计划，特别是医疗安全得到有效保障。

医院运营今年刚刚步入正轨，医疗收入较前已有明显增加，但是我院仍有数目不小的外欠药费资金，原因是由于我院自有设备条件太差，医务人员队伍不齐备，医疗纯收入太低，根本不足以维持医院正常运转的支出部分，收支相差比例较大所致，我已在当年的财务审计中向桥东区卫生局领导做过详细报告。2014年，我院职工在院领导班子的齐心带领下，除抓自身医院的收入，如增加设备收入、加强医疗服务质量，注重医疗质量安全，提高医疗服务收入，尽量提供条件让医务人员参加医学再教育，提高医务人员自身素质，使患者在就医时能够优先选择我院。另外，除了改善医院就医环境外，也注重争取政府资金支持，购置了全自动生化分析仪以及计划采购中的脑血流图和糖化血红蛋白分析仪，若以红旗楼社区卫生服务站名义申请的部分资金到位，或者我们可以采取多种采纳资金的方法来采购cr数字化放射机器，那么这些医疗设备的购入，既满足了患者就医需求，又保障了临床诊疗需要，并使我院固定资产明显增长。

2．为发展全力送出学习，人才培养提升力度。

为尽快提升我院医疗水平，快速培养中青年医师和护士，今年送医务人员进修1名、骨干医师培训6名、骨干护师培训7名，参加全国及本市高级职称人员培训班4人等方式，共送出各类人员18人次，我院从事医疗工作人员总数28人，培训比例超过50%。特别是护理培训，今年的力度明显加大，关键岗位的护士到三级医院培训或护理学会组织的培训，取得了非常好的效果，受到了患者的好评。

3．2014年，在学习实践科学发展观活动中，对以人为本这个核心有了深刻的理解，我们以病人为中心是以人为本，为病人全心全意是实践科学发展观，但为病人服务的职工更是医院的主体。作为院长，以人为本，首先想到的应该是以职工为本，职工的气顺了，利益得到保障了，他们主人翁意识、责任感增强了，服务水平提高了，患者就医就会得到更好的服务。

一是班子首先对医务人员过于紧张，工作压力大的情况进行分析，调整招聘计划，增招了护理专业人员，另外医师医技队伍人员紧张，医院一直向上级部门申请，增加医务人员编制，缓解医务人员工作压力。

二是在政策允许及经济允许的情况下，在不违反国家三令五申八项规定的情况下，增加职工的奖金待遇，这还有待于全院职工的辛勤努力工作为前提。

二、增强贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性，保持共产党人的优良传统。

1.作为一院之长的自己，自觉地树立和落实科学发展观和正确的政绩观，坚持按照科学规律来谋划一院发展大计，全力以赴地、毫不迟疑地坚持推动医院长远发展规划，争取经过一段时间后让医院科室健全，人员配备整齐，所以我不图眼前的评说论道，也不计较部分职工对院长实施的工作不理解及误解情绪，尽量以平常心与职工能够较好地沟通来消除消极情绪，这是我的愿望也是大家愿意看到的医院现状。因此，在设备设施建设与投入上，人才培养上，注重从长计较，从医院的发展考虑，我想在大家的共同努力下，为惠民医院多做贡献，让我们这个团体一起工作时，自己是引以为豪的，那么我院的大好前途就在眼前。

2．我自觉遵守法律法规及医院各项规章制度，抵制不良诱惑，生活上不搞特殊，不铺张浪费，不收受贿赂，节俭过医院的日子。在医院各种大事上，同班子成员一起共同研究，招标采购按照程序，专人负责，不打招呼，不内定。坚持低调做人，高调做事，牢记自己是一名共产党员。

各位领导，各位同仁，2014年已经过去，2014年已经到来，过去的一年自己作为院长，履行了自己的职责，但我深知，我的作为，离一个优秀院长的距离，离全体职工的期望仍有很大距离。我决心在新的'一年里，不断学习进取，着力解决群众关心的热点难点问题，狠抓医疗质量的持续改进，确保医疗安全，尽自己所能解决职工关心的医务人员紧张，提高奖金待遇问题，与班子成员一道，全心全意为职工服务。

谢谢大家！

公立医院院长述职报告3

各位领导：

2014年，丹麻卫生院在县委、县政府的正确领导下、在卫生行业主管局的关心指导下，认真贯彻落实“科学发展观” 重要思想，贯彻执行党的路线、方针、政策，坚持理论与实践相结合，树立科学发展观和全心全意为人民服务的思想，开拓创新、真抓实干、奋力拼搏、与时俱进，狠抓了医护质量水平，不断强化医德医风深化改革，加强管理，全院职工团结一心，勤奋工作，在医疗，急救、科研等各方面都取得了可喜的成绩。作为医院主要负责人，在各项目标任务的完成过程中起到了一定的协调和领导作用。加强党风廉政建设责任制和勤廉公示结果考核工作的通知要求，认真做好勤政廉政工作。现就本人思想、工作情况和存在的困难述职如下，不妥之处，请批评指正。

一、加强政治理论学习，不断提高政策水平

我作为医院的领导干部，医院的主要负责人，在2014年里，努力应加强学习，不断提高自己的政治、思想和文化知识水平，一年来，特别是结合加强落实党风廉政建设责任制，积极参加医院、党支部、科室组织的政治业务、法律法规学习，以及学习邓小平理论、“三个代表”重要思想、十七大坚持科学发展观，继往开来、与时俱进，提出全面建设小康社会，加快推进社会主义现代化，开创中国特色社会主义事业新局面的奋斗目标以及相关卫生工作会议精神的各级文件、各级召开的会议精神和本院开展的各项活动资料、文件等；挤时间看报刊杂志、文件，抽时间记好笔记，写好心得。通过学习，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，思想觉悟得到了提高，加强了对新形势下卫生体制改革的认识，提高了决策能力和处理各种问题的水平，避免了工作的失误。紧紧围绕着我院改革发展的大局，积极开展各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。

二、加强自身品德和修养，不断提高领导素质

做官、做领导、做干部，首先要学会做人，这是自己多年来奉行的准则。在实际工作和生活中，本人能始终严格要求自己，加强职业道德和职业素质的教育和学习，认真贯彻执行廉政建设责任制，勤于政务，正确行使自己的职权。不做有损人民、有损职工、有损社会利益的事情，为了提高自身的领导水平，提高勤政的素质，本人始终把不断学习作为增强自身的修养和素质的有效途径，一是能做到公道正派，做好带头人，维护班子的团结，形成坚强有力的领导集体；二是严于律已，以身作则，以优良的品德素养赢得干部群众的信赖和支持；三是求真务实，勤于政务，工作再忙，社会应酬再多，都坚持深入实际、深入科室、深入基层，调查了解情况，关心职工生活，解决实际工作困难，现场解决实际问题。坚持岗位职责检查，定期通报各科室人员岗位职责的落实情况，加强管理工作中存在的问题，并积极的解决落实，坚持院长行政查房工作，不断提高医疗质量和管理水平。

三、加强班子管理，调动班子工作积极性

在2014年的工作中，我对医院领导班子实行严格管理、科学管理、民主管理。一是班子分工明确。相互配合，相互协调，互相支持、互相补台，团结合作。二是民主管理。对重大问题和主要事情都通过各种会议研究解决或实施，调动了大家的积极性。三是办事公开。班子成员互相通气、交流，实行“公开、公平、公正”原则，该公开的都在公开栏中公开，接受全院职工监督。四是一切事情都按程序进行，严格按党的民主集中制原则办事。五是班子正气比较浓、工作力度比较大、取得成绩比较明显。

四、把业务建设作为工作的重中之重，不断提高医疗质量和技术水平。

（一）根据“管理年”活动的目标、内容，全面实施，并结合医院实际，提出各项改进措施，狠抓落实。

健全完善了“质量管理制度”、“逐级技术指导制度”、“分级护理制度”、“护理查对制度”、“临床各级医师职责”等各项规章制度和岗位责任制；为加强抗生素的使用管理，医院制定下发了《抗菌药物合理应用管理实施细则》、《相关抗菌药物实行科主任审核把关制度的通知》等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和业务副院长审批同意等。

公立医院院长述职报告4

一年来，在区委、区卫生局党组的正确领导下，我与班子成员以及全院职工一道，坚持以“习近平新时代的中国特色社会主义”重要思想为指导，认真贯彻落实党为人民服务的大精神，强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，建立健全质量控制体系，深入开展卫生诚信建设和医疗人性化服务，优化医疗环境，提高服务质量和水平，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷、和经济的医疗服务．不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。认真履行职责，圆满完成上级党组安排的各项工作任务。

一、强化服务意识，热衷公益事业。继续发挥党员的先锋模范作用，以点带面，服务于患者，构建和协医患关系，不定期的发放住院病人意见征询卡，采用病人的合理化建议，对病人提出的问题给于答复或解决，通过调查走访，病人满意度大大增加。作为政协委员，我深知自己肩上的重任，时刻牢记为人民服务的宗旨，在南岗区卫生局的正确领导下，我院争取到与中国初级卫生保健基金会健康扶贫工程的资助，共同开展历时一年的免费“xx区妇女病普查” 工作，关爱妇女健康，本着“妇女健康,普查普治把关”的原则,预计参检为5.5万人次，免费检查项目包括:1、一般妇科检查。2、乳腺检查：红外乳透仪。3、盆腔脏器检查：阴式b超检查。4、宫颈检查：数码电子阴道镜。5、阴道分泌物检查：常规化验检查。6、病理检查,费用约200元，真真正正的为的广大妇女健康带来福音。

二、执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，不断提高医疗服务质量，促进医院健康、可持续发展。在医疗质量方面，着重抓好三级医师查房、典型疑难病例讨论、术前术后病例讨论等基本制度的落实，确保安全行医。缩短平均住院日，加快病床周转。推行整体化系统护理服务制度，病人一入院即知晓自己的主治医生、责任护士，加强对病人的心理护理和健康教育，让病人了解自己的病情，主动配合治疗。对出院病人实行回访制度，如妇科、内科进行电话回访，了解治疗效果及病人对医院的意见。在检查、用药方面，规定各科室都要严格按照病情合理实施检查，必要的检查一项不能缺，不合理的检查一项也不能查，既要保证检查质量、又要减轻病人负担。用药要贯彻有效、质优、价廉，先国产、后进口，先一线、后二线三线的原则，合理用药，切实为病人减轻负担。

三、狠抓行业不正之风，将反“商业贿赂”进行到底。真正做到取信于民，服务于民，以实际行动实践“习近平新时代的中国特色社会主义”的重要思想。我院严格按照各级卫生行政部门的要求开展治理商业贿赂专项工作，坚持从实际出发，以对人民群众高度负责的精神，始终把“纠风”工作作为一项重大的政治任务来抓，真正把“纠风”工作与医院的生存和发展紧密联系在一起，积极主动采取有效措施，不断加大工作力度，扎扎实实开展工作，重点抓了在药品和医疗器械购销中收受的回扣，在医疗服务中“开单提成”、收受“红包”和乱收费等不正之风，确保广大人民群众用药安全，力争实现全程优质服务。

1、成立组织机构，制定实施方案。我院在此次治理商业贿赂专项工作中成立了相关部门负责人组成的专项治理工作领导小组，下设办公室，负责日常事务。研究制定了《哈市第九医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案》，并打印下发到各科室。

2、加强舆论宣传，完善监督制约机制。我院在门诊大厅悬挂活动宣传条幅，营造良好的活动氛围。向全院职工公布了区卫生局党委设立的举报电话和区卫生局的详细地址、邮政编码，以及省卫生厅设立的“治理商业贿赂指定银行账户”；在门诊大厅向患者公布了院内举报电话；医院与各科室签订了《医疗药品购销不正之风责任状》，与各医药公司签订了《药品购销质量协议书》、《要上代表行为约束合同》；各病房均设有“严禁医药代表和器械商入内”的标志，坚决杜绝要上与医生直接接触，从而形成科较为广泛的监督制约机制。

3、加强职工学习与教育，杜绝腐蚀思想入侵。组织职工深入学习贯彻市卫生局下发的《医疗卫生人员职业道德规范读本》，坚决以科室集中组织学习和个人业余时间自学相结合；利用各种方式，有计划地对相关人员进行《职业医师法》、《药品管理法》等等相关法律法规的培训学习；组织全院职工分两次收看了2月27日中央电视台播出的以医药界存在的商业贿赂问题为内容的焦点访谈节目录像。广东省江门新惠区人民医院和四川省平江县医院的两个典型案例，一组组触目惊心的数字，使职工受到了震撼，也起到了很好的教育警示作用。

四、从一点一滴做起，提高医院收入。除了做好医院正常诊疗外，针对自身二级医院的定位，我与院领导班子商量，我们不能“守株待兔”，积极寻找创收之路，在全院的职工大会上积极动员，全院职工热情很高，把各项体检列为创收的基础，同时我们积极发动周边企事业单位来我院进行健康体检，我们打出了“质优、价廉”的王牌，真正做到了双方互惠的目的，由于我院的优质服务、诚信，让对方非常满意，现在已经有好多院校与机关主动要求来我院进行健康体检。xx年我院除圆满完成了xx区高考体检、兵检的任务外，还进行了其他各项体检为 xx次，总收入约为 xx元，占医院总收入的 xx%。

展望新的一年，我院党委将牢牢把握发展这一第一要务，进一步解放思想，深化改革，带领卫生系统全体干部职工团结一致，奋力拼搏，为我县卫生事业更快更好发展再作新的贡献。

公立医院院长述职报告5

尊敬的领导：

一年来，本人通过自身努力，积极探索管理理论，不断积累管理经验，全身心投入到医院管理工作中。在大家的共同努力下，医院各项工作取得了较好的成绩：医院业务不断扩展，医疗质量不断提高，服务水平不断增强;行风建设健康发展，医患关系进一步融洽;科技工作稳步推进，科研成果硕果累累;院容院貌焕然一新，就医环境明显改善;精神文明建设富有成效，医院社会形象牢固树立。现将一年来的工作述职如下：

一、加强政治业务学习，提高管理水平

任职以来，我结合医疗卫生改革政策指导医院改革发展方向;一年来先后参加了多次医院院长培训，进一步提高了自己的管理水平和执政能力。同时教育广大医务人员树立正确的世界观、人生观和价值观，引导职工牢固树立全心全意为病人服务的思想，促使了医院改革朝着正确方向前进。

二、加强班子队伍建设，完善各项规章制度

新班子调整后，我首先抓好班子队伍建设，经常主动与各位副职谈心交流，相互沟通，班子之间能以诚相待，互相信任，互相支持，从而维护了班子的整体形象。在小问题上做到了敢于承担责任，遇到重大问题，本人做到了注重发扬民主，集思广益。进而避免了重大失误，也增强了决策的科学性、准确性。为进一步加强医院管理，我组织班子对医院原有管理制度和目标管理方案进行修改、补充和完善，修订了比较科学、规范的__人民医院《管理制度》和《目标管理方案》，进一步调动了职工工作的积极性。

三、强化医院内部管理，加快医院发展步伐

认真组织和督促医务科、护理部、质控科、感控科、防保科等职能科室定期开展医疗质量大检查活动，对病历、处方的书写，抗生素的使用以及消毒隔离执行情况进行认真检查，综合分析，严格按照医院管理制度进行奖罚。同时，充分发挥行政、后勤职能部门的协调、指导、督查等作用，为临床一线业务的正常开展提供了强有力的后勤保障。大力加强农村卫生体系建设，认真组织做好“新农合”各项工作。全心全意为参合农民朋友提供了优质的医疗服务，缓解了部分农民看病难看病贵的问题。

四、加强精神文明建设，树立医院良好社会形象

一年来，认真组织职工开展内容丰富、形式多样的文体活动，丰富了职工业余文化生活，陶冶了职工情操，增强了职工的集体荣誉感、凝聚力和战斗力，调动了职工全身心投入工作的积极性。通过加强社会主义精神文明建设，全体职工的思想素质有了更大的提高，积极参加各种文体活动和社会公益活动，树立医院良好社会形象，得到了社会各界好评。

五、整合资源，发挥效能

为了方便管理，整合资源，发挥效能，今年我亲自组织调整了几项工作：一是取消__中心。从__中心两年多来的运转情况来看，管理不当，收入甚少，有时入不敷出。于是，我亲自组织召开班子会，最后决定将__中心取消。二是取消__医疗合作。根据医院管理年活动有关要求，终止与__公司联合开展的__医疗合作合同，并与该公司负责人协商最后达成了医院买断机子的协议。三是合并门诊收费处和住院收费处。为了方便管理，便利排班，同时解决群众双休日办理住院或出院问题。经过了解调查，我提出了合并门诊收费处和住院收费处的建议，并得到了全体班子成员的同意。住院收费处合并到门诊收费处后，整合了资源，提高了工作效能。

六、存在的问题及今后的打算

尽管在即将过去的一年里，我的工作取得了一定的成绩，履行了一个院长应尽的职责。但是静下心来思考，自己仍然存在着某些方面的问题和不足：在学习理论方面还不够深入，有待进一步加强;刚接任第一把手工作，经验不足，有待提高;深入科室不够，了解情况不够多，有待加强。

这些都有待于我在今后的工作中加以注意，努力改正，同时希望各位领导和同志们继续多多关心支持我，我一定克服困难，弥补不足，加强学习，不断提高自己的工作能力和管理水平，力争为我县卫生事业的发展作出更大的贡献!

此致

敬礼!

述职人：___

2021年_月_日

第五篇：公立医院院长绩效考核自查

关于自治区第四人民医院院长绩效考核

自查情况的报告

自治区卫生计生委公立医院管理委员会办公室：

根据《2017年公立医院院长绩效考核实施方案》（宁医管办发〔2017〕12号）和《关于印发2017年宁夏回族自治区公立医院院长绩效考核指标体系补充内容的通知》（宁医管办发〔2017〕11号）要求。我院高度重视，12月22日召开各行政科室参加的专题会议，对绩效考核工作进行安排部署。按照相关标准，严格进行了自查工作，现将自查结果报告如下：

一、党建与行风工作。一是思想和制度建设。医院设置党委领导下的行政负责制，医院共有6个党支部，其中离退休支部1个。组织机构健全，定期组织召开院党委会研究人事、党建、反腐倡廉等重大问题和工作措施的落实。每月召开中心组学习会议，学习党的路线、方针、政策，特别是十九大后，认真学习习近平新时代中国特色社会主义伟大思想。二是领导班子和干部队伍建设。医院坚持党管一切的工作方针，建立合理的干部选拔任用和考核机制。每三年对中层干部进行一次重新竞聘上岗。科室设置合理。医院行政领导及时参加国家卫计委组织的公立医院院长职业化培训，培训率100%。三是组织建设和文化建设。医院设有工会、妇委会、团委等群团组织，定期开展春秋季野外活动、职工运动会、“三八”妇女节，雷锋志愿日以及岗位技能竞赛等活动。组织机构健全。我院在2017获得“自治区文明单位”、每年认真组织开展平安医院创建工作。四是党风廉政和作风建设。医院党委将党风廉政建设和反腐败工作作为重中之重，定期召开专题会议研究部署医院党风廉政建设和行业作风会议，切实履行好主体责任。层层签订党建、党风廉政、行业作风责任书，做到党委书记亲自抓、班子成员分头管、各个科室各司其职各负其责，人人头上有责任的格局。已问题为导向，持续改进工作作风。对民主生活会、职代会征集的意见建议，医院召开专题会议，建立台账，逐条进行积极的整改，新增制度7项修改2项。持续改进行业作风。为全体职工建立廉政档案。开展了廉政教育月一系列活动。每季度开展一次满意度调查，每年一次第三方满意度调查，党委书记主持患者工休座谈会，对反映的问题及时整改并落实到人。

二、业务指标完成情况。2017年，我院门（急）诊量约为53483人次，住院病人4040人次，同比增长18.16%和6.40%；床位使用率83.77%，同期增加7.46%。床位周转次数为15.93，同比增长9.91%；平均住院日为19.362天，2016年为21.05天。

2017，甲级病案率 92%，住院病人治愈好转率99%，危重病人抢救成功率 92.8 %，处方合格率98.6 %，入出院诊断符合率92%，成份输血率 100 %，交叉配血合格率达100 %，手术前后诊断符合率90%，法定传染病报告率100%。无医疗事故，无重大医疗差错。

三、医改政策落实情况。

（一）分级诊疗情况。医院高度重视分级诊疗工作，严格落实了自治区推行的分级诊疗任务、药品零差率销售、高值医用耗材、药品挂网采购、医疗控费等重点工作任务，取得了良好的效果。住院患者严格执行转诊转院手续；高值医用耗材药品挂网采购率达80%以上；严控医疗费用不合理增长。今年，门诊患者均次费用为152.12元、住院患者平均费用为10189.85元、药占比为34.77%，分别比2016年下降了11.79%、4.40%和6.53%。全院耗占比12.38%，低于国家规定标准。

（二）完成政府安排的指令性工作。按照卫计委要求，我院积极落实对口支援工作，重点帮扶同心县兴隆卫生院和王团镇卫生院，我院共派出4名专业技术人员定点帮扶同心乡镇卫生院，同时，继续派驻4名医院医务人员下社区开展帮扶工作，通过帮扶带教极大地提高了基层医疗水平。

（三）建立现代医院管理制度。人事管理、财务管理、人才培养、后勤管理等现代医院管理制度不断完善。制定了《自治区第四人民医院医院人才发展规划》、《自治区第四人民医院“十三五”发展规划》、《自治区第四人民医院医院文化建设五年规划》等制度。

（四）医院信息化建设更加完善，保障更加高效。2016年医院新建立了医院信息化系统，居民可实现网上预约挂号等多种方式就医。医保完全按照医保协议和医保政策执行。

四、创新工作。一是2017年我院加入由北京结核病诊 疗技术创新联盟，提高医院诊疗工作水平。二是完成《关于完善扩大结核病医疗救助“一站式”结算工作方案》，并协调卫计委、人社厅予以下发。要求全区在全部结核病定点医疗机构启动实施结核病医疗救助“一站式”结算工作，并确定了救助内容、救助标准和救助流程，减轻了患者负担。三是提请自治区人民政府办公厅制定下发了《“十三五”宁夏结核病防治规划》（宁政办发[2017]103号），明确提出市、县级财政部门要按照人均不低于1.5元的标准将结核病防治经费纳入预算的政策，确保结核病防治工作持续开展。四是经过多次协调沟通，自治区人社厅、财政厅和民政厅联合出台了《关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》宁人社发[2017]133号，将普通和耐药肺结核纳入全区基本医疗保险门诊大病保障范围。

五、不断加强医院管理。一是医院高度重视抗菌药物使用工作，住院患者抗菌药物使用率为49%；抗菌药物使用强度为30.5ddds。基本药物使用比例30%。我院纳入临床路径管理的病种共计12个。二是规章制度不断完善。制定了《自治区第四人民医院医务人员不良积分管理办法》、《自治区第四人民医院抗菌药物分级使用规定及重点监控药品管理制度》等新制度12项、修改完善2项。进一步规范全院病历书写、临床路径、输血病历、危急值报告等工作。三是提高门诊服务质量。为畅通信息渠道，方便患者就诊，门 诊开展了电话预约、现场预约、手机掌上医院App预约等多种方式的预约诊疗服务，结核门诊实行专家限号，增设普通门诊，方便了患者，提高了服务质量。四是全力做好医院绩效改革工作。在自治区核定的绩效总额内，重新编制绩效考核方案，核心是向重点岗位、临床一线倾斜的原则下，合理进行二次分配。

六、筑牢安全生产防线。安全无小事。年初医院与科室签订《安全目标责任书》，制定《危险化学品整治方案》、《消防四个能力建设方案》和《十九大期间保卫工作方案》，印发消防知识手册1000份，发放给每位职工，年内组织消防演练3次。12月份，召开自治区第四人民医院今冬明春安全生产工作及消防安全培训大会，为药库增加监控设备，增加氧气站红外报警器，加强了微型消防站建设，增设逃生绳、面具等。和保安公司签订保卫合同，雇佣6名保安人员，加强保安力量。消防系统维保招标，签订消防维保合同。通过加强人防、技防和物防水平的提高，极大的保障我院的安全生产工作。

七、提高业务水平，保障医疗安全。为了进一步提高全院职工的质量意识，今年以来我院不断健全质量体系建设，强化核心制度执行，有力促进了医疗、护理、感染控制等管理水平全面提升。——切实提高医疗质量管理工作。提高医疗质量，保证医疗安全是医院的核心工作。为进一步加强医 疗核心制度的落实，印制了医院十八项核心制度手册，全院各临床医生、护士人手一册，并严格执行；针对手术科室医疗纠纷多发，完善和落实了手术审批制度、手术同意签字制度；定期到各科室检查各项规章制度执行情况，并及时与医院综合目标考核工作挂钩，有力地抑制了各种违规行为；下发了《进一步补充完善耐药肺结核诊疗规范的通知》，对耐药肺结核患者诊疗工作流程中出现的新问题及需要强调的问题进行了补充规定，确保耐药肺结核患者诊疗工作顺利、有序进行。严格门诊电子病历书写规范；规范临床路径管理工作。进一步完善临床路径登记本、统计表、变异记录单等，为日后评价临床路径的成效提供准确评估数据，有利于今后持续改进在实施临床路径时遇到的问题。医疗安全意识不断增强。2017年，共组织疑难病例讨论14次，院外会诊12次,全年发生医疗纠纷3起，医疗投诉6起。——继续加强护理质量监督，保障护理安全。一是重点抓好危重病人管理和基础护理的落实，做好“四个特殊”：即特殊人员，特殊时间、特殊病人、特殊操作的护理。二是重视护理人员的培养。继续做好2年内新护士的规范化培训和年轻护士的轮岗工作；重视重点专科护士的培养。今年培养PICC专科护士、康复护理专科护士以及ICU、手术室等专科护士各一名；重视新提拔护理管理人员的培养。在护士长竞聘上岗的基础上，进行全院护士长岗位轮训，进一步提高护士长的综合能力和应 急能力。三是继续开展优质护理服务工作，积极调动护士长和护士的积极性，鼓励护士长积极创建本科室护理品牌，突显专科护理特色，为病人提供全面无缝隙的服务。四是积极开展志愿服务活动。经中国南丁格尔志愿护理服务总队批复成立宁夏护理学会分队，我院被授予中国南丁格尔志愿护理服务宁夏护理学会自治区第四人民医院支队。一年来，在社区、幼儿园等公共场所共开展志愿服务活动5次，服务人群达到680余人次。——认真做好医院感染控制工作。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《传染病防治法》相关法律法规，认真落实感染控制工作。一是加强重点部门、重点环节的风险评估及干预措施的落实，着力加强手卫生管理工作，使全院医务人员的手卫生依存性有了明显的提高。二是利用信息化监测管理系统，实现了医院感染病例的实时监控，为医疗质量与医疗安全提供了强有力的保障。截止12月底，共监测住院患者4078人，发生医院感染患者33人，医院感染发生率为0.81%。三是强化职业防护管理，重视职业安全防护知识培训，制定相关制度及紧急处置措施与流程，不定期进行考核，极大地提高了医务人员的职业防护意识。四是加强教育培训工作。通过开展院内知识讲座、微信群等多途径多方式进行相关知识的宣传与教育。五是认真做好传染病疫情管理工作，落实首诊负责制，严格执行疫情网络直报制度，重视全院医务人员传染病相关知识培训，提高了职 工对各类传染病的认识，增强了日常工作中的应急处置能力。

八、财务管理工作。医院严格开展收支预算管理，根据主管部门要求，每年按时编制财务预算报告，并定期开展医院经济运行分析，保障医院财务安全，严把采购、招标、开支等关口，确保医院节约成本。

九、精神文明建设取得丰硕成果。一是医院经过全体职工持续不断创建努力，今年取得了自治区级文明单位称号。为我们创建全国精神文明单位做好基础。二是成立了自治区第四人民医院晨曦志愿服务队，并制作了统一服饰统一旗帜，目前已开展为建国老党员入户体检等志愿服务，服务时常达37次累计服务618.58小时，3000余人次。三是开展了丰富多彩的文体活动，举办迎新春联欢会、绿色出行共享单车比赛、职工秋季运动会等，丰富了职工业余生活。