第一篇：执业医师内科复习指导-胸腔积液
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第十一单元 胸腔积液
一、病因
根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。
结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是
A渗出性 B漏出性 C乳糜性 D脓性 E血性 答案：A
(13~16题共用备选答案)(2004)A.漏出液 B.渗出液 C.脓性胸液 D.血性胸液 E.乳糜性胸液
13．充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 答案：A(2004)
14．系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 答案：B(2004)
15．金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为 答案：C(2004)
16．胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 答案：E(2004)
二、临床表现
（一）胸腔积液 病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少，<300ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量>500ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。
（二）影像检查
1．X线 胸腔积液量300～500ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。
2．B型超声 不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。
【ZL】24.胸片见右肺均匀的高密度影，肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因（2006）www.xiexiebang.com
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A．大量气胸 B．大叶性肺炎 C．干酪性肺炎 D.大量胸腔积液 E.巨大占位性病变 答案：D
3．根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是(2004)A.胸片 B.超声波 C.胸部CT D.胸部MRI E.血常规 答案：A(2004)
（三）详询病史提供诊断线索 年龄、病史、症状及治疗经过对诊断均有参考价值。年轻病人有结核病史及发热表现，应首先考虑结核性；中年以上，隐袭起病，无发热表现，抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤；有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病史者，胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、发热。急性胰腺炎胸液见于左侧，为渗出性。
三、实验室检查
胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。
（一）外观 漏出液清澈透明，比重＜1.018。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固，比重＞1.018。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。
（二）细胞 漏出液细胞数＜100×106／L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞＞500×106／L，脓胸时＞10000×106／L。中性粒细胞增多提示急性炎症，而结核性和癌性则以淋巴细胞为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞＞5×109／L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞＞100×109／L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为60%，送检液量至少100ml，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞＜1％，如增多（>5%）且异形，提示胸膜间皮瘤，加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。
（三）蛋白质 漏出液蛋白含量＜30g／L，以清蛋白为主，Rivalta试验阴性。渗出液蛋白含量＞30g／L，且胸液／血清比值＞0.5。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10μg／L），或胸液/血清CEA>1。
（四）酶 渗出液乳酸脱氢酶（LDH）＞200IU／L，且胸液LDH／血清LDH＞0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH＞500U/L，明显升高。腺苷脱氨酶（ADA）和溶菌酶（LZM）在结核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。
（五）葡萄糖 类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，＜0.12mmol／L，静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外，化脓性、肿瘤性胸液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。
（六）类脂 乳糜胸液中甘油三酯含量最高（＞4.52mmol／L），苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，见于胸导管破裂、丝虫病等。乳糜样胸液或胆固醇胸液（胆固醇> 2.59mmol/L）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，可见于结核性胸膜炎，癌性胸液与类风湿关节炎等。
（七）病原体 胸液作细菌培养或离心沉淀后涂片染色检菌，有助于确定病因，结核性胸膜炎阳性率约20%。
（八）胸膜活检 对恶良性胸液的鉴别有重要意义。www.xiexiebang.com
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(6~10题共用备选答案)
各种不同性质的胸腔积液化验特点是 A.乳样，乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色
6B.草黄微浊，细胞数>500×10／L、蛋白30g／L、LDH 300IU／L C.LDH>500IU／L、LZM(溶菌酶)与ADA(腺苷脱氨酶)正常
D.胸液蛋白／血清蛋白<0.5、LDH<200 IU／L、胸液LDH／血LDH<0.6
96E.RBC>5×10／L、细胞数<400×10／L 6．漏出性胸液 答案：D 7．乳糜性胸液 答案：A 8．血性胸液 答案：E 9．渗出性胸液 答案：B 10．恶性胸液答案：C
【ZL】7男，60岁，因咳嗽，活动后气短，发现胸腔积液，胸水化验为渗出液，经抗结核治疗2个月，胸水仍增多。为明确诊断，进一步应采取的措施是（2000）A.加强抗结核治疗 B.胸水的酶学检查 C.胸水的结核杆菌培养 D.胸部超声波检查
E.胸水的病理细胞检查和胸膜活检 答案：E
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断步骤
1、确定有无胸液。
2、确定胸液的性质。
3、根据胸液的性质分析病因。
（二）鉴别诊断
1．结核性胸膜炎 多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。
2．化脓性胸膜炎 常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。
3．恶性胸腔积液 多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH显著升高，而ADA与LZM不高，在肺癌和乳www.xiexiebang.com
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腺癌所致胸液CEA可明显升高。60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。
【ZL】18具有胸膜摩擦音体征的疾病是（2004） A.结核性干性胸膜炎 B.结核性渗出性胸膜炎 C.肺结核并发气胸 D.结核性脓胸
E.金黄色葡萄球菌肺炎 答案：A
12．关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是(2004)A.多见于中青年 B.起病多缓慢
C.可有结核中毒症状
D.X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影 E.X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶 答案：E(2004)
18．男，46岁，吸烟史20年，发热2周(37．5～38℃)，右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是 A.肺炎链球菌肺炎 B.支原体肺炎 C.结核性胸膜炎 D.浸润型肺结核 E.支气管肺癌 答案：C
解析：患者右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低为胸腔积液体征，低热，胸痛，考虑为结核性胸膜炎，故选C。
1．对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应该对胸液作何检查以明了病因 A.涂片革兰染色和抗酸染色检菌 B.查瘤细胞
C.需氧菌和真菌培养 D.厌氧菌培养 E.找寄生虫卵 答案：D
4．男性，52岁患者，因咳嗽、胸闷、气短l周收入院。查体：T 37．5℃，R 24次／分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35 g／L。WBC 850×106/L，N 20%，L 80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800 U／L，PPD(+)。最可能的诊断是(2003)
A.右侧大叶性肺炎 B.右侧结核性胸膜炎 C.右侧恶性胸腔积液 D.右侧化脓性胸腔积液 E.右侧漏出性胸腔积液 答案：C(2003)www.xiexiebang.com
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解析：患者胸液蛋白含量高，LDH 800 U／L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛,故考虑C。
5．女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短l周收入住院。查体：T 37．5℃，R 24次／分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音(+)。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1 200U／L，CEA明显增高。PPD(+)。最可能的诊断是(2003)A.化脓性胸膜炎 B.结核性胸膜炎 C.恶性胸腔积液 D.乳糜样胸腔积液 E.结缔组织疾病 答案：C(2003)
解析：患者胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1 200 U／L，CEA明显增高提示为淋巴瘤，故选C。
五、结核性胸膜炎的治疗
（一）化疗 合理化疗，规律用药完成全疗程。（参见“肺结核”单元）。
（二）抽胸液 中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸膜肥厚而影响肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超过1000ml，注意防止出现“胸膜反应”和复张后肺水肿的发生。
（三）糖皮质激素 糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。对胸液量大、毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松25～30mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现“反跳现象”。一般疗程4～6周。
【ZL】19不是结核性胸膜炎常规治疗的是（2005）A抗结核化学药物 B少量积液不需穿刺抽液 C胸液量多，每周可抽液2～3次 D抗结核化疗的同时加用糖皮质激素 E结核性脓胸应反复冲洗胸腔并胸腔内注入异烟肼 答案：D
【ZL】9结核性渗出性胸膜炎常规治疗不包括（2002）A.胸腔抽液 B.激素治疗 C.对症治疗 D.支持疗法 E.抗结核治疗 答案：B
2006-2-055．有关糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中的描述，错误的是 A．可减轻机体的变态反应 B．可改善结核中毒症状 C.可作为为常规治疗 www.xiexiebang.com
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D.可导致结核播散
E．需逐渐减量 答案:C
(11~12题共用备选答案)(2003)A.每次抽液量<1000ml B.加大抗结核药物剂量 C.每次抽液量以抽尽为止 D.合理化疗同时合并用泼尼松 E.抗结核治疗的同时加用抗菌药
11．结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应 答案：D(2003)
12．结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是 答案： A(2003)
第二篇：2018年执业医师资格考试习题(胸腔积液)
呼吸系统疾病(胸腔积液)
（1~3题）共用题干
女性，30岁，发热乏力1周，呼吸困难2天，查体：T38.4℃，右肺叩诊实音，呼吸音消失。
1、患者拍胸片证实为右胸腔积液，胸穿抽液中该患突然心悸出汗，脉细，颜面苍白。应立即让病人平卧给予 A.50%葡萄糖静脉注射, B.地塞米松20mg加20ml糖静脉注射, C.阿托品1mg肌内注射, D.肾上腺素0.5mg皮下注射, E.毛花苷C0.2mg加20ml糖静脉注射，2.该患者选用下列哪种药物治疗方案 A.异烟肼+利福平+乙胺丁醇, B.异烟肼+乙胺丁醇+链霉素+泼尼松, C.青霉素, D.青霉素+丁胺卡那, E.抗肿瘤化疗+免疫疗法，3.上题诊断可能是 A.右大叶性肺炎, B.右干酪性肺炎, C.右结核性胸膜炎, D.右肺癌、阻塞性肺炎, E.右胸膜肥厚粘连，4.慢性脓胸的治疗原则 A.应用广谱抗生素, B.胸膜腔闭式引流, C.消除致病原因和脓腔, D.胸膜纤维板剥除手术, E.彻底排净脓液，使肺早日复张，5.胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 A.漏出液, B.渗出液, C.脓性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液, 6.急性脓胸的治疗原则 A.应用广谱抗生素, B.胸膜腔闭式引流, C.消除致病原因和脓腔, D.胸膜纤维板剥除手术, E.彻底排净脓液，使肺早日复张，7.金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为 A.漏出液, B.渗出液, C.脓性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液，8.充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 A.漏出液, B.渗出液, C.脓性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液，9.系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 A.漏出液, B.渗出液, C.脓性胸液, D.血性胸液, E.乳糜性胸液，10.结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是 A.每次抽液量<1000ml, B.加大抗结核药物剂量, C.每次抽液量以抽尽为止, D.合理化疗同时合并用泼尼松, E.抗结核治疗的同时加用抗菌药，11.结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应 A.每次抽液量<1000ml, B.加大抗结核药物剂量, C.每次抽液量以抽尽为止, D.合理化疗同时合并用泼尼松, E.抗结核治疗的同时加用抗菌药，12.某男，被弹皮炸伤右胸部2小时，伤口与胸腔相通，病人明显呼吸困难，其急救措施是
A.迅速封闭创口, B.立即手术治疗, C.输血、补液, D.吸氧, E.应用抗生素，13.男，35岁。半小时前被自行车撞伤左胸，伤后疼痛，活动后加重，呼吸困难逐渐加重，查体：脉搏110次／分，气管向右移位，皮下气肿(+，其诊断可能性最大为
A.闭合性气胸, B.张力性气胸, C.肋骨骨折, D.肋骨骨折并气胸, E.肋骨骨折并张力性气胸，14.一患者被马车压伤胸部，脉搏130次／分，脉细弱，血压10.7/5.3kPa，呼吸24次／分，神志清，呼吸困难，发绀，面、颈、胸部皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失，气管右移，右胸壁有一小软化区，该患者诊断为 A.多根多处肋骨骨折，张力性气胸, B.多发性肋骨骨折, C.张力性气胸, D.血气胸, E.肋骨骨折并闭合性气胸，15.病人右胸被汽车撞伤1小时，明显呼吸困难，查体：气管向左移位皮下气肿(+，呼吸音消失，×线片见右3～5肋骨双处骨折，右胸腔大量气体，肺纹理消失，紧急处理方法是
A.立即吸氧，胶布固定, B.局部压力包扎, C.肋骨牵引固定, D.锁骨中线第2肋间穿刺排气, E.腋后线第8肋间闭式引流，16.男，24岁。因墙倒砸伤右胸部，伤后疼痛，右胸可见反常呼吸，×线片示右4～5骨均为多处骨折，无血气胸，急救治疗是 A.吸氧治疗, B.镇静、镇痛, C.加压包扎固定, D.胶布固定, E.肋骨内固定，17.男，32岁。胸部被汽车撞伤后30分钟，自觉右胸疼痛，查体：脉搏80次／分，血压120/80mmHg(16.0/10.7kPa，呼吸16次／分，气管居中，左右胸均有压痛，两肺呼吸音存在，其诊断可能性最大为 A.气胸, B.血胸, C.血气胸, D.多根多处肋骨折, E.单纯性肋骨骨折，18.男，17岁，3小时前被自行车撞于右胸部，伤后疼痛，呼吸困难，查体：脉搏120次／分，血压12.0/9.0kPa，呼吸19次／分，右胸压痛(+，叩诊浊音，右肺听诊呼吸音消失，诊断最可能是 A.张力性气胸, B.血胸, C.气胸, D.血气胸, E.血心包，19.病人胸部X线片左第5、6肋骨骨折，经吸氧，呼吸困难反而加重，发绀，血压10.7/8.0kPa，气管向右侧移位，叩诊鼓音，伤侧呼吸音消失，处理原则首选是
A.胸腔穿刺排气减压, B.输血、补液, C.送手术室闭式引流, D.胶布固定, E.肋骨内固定，20.男，40岁。左胸撞伤2小时，伤后不久即出现胸闷、气促，查体：意识清，脉搏90次／分，血压16.0/10.0kPa，呼吸20次／分，左侧呼吸音减弱，处理原则是
A.一般观察，无需处理, B.胸腔穿刺排气, C.立即开胸探查, D.低位肋间插管引流, E.胶布固定胸壁，21.男性患者，7岁。6小时前由载货车上跌下，伤后即有呼吸困难，并逐渐加重。入院查体：脉搏130次／分，血压10.7/6.7kPa，呼吸32次／分，颜面发绀，吸气性呼吸困难，颈、上胸部有皮下气肿，气管向左移位，右侧呼吸音消失，其诊断首先考虑
A.多根多处肋骨骨折, B.血胸, C.血心包, D.开放性气胸, E.张力性气胸，22.患者，男，40岁。被自行车撞伤右胸，因胸痛不能深呼吸，一天后来门诊。体检后发现右腋前线第五肋压痛，为明确有无肋骨骨折，在病史或体检方面最需补充
A.受伤后有无呕吐, B.是否有血痰, C.受伤时意识是否清楚, D.局部是否有血肿, E.双手挤压前后胸，是否引起局部疼痛，23.女性，7岁。患肺炎5天后，出现呼吸急促、胸闷等症状，体检：患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，胸片示积液征。下列哪项是不正确的 A.立即进行手术治疗, B.立即给予吸氧并抽取胸液作细菌培养, C.反复穿刺排出脓液, D.脓液多可行胸腔闭式引流, E.选用有效抗生素，24.男，46岁，吸烟史20年，发热2周(37.5℃～38℃，右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是
A.肺炎链球菌肺炎, B.支原体肺炎, C.结核性胸膜炎, D.浸润型肺结核, E.支气管肺癌，25.诊断进行性血胸，错误的是
A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降, B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降, C.脉快、血压持续下降, D.胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大, E.胸腔引流连续3小时总量达200ml，26.下述哪些情况不适合闭式引流术 A.开放性或张力性气胸, B.开胸手术, C.反复胸穿后肺脏仍不复张, D.凝固性血胸, E.需要使用机械通气的气胸，27.诊断心脏损伤的可靠的依据不包括 A.心肌酶学检查异常, B.心电图显示ST段抬高及T波低平, C.明确的外伤病史, D.呼吸急促伴有咯血, E.超声心动图显示心脏结构异常变化，28.血心包急救处理是 A.补充血容量, B.给升压药, C.胸腔闭式引流术, D.心包穿刺减压准备手术, E.大量吸氧，29.关于心脏压塞征，下列哪项是错误的 A.动脉压降低, B.心排血量降低, C.心搏微弱，心音遥远, D.静脉压降低, E.回心血量减少，30.损伤性血胸、胸腔内积血不凝固的原因是 A.多种凝血因子的减少, B.胸腔内渗出血液稀释, C.主要是凝血酶原减少, D.腔静脉出血, E.肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用，31.胸部损伤中下述哪种情况不是急诊剖胸探查手术适应证 A.气胸患侧肺轻度萎陷, B.食管破裂, C.严重肺裂伤, D.进行性血胸, E.胸壁大块缺损，32.开放性气胸急救处理原则是 A.立即剖胸探查, B.清创缝合术, C.迅速封闭胸壁创口, D.输血抗休克, E.呼吸机辅助呼吸，33.胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证 A.气胸肺萎陷超过30%, B.多根多处肋骨骨折, C.胸部爆裂伤, D.进行性血胸, E.损伤性窒息发绀严重，34.胸部损伤后，胸壁软化见于 A.多根单处肋骨骨折, B.多根多处肋骨骨折, C.肋软骨骨折, D.开放性气胸, E.张力性气胸，35.肋骨骨折最常见于 A.1～3肋, B.4～7肋, C.8～10肋, D.11～12肋, E.肋弓，36.自溃性或外穿性脓胸是指 A.伴有脓痰者, B.伴有气管瘘者, C.伴有食管瘘者, D.伴有膈下脓肿, E.穿破胸壁者，37.急性脓胸脓汁有恶臭，治疗方法为 A.应用广谱抗生素, B.胸穿后注入抗生素, C.开放引流, D.闭式引流, E.纤维板剥脱术，38.脓胸多见致病菌 A.肺炎球菌, B.肺炎球菌和大肠杆菌, C.金葡菌和厌氧菌, D.链球菌和金葡菌, E.金葡菌和大肠杆菌，39.脓胸的致病菌多来自 A.肺部感染, B.纵隔感染, C.支气管炎, D.膈下脓肿, E.败血症，40.急性脓胸拔除闭式引流管主要依据 A.体温恢复正常, B.脓腔消失，肺完全膨胀, C.白细胞降至正常, D.脓汁每日少于50ml, E.呼吸困难消失，41.适宜胸膜内胸廓成形术的脓胸是 A.病程久，肺有纤维变性的脓胸, B.急性包裹性脓胸, C.小儿脓胸, D.病程短，肺组织无病变的脓胸, E.以上都不是，42.急性脓胸在病程上超过几周为慢性脓胸 A.3周, B.6周, C.12周, D.24周, E.48周，43.急性多房性脓胸最适当的治疗方法，是 A.大量抗生素治疗, B.胸腔穿刺排脓, C.胸腔闭式引流, D.开胸清除脓汁，闭式引流, E.胸廓改形术，44.脓胸纤维板剥除术的适应证
A.病程短的慢性脓胸，肺内无病变, B.急性包裹性脓胸, C.肺内有病灶，肺不能复张, D.伴支气管胸膜瘘, E.病程久，肺有纤维变性，45.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺排液时，下列哪项是错误的 A.严格无菌操作, B.抽液不宜过快、过多, C.每周可以3次, D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液, E.抽液后胸腔内可以不用药，46.对结核性渗出性胸膜炎的治疗，下列哪项是最重要的 A.反复穿刺抽胸腔积液, B.胸腔内注入氢化可的松, C.胸腔闭式引流, D.胸腔内注入抗结核药物, E.全身使用抗结核药物，47.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征, B.胸部X线检查, C.超声波检查, D.胸部CT, E.胸腔穿刺液检查，48.根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是 A.胸片, B.支气管镜, C.胸部CT, D.胸部MRI, E.血常规，49.感染性胸膜炎最常见的病原菌是 A.肺炎球菌, B.溶血性链球菌, C.金黄色葡萄球菌, D.结核杆菌, E.铜绿假单胞菌，50.男，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是 A.支气管瘘缝合术, B.胸膜纤维板剥除术, C.胸廓改形术, D.病肺切除加胸膜纤维板剥除术, E.左下肺叶切除术，51.急性脓胸最常继发于 A.肺部感染, B.胸部开放性损伤, C.膈下脓肿, D.脓毒血症, E.胸外科手术后，52.男，18岁，2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30～50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择 A.继续改进胸腔引流, B.将闭式引流改为开放引流, C.胸膜纤维板剥除术, D.胸膜肺切除术, E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良,
第三篇：执业医师内科复习指导-心包疾病
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第二十单元 心包疾病
急性心包炎
（1）病因
多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种： 1．急性非特异性心包炎
病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。2．结核性心包炎
是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。
2007-3-028．慢性缩窄性心包炎最常见的病因是：A A.结核性心包炎
B.急性非特异性心包炎 C.化脓性心包炎 D.放射性心包炎 E.创伤心包炎
3．肿瘤性心包炎
较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。
4．化脓性心包炎
主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。5．心脏损伤后综合征
可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后（Dressier综合征）、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。
【真题库】2心包炎中最常见的病因是 A非特异性 B.化脓性 C.结核性 www.xiexiebang.com
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D.霉菌性 E.肿瘤性 答案：C
（2）临床表现 1．症状
（1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。
（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。2002-2-003.急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A．心前区疼痛 B．发热 C．呼吸困难 D．声音嘶哑 E．吞咽困难
答案：C
（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。
【真题库】3心包填塞的特征性体征是 A心音低钝 B.声音嘶哑 C.奇脉
D.肝颈静脉返流征阳性 E.右肺受压征 答案：C
2003-1-176下列哪项不是风湿性心包炎的表现 A心前区疼痛 B呼吸困难 C有心包摩擦音 D心音增强 E颈静脉怒张 答案：D
解析：可有心前区疼痛，有时于心底部听到心包摩擦音。积液量多时心前区搏动消失，www.xiexiebang.com
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心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形，心电图示低电压，早期ST段抬高，随后ST段回到等电线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。2．体征
（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。
【真题库】1纤维蛋白性心包炎典型体征是 A.肝肿大
B.支气管呼吸音 C.心包摩擦音 D.颈静脉怒张
E.肝颈静脉返流征阳性 答案：C
试题点评：因炎症而变得粗糙的脏层与壁层心包，在心脏活动时，相互摩擦，产生心包摩擦音。
（2）渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征
（十）、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。
2007-2-099、男性，60岁。间断心前区闷痛10天，气促3天。查体：心尖搏动消失，心界向两侧扩大，卧位时心底部浊音区增宽，心音遥远，未闻及杂音，最可能的诊断是 A．扩张型心肌病 B．全心衰竭 C．病毒性心肌炎 D．肺源性心脏病 E．心包积液 答案：
2004-2-094男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90／75mmHg，心界向两侧扩大，心率120／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音(-)，最可能的诊断为
A冠心病 B肝硬化 C急性纤维蛋白性心包炎
D急性渗出性心包炎 E肺栓塞 答案：D
解析：心包摩擦感及摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。急性渗出性心包炎表现为心包压塞体征：心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变,心音遥远，心率增快,心搏www.xiexiebang.com
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出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少;严重者可出现休克,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿,奇脉。
2006-3-017．提示心包积液的体征是 A．Musset征 B．脉短绌 C．Ewart征 D．Roth斑 E．Duroziez征 答案是：C 解析：把脉出题老师的思路，从题干、正确答案、备选答案分析出为什么要出这道题，为什么要出这个备选答案，从而分析出知识点。
题干解析：本题题干考的是“心包积液的体征”，也就是渗出性心包炎的体征，共有7项临床体征，即①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征
（十）、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。其中，④Ewart征（心包积液征），是最常考的内容，根据历年的考题，已出过很多次。③心音遥远也是心包积液的常考体征。
正确答案分析：Ewart征作为心包积液的特有体征，具有很好的考试价值。这是以一个外国人的名字命名的一个体征，如果没有看过，几乎没有蒙对的可能。
备选答案分析：除答案C．Ewart征为正确答案外，其余四个体征都是备选答案。备选答案作为混淆答案有其特殊的要求。首先要知道每个备选答案的真实含义，是以后考试有可能涉及到的题点。Musset征：即头部与颈动脉搏动一致的点头运动，是严重主动脉瓣关闭不全的一个体征，这也是历年考试的一个重点。脉短绌：是脉率小于心率的一种现象，常见于房颤，也是一个题眼。Roth斑：白血病引起的眼部病变多发生于血循环丰富的组织，如视网膜、脉络膜、视神经等处。眼底表现有视网膜神经纤维层或视网膜前出血，有些出血斑中心可见有白色点，这是白血病眼底出血比较典型的改变，称为Roth斑。这是白血病的一个眼部特征，也是考试的一个重点。出这个备选答案的另一个用意是为了与心包积液的体征：Rotch征相混淆。两者仅相差一个字母。Duroziez征：股动脉近端加压时闻及收缩期杂音和远端加压时闻及舒张期杂音，常见于主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的体征也是考试的一个重点。
（3）心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。
2005-3-031Beck三联征是指
A血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远 B血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音增强 C血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音低钝遥远 D血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音增强 E血压突然升高，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远 答案：A（3）X线、心电图和超声心动图检查 www.xiexiebang.com
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1．X线检查
对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。2．心电图
（1）常规12个导联中（除avR外），皆出现ST段弓背向下抬高。
（2）出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）。
（3）QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。
（4）心动过速。
（5）无病理性Q波，Q-T间期正常。
2002-2-094.男,34岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压110/80mmHg(14.7/10.7kPa)，肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,诊断可能为
A．急性心肌梗死 B．缩窄性心包炎 C．变异性心绞痛 D．稳定型心绞痛 E．急性渗出性心包炎
答案：E 试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。
3．超声心动图
是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右房、右室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。(86-88题共用备选答案)
A.左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱
B.室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比》1.3：1 C.心前壁之前和心后壁之后有液性暗区
D.瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔 www.xiexiebang.com
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E.舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小
下列各种心脏病超声心动图检查显示
2000-2-86.扩张型心肌病
（答案：A）
2000-2-87.肥厚型心肌病
（答案：B）2000-2-88.心包积液
（答案：C）
2006-3-018．发现心包积液最简便准确的方法是 A．心电图 B．超声心动图 C．冠状动脉造影 D．核素心肌显像 E.心包穿刺 答案是：B
题干分析：这是一道考查心包积液的辅助诊断方法的题。您首先要知道诊断发现心包积液的方法有X线、心电图和超声心动图检查。其中超声心动图是检查心包渗液的简便可靠方法。正确答案分析：超声心动图不但对心包积液，而且对所有的心血管疾病都有很好的诊断价值 备选答案分析：A．心电图在心包积液时有所表现，但没有任何特殊性，不需要记忆。但对于心电图对其他疾病尤其是心律失常，心肌缺血等都有很好的诊断价值。C．冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，在这个题中列出这个答案本身就是 D．核素心肌显像 E.心包穿刺
解析：心包积液的诊断和治疗
（4）治疗 1．病因治疗
例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。2．对症治疗，如用镇痛药；
3．心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状； 4．心包切开引流，并用抗生素以治疗化脓性心包炎。
5．非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。www.xiexiebang.com
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（5）心脏压塞的诊断与处理
心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。1．诊断
亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断：
（1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。
（2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。
（3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。产生机制可能：心脏压塞时，吸气所致右心室充盈压增加，使心包内压更为升高、致左心室充盈进一步减低和心搏量下降。
（4）大量心包渗液体征。
急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克；②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。
2004-3-022.心包填塞时不出现 A．心音低钝 B．声音嘶哑 C．奇脉
D．肝颈静脉返流征阳性
E．双肺满布干湿性啰音
答案：E
(134～136题共用题干)
男，44岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率110次／分，律齐，心音遥远，血压90／70mmHg。肝脏肿大，下肢浮肿。 2001-2-134患者近2周出现的病情变化，提示 A肾功能不全 B心脏压塞
C右心功能不全 D肝硬化
E黏液性水肿 答案：B
2001-2-135病人还存在具有诊断价值的体征是 A水冲脉 B交替脉 C奇脉 D重搏脉 E短绌脉 www.xiexiebang.com
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答案：C
2001-2-136首选的治疗措施是 A毛花甙丙(西地兰) B呋塞米(速尿) C抗生素 D心包穿刺 E体外反搏 答案：D
【真题库】4男性，52岁，活动后气促2周。查体：颈静脉怒张，心音遥远，肝肿大，下肢水肿。X线检查发现心脏向两侧扩大，肺野清晰。该患者最可能为 A.充血型心肌病 B.病毒性心肌炎
C.风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全 D.心包积液 E.肺心病 答案：D
试题点评：患者心音遥远，心脏向两侧扩大，并有全心功能不全表现，为心包积液表现。
【真题库】5诊断奇脉的标准为
A吸气时动脉收缩压较吸气前下降10 mmHg或更多 B吸气时动脉舒张压较吸气前下降10 mmHg或更多 C呼气时动脉收缩压较吸气前下降10 mmHg或更多 D呼气时动脉舒张压较吸气前下降10 mmHg或更多〖 〗〗 E呼气时动脉平均压较吸气前下降10 mmHg或更多〖 〗〗 答案：A
2．处理：一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。
（6）心包穿刺术的指征和注意事项 1．指征
（1）诊断性穿刺用于判定积液的性质与病原。
（2）有心包压塞时，穿刺抽液以减轻症状。
1999-2-023．．心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为 A．病因治疗 B．使用镇静剂 C．心包切除术 D．心包穿刺抽液 E．使用抗生素 www.xiexiebang.com
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答案：D（3）化脓性心包炎时，用以穿刺排脓、向心包腔注射药物。
2001-2-012下列不属于心包穿刺的指征是 A心脏压塞
B为证实心包积液的存在 C为明确心包积液的性质 D心包积脓
E心包内药物治疗 答案：B 2．注意事项
（1）严格掌握适应证。请有经验医师操作，并在心电图监护下进行穿刺。
（2）术前需进行心脏超声定位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。
（3）术前应向患者做好解释，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可肌注地西泮10mg并服可待因0.03g。
（4）麻醉要完全。
（5）抽液量第一次不超过100～200ml，以后再抽渐增到200～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可致肺水肿。
2006-3-019．第一次心包穿刺抽液总量不宜超过
A.50ml B．75ml C．100ml D．150ml E．200ml 答案是：C（6）如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞出现。
（7）取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。
（8）术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
第四篇：胸腔积液
适应证：
急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。禁忌证：
结核性脓胸。注意点：
１、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变
化。
２、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。
３、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏
感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。
４、定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。
1、保持引流通畅。
2、引流管长度适宜。
3、勿将引流管高度超过刀口平面，以防虹吸作用将引流瓶内液体吸入胸腔内。
4、严密观察引流液的性质和量，并详细记录，对胸腔感染的病人，观察其引流液的颜色及气味。按医嘱使用抗生素。5、24小时更换引流瓶一次，注意无菌操作，防止气体进入胸腔。
6、若引流瓶破裂或引流管突然脱落，应立即通知医生，并及时备好物品，协助医生重新置管。
1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。
6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状
【摘要】 胸腔积液是胸膜表面间质的液体漏出或渗出并积蓄在胸膜腔。胸腔积液分为漏出液和渗出液。前者发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时，例如低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低或充血性心衰的静水压升高。渗出液发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，由于毛细血管通透性增加而产生胸腔液体积蓄。继发于淋巴瘤或转移性肿瘤的淋巴管阻塞亦可产生渗出性积液。所以对于胸腔积液明确是漏出液还是渗出液，继而明确原发疾病，是诊治过程的关键。
【关键词】 胸腔积液;结核;护理
胸腔积液一般都是结核性的，在治疗上也要用抗结核药物，但是，胸膜炎伴胸腔积液和肺结核不同。因为结核病是呼吸道传染如病;肺结核特别是空洞型和浸润型。其病灶于呼吸道直接与外界相通因此极具传染性。所以结核性胸膜炎就不具备传染的条件。胸腔积液多见于40岁以上的人群，有进行性加重的胸痛和呼吸困难，多为大量血性胸水，增长速度快，是转移性恶性肿瘤病人的常见并发症，肺癌是其产生的主要原因之一。肺癌初诊时大约有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出现胸水，胸水的出现意味着病情进展到晚期和预后较差，有效地控制恶性胸腔积液对缓解症状，减轻痛苦，提高生活质量和挽救、延长其生命有重要意义。
胸腔的解剖结构
胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含少量浆液，起到润滑作用。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。胸腔积液的症状
少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时患者可有气促、胸闷、心悸，呼吸困难,胸壁运动受限，呈端坐呼吸。胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失，气管、纵隔移位。
胸腔积液种类
3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起。
3.2 变更漏出液 由于肺扭转、膈疝、肝箝闭、充血性心力衰竭或未脱落肿瘤阻塞淋巴回流引起。变更漏出液中中性粒细胞、间皮细胞和红细胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。
3.3 渗出液 分腐败性和非腐败性渗出液两种。腐败性渗出液由于外伤或穿孔，使细菌、真菌、病毒、生虫等进入胸腔引起;非腐败性渗出液见猫传染性腹膜炎、胰腺炎尿毒症、肺叶扭转和新生瘤等。
3.4 肿瘤性积液 见于胸腺淋巴肉瘤、胸腔间皮瘤、转移性癌和腺癌、血管肉瘤、心脏肿瘤等引起的是非腐败性渗出液。
3.5 乳糜性积液 也称乳糜胸，见于先天性胸导管异常、胸导管肿瘤和栓塞。心肌病或长期胸积液，由于细胞破碎，可引起假乳糜胸。
3.6 胸腔积血 见于外伤、双香豆素中毒等。
护理
4.1 护理评估(1)评估咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度和性质。(2)评估有无胸痛，疼痛的部位和性质。(3)评估生命体征和动脉血气指标。(4)评估胸部体征，如叩诊呈浊音，呼吸音是否清晰。(5)评估恶性胸腔积液病人是否伴有消瘦、贫血貌、恶液质，锁骨上淋巴结肿大。(6)评估病人的心理状态。
4.2 护理目标(1)病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能。(2)血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好
4.3 护理措施(1)给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。(2)遵医嘱给氧2～4L/min，氧浓度35%～40%，并保持输氧装置通畅。(3)鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。(4)指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效地咳嗽运动，每次15～30min。(5)鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。(6)协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。(7)监测动脉血气分析值的改变。
4.4 心理护理(1)主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。(2)加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。(3)了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：(4)提供安全舒适的环境，使病人感到安全。(5)谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。(6)尊重病人，允许他保留自己的意见。(7)耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。(8)当病人进行诊断、手术、检查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。(9)指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。(10)必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。
4.5 护理(1)密切观察生命体征的变化，注意监测体温的变化。(2)给予半卧位，胸闷气急时给予吸氧。(3)胸痛剧烈时给予止痛剂。(4)协助医生抽胸水，观察胸水的颜色、量并记录。(5)胸腔闭式引流的护理:①加强病房巡视，经常观察导管周围有无红肿、渗出，及时更换敷贴。②保持导管通畅，防止滑落与扭曲，倾倒引流液时特别注意关闭导管，防止空气逸入胸腔。③在进行注药时要严格无菌操作，准确将药液注入胸腔内。在注药时注意观察患者有无疼痛、胸闷、出汗等症状，发现异常立即停止操作，并及时对症处理，注药后用20ml生理盐水冲管，然后夹闭引流管。④指导患者经常更换体位，协助离床活动，促使肺部早日复张。⑤积液中含有大量纤维蛋白原，易引起导管阻塞，定时用生理盐水250ml+肝素12500U溶液5～10ml冲管。⑥应严密观察引流是否通畅，记录引流量.⑦每日更换胸腔闭式引流瓶，严格无菌操作，避免逆行感染。
(6)鼓励患者卧床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的营养不良，放液又导致大量蛋白丢失，故应加强营养。营养支持的原则为高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或肠外营养液保证治疗顺利进行。(7)做好心理护理，消除紧张心理。晚期肺癌患者存在着不同程度的绝望心理，对治疗缺乏信心，对新疗法了解少，顾虑较多，留置导管前应向患者解释清楚置管的作用、注意事项及可能出现的不良反应，取得患者和家属的理解和信任，使其消除顾虑，增强对治疗的信心，以最佳的心态配合治疗。
4.6 健康指导(1)注意饮食,避免劳累.保持心情舒畅，情绪稳定，安排好生活起居，适当进行户外活动;(2)避免受凉预防呼吸道感染,戒烟。(3)注意多食富含粗纤维,高热量,高蛋白饮食。(4)遵医嘱按时服药,定期门诊复查,每2个月复查胸水1次。(5)一旦出现胸痛,呼吸困难立即到医院救治。
4.7 预防措施(1)积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。(2)增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。(3)注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。
(本文编辑：李 木)
第五篇：胸腔积液练习题
一、A1题型
1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是 A.肺炎链球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.绿脓杆菌 【本题1分】
【答疑编号20432】 【正确答案】 D 2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查 【本题1分】
【答疑编号20433】 【正确答案】 E 3.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪项是错误的 A.严格无菌操作
B.抽液不宜过快、过多 C.每周可以3次
D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液 E.抽液后胸腔内可以不用药 【本题1分】
【答疑编号20434】 【正确答案】 D 【答案解析】
胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。
一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。4.关于胸膜渗出液的叙述，下列哪项不正确 A.胸液李凡他试验（-）B.细胞数>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值＞0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本题1分】
【答疑编号20435】 【正确答案】 A 【答案解析】
李凡它试验（李凡他试验），浆液粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物.当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性.浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，渗出液中含有大量浆液粘蛋白，李凡它试验是作为区别渗出液和漏出液最主要，最常用的方法之一。李凡它试验（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。
5.诊断急性脓胸最可靠的依据是 A.高热、胸痛
B.X线所见胸部致密影 C.白细胞增多 D.胸穿抽出脓液 E.抗生素治疗有效 【本题1分】
【答疑编号20460】 【正确答案】 D 6.急性脓胸拔除闭式引流管主要依据 A.体温恢复正常
B.脓腔消失，肺完全膨胀 C.白细胞降至正常 D.脓液每日少于50ml E.呼吸困难消失 【本题1分】
【答疑编号20461】 【正确答案】 B 7.诊断进行性血胸，错误的是
A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降
B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降 C.脉快、血压持续下降
D.胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大 E.胸腔引流连续3小时总量达200ml 【本题1分】
【答疑编号20462】 【正确答案】 E 8.感染性胸膜炎最常见的病原菌是 A.肺炎链球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.绿脓杆菌 【本题1分】
【答疑编号21613】 【正确答案】 D 9.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查 【本题1分】
【答疑编号21614】 【正确答案】 E 10.关于胸膜腔渗出液的叙述,下列哪项不正确 A.胸液李凡他试验(-)B.细胞数>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值>0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本题1分】
【答疑编号21615】 【正确答案】 A 11.结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是 A.年龄和临床表现 B.草黄色渗出液 C.血性胸腔积液 D.胸部CT检查
E.胸腔积液细胞学和细菌学检查 【本题1分】
【答疑编号21617】 【正确答案】 E 12.鉴别胸水的性质下列哪项最重要 A.胸水的蛋白定性检测 B.胸腔积液的pH测定 C.胸腔积液常规检查
D.胸腔积液中胆固醇结晶 E.胸腔积液中红细胞数 【本题1分】
【答疑编号21618】 【正确答案】 C 13.有关糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中的描述，错误的是 A.可减轻机体的变态反应 B.可改善结核中毒症状 C.可作为常规治疗 D.可导致结核播散 E.需逐渐减量 【本题1分】
【答疑编号21619】 【正确答案】 C 14.大量胸腔积液所致呼吸困难，最有效的治疗措施是 A.持续吸氧 B.使用强效利尿剂 C.静注糖皮质激素 D.立即胸腔穿刺排液 E.静注氨茶碱 【本题1分】
【答疑编号21620】 【正确答案】 D 15.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺排液时，下列哪项是错误的 A.严格无菌操作
B.抽液不宜过快、过多 C.每周可以3次
D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液 E.抽液后胸腔内可以不用药 【本题1分】
【答疑编号21621】 【正确答案】 D 16.对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作下列哪项检查以确定病因
A.涂片找癌细胞 B.结核菌培养 C.化脓菌培养 D.厌氧菌培养 E.真菌涂片及培养 【本题1分】
【答疑编号21622】 【正确答案】 D 17.关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是 A.多见于中青年 B.起病多缓慢
C.可有结核中毒症状
D.X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影 E.x线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶 【本题1分】
【答疑编号21623】 【正确答案】 E 【答案解析】
本题选E
结核性胸膜炎是机体对结核菌高度反应，胸膜受结核菌感染所致。结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多见于青年人和儿童。患者可有发热，多位午后潮热，倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等结核中毒症状。多缓慢起病，临床上很多患者直到因胸腔积液出现呼吸困难才就诊。X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影是因为渗出性胸膜炎出现胸腔积液所致。一般来说，由于胸腔是密闭的，与气管、支气管不相通，所以单纯性结核性胸膜炎患者没有肺内结核灶；但是，如果患者是肺结核直接蔓延引起的结核性胸膜炎则会在肺内有结核灶。18.对结核性渗出性胸膜炎的治疗，下列哪项是最重要的 A.反复穿刺抽胸腔积液 B.胸腔内注入氢化考的松 C.胸腔闭式引流
D.胸腔内注入抗结核药物
E.全身使用2种以上抗结核药物 【本题1分】
【答疑编号21624】 【正确答案】 E 19.脓胸纤维板剥除术的适应证 A.病程短的慢性脓胸，肺内无病变 B.急性包裹性脓胸
C.肺内有病灶，肺不能复张 D.伴支气管胸膜瘘
E.病程久，肺有纤维变性 【本题1分】
【答疑编号21625】 【正确答案】 A 20.急性脓胸在病程上超过几周为慢性脓胸 A.3周 B.6周 C.12周 D.24周 E.48周
【本题1分】
【答疑编号21626】 【正确答案】 C 【答案解析】
急性脓胸的病程超过3个月，即形成慢性脓胸。21.急性多房性脓胸最适当的治疗方法，是 A.大量抗生素治疗 B.胸腔穿刺排脓 C.胸腔闭式引流
D.开胸清除脓汁，闭式引流 E.胸廓改形术 【本题1分】
【答疑编号21627】 【正确答案】 D 22.急性脓胸经胸穿刺后，脓汁又迅速增多，其适当的治疗方法，是 A.加大抗生素用量 B.增加胸穿次数 C.胸腔闭式引流 D.周身支持疗法 E.开胸手术清除脓汁 【本题1分】 【答疑编号21628】 【正确答案】 C 23.适宜胸膜内胸廓成形术的脓胸是 A.病程久，肺有纤维变性的脓胸 B.急性包裹性脓胸 C.小儿脓胸
D.病程短，肺组织无病变的脓胸 E.以上都不是 【本题1分】
【答疑编号21629】 【正确答案】 A 24.诊断急性脓胸最可靠的依据，是 A.高热，胸痛
B.x线所见胸部致密影 C.白细胞升高 D.胸穿抽出脓液 E.抗生素治疗有效 【本题1分】
【答疑编号21630】 【正确答案】 D 25.脓胸病人咯出的脓痰与胸穿抽出的脓汁一样，说明合并 A.肺炎 B.肺脓肿 C.肺结核
D.对抗生素不敏感 E.支气管胸膜瘘 【本题1分】
【答疑编号21631】 【正确答案】 E 【答案解析】
脓痰与胸穿抽出的脓汁一样，说明支气管胸膜瘘．才会有这种临床表现．
气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起，如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。26.急性脓胸并发支气管胸膜瘘者，首先选用的治疗，是 A.胸腔穿刺排脓 B.胸腔闭式引流术 C.开放引流 D.瘘口缝合 E.病肺切除 【本题1分】
【答疑编号21632】 【正确答案】 B 【答案解析】
本题选B
急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有中毒症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流；合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸，也需行胸腔闭式引流。27.急性脓胸拔除闭式引流管主要依据 A.体温恢复正常
B.脓腔消失，肺完全膨胀 C.白细胞降至正常 D.脓汁每日少于50ml E.呼吸困难消失 【本题1分】
【答疑编号21633】 【正确答案】 B
二、A2题型
1.胸腔积液患者，胸腔积液检查：比重1.018，蛋白27g／L，李凡他试验阳性，RBC 2×109／L，WBC 610×106／L，细菌阴性，积液的性质应首先考虑为 A.漏出性胸腔积液 B.血性胸腔积液 C.渗出性胸腔积液 D.乳糜件胸腔积液 E.化脓性胸腔积液 【本题1分】
【答疑编号20436】 【正确答案】 C 2.男性，l8岁，两周前受寒后出现咳嗽，发热，左胸疼痛，近4天来活动后气短。查体：左下胸叩诊浊音，浊音上方可听到支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱，以至消失，最可能的诊断是
A.左下大叶性肺炎 B.支原体肺炎 C.化脓性胸膜炎 D.渗出性胸膜炎 E.左下干酪性肺炎 【本题1分】
【答疑编号20437】 【正确答案】 D 3.男性，20岁，3天前患感冒后发热38℃未退，左侧胸部刺痛，查体：左腋下、下胸部可听到胸膜摩擦音，最合适的诊断为 A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.癌性胸膜炎 D.干性胸膜炎 E.渗出性胸膜炎 【本题1分】
【答疑编号20438】 【正确答案】 D 4.男性，59岁，咳嗽，左胸痛，气短逐渐加重，低热.无咯血，胸透左胸腔中等量积液，胸腔积液为血性，为渗出液，为进一步确诊首先作下列哪项检查 A.胸部CT检查
B.纤维支气管镜检查 C.诊断性人工气胸
D.胸腔积液癌胚抗原测定 E.胸腔积液查癌细胞 【本题1分】
【答疑编号20439】 【正确答案】 E 5.患者.男，40岁。因肺大疱3个月前行右肺上、中叶切除，3天来发热39℃，白细胞19 ×109／L，胸片右上肺野可见液平面，胸穿抽出黄白色黏稠液体，伴臭味。当前治疗应首先选择 A.胸膜纤维板剥脱术 B.余肺全部切除术 C.胸膜腔闭式引流术 D.胸廓成形术 E.胸膜全肺切除术
【本题1分】
【答疑编号20463】 【正确答案】 C 【答案解析】
开胸术后高热，白细胞19×109／L，胸片右上肺野可见液平面，应想到胸腔感染的可能，胸穿抽出黄白色粘稠液体，伴臭味可确诊为脓胸，处理原则为尽早引流，因选C。
6.男性，52岁，因咳嗽、胸闷、气短1周收入院。查体：37.5℃，R24次／分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35g／L，WBC 850×109／L，N20％，L 80％，细胞学见大量淋巴细胞。LDH800U／L，PPD(+)。最可能的诊断是 A.右侧大叶性肺炎 B.右侧结核性胸膜炎 C.右侧恶性胸腔积液 D.右侧化脓性胸腔积液 E.右侧漏出性胸腔积液 【本题1分】
【答疑编号21634】 【正确答案】 C 7.男性，20岁，3天前患感冒后发热38℃未退，左侧胸部刺痛。查体：左腋下、下胸部可听到胸膜摩擦音.最合适的诊断 A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.癌性胸膜炎 D.干性胸膜炎 E.渗出性胸膜炎 【本题1分】
【答疑编号21635】 【正确答案】 D 8.胸腔积液患者胸水比重1.Ol7，蛋白定量25g／L，李凡他试验阴性，LDH 200IU／L，细胞数l00×106／L，细菌（-)，首先考虑是哪一种积液 A.漏出液 B.渗出液 C.癌性积液 D.乳糜性积液 E.血性积液 【本题1分】
【答疑编号21636】 【正确答案】 A 9.女性，24岁，l0天前受凉后发热39℃，右胸痛，查体右胸第三肋间以下叩浊，胸腔积液比重l.020，蛋白31g／L，李凡他试验(+)，RBC6×109／L，WBC530×106／L，最可能的诊断是
A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.结核性胸膜炎 D.脓胸 E.胸膜肿瘤 【本题1分】
【答疑编号21637】 【正确答案】 C 【答案解析】
结核性胸膜炎初期，血中白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，尔后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主。红细胞沉降率增快。胸液外观多呈草黄色，透明或微浊，或呈毛玻璃状。少数胸液可呈黄色、深黄色、浆液血性乃至血性。比重1.018 以上，Rivalta 试验阳性。pH 约7.00～7.30。有核细胞数(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒细胞占优势，而后以淋巴细胞占优势。蛋白定量30g/L 以上，如大于50g/L，更支持结核性胸膜炎的诊断。
10.女性，39岁，发热干咳、胸痛20天，近1周气促，查体右第二前肋以下叩诊浊音，呼吸音消失，气管左移，胸腔积液：粘蛋白试验(+)，蛋白29g／L，细胞总数700×106／L，RBC4×109／L，LDH 400U／L，下列哪项是最重要的治疗措施 A.立即穿刺抽液 B.使用大量青霉素
C.使用异烟肼、利福平加毗嗪酰胺 D.使用地塞米松
E.使用阿霉素或顺铂胸腔内注入 【本题1分】
【答疑编号21638】 【正确答案】 C 【答案解析】
本题主要是考察结核性胸膜炎的治疗；
1.化疗：合理化疗，规律用药完成全疗程。
2.抽胸液：中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸膜肥厚而影响肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超过1000ml，注意防止出现“胸膜反应：和复张后肺水肿的发生。
3.糖皮质激素：糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。对胸液量大、毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松25～30mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现”反跳现象".一般疗程4～6周。
11.男性32岁，既往有风湿性关节炎史，因发热，胸痛，气急逐渐加重半个月入院，胸腔积液为草黄色，李凡他试验(+)，比重1.024.白细胞300×106／L，淋巴细胞60％，X线胸片右胸腔中等量积液，右肺门淋巴结肿大，最可能的诊断是 A.癌性胸腔积液 B.风湿性胸膜炎 C.漏出性胸腔积液 D.化脓性胸膜炎
E.结核性渗出性胸膜炎 【本题1分】
【答疑编号21639】 【正确答案】 E 【答案解析】 本题选E。
漏出液比重<1.016-1.018，细胞数<100×106／L，李凡他试验(－)，渗出液比重>1.018，细胞数>500×106／L，李凡他试验(+)。
题中患者胸腔积液比重1.024符合渗出液，细胞数300介于渗出和漏出之间，李凡他试验符（+）合渗出液。
12.男性59岁，咳嗽。左胸痛，气短逐渐加重，低热。无咯血，胸透左胸腔中等量积液，胸腔积液为血性，为渗出液，为进一步确诊首先作下列哪项检查 A.胸部CT检查
B.纤维支气管镜检查 C.诊断性人工气胸
D.胸腔积液癌胚抗原测定 E.胸腔积液查癌细胞 【本题1分】
【答疑编号21640】 【正确答案】 E 13.男患，ll岁，发热，胸痛，咳嗽约2周，近5天有呼吸困难。体温39℃，脉搏l20次／分，呼吸30次／分，胸片见：第7后肋高度有液平面，胸穿抽出稀薄脓汁，治疗方法主要是
A.周身抗生素治疗 B.周身支持疗法 C.胸腔闭式引流 D.胸腔穿刺排脓 E.胸腔内注入抗生素 【本题1分】
【答疑编号21641】 【正确答案】 C 【答案解析】
脓胸伴有气胸时出现气液平。
闭式胸腔引流：若脓液稠厚不易抽搐，或经过治疗脓量不见加减少，病人症状无明显改善，或发现大量气体，怀疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸，均宜及早施行胸膜腔闭式引流。
14.患者，1个月前发热，胸痛，咳嗽，有大量脓痰，经用抗炎治疗不见好转，1周前咳嗽加重，并有呼吸困难，胸部X线片见左胸大片状阴影，经胸穿抽出脓汁，反复穿刺排脓不能控制，其治疗应为 A.抗炎，输血，补液 B.继续胸穿并注入抗生素 C.开放引流
D.纤维板切除术 E.低位胸腔闭式引流 【本题1分】
【答疑编号21642】 【正确答案】 E 15.男性，19岁。寒战，发热，咳脓痰3天，体温40℃，X线胸片示右肺下叶大片致密影，右胸腔积液，体格检查中不应该有的体征是 A.气管移向健侧 B.右胸叩诊浊音 C.右胸活动度小 D.右胸肋间隙变窄 E.右肺呼吸音减弱 【本题1分】
【答疑编号21643】 【正确答案】 D 16.女，7岁，患肺炎5天后，出现呼吸急促、胸闷等症状，体检：息侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，胸片示积液征，下列哪项是不正确的 A.立即进行手术治疗
B.立即给与吸氧并抽取胸液作细菌培养 C.反复穿刺排出脓液
D.脓液多可行胸腔闭式引流 E.选用有效抗生素 【本题1分】
【答疑编号21645】 【正确答案】 A
三、A3/A4题型
1.男性50岁，左胸闷气短两个月，胸痛20多天，夜间重。查体：颜面及颈部、胸壁略肿胀，胸壁静脉曲张，左腋下有一拇指大小淋巴结，无压痛，活动尚好，心率108次／分，律齐，左肺呼吸音消失 【本题1分】(1).诊断可能为 A.冠心病心衰 B.冠心病心绞痛 C.左自发性气朐 D.左结核性胸膜炎 E.左癌性胸膜炎 【答疑编号20441】 【正确答案】 E(2).应做哪项检查以明确诊断 A.胸CT B.胸腔积液脱落细胞检查 C.心电图、心功能检查 D.腋下淋巴结病理检查 E.胸腔积液抗酸杆菌涂片 【答疑编号20442】 【正确答案】 D(3).采取哪项措施缓解病人呼吸困难 A.静脉注射快速利尿剂 B.缓慢静脉注射西地兰 C.静脉注射激素类药物 D.胸穿减压 E.合理吸氧
【答疑编号20443】 【正确答案】 D 2.女，30岁，发热乏力1周，呼吸困难2天，查体T38.4℃。右肺叩诊实音，呼吸音消失 【本题1分】(1).诊断可能是 A.右大叶性肺炎 B.右干酪性肺炎 C.右结核性胸膜炎
D.右肺癌，阻塞性肺炎 E.右胸膜肥厚粘连 【答疑编号20445】 【正确答案】 C(2).选用下列哪种药物治疗方案 A.雷米封+利福平+乙胺丁醇
B.雷米封+乙胺丁醇+链霉素+泼尼松 C.青霉素
D.青霉素+丁胺卡那 E.抗肿瘤化疗+免疫疗法 【答疑编号20446】 【正确答案】 B 【答案解析】
结核性胸膜炎如有急性渗出、症状明显、积液量多，可在有效化疗和抽液的同时使用强的松或强的松龙。待体温正常，积液日渐吸收后，逐渐减量
(3).拍胸片证实为右胸腔积液，胸穿抽液该患突然心悸、出汗、膝细、颜面苍白，应立即给予
A.50％葡萄糖静脉注射
B.地塞米松20ml加20ml糖静脉注射 C.阿托品1mg肌内注射.D.肾上腺素0.5ml皮下注射
E.西地兰0.2ml加20m1糖静脉注射 【答疑编号20447】 【正确答案】 D 【答案解析】
胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。
一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。3.女性，23岁，寒战，高热，咳脓痰2天，查体：体温39.2℃，左肺闻及湿啰音，X线胸片示：左肺下叶大片状致密影，给予抗生素治疗，2天后症状加重，胸痛并呼吸困难，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔积液 【本题1分】(1).目前考虑为 A.重症肺炎
B.肺炎合并肺脓肿 C.肺炎合并急性脓胸
D.肺炎合并反应性胸膜腔积液 E.结核性渗出性胸膜腔积液 【答疑编号21647】 【正确答案】 C 【答案解析】
致病菌进入胸腔引起感染炎性渗出，造成胸腔炎性或脓性积液，称为脓胸。是常见的胸部疾病之一，急性脓胸：
患者体温高，呈弛张热。白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，细胞核左移。
胸部X线检查是脓胸的主要诊断方法。游离的胸腔积液首先沉积在胸腔的底部，一般在肺底与横膈之间，使肺组织略向上浮起。小量积液时肋膈角变钝，量在200ml左右，如果患者因某种原因不能在坐位或立位拍摄胸片时，要注意对比卧位胸片两侧的密度，积液的一侧密度普遍增高，还可以采用患侧在下的侧卧水平投照，少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁，在肋骨内缘与肺外缘之间有一层均匀的增深阴影。
反映性胸腔积液不会出现高热寒战等情况。所以此题考虑为急性脓胸。(2).进一步诊断最有价值的方法，是 A.胸部CT B.结核菌素试验 C.胸部超声波检查 D.左侧胸膜腔穿刺
E.痰细菌培养及药敏试验 【答疑编号21648】 【正确答案】 D(3).在治疗中的错误方法是 A.胸膜腔穿刺 B.全身支持治疗 C.应用广谱抗生素 D.胸膜腔闭式引流 E.胸膜腔开放引流 【答疑编号21649】 【正确答案】 E 4.男性，50岁，左胸闷气短2月，胸痛20多天，夜间重，查体颜面及颈部、胸壁略肿胀，胸壁静脉曲张，腋下有一拇指大小的淋巴结，无压痛，活动尚好，心率l08次／分，律整，左肺呼吸音消失 【本题1分】(1).诊断可能为 A.冠心病心衰 B.冠心病心绞痛 C.左自发性气胸 D.左结核性胸膜炎 E.左癌性胸膜炎 【答疑编号21651】 【正确答案】 E(2).你准备做哪项检查以明确诊断 A.胸CT B.胸腔积液脱落细胞检查 C.心电图心功能检查 D.腋下淋巴结病理检查 E.胸腔积液抗酸杆菌涂片 【答疑编号21652】 【正确答案】 D 【答案解析】 该患者考虑诊断为左癌性胸膜炎，腋下有一拇指大小的淋巴结，无压痛，活动尚好，所以应该做：腋下淋巴结病理检查 以来确诊。
(3).采取哪项措施缓解的病人呼吸困难 A.静脉注射快速利尿剂 B.缓慢静脉注射西地兰 C.静脉注射激素类药物 D.胸穿减压 E.合理吸氧
【答疑编号21653】 【正确答案】 D
四、B1题型 1.A.草黄色胸液常自行凝固 B.胆固醇性胸液 C.乳糜样胸液
D.黄色混浊脓性胸液
E.清澈透明性胸液，静置不凝固 【本题1分】
(1).结核性渗出性胸膜炎的胸液应为
【答疑编号20449】 【正确答案】 A(2).心衰、肝硬化、肾病综合征所致漏出液为 【答疑编号20450】 【正确答案】 E 【答案解析】
漏出液清澈透明，静置不凝固，比重＜1.016-1.018。漏出液为非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。2.A.急性脓胸，脓汁稀薄 B.慢性局限性脓胸
C.慢性脓胸肺有纤维变性 D.急性脓胸并支气管胸膜瘘 E.肺脓肿
【本题1分】(1).应行穿刺治疗
【答疑编号20488】 【正确答案】 A(2).可行纤维板剥除术
【答疑编号20489】 【正确答案】 B 【答案解析】
治疗慢性脓胸的治疗原则有三：
①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；
②消灭致病原因和脓腔；
③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
常用手术有以下几种：①改进引流；②胸膜纤维板剥除术；③胸廓成形术；④胸膜肺切除术。
各有其适应证，有时又要综合应用。
1.改进引流手术针对引流不畅的原因，如引流管过细，引流位置不在脓腔最低位等予以改进。有些病人经过改进引流后获得痊愈；或减轻中毒症状，使脓腔逐渐缩小，为以后进行必要的根治手术创造有利条件。因而也可认为这是大手术前的准备措施。
2.胸膜纤维板剥除术最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要原则之一 纤维板剥除术：适用于肺内无病变，剥离后肺能够膨胀的病例。
胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨，切除壁层纤维进入脓腔，清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔。适用于病程长、肺组织有纤维化、肺内有活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者。
(3).胸膜内胸廓成形术
【答疑编号20490】 【正确答案】 C 【答案解析】
胸膜内胸廓成形术适应证：
主要用于不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的慢性脓胸（包括结核性脓胸和有支气管胸膜瘘的病人）。对于这类病人，只有用胸膜内胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。由于慢性脓胸病人的肺和纵隔均已固定，胸壁软化后不致有引起反常呼吸的危险，所以在脓腔上、下径不超过7条肋骨，脏层脓腔壁不超过锁骨中线，病人一般情况较佳时，可一次完成手术；否则宜分期手术。
胸膜内胸廓成形术：主要用于不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的慢性脓胸（包括结核性脓胸和有支气管胸膜瘘的病人）。对于这类病人，只有用胸膜内胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。由于慢性脓胸病人的肺和纵隔均已固定，胸壁软化后不致有引起反常呼吸的危险，所以在脓腔上、下径不超过7条肋骨，脏层脓腔壁不超过锁骨中线，病人一般情况较佳时，可一次完成手术；否则宜分期手术。
胸膜纤维板剥除术
系指剥除壁层及脏层胸膜上的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张，胸壁也恢复呼吸运动，既能改善肺功能，又可免除胸廓畸形的一种最理想的手术。适用于病程不长、肺内无病变、能复张的慢性脓胸病例。常用侧后胸切口，切除一根肋骨，经肋床进胸后，作胸膜外剥离，剥下壁层纤维板，随后剥离脏层纤维板，将整个脓囊袋切除。术毕在前胸第2肋间及侧后第6～7肋间各放置引流管，按负压吸引使肺扩张。(4).胸腔闭式引流术
【答疑编号20491】 【正确答案】 D 3.A.漏出液 B.渗出液 C.脓性胸液 D.血性胸液 E.乳糜性胸液 【本题1分】
(1).充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 【答疑编号21659】 【正确答案】 A(2).系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 【答疑编号21660】 【正确答案】 B(3).金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液为 【答疑编号21661】 【正确答案】 C(4).胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 【答疑编号21662】 【正确答案】 E 4.A.应用广谱抗生素 B.胸膜腔闭式引流 C.消除致病原因和脓腔 D.胸膜纤维板剥除手术
E.彻底排净脓液，使肺早日复张 【本题1分】
(1).急性脓胸的治疗原则 【答疑编号21664】 【正确答案】 E(2).慢性脓胸的治疗原则 【答疑编号21665】 【正确答案】 C
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