第一篇：透析室院感制度)
许昌市人民医院
血液透析室医院感染管理制度
一、血液透析室应当环境整洁、安静，严格区分清洁区和污染区。
二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。
四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护。
五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。
六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。
八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后及时盖上盖子备用。
九、血液透析器复用必须严格执行复用透析器操作规范，一套透析器只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。
十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。
十二、废弃的血液透析器、注射器等一次性医疗用品，严格按照《医疗废物管理办法》进行处理。
肾内科
2012年6月修订
许昌市人民医院
透析液和透析用水质量监测制度
一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；
四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
感染管理科 2012年6月修订
许昌市人民医院
血液透析室医院消毒隔离制度
一、血液透析室应当环境整洁、安静，严格区分清洁区和污染区。
二、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。透析患者进入室前应更换拖鞋。
三、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
三、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护。
四、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。
五、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后及时盖上盖子备用。
六、血液透析器复用必须严格执行复用透析器操作规范，一套透析器只能用于同一患者，复用标签必须标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。
八、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
九、废弃的血液透析器、注射器等一次性医疗用品，严格按照《医疗废物管理办法》进行处理。
感染管理科 2012年6月修订
第二篇：血液透析室院感工作计划
血液透析室院感工作计划
一、加强组织管理，落实各项消毒隔离制度
1、认真学习医院感染相关知识，提高对医院感染重要性的认识，积极参加院内感染知识培训。在医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室医院感染的预防工作。加强手卫生医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析设备之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒双手，操作病人或接触透析区内可能被污染的任何表面时都应该戴手套，对不同病人进行操作，必须更换手套，离开透析站时应该摘下手套，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。
2、每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部 等所有潜在污染的表面进行清洁（消毒湿纸巾）擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。各班严格执行透析机的内部和外部消毒操作流程。
3、加强医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记，加强《一次性医疗用品使 用制度》的执行。工作人员熟悉并掌握本科消毒灭菌效果，环境卫生学质量控制标准，熟练掌握常用消毒液浓度有效时间，全科人员积极参与环境卫生学检测工作。
4、加强发热病人和专科质量的监测。
5、加强血液透析新入患者管理，值班医生对第一次透析的新入患者或由其它科转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查；对HBV抗原阳性患者，应进一步行HBV—DNA及肝功能指标的检测，并保留记录；对HCV抗体阳性患者，应进一步行HCV—RNA及肝功能指标的检测，并保留记录；对急诊透析而乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病检测未出结果的，应使用急诊专用透析机（或者CRRT）进行血透，透析过程按传染病隔离处理，透析结束后进行终末消毒。
二、加强院感知识的培训
1、每月由主任或护士长对科内医护人员进行一次院感知识的培训、考核，使全科人员对感控知识全面知晓，并能在科主任、护士长的带领下共同提高手卫生的正确率和依从率。严格遵守无菌操作原则，学习医院感染管理手册，建立健全感染管理制度，每月对反渗水、透析液，空气进行监测，每月对监测资料进行汇总分析。
2、积极参加全院的院感知识培训，加强对院感突发事件应急预案的演练。使院 感知识在科内得到进一步的巩固。
3、加强对护工和保洁工人培训和管理。
三、发挥院感三级网络构建的作用
加强科室医院感染管理小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理方面的问 题，对存在的危险因素及时采取干预措施。
1、科室内及时传达院感的新制度、新知识。
2、定期讨论科室内院感存在的问题，针对存在的问题，发挥团队作用，找出根 本原因，再提出控制和预防措施。对出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感 染病例等事件时，及时上报医院感染管理科，同时商讨相关事宜，防止暴发流行。
血液透析室
第三篇：血液透析室接诊制度
血液透析室接诊制度
1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。
2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。
3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。
4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析频率等。
5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。
6、长期病人由接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的由护士根据透析单位上的透析前体重和干重计算脱水量。
7、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。
透析室接诊工作流程
1、目的：
快捷、准确、规范接诊患者，以优质的医疗服务满足透析患者要求。
2、职责：
2.1 科主任负责工作人员安排及日常管理工作。2.2 血液透析室医师负责具体透析相关工作。
3、符合血液透析指征的可以透析，指征：
3.1 慢性肾功能衰竭：①当BUN> 28.6MMOL/ L，Cr >707.2umol/l,Scr <10ml/min；严重代谢性酸中毒 TCO2<13mmol/l；高度浮肿或伴有肺水肿；水钠潴留性高血压；心包炎;明显贫血 Hct〈 15% ；可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期；② 药物逾量或毒物中毒；③严重水潴留：如肾病综合征、慢性心功能不全等；④电解质紊乱：如高血钾、高血钙、高血钠或低血钠、低血钙等。
3.2 急性肾衰竭。
3.3肾移植前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾失败时。
4、存在禁忌症的不能透析。4.1 相对禁忌症：
4.1.1 老年高危患者，不合作的婴幼儿。4.1.2 由心肌病变导致的肺水肿、心衰。4.1.3 胃肠道等严重的活动性出血。
4.1.4 患晚期肿瘤等系统疾病导致的全身衰竭。4.1.5 严重感染伴休克。
4.1.6 非容量依赖性高血压、收缩压>200mmHg。4.2 严格禁忌症：
4.2.1 颅内出血和颅压增高。
4.2.2 升压药不能纠正的严重休克。
4.2.3 严重的心肌病变并伴有难治性心衰。
5、存在下列情况的不能透析：乙肝、丙肝传染期；梅毒；艾滋病抗体（+）。
6、透析前准备工作： 6.1 采集病史，熟悉病情。
6.2 医师向患者及家属交代透析注意事项。6.3 签透析协议书。
6.4 采集相关化验项目：血常规、凝血两项、生化七项、Ca、P、B.C.R.I、贫血三项、血清铁。
7、首次透析前要建立暂时血管通路或永久性血管通路，要求住院期间完成。
8、暂时血管通路： 8.1 适应症：
8.1.1 急性肾功能衰竭。
8.1.2 慢性肾功能衰竭，有紧急透析指征或内瘘成熟前病情突然加重需立即透析者。
8.1.3 慢性肾功能衰竭内瘘闭塞，暂时不能使用，需重新做瘘者。8.2 方式： 8.2.1 颈内静脉经皮插管：有富有经验医师操作，一般留置数天或数周。8.2.2 股静脉经皮插管：有富有经验医师操作，卧床患者可保留2-3周。8.2.3 静脉插管使用肝素封管，肝素量根据插管使用说明决定。
8.2.4 插管患者需住院。血透室医师向患者及家属交代病情，并要求病人或家属签字。
9、永久性血管通路：由院内指定医师行动-静脉内瘘术。
10、患者进入透析室治疗前血透室医师给予称体重、量血压并根据患者病情变化及适应能力制定透析方案。
11、透析开始阶段为诱导透析。11.1 使用小面积低效率透析器。
11.2 多次短时透析：首次透析2小时，次日或隔日再次透析2.5小时，经过3-4次短而频的透析，渐渐过渡到规律性透析。
12、.血液透析频度及时间：规律性透析每周2-3次，每次4小时，特殊情况下酌情决定透析频度及时间。
13、透析病人每月复查血常规、生化七项、贫血三项、Ca、P。每半年复查腹部超声、肝功能、B.C.R.I。煤3-6个月做一次胸片、心电图及骨的检查。病情变化可随时查血常规、生化七项等。
14、透析病人收费：包括透析费、透析用药、治疗操作费用等。14.1门诊病人：
14.1.1 自费病人每次透析前去门诊交费。
14.1.2 公费医疗病人每月累计透析次数，累计交费，每月初预交。
14.1.3 公费医疗病人每月累计透析次数，累计交费，每月末统计后告之医保科。14.1.4 已预交费用患者在下次交费时根据实际透析费用加以增减。因故（如转院、死亡等）不能继续透析者退还未透析部分费用。14.2 住院病人：血透室医师在每次透析时开临时医嘱。
血液透析室患者接诊制度
1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
2、建立规范合理的透析接诊流程。
3、实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。
4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查。
5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。
6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。
7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。
8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。
11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。
血液透析室接诊工作流程
1、血液透析室接诊工作流程应体现快捷、准确、规范接诊患者，以优质的医疗服务满足透析患者要求。
2、科主任负责工作人员安排及日常管理工作；血液透析室医师负责具体透析相关工作。
3、医师采集病史，熟悉病情。
4、常规进行乙肝、丙肝及艾滋病感染等相关检查。
5、医师根据血液透析适应征，符合血液透析指征的可以透析；存在禁忌症的不能透析；有相对禁忌症的予以纠正后根据情况决定是否透析；存在下列情况的不能透析：乙肝、丙肝传染期；梅毒；艾滋病抗体（+）。
6、医师向患者及家属交代透析注意事项、签透析协议书，并要求病人或家属签字。
7、采集相关化验项目：血常规、凝血两项、生化七项、Ca、P、B.C.R.I、贫血三项、血清铁等。
8、首次透析前要建立暂时血管通路或永久性血管通路，要求住院完成。插管患者需住院，永久性血管通路：由院内指定医师行动-静脉内瘘术。
9、患者进入透析室治疗前血液透析室医师给予称体重、量血压并根据患者病情变化及适应能力制定透析方案
10、透析病人收费包括透析费、透析用药、治疗操作费用等。门诊病人：每次透析前于门诊交费。住院病人：办理入院时于住院收费室交费。
病人可预交费，已预交费用患者于每次透析后加以增减，因故（如转院、死亡等）不能继续透析者退还未透析部分费用。
第四篇：血液透析室查对制度
血液透析室查对制度
1.透析管路及透析器由治疗班负责按床位摆放，主班护士负责查对床号，姓名，透析器，管路消毒情况及包装有无破损和漏气。
2.接机前查对病人姓名，血路管消毒冲洗情况，透析使用正确与否，超虑是否归零，各种治疗参数选择正确与否，血流量选择正确与否。
3.接机后检查，血流量选择正确与否，血路管各个夹子是否打开，各种治疗参数：透析方式，时间，超滤，血流，抗凝剂使用与停止时间，透析液是否正确，超滤和肝素开关是否打开。
4.透析过程中巡查，机器运转是否正常，透析液使用是否正确，血管通路有无异常，病人各种生命体征是否正常。
5．透析结束前检查，本次治疗是否完全达到要求。
6透析结束后检查，血管通路处置是否妥当，本次治疗参数选择是否适合，下次治疗有无改进。
7.透析过程中用药由治疗班和主班护士查对床号,姓名，药名，剂量，用法。
8.透析过程中输血由治疗班和主班护士查对床号，姓名，住院号，血型，与输血单是否吻合，血液是否过期变质。
第五篇：透析室工作人员培训制度
透析室工作人员培训制度
1，新职工岗前培训：介绍透析室各项规章制度，熟悉透析室环境及工作人员个人防护等内容。使其尽快转换角色，缩短适应期。
2，新职工规范化培训：对年轻护士强调注重理论与实践相结合，同时加强院规院纪的教育。培训内容：
1）血液透析的基础理论知识。
2）血液透析机各种治疗参数的设置，报警处理，机器的消毒。
3）血液透析中的护理观察要点等, ３，对工作三至五年以上的护士除加强三级训练以外，有计划的组织业务学习，内容包括新技术新知识，血液净化新进展，院内感染控制与防范。
４，职称为护师的人员，尽量争取外出参观学习的机会，同时通过组织业务讲座等形式提高专业技术水平。
５，职称为主管护师的人员，安排参加市级以上的专业培训和经验交流会，鼓励不断总结工作经验，书写论文，鼓励参加科研及临床带教活动。
６，职称为副主任护师以上的人员，安排参加省级以上专业技术培训，不断更新知识，鼓励进行护理科研，组织教学与管理。
７，每月举办一次科室业务讲座，了解血液透析最新的理论和进展，每月进行一次科室业务考核。
８，有计划的安排不同年资的护理人员参加院内继续教育的培训和相关考核。
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