脑科ICU医疗质量环节工作制度

第一篇：脑科ICU医疗质量环节工作制度

脑科ICU医疗质量环节工作制度

一、书写与医嘱制度

1.住院病历要24小时内由当班医师完成；住院记录、手术记录要当天（不能过夜）完成；病程记录要及时、详细、详实。2.住院病人病情临时发生变化时，如果分管医师不在场，由值班医师或在场的医师全权负责处理，不能推辞。如有延误治疗要负责任。

3.病人收住院后均要及时开医嘱处理。

4.病历书写的格式内容按卫生部《病历书写规范》的要求进行。

二、医嘱制度

1.主管医师对新入院病人查体完毕或于每天上午查房后必须对所分管的病人开医嘱或更改医嘱，即长期医嘱或临时医嘱。2.长期医嘱的顺序是：①护理常规，②护理级别，③饮食，④病危通知，⑤卧位，⑥吸氧，⑦口服药物，⑧肌注药物，⑨静脉注射或静脉滴注。

3.临时医嘱：①诊断性、检查性医嘱，②治疗性临时医嘱。对临时性备用医嘱（SOS医嘱）须在12小时以内有效，对自动停止医嘱（限时执行医嘱）必须明确，对应变医嘱（长期备用医嘱——prn医嘱）应详细写明药名、剂量、间歇时间，用一次则在临时医嘱单上记录一次。

4.开医嘱用墨水书写，字迹要清楚、工整、写明床号、病人姓名、医嘱和时间，开医嘱医生应签全名。

5.医嘱用汉字、拉丁文或英文书写，但要限制在用国际通用的缩写字表示，如Tid（每日3次）q4h（每4小时1次）im（肌肉注射）iv（静脉注射）等。

6.药物应写全名，不得简写。更不得书写化学分子式如AI（OH）3，FeSO4，MgSO4，要注明剂量、浓度、用法、对无表明剂量的药物写名××片，××丸，××毫升。

7.护士在执行或抄写医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱待查清后再执行，非抢救病人护士不执行口头医嘱。抢救病人时的口头医嘱护士必须复诵一遍确认无误时方可执行，口头医嘱事后医师应尽快开补。

8.两种以上药物组成一项医嘱，如只停其中一项药物时应将此项医嘱全停后重开，更改时应先停止原医嘱再重开。9.医嘱本分昼夜两种，应分别建立，用蓝、红钢笔水写清日期。开医嘱时不空格，紧接日期书写，某项医嘱一行不能写晚时，下一行应缩进一字。

10.医嘱不能涂改，开错或取消医嘱时就用红色墨水笔写“作废”或写“DC”并签全名。

11.每次开医嘱后医生应在医嘱通知本注明并通知主班护士。

三、处方制度

1.取得执业医师资格并注册的医师才具有处方权资格且需在注册医院院长批准登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2.有关毒、麻、精神药处方，照“毒、精神药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

3.一般处方以3日量为限，对于某些慢性病或特殊情况者，可酌情适当延长，医生不得为本人及其亲属开处方。4.处方一律用钢笔书写，一般用拉丁文、英文或中文书写。5.药品及制剂名称、使用剂量，应以中国卫生部、省、市卫生厅颁发的药品标准为准。

6.处方上的药品数量一律用阿拉伯数字书写，药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位（IU）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，并注明含量。7.对于违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，及时纠正教育，情节严重者报告医院领导或主管部门检查处理。

四、重、疑难、死亡病人讨论制度

1.病危、疑难病人，各组要及时进行讨论处理，危 重者可提到科里讨论，必要时通过科里提请全院会诊。2.死亡病人要及时讨论（病人死亡三天内），由科主任或副高以上医师主持，护士长必须参加。所有讨论都要记录在病历上和讨论本上。

3.病危、疑难、死亡病历讨论记录写在专用记录本上，并在病历上注明。科主任要签字。

五、医师值班制度

1.住院医师24小时值班，听班医师下午5点接班，要按时接班，中间不能空岗。如此时出现问题，听班医师负责。2.所有病人床头交班，手术、病危、有特殊变化的病人都要写交班记录与接班记录。

3.夜班、节假日值班听班医师负责全科病人的处理，对有特殊处理的病人，除及时处理外还要记病程记录；ICU病人每天至少一次病程记录，对于脑外科病人如有特殊处理也要记录。

4.听、值班医师不能到院外会诊。5.二线听班医师在听班期间内，要留联系电话。如果离开青岛市，要自己找人替班并与科里讲明。

6.值班医师要全面负责NICU主管病人，脑外科主管病人如有发热、躁动、血压高、心律失常等问题时应予处理，如其他危机情况（包括脑外科的）亦应及时处理，并通知主管医生。7.夜班医生开第二天晨急查的化验单，常规化验检查由白班医生负责，下夜班医生应参加晨间查房，并协助白班医生处理完医嘱、包括换药后方能离开。

六、医疗事故、差错登记报告制度

1.科内建立差错事故等，对所发生的差错事故定期讨论，总结经验教训。

2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务处和院领导。对重大事故，应根据国务院和山东省人民政府有关文件要求作好善后处理。

3.对隐瞒不报的当事人追究责任，并严肃处理。

七、会诊制度

1.科内会诊：可由经治或主治医师提出，主任医师或科主任召集有关人员参加。主治医师主持经治医师报告病历，参加人员广泛发表意见、进行讨论，进一步明确诊断和治疗意见并做好记录。

2.科间会诊：住院病人超出本科范围，需要其他科室协助诊断与治疗者可进行科间会诊。由本科经治医师写出会诊申请单，提出会诊要求和目的送往会诊科室。会诊科室接到申请单24－48小时内应前往申请科室会诊。

3.会诊医师一般由住院总医师承担，确因病人病情复杂或专业性较强，会诊医师应尽快报告本科高年医师，并陪同高年医师一同再行会诊。

4.如遇急危病人，申请科室可在会诊申请单上注明“急”字，也可电话联系急会诊。会诊科室应积极协助，随叫随到，不能延误。

5.院内会诊：疑难、多病患者需多科会诊，由本科主任医师或科主任提出进行全院会诊，并将拟请医师名单报请医务处同意。会诊时业务院长和医务处主任参加。特殊情况业务院长和医务处主任主持。申请单位的主治医师报告病历，经治医师记录。

6.建立会诊记录本，内容包括：病人姓名、床号、诊断、住院号、被邀请科室、邀请时间、会诊科室医生到达时间、会诊者姓名。7.和院内会诊是一种无偿服务，是指令性任务，除所消耗的材料收费外，不收会诊费。

8.危急重病人的晚间会诊或大批伤员的抢救，任何人必须随叫随到，不得以任何理由拖延。

9.院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，可由医务处邀请兄弟医院医师来诊。会诊时业务院长和医务处主任参加，申请单位科主任主持，经治医师做好记录。部分病例也可以采取书面资料会诊。

10.院外会诊：兄弟医院或下级医院请会诊，由医务处安排，应邀科室选派主治医师以上的有经验的高年医师外出会诊。会诊时要谦虚、认真、协助邀请单位作好诊断与治疗工作。会诊后应将会诊结果汇报医务处，并将会诊费交医院财务处。11.会诊时如遇分歧意见，要积极查阅有关资料，继续研究。

八、病人入院、出院制度

（一）入院制度

1.病人须持门诊或急诊医师签发的入院证，办理入院手续后方可进入病区。

2.病房主管的护士或值班护士应与卫生处置室护士严格交接班，主动热情地接待病人，向病人介绍住院规则及有关病区制度。带领病人熟悉环境（危重病人除外）。主动了解病情和病人的心理状态，生活习惯等。及时测量体温、脉搏、呼吸，并做好记录。

3.主管的护士及值班护士准备床位及用物，对急症手术或重病人，立即做好抢救的准备工作。

4.通知负责医师检查病人开写医嘱，并及时执行医嘱。

（二）出院制度

1.主管的护士及值班护士应将医师决定出院的日期预先通知病人及家属，使其做好出院准备。2.办公室护士应根据医嘱办理出院手续。

3.收到病人出院结算清单后清理被服及其他用物，将出院带药交给病人或家属，讲明用法及服药注意事项。

4.主管的护士做好出院前的指导，征求病人对医院的意见。5.清理床单位进行终末消毒，注销各种卡片并按顺序整理病历。

九、转院、转科制度

1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，由专业组或科主任提出，经医务处或分管院长批准，办理转院手续，方可转上级医院，较重病人转院时应有医护人员护送。2.晚期肿瘤、急性传染病、麻风病、精神病、截肢病人或无条件治疗的病人，原则上不转往外省市医院。

3.遇有大批伤员一时不能安置收容的情况下，要严守首诊制，在做好必要的处理后，征得兄弟医院同意后方可转院，否则出现问题要追究当事人责任。

4.医院在住院期间并发一、二类传染病，应尽快报告疫情，同时联系转往传染病院，确因病情危重不能转院的，应就地隔离，等病情稳定后再转院。

5.病员转院须经转入科会诊同意，转科前由经治医师写好转科记录，办好转科手续，按联系时间转科，转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，转入科主管医师写转入记录。

十．医师值班交接班制度

1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，中间不能空岗，保证各项医疗工作准确进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告，接班者未搞清楚之前，交班者不得离开岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项记录。手术、病危、有特殊变化的病人都要写交班记录与接班记录，所有病人床头交班。如遇特殊情况，必须做详细交代。

4.交班中如发现病情、治疗等交代不清，应立即查问，交班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。

5.白班交班报告由值班医师书写，夜班交班报告由夜班医师书写（红笔），要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，有连贯性。如进修医师或实习医师写交班报告时，住院医师或主治医师要负责修改并签名。6.交班方法： 晨间集体交班 每位病人床头交班 特殊病人书面交班

7.交班内容：床号、姓名、诊断、病情、处理情况、需观察的项目和进一步的处理。

十一、晨会制度

1.每周一上午8：00为晨会时间，届时全体医护人员参加集体交班，任何人不得无故缺勤。晨会一般选在护士办公室进行。2.晨会由医疗组长或护士长主持，全体医护人员站立，由值班护士、实习医师交班，值班医师补充。若无实习医师由值班护士和值班医师交班，交班人员衣帽整齐、姿态端正、声音洪亮清晰。

3.交班内容：危重病人病情变化，住院病人特殊病情变化，昨日及夜间新入病人病情简介，术前术后病人病情变化。4.每周一大交班时间，除平时交班内容外，应将住院病人病情逐一介绍，科主任或医疗组长、护士长布置本周工作重点及任务，时间一般不超过20分钟。

5.每周六由科主任或医疗组长利用晨会详细传达院周会、院科室负责人会、科务会、或上级有关指示，并小结一周工作情况，布置下周或今后科内工作，时间一般不超过30分钟。

十二、医疗安全制度

1.科主任、护士长要以身作则，敢于管理。出现质量和医疗安全方面问题，科主任护士长要承担领导责任，并给予经济处罚。

2.严格执行首诊医师、首诊科室负责制，提高三次确诊率。3.在从事医疗工作中（检查、手术、查房等），不允许讲与工作无关的语言，不允许嬉笑打闹。4.要按医疗规定，完善病人的各项检查。严格执行操作规程，各种有创检查和操作，要严格掌握适应症，履行规定的手续。5.要严格执行术前和麻醉前签字制度。手术同意书必须经本院主治医师谈话签字。麻醉同意书要由主麻人员谈话并签字。要耐心细致的向病人及家属讲明手术风险、意外及可能发生的并发症。对诊断不清者，要有“探查”二字。要改变术式，须征得病人家属同意并签字，切下的标本均要送病理检查。6.手术记录与术后病程记录必须按规定时间完成。并由手术者本人或第一助手（第一助手是进修者，术者写）完成。严格按手术记录的书写格式。

7.进一步注重病例的内涵质量，认真落实各项讨论制度，体现三级医师负责。内容详实。

8.各科室要完善医疗缺陷管理制度。每一位医护人员都要明确医疗缺陷范围、内容，如何防范。发生医疗缺陷科室除承担责任外，组织讨论、举一反三，杜绝类似事件发生。9.加强对急诊病人的管理。接急诊科求助电话5分钟要到现场（非会诊人员接电话，要负责立即通知会诊医师或上级医师），住院病人会诊20分钟到场。

10.加强对危重病人的管理，要认真填写好危重病人抢救登记表，按规定交医务处、信息科。

11.住院危重病人、老年人、儿童院内检查要有医师陪同。若派出医师不适当或未陪同，追究科室责任。

12.不得随意解释病情，更不得搬弄是非，不得把病历交于家属及病人，若须复印病历资料严格按《条例》执行，须经医务处审核并加盖公章。

13.任何人不得以任何借口向外院介绍病人住院或检查以捞取好处，违反者按医院规定处罚。

14.若有重大抢救或全院会诊，各科室按医务处通知准时到位，不得迟到早退。

15.超范围用药，未履行签字手续，造成病人不能报销，由当事人承担一切费用（进修医师无权开处方），从奖金中扣除。16.建立严格的输血制度，坚持抽血时单人、单项、单管、双人签字（不准实习医师单独抽血），双人到现场，输血时单人、单血、双人到床边。输血开始要观察10分钟。

十三、合理使用抗生素管理制度 1.有效控制感染，争取最佳疗效。2.预防和减少抗生素的毒副作用。

3.注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。4.密切注意病人体内正常菌群失调。

5.根据药敏实验结果及药代动力学特性，严格选择用药种类和给药途径，防止浪费。

6.医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏实验，合理选用。静脉滴注时，注意抗生素之间，抗生素与激素、维生素及血管活性药物之间的配伍禁忌和相互作用。

7.护士应了解各种抗生素的药理作用和配伍禁忌，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。为预防抗生素的过敏反应，在使用抗生素中的青霉素、头孢菌素类药品前，要询问有无青霉素过敏史，并做皮内试验。

8.严格控制围手术期抗生素预防性使用的范围。9.病毒性感染或疑为病毒性感染不使用抗生素。

10.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素，对病情严重细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素。

11.要求在使用抗生素前留取各种临床标本，以做为临床指标的重要参考。

12.联合使用抗生素时，应严格掌握临床指征。13.严格掌握抗生素的局部用药。14.严格掌握抗生素的预防用药。

15.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。要求

一、严格执行三级医师负责制

1.执行三级医师负责制，是确保医疗质量，避免医疗事故的重要措施。主治医师要对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师要对主治医师的诊疗工作负责。在查房、抢救、会诊及病程记录中都要严格执行三级医师负责制。2.在诊疗工作中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作。对最终医疗处理有决定权。

3.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未经请示上级医师，对病人作出不正确的诊断和处理，责任由下级医师负责；若下级医师已向上级医师汇报，上级医师未亲自查看病人，即作出错误的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，甚至造成不良后果，由下级医师负责。4.若下级医师与上级医师的意见不同时，应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。上级医师的意见如有原则性错误而坚持原意见时，下级医师可向科主任汇报。上级医师要虚心听取下级医师的意见，对正确的意见要积极采纳。

二、劳动纪律

1.要按时上下班，不得迟到早退，更不能旷工。2.严格请假制度

（1）科主任有权批准3天以内假，超过3天向医院请假，但必须先经科主任同意。所有请假者须在住院总备案。（2）短时间外出（不超过4小时）必须向上级医师请假，院内活动要写明去向。补休要向上级医师或科主任打招呼。（3）进修医师双休日回家必须经上级医师同意，住院总处备案，并向科主任打招呼。每组每次只能准1人。3.外出进修、参观学习及开会的规定

（1）外出进修由科里派出，国内一般为一年。

（2）参观学习一般为解决某项业务难题，由科里按排有关人员，并报医院批准。一律不得自行其事。

（3）参加学术会议一般为中华ICU学术会议、华东地区ICU学术会议和省ICU科学术会议。要有文章参加会议交流。并有大会会务组的正式通知。科里根据工作情况和医院所规定的名额进行按排。不经科主任同意外出开会或学习者一律以旷工对待。

4．严格遵守院、科里的规章制度，服从院和科里的工作按排，包括临时性社会工作等。对违犯纪律者。科里有权扣发奖金。同时报医院按有关规定处理。

5．护士按护理部的规定执行。护士长外出、请假要向科主任打招呼。

6．搞好团结，医护之间，医师之间，护士之间，在工作上要互相支持理解；在生活上要相互关心帮助。在医疗、科研等方面要搞好协作。要有集体主义精神，要有爱科精神，自己的一言一行都要无损NICU的名誉。不利于团结的话不讲，不利于团结的事不做。创造一个宽松、舒心、充满活力的工作环境。使NICU成为一个团结、融洽、有秩有序、有战斗力的工作集体。

第二篇：ICU医疗质量控制制度

宁波市第九医院ICU医疗质量控制制度

一、ICU医疗质量控制管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：

1、严格依法从医，杜绝无证行医。

2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。

3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。

4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。

7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8、落实、强化三级医师查房制度。

9、加强用药合理性与安全性的管理。

10、加强护理质量的管理。

11、加强医院感染的管理

12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》

14、加强服务意识，提高患者的满意度。

二、ICU医疗质量管理与持续改进方案

（一）质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；

3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。医护人员心肺复苏技能应达到较高水平；

4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作

规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

（二）医疗规范

1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合二级甲等医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者应予适当隔离（转入单间）。

（三）医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

（四）病种质量控制

1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；

2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；

3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；

6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。有与院外先进水平比较的诊治项目。

（五）医疗核心制度

1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

三、重症治疗病房医疗质量管理小组

组长： 李新科

副组长： 陆薇

组员： 包松雄、胡玉平、沈启、郑红、马佩佩

工作制度

1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。

2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。

3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。

工作职责

组长职责：

（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。

（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。

副组长职责：

（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管

理工作。

（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。

（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组

员可随时更换。

组员职责：

（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

第三篇：ICU医疗质量控制制度

ICU医疗质量控制制度

一、ICU医疗质量控制管理制度

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 ：

1、严格依法从医，杜绝无证行医。

2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。

3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。

4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照十五项核心制度要求书写。

7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8、落实、强化三级医师查房制度。

9、加强用药合理性与安全性的管理。

10、加强护理质量的管理。

11、加强医院感染的管理

12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力。

14、加强服务意识，提高患者的满意度。

二、ICU医疗质量管理与持续改进方案

（一）质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；

3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

（二）医疗规范

1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。

（三）医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

（四）病种质量控制

1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；

2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；

3、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；

6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。有与院外先进水平比较的诊治项目。

（五）医疗核心制度

1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

三、重症治疗病房医疗质量管理小组

组 长： 李建国 副组长： 耿香春

组 员： 杨新东 张红英 陈晓云 工作制度

1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。

2、加强医疗质量好管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。

3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题。工作职责 组长职责：

（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。副组长职责：

（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。

组员职责：

（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

第四篇：医疗设备科工作制度

医疗仪器、设备维修保养制度

1、在设备科主任领导下，负责全院医疗仪器、设备和器械的维修工作。保证医疗、教学、科研工作的顺利进行。

2、维修人员每月两次下科室巡视医疗设备的使用情况随时解决问题，做到对设备的及时维修。

3、做好医疗仪器设备的验收安装、调试搬迁及仪器设备的报废鉴定工作。

4、对因客观条件限制无法修复的医疗设备、器械，需及时报主任和使用科室主任。

5、负责维修配件、材料及维修工具的采购、使用和管理。

6、及时、准确地记录（科室有维修记录本）各科室报修电话，并通知相应的维修人员前去维修。要求10分钟内到现场，特殊情况必须向需维修的科室说明。

7、对有故障的医疗器械，维修人员要及时修复，确不能在场修复的设备、器械，向科室使用负责人说明情况带回设备科维修。

8、维修医疗设备、仪器，要认真填写完整的维修登记单。维修大型贵重医疗设备及计量器具须填写专项维修表，由维修人员及相关科室负责人签字存档。

9、注意安全，保证仪器设备及人员人身安全，严禁带电作业，注意电源、气源、水源、氧气、乙炔等的保管。

10、对紧急抢救所需设备立即维修。

11、建立设备使用登记制度，重大设备（万元以上）使用科室要指定维护责任人，制定操作规范，并报医疗设备科备案。

医疗器械设备档案管理制度

1、医疗器械设备档案兼职管理人员在医疗设备科主任领导下工作。

2、医疗设备科负责全院医疗器械设备档案的立卷建档工作。医疗器械设备档案组卷完备后核交医院综合档案室存档。

3、医疗器械设备档案的立卷严格按照医院《仪器设备档案制度》执行。

4、归档的医疗器械设备档案，应做到书写工整、图像清楚，有利于长期保存。

5、建立医疗器械设备档案借阅登记薄，并认真进行填写。

6、建立重大设备（万元以上设备）的设备使用纪录。

医疗仪器固定资产管理制度

1、医院医疗器械固定资产，由设备科和相关部门一同验收入库，登记存档后，由医疗设备科交使用科室。.2、使用医疗仪器的各科室要健全使用管理责任制，制定设备操作规程，指定专人负责管理，严格逐次使用登记。

认真检查保养，保持仪器的清洁并处于良好的工作状态。所保管的帐、卡、物要相符。

3、仪器设备的使用状况，应列入科室的交接班内容，记录在册，以分清使用者的责任。急诊科抢救室的抢救设备及电子监护设备应每天开机检查一次。

4、仪器使用人员必须严格按照仪器设备的技术标准、说明书及操作规程进行操作。

5、新购进的仪器设备由医疗设备科会同有关科室共同负责验收、调试、安装。

6、不准搬动的仪器设备不许随意搬动。在操作过程中不得擅离职守，仪器发现异常应立即停机查找原因及时排除故障，并向医疗设备科填写维修申请单，轻便仪器送医疗设备科修理。未经医疗设备科同意不准私自外送修理。

7、医疗设备仪器不得外借、不得私自使用。

8、仪器设备要充分发挥其效益，应视仪器的具体情况规定使用率，各科室必须于每月5日前向财务部经管办填报上月单机使用次数、技术状况及收益汇总表。

计量器具周期检定制度

1、严格贯彻执行国家《计量法》，遵守《计量法》的各项规定。采购的计量器具应有CMC或CPA标志，未取得制造计量器具许可证和无许可证的计量器具不得采购。

2、经验收合格的计量器具，应按有关规定送检，取得

鉴定合格证书后方可发放使用。

3、按规定对计量器械进行年检，年检合格的计量器械才能使用于临床，不合格的计量器械经维修送检合格方可使用。

4、计量器具的报废需经计量局出具报废鉴定报告，由医疗设备科统一办理报废手续并处理或销毁。

5、大型精密计量仪器应由专人管理、专人使用，并进行岗位培训，使用人员在操作时应严格执行操作规程。

6、计量器具的维护和保养由医疗设备科及使用科室有关人员共同承担，需要维修的计量器具由医疗设备科统一安排。

7、定期进行计量等器械的签订工作，并进行合格认证。建立健全计量技术档案，严格档案管理制度。

8、医疗设备科会同有关科室对医院计量工作实施监督，了解法定计量单位及计量器具使用、维护保养制度的执行情况。

医疗设备质量控制制度

1、认真对拟购设备的用途、性能、同类设备价格进行充分考察了解。

2、医疗设备申购科室提供详实的效益、风险预测和分析的可行性论证报告。

3、拟购设备的选型（上报参数）务必对拟购设备的技

术性能充分考察了解，力求选型经济实用、技术适度超前。

4、认真执行政府相关政策，需政府招标采购的设备必须严格按招标程序采购，不需政府招标采购的医院集中招标采购。

5、设备到货后必须认真负责的按要求验收，列入“实施进口商品安全质量许可证制度目录”的设备必须取得«安全质量许可证»。由设备科与使用科室按采购合同认真验收，查验证件、配件是否与合同相同；待安装调试并由使用方认可运转正常后，由设备科与使用科室负责人在验收单上签字。

6、设备使用科室指定专人管理和使用与维护。由设备的提供方负责培训。使用科室制订设备操作规程并严格按照操作规程使用与维护设备，并认真详细地做好设备使用维护的各项记录。

7、医疗设备科建立设备维修记录，随时将带故障的设备维修调试到标准合格状态。

8、凡列入强检的设备必须按要求年检，年检合格方可使用。

第五篇：2014医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度

1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。

2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。

3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。

4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。

5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。

6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。

7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。

8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。

9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。

10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。

11．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。

12．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。

13．全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。

医疗质量控制中心的具体管理内容

1． 2． 3． 医疗质量控制中心管理制度 病历质量控制制度 质量控制分析评价制度

4．质量控制检查追踪制度 5．

质量控制反馈督办制度 6．

质量控制中心交流沟通制度 7．

质量控制资料保管制度 8．

病历管理制度 9．

病历书写制度

10．后勤服务保障质量控制管理制度

医疗质量控制中心管理制度

1．监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

8．医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

9．医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

10．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

病历质量控制制度

1．医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5．明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7．病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8．医疗质控中心对病历质量存在缺陷较多的医院，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与医院质控员共同检查落实情况。

9．病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10．医疗质量控制中心定期与医院沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。

11．每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。

12．医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

质量控制分析评价制度

1．按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。

2．医疗质控中心根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。

3．按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。

4．质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。

5．医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量控制委员会。

6．医疗质控中心应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对医院存在的问题，提出质量控制对策。

7．医疗质量控制中心定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量。8．对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。

质量控制检查追踪制度

1．质控中心应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，发现工作质量缺陷、隐患，随时提出。

2．对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异常原因，写出调查报告。调查报告应及时向上级报告和向各科氢班组反馈。

3．各医院按要求配合医疗质量控制中心组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。

4．加强重点科室、重要岗位的质量控制检查。

5．对存在重大质量缺陷、隐患、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的医院做为重点监控对象，实行追踪监查，有详细记录。

6．在检查过程中，发现问题采取边检查，边整改的办法，以规范医疗、后勤服务行为，控制医疗风险。

7．通过医政查房对医院医疗、后勤工作质量进行监控。

质量控制反馈督办制度

1、医疗质量控制中心对医院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查情况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。

2．每月召开质量控制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出意见和建议。

3．重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者意见，把患者不满意的工作做为反馈重点。4．定期向医院公布质量控制检查结果。

5．对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组及时地提出整改措施，追踪监查整改措施落实情况，监督执行。

6．对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查情况估评培训的效果。

7．各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。

质量控制中心交流沟通制度

1．质量控制中心成员应利用各种形式向医院各部门、科室、班组、个人，宣传、介绍质量控制标准、要求和质量控制工作方法和措施。

2．定期召开医院质量控制座谈会，学习有关质量控制资料，交流各部门、科室质量控制工作情况、经验和存在的问题。

3．组织各医院的专题会议，交流沟通在质量控制工作中检查和执行之间不协调处，按照质量控制标准，理顺工作程序，提高工作质量。

4．在日常检查中随时和医院工作人员沟通，听取一线人员对质量控制工作的意见，解答疑问，帮助其熟悉质量控制标准，规范工作行为。

5．深入医院了解基层质控员在质量控制工作中的困难和需求，认真听取他们的意见和建议，指导和帮助他们分析形势和原因，协商解决问题的办法。

6．搞好意见反馈和处理。将医院提出的问题，特别是重大和普遍性问题，及时归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。

质量控制资料保管制度

1．医疗质量控制中心应指定专人负责资料管理工作。

2．收集、整理、保管医院质量控制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量控制科计划、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

3．各项资料及时分类登记保存，不得随意丢失、涂改，如有遗失情况，应立即设法补齐。4．医疗质量信息和分析评价情况，未经领导批准，不得擅自对外公布。

病历管理制度

1．为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历管理制度。

2。在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。

3．在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。4．在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。

5．患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。

6．公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。

7．医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后立即归还，不得带出病案室。

8．按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

9．凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写制度

1．病历书写的一般要求：

(1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐；(2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写；

(3)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明；

(5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2．门诊病历书写要求：

(1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名；

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断；

(3)重要检查化验结果应记入病历；

(4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字；

(5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书；

(6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字；(8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽；

(9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3．急诊病历书写要求：

急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；

(3)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；(4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4．住院病历的书写要求：

(1)新人院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；

(2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据；鉴别诊断和治疗计划；

(3)入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；

(4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；

(5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；

(6)病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；

(7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；

(8)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；

(10)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；

(11)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；(12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录；

(13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容

后勤服务保障质量控制管理制度

1．医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。

2．院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。

3．医院采购医疗器材必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》，消毒药械还应有《卫生许可证》，购进合格产品。

4．采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效《工业产品生产许可证》、《经营企业许可证》、《产品合格证》等。

5．各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。

6．医疗质量控制中心监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。

7．全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医院后勤服务保障质量控制管理情况，并按规定上报。

8、后勤服务保障质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

9．全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

10．后勤保障服务必须满足临床工作需要。