医院关于医疗费用审核工作的实施方案（5篇）

第一篇：医院关于医疗费用审核工作的实施方案

XX医院

关于医疗费用审核工作的实施方案

我院按照《关于进一步完善医疗费用审核工作的实施意见（试行）》（XX医保发【X】X号）文件要求，为更好地落实医保政策，改进医疗服务，提高医疗质量，做好病人医疗费用合理性审核，共同维护医保基金的安全运行，成立了以院长为组长、业务院长为副组长的医疗费用审核领导小组，并经院办公会讨论，成立全院医疗费用审核小组，将医疗保险政策和相关规定贯彻落实到诊疗活动中，加强医院内部的自主管理、规范医保行为。为确保做好医疗费用审核工作，我院特制定以下实施方案。

一、医疗费用审核标准

医院组织审核人员认真学习县医保局下发的《XX县医疗费用审核管理标准》，主动控制医疗费用，做好病人真实性和费用合理性的审核，以确保医保基金合理使用。

二、医疗费用审核要求

1、周密安排部署。医院在X年X 月XX日组织各科医保审核小组成员进行审核培训，要求各科医保人员严格执行医保规定，对所有出院病人进行医疗费用审核。

2、加强宣传教育。医院将利用各种形式，加强职工对医疗费用审核管理标准的宣传认识，在各科室形成自觉主动进行医保费用控制，合理使用医保基金的局面。

3、严格落实责任。各科出院病人医疗费用在科室审核后，若仍然出现明显的、经常性的错误问题，若由医院医疗费用审核领导小组抽查发现，则按错误金额的5倍处罚科室；若由医保局抽查病历发现，则按错误金额的10倍处罚科室。

三、医疗费用审核步骤

1、各科医保病人在出院之前，由主治医生将病人的医疗费用情况进行逐一审核，并将发现的问题进行登记和及时修正。

2、主治医生在确保病人费用无异议后，将出院病人的出院证明交由科室指定的医保人员进行再次审核，医保人员将再次发现的问题进行登记和及时修正，在确认无问题后给病人办理出院。

3、每月各科主任对所有出院病人医疗费用进行抽查，对发现的问题督促整改，切实保证临床科室医保服务工作的主动管理、自我约束水平，不断地规范医保服务行为。

4、每月终了，医保科将各科医疗费用初审情况收集进行汇总，并对各科审核问题及时整改情况进行抽查，同时将书面整改情况报医保局。

附件一：XX医院医疗费用审核领导小组名单 附件二：XX医院医疗费用审核小组名单

XX医院

X年X月X日

第二篇：医疗费用审核工作总结

2014年新农合意外伤害医疗费用审核报告

一、基金使用情况

2014，参合人数为272.59万，按照每人每年19.5元的标准，共计收入新农合意外伤害医疗保险费5315.48万元。截至2014年12月31日，全市新农合意外伤害认定共12229件。新农合补偿基金应补偿6456.81万元，其中市内案件进入医疗费用审核不合理费用为446.44万元，实际新农合补偿费用为6010.27万元。部分2014市外就医案件未进入认定审核报销。全年预计新农合意外伤害补偿基金将达6300万元。基金超支预计980万左右，补偿率将达119%。

二、医疗费用审核的运行及意义

我司通过对2013年基金使用情况的分析，决定在2014通过医疗费用审核来保障新农合合作医疗基金安全。我司组织医学专业人员作为医疗费用审核小组，派发泉州学习相关医疗费用审核细则，邀请人保系统内部医疗审核人员、聘请莆田学院附属医院、莆田市第一医院有关专家对病历样本进行审核，对全市36家定点医疗机构进行关于医疗费用审核过程中存在的问题走访座谈。通过医疗费用审核，有利于保障新农合合作医疗基金安全，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。

三、医疗费用审核内容

1、对定点医疗机构的审核：定点医疗机构资格；住院标准；治疗方案；合理用药；收费标准；诊疗与药品补偿范围；起付线和补偿比例；对照核对相关目录自费药品、自费检查、自付治疗项目。

2、对参合农民的审核：是否有要求不必要特殊检查（如一些高新检查项目）；是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品；是否小病大养、无病拿药、虚挂住院、是否借症就医、冒名就诊。

四、定点医疗机构的费用审核资料及要求

1、对照医院的报表和系统是否一致。

2、病例：书写是否符合规定；是否超用药目录（医嘱），清单计价是否合理；病历与患者是否一致；病历是否符合出入院标准；住院天数情况，是否有分段住院；费用是否与结算单一致；病情诊断与治疗是否一致。

3、费用清单：与患者是否一致、与病历是否一致、与医嘱是否一致。

4、化验单：书写是否规范、与患者是否一致、与病历是否一致、化验单是否合理。

5、处方：书写是否规范、是否超用药目录、计价是否合理、用药是否合理、是否分解处方。

6、出院小结：入院标准与出院标准是否符合相关规定，是否符合规范。

7、特殊高值耗材：单据编码与项目编码是否一致、与病历是否一致；价格是否合理。

五、医疗费用审核依据

各医疗定点机构应当根据国家及地市发布的文件 如：《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医政发〔2009〕38号、卫办医政发〔2004〕285号、《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版)》、《2013年福建省医疗服务价格》、《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》、《莆田市关于进一步加强新农合住院管理的通知 》等相关规定，遵循有关临床应用指导原则、临床路径、临床诊断指南和药品说明书等，对合理使用药物和医院医疗服务价格系统进行审核。

六、医疗费用审核问题

我司对新农合意外伤害的医疗费用进行审核，普遍出现以下问题：

1、不合理用药：在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，个别存在药品回扣问题。未严格按照相关规定文件执行，存在抗生素使用不合理；限制性药品患者体现伤情未达到使用标准；在使用辅助药品的时候没有严格执行国家食品药品监督管理局所颁布的药品说明书。

1.1、不合理使用抗生素

抗生素出现的常见问题有超时间、超代数使用，没有适应症采用联合用药。例如，一些县级以下的医疗机构，头孢呋辛钠为二代抗菌药，病历体现为I类清洁切口，根据卫办医政发〔2009〕38号规定“术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。”医嘱体现使用时间为5天，出现超时间违规使用；头孢噻肟钠属于三代抗菌药，根据卫办医政发〔2009〕38号规定一般骨科手术预防用药为第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术预防用药为第一、二代头孢菌素，头孢曲松，出现超代数违规使用。克林霉素和头孢西丁钠的联合使用，病例体现患者伤情为手指压砸伤、II类清洁-污染切口。根据卫办医政发〔2004〕285号抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。病历体现患者伤情未达到联合使用抗生素原则。

1.2、不合理使用限制性用药

根据《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》规定：如：小牛血去蛋白提取物限脑部血液循环障碍性疾病引起的神经功能缺损及放疗引起的粘膜损伤、脂溶性维生素II限配合肠外营养用、骨瓜提取物限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用及风湿、类风湿性关节炎等药品属于限制性药品项目。如：九五医院多数外伤住院病人使用骨瓜提取物；卓氏中医正骨医院每一个外伤住院病人均使用鹿瓜多肽、小牛血去蛋白提取物，最低年龄达2岁。

1.3、不合理使用辅助用药

多数辅助用药的使用出现未遵循药品说明书和临床应用指导原则。如：谷红：根据药品说明书此药用于治疗脑血管疾病如脑供血不足、脑血栓、脑栓塞及脑出血恢复期；肝病、神经外科手术等引起的意识功能低下；智力减退、记忆力障碍等，还可用于治疗冠心病、脉管炎等，但武警8710部队医院使用的依据为按照患者心电图显示部分导联ST段导联改变，这个只是说明冠心病的可能性较大，该医院未进一步检查就采用谷红来治疗“冠心病”，并且出院未有明确相关诊断。破伤风免疫球蛋白：盛兴医院每一个外伤住院病人均使用破伤风人免疫球蛋白，根据药品说明书和新农合基本医疗规定，首选TAT，使用破伤风人免疫球蛋白的，须有TAT过敏依据。

2.过度服务检查项目

多数定点医疗机构存在医师开具的检查项目未符合伤情需要。如秀屿区医院多数医生将心脏彩超、总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、糖类抗原测定、单脏器B超检查、甲状腺五项等项目列为常规检查；荔城区医院、九五医院对多数住院病人开具乙型肝炎五项（定量）检查方法收费为112.5元/次，常规乙型肝炎五项（定性）检查方法收费22.5元/次，两种检查方法不同差额为90元/次。

3.不合理物价

通过对定点医疗医院的费用清单的审核，发现各医疗机构均存在医疗物价收费不合理。

3.1手术项目费用不合理：如：武警8710部队医院、仙游城东医院、仙游榜头镇中心卫生院、仙游度尾镇中心卫生院多数病人为单手指伤，病历体现治疗包含多项手术，根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%收取，屈伸指肌腱吻合术，第二根肌腱起计价为半价，但医院均收全价，未参照上述规定收费。

3.2低值耗材的重复收费：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已列入手术成本因素中考虑，均不另行计价。如莆田人民医院、莆田盛兴医院、武警8710部队医院、仙游县榜头中心卫生院、仙游县度尾镇中心卫生院对项目：纱布、敷料、石膏绷带、输液贴、无菌敷贴、PE薄膜手套、灭菌手套、粘贴手术巾等低值耗材另行收费。

3.3医嘱体现项目数量与费用清单收费项目数量少：如莆田学院附属医院、莆田盛兴医院对中心吸氧项目收费，均按小时收费。根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：中心吸氧：按63元/天和按3.6元/小时两种计价方式。应根据医嘱体现患者中心吸氧时间超过1天则按63元/天计价，多出小时按3.6元/小时计价。3.4医疗检查项目收费不合理：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：B型脲肽检查为270元/次，九五医院和武警8710部队医院对该项目收费分别为300元/次和340元/次；根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：数字化摄影（DR）计价为36元/次、胶片计价为27元/次。武警8710部队医院在数字化摄影（DR）加胶片收费为79元/次，每次多收费为16元。

3.5医疗护理项目收费不合理：根据《莆田市新型农村合作医疗服务价格》规定：吸痰护理已包含在气管切开护理中不应另行收费。3.6医疗康复项目收费不合理：根据莆田市新农合报销服务系统规定：日常生活能力评定、运动疗法为限残疾人使用项目，多家定点医疗机构对该项目使用。3.7换药项目未参照换药标准：出现了单手指换药用特大换药。3.8床位费收费未遵循“计入不计出”的原则。

3.9非医保项目套医保项目：棉签温度传感器（温度计）、特殊消耗材料（一次性枕套）、气垫床加收、陪伴费、备皮包、床单、铝合金拐杖等非医保项目进入新农合报销系统。

七、工作计划与建议

2014通过医疗费用审核，各定点医院的违规问题总体有所改善，不合理医疗费用已有所减少，但还是有存在一些问题有待解决，如武警8710医院的谷红注射液、卓氏正骨医院的鹿瓜多肽和小牛血清、莆田市第一医院的滤除白细胞血液套医保等。

2015我司将通过电话回访患者、医院不定期现场巡查、病历抽查等加强对各定点医疗机构费用审核。与新农合行政部门和各医疗机构做好沟通，及时进行费用审核，做好按月结算。

第三篇：医疗费用审核总结

2014年医疗费用审核工作总结

2014年是莆田新型农村合作医疗意外伤害工作运行的第二年，新型农村合作医疗制度框架基本建立，政策制度逐渐完善，不合理医疗费用得到改善，蕴含着审核组的努力和贡献。审核组的工作离不开领导的关心指导，离不开各科室的极力配合，离不开各定点医疗机构的大力支持，更离不开审核科全体人员的共同努力！现总结如下：

一、医疗费用审核依据

1）2014年新农合药品报销目录库

2）药品说明书

3）卫生部办公厅 二〇〇九年三月二十三日下发的文件卫生部38号文件[卫办医政发〔2009〕38号]

4）卫医发[2004]285号文件

5）临床诊疗指南

6）莆田市医疗服务价格目录库

二、医疗费用审核过程中主要存在问题

1）对新农合目录库中标注的各类限制使用药物，没有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据以及临床诊断依据。如鹿瓜多肽、脂溶性维生素Ⅱ等。

2）没有相关临床诊断依据的超说明书使用药物。如丹参多酚酸盐、参芎葡萄糖注射液等。

3）禁忌药品的使用。如诊断有高血压的患者使用氟比洛芬酯、聚明胶肽，等等。4）国家基本药物的使用率过低。如盛兴医院使用破伤风人免疫球蛋白，适用于TAT过敏的患者，此药违反基本医疗原则。

5）抗生素使用不规范，未根据[卫办医政发〔2009〕38号]、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定实行。超时间、超代用，如药头孢呋辛钠、氟氯西林钠等。

6）过度服务：心脏彩超、总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、糖类抗原测定、单脏器B超检查、甲状腺五项等已成为常规检查项目。

7）超莆田市医疗服务价格目录库收费。如九五医院B型钠尿肽（BNP）测定：莆田市医疗服务价格是270元/次，医院收300元/次，多收30元/次；8710部队医院数字化摄影：莆田市医疗服务价格是36元/次，医院收52元/次，多收16元/次；吸氧：根据莆田医疗服务价格目录库规定，持续吸氧按63元/日，间断吸氧按3.6元/小时，未按规定收费；床位费：只计入不计出，清单多收费，没有按照莆田医疗服务价格规定的收费；等等。

8）预防应激性出血用药时间过长：如兰索拉唑、奥美拉唑等。

9）未实行国家基本检查项目，使用高价位的检查项目。如九五乙肝两对半（做定性检查（22.5元/次），做定量检查（112.5元/次），该项目检查费用增加90元/次。

10）非医保套医保。如莆田市第一医院的滤除白细胞血液，仙游县医院的铝合金拐杖，等等。

11）对莆田市医疗服务价格目录库限制使用项目没有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据以及临床诊断依据，如运动疗法、日常生活能力评定限残疾人使用等。

12）手术、麻醉费用收取不合理，对同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%收取的未按规定收费。同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收，辅助麻醉按50%收，辅助麻醉未按半价收费。

13）清单收费与医嘱不符，X光片、氦氖(He-Ne)激光照射治疗等超医嘱收费。14）分解收费：手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时已列入手术成本因素中考虑，均不另行计价。医院在纱布块，无菌敷贴，手术薄膜，手术巾，伤口敷料等上再次收费。

15）对莆田市医疗服务价格目录库限制性耗材的未按规定收费。如一次性材料，其他特殊材料，创面用材料，滤除白细胞输血器。贴片材料，一次性特殊消耗材料，一次性电极等。

16）重复收费：如吸痰护理包含在气管切开护理中，不应另行收费。

17）入院指征把握不严，住院率偏高。少数医疗机构对患者进行小病大养住院。加上少数农民意识不强，主动要求住院，我市住院率均呈上升态势，次均费用增长过快，虽然经过审核组的努力，已有所改善，但还是呈上升趋势。

18）各地骗保等恶性案件时有发生。医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、住院乱收费等现象。

三、医疗费用审核工作的思考与建议

2015年莆田新型农村合作医疗进行药品零差价，住院补偿方式有了较大改动。致使我司的审核工作又有了新局面。所以审核模式应与时俱进，随着莆田新型农村合作医疗工作的不断规范、完善、改革，审核工作的思想、理念和方式也要不断更新，审核的重点也要发生改变。

1）提高国家基药物及省增补药品的备药率和使用率。加大国家基本药物的备药率，提高基本药用的使用，尽量做到首选国家基本药物或省增补药品的用药原则，避免出现滥用中成药、辅助性、支持性及营养药品。使用滋补性中成药使用不要超过常规剂量，也不要做为调整体质长期使用。

2）对新农合目录库中标注的各类限制使用药物，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据以及临床诊断依据。

3）抗菌药物应严格按照卫办医政发〔2009〕38号]、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定实行。

4）严格掌握各项化验和检查的适应症，避免出现将临床“套餐式”检验作为常规检验或过度检查，同时也不要将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。

5）进行定点医院不定期抽查病历，把握入院指征，套医保等现象。

6）加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全准入与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关，及时报销各类费用。以病人为中心，积极为病人服务，优质高效，文明办公。

第四篇：医疗费用审核鉴定申请书

鉴定申请书

申请人：费礼，男，汉族，1964年11月14日出生，住所地宣城市宣州区杨柳镇双乐村元湾组25号。

被申请人：谈维明，男，汉族，1962年3月1日出生，住所地安徽省宣城市宣州区杨柳镇新龙村谈三组29号。申请事项：

1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；

2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。

事实与理由：

被申请人谈维明诉申请人费礼道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）。

请予准许。

此致

宣城市宣州区人民法院

申请人：

二〇一一年十二月五日

第五篇：医疗费用审核报销须知

医疗费用审核报销须知

一、市外就医须知

1、被长期派驻市外的深圳户籍在职员工、退休后在市外定居人员（一年以上），应在当地就诊发生医疗费用前，事先向参保属地社会保险基金管理局医保部门办理异地工作（定居）登记手续。

2、出国、赴港、澳、台地区公干或探亲期间所发生的急病住院费用，按本市市级医院偿付标准报销，门诊和购药费用不予报销。办理报销时，还需提供单位证明，出国护照、签证，港澳台地区特别通行证和出院结算时银行汇率。

3、市外转诊应事先向本市三级医院、市级专科医院或市社会保险机构办理转诊手续。

二、市外现金报销需准备材料

（一）门诊个人账户及超支报销

1、本人社会保障卡、本人身份证、代办人身份证（验原件，收复印件）

2、有效发票（验原件，收复印件）

3、门诊病历本、费用清单、相关检查单及化验单（验原件，收复印件）

4、本人本市银行存折或卡（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

（二）住院费用报销

1、本人社会保障卡、本人身份证、代办人身份证（验原件，收复印件）

2、有效发票（验原件，收复印件

3、费用明细清单（要汇总清单、不收每日清单）（收原件）

4、疾病诊断证明书（收原件）

5、加盖医院公章的住院病历（到医院病案室复印，包括出院记录、入院记录（或住院志）、手术记录、医嘱单（长期和临时）、检查报告单）（收复印件）

6、单位证明（出差或休假证明）（收原件）

7、本人本市银行存折或卡（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

8、常住内地证明（已办理常住内地的参保人提供）（验原件，收复印件）

三、市内住院期间院外治疗、检查费用报销

11、本人社会保障卡、本人身份证、代办人身份证（验原件，收复印件）

2、有效发票（验原件，收复印件）

3、费用明细清单（收原件）

4、出院小结（验原件，收复印件）

5、院外检查治疗审核报告申请单（收原件）

6、检查报告单（验原件，收复印件）

7、本人本市银行存折或卡（限中行、农行、工行、建行）（验原件，收复印件）

注：到住院的医院所属社会保险基金管理局的医保部门报销

四、报销时效

参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，应当自发生之日起（住院费用自出院之日）起12个月内持有关资料到参保属地社会保险基金管理局医保部门办理，逾期不予报销。

门诊超支报销时间为每年7月1日至次年的6月30日。发票的时间期限为上一年的7月1日至当年的6月30日。提前或逾期不予办理。