风险预警机制及处理办法1

第一篇：风险预警机制及处理办法1

医院医疗技术风险预警机制及处理办法（草案）

一、目的

医护人员在医疗工作中发现病人及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。科室必须高度重视，组织（一级预警由相应主管部门组织）全科医护人员对医疗隐患进行分析，制定方案，专人负责，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。

二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

三、原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。

五、技术风险预警分级依据

医疗纠纷预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。分级的依据：医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；若演变成医疗纠纷造成后果的严重程度。

（一）一级预警项目及处理办法

指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形或者医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决。、违反工作纪律

（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；

（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；

（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；

（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；

（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。、违反诊疗规范

（1）违反首诊负责制有关规定；

（2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；

（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；

（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；

（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；

（6）病房医师不查病人即开写医嘱；

（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；

（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；

（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；

（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；

（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访；

（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；

（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；

（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；

（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术；

（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

（19）护理环节未正确执行医嘱；

（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；

（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；

（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；

（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。、医疗保障缺陷（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；

（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；

（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；

（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；

（5）遗失检查检验标本；

（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；

（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；

（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；

（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；

（10）调配中草药不使用计量器具；

（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；

（12）划价收费错误，导致患方投诉；

（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。、诊疗记录缺陷

（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；

（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；

（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；

（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；

（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；

（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；

（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；

（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；

（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；

（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。

一级预警处理办法：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位同志的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，第一时间化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。

（二）二级预警项目及处理办法

二级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能解决困难，若处理不当可能演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果。

需报二级预警的项目：可由于一级预警直接上升为二级预警，也可以为病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化、第一次手术不成功需要行第二次手术等情况，医护工作存在一定的缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理的难度较大。

二级预警处理：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务处）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况汇报。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为三级预警

（三）三级预警项及处理办法

三级预警：医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调问题仍将难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

需报三级预警的项目：医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓，医护人员，极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件。医护人员生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响

三级预警处理办法：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报如医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室、保卫处等相应主管部门联合处置（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长，在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。

六、医疗技术风险预警信息来源

（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；

（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；

（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；

（四）义务监督员提供；

（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；

（六）患方反映、投诉、举报；

（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。

七、医疗技术风险预警处置程序

（—）立案

1、自查立案 医患沟通及医疗纠纷处理办公室、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。

2、投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务处、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。

（二）处理程序

1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。

2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。

（三）处罚

1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。

2、医务科、护理部、门诊部督导出现医疗纠纷预警科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。

3、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

4、主管部门医务科、护理部、门诊部对科室上报的一级预警将定期进行公示，对频繁出现一级预警，且负有责任的科室将进行通报批评。

5、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。

为了提高医疗服务质量和服务水平，防范和减少医疗纠纷，在纠纷发生之前解决纠纷隐患，实行以下医疗纠纷预警方案。

安徽医科大学第一附属医院

医患沟通及处理办公室

2010-9-12 1.医疗纠纷预警内容

医护人员在医疗工作中发现病人及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。科室必须高度重视，组织（一级预警由相应主管部门组织）全科医护人员对医疗隐患进行分析，制定方案，专人负责，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患。2.医疗纠纷预警级别

医疗纠纷预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。

分级的依据：医疗纠纷隐患的严重程度；演变成纠纷的可能性；预计经科室内解释协调是否可以解决；若演变成医疗纠纷造成后果的严重程度。

2.1三级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成纠纷有可能造成不良后果。

2.2二级预警：医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果。

2.3一级预警：医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调问题仍将难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。3.医疗纠纷预警实施方案 3.3.2二级预警：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医疗安全管理科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况汇报。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。

需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化等情况，医护工作存在一定的缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理的难度较大。

3.3一级预警：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。

需报一级预警的情况：医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、极有可能演变为医疗纠纷。3.4科室建立医疗纠纷预警登记本，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、工作单位、电话、本院联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人员、预警内容、与隐患相关的医护人员、上报人、处理经过、结果。

3.5科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日查房交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交班内容向科主任、护士长、上级主管医师报告。

3.6须上报相应主管部门的一级预警、二级预警一般采取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。

3.7医务科、护理部、门诊部要建立医疗纠纷预警登记本。定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室工作考察的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。

3.8未发出预警，科室不积极处理隐患，演变为医疗纠纷的科室，医院将严肃处理。对发出预警，科室积极处理隐患，未演变未医疗纠纷的科室，医院不作处理。

3.9医务科、护理部、门诊部督导出现医疗纠纷预警科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。

3.10对于没有提前预警，而病人或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5％；没有导致医院经济损失，但给医院的正常工作产生负面影响的，对科室进行通报批评；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。3.11主管部门医务科、护理部、门诊部对科室上报的一级预警将定期进行公示，对频繁出现一级预警，且负有责任的科室将进行通报批评。

第二篇：医疗技术风险预警机制及处理程序

医疗技术风险预警机制及处理程序

一、目的为了及时早发现医疗技术风险，加强预警监测，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。

二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

三、原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和各安全环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。

五、技术风险预警分级

根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。

（一）一级预警项目

指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

1、违反工作纪律

(1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗、班前班中饮酒影响正常工作；

(2)为患者进行诊疗服务过冲中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；

(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任的透露或患者有关的情况；

(4)不负责任的任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不

满；

(5)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。

2、违反诊疗规范

（1）违反首诊负责制有关规定

（2）危重患者来诊后，未在三分钟内开始抢救；

（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；

（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书

面会诊”、“电话会诊”；

（5）门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；

（6）病房医师不查病人即开写遗嘱；

（7）三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；

（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；

（9）疑难病例未及时提请科内、科间、或院外会诊；

（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；

（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；

（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现延迟、漏报；

（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；

（14）手术科室对重大手术为按手术分级管理权限履行报批手续；

第三篇：医疗技术风险预警机制及处理程序

医疗技术风险预警机制及处理程序

一、目的

医疗技术不确定因素较多，为达到及早发现各类医疗技术风险，加强预警监控及处理，预防医疗事故发生，确保医疗活动安全开展，制定本预警机制及处理程序。

二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗 失误或过失而导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健 康受损等不安全事件的危险因素；无论不良后果是否发生以及患者是 否投诉，均属预警监控范围。

三、原则

预警工作将“以病人为中心”作为服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以查找医疗质量 和安全各个环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除隐患并警示责 任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按 职责和分工，各司其职，相互监督，做好预警工作。

五、技术风险预警分级

根据日常医疗工作和活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度 及后果，将技术风险预警分为三级。

（一）一级预警项目

指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者 或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1、违反工作纪律

（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，工作时间饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，故意透露或散布有关患者的信 息；

（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、医务人员的工作，造成患方误会或不满；

（5）诊疗工作中违反医疗保险、社会保险等有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2、违反诊疗规范

（1）违反首诊负责制有关规定；

（2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；

（3）门急诊医师对三次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医 师诊治；

（4）门急诊或病区医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患 者而只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；（5）门急医师不见患者即开具“住院通知单”；（6）病区医师不查病人即开写医嘱；

（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不及时、不 规范；

（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指 导；

（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；

（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延 迟；

（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（13）麻醉医师对手术患者术前或术后 24小时内未随访；（14）手术科室未按手术分级管理履行报批手续；

（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，术后 3日内无上级医师 查房；

（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果或未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上 午8 ：30准时开展手术；

（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良 后果；

（19）护理环节未正确执行医嘱；

（20）错采标本、错贴标签、错用抗凝剂等导致不能正常检验；（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍 等方面出现错误，尚未造成不良后果；

（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时 上报；

（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借 故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷

（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及 时，账物不符；

（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；（5）遗失检查检验标本；

（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；

（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行 复核、未主动报告或通知临床科室及时重查；

（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；

（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物 未单包注明；

（10）调配中草药不使用计量器具；

（11）营养餐内有异物或其质量、卫生达不到规定要求；（12）划价收费错误，导致患方投诉；

（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。4、诊疗记录缺陷（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录 输血史；

（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录 及规定应当记录的其他资料；

（4）对转科、转院患者，未书写转科、转院记录；

（5）对意外死亡病例，未及时报告科主任、医务科或总值班；（6）未按手术分级管理规定进行相关手术术前讨论并完成讨论记录；（7）未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同 意书；

（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐 患；

（9）出具虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；

（10）诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签 名或未进行审签；

（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复 制。

（二）二级预警项目

1、因发生一级风险预警引起患方投诉；

2、一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警项目；

3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损 失（经协商、调解或法院判决），金额低于 5000元人民币。

（三）三级预警项目

1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；

2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损 失（经协商、调解或法院判决），金额超过5000元人民币；

3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过 失严重，情节恶劣，严重损害医院声誉；

4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成 较坏的社会影响。

六、医疗技术风险预警信息来源

（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院 长行政查房、纪检部门医德医风查房等；

（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价等；

（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；

（四）行风监督员提供；

（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；

（六）患方反映、投诉、举报；

（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。

七、医疗技术风险预警处置程序（—）立案

1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药 剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和 义务立案处理。

2、投诉立案 院党办、纪检办公室、医务科、护理部、医患关系沟 通办公室等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应 24小时内立案。

（二）处理程序

1、自查立案的，查经属实，则限期整改并做好记录。

2、投诉立案的，在受理投诉后2小时之内与被投诉人或科室联系，如实调查，查经属实，对责任人按照医院相关规定严肃处理，对责任 科室限期整改。责任人或责任科室均需书面形式上报调查部门。

3、被二、三级医疗技术风险预警警示的责任人或责任科室，接到通 知后24小时内必须主动作出情况说明或检讨。、经依法鉴定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规 定以及医院有关规定处理。

（三）处罚

1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照调查中的态度和一贯表现，确定处罚力度。

2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任 者在综合原因中应负的责任比重。

3、对于受到风险警示的个人和科室，坚持教育为主、处罚为辅的原 则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予积极的奖励。

八、本预警机制及处理程序自发文之日起执行。

第四篇：风险预警机制

xxxxxx医院 医疗技术风险预警机制

医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种可以有效防范，将其降低到最小程度，但绝对不能消除的。“预则立，不预则废”就需要医院管理部门从管理体制、医疗流程、规章制度等查寻缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制。目前我院各项业务发展形势较好，结合开展的各项新技术、新项目及引进的高新设备、医疗质量管理、医务人员的技术、责任感等诸多方面因素，特制定本预警机制。

一、建立预警机制的目的：

随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性和医学本身的许多未知性，就造成了医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，使的医疗风险无处不在。建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，减少给患者及其亲属带来的伤害，减轻医院负担。

二、医疗风险存在方面：

1、医疗管理方面:

(1)各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准；

(2)医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺陷；

(3)医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误；

(4)医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。

2、医务人员个人因素：

(1)缺乏医疗风险意识；

(2)医疗技术水平有限；

(3)责任心不强或不遵守规章制度；

3、设备因素：

(1)抢救设备的完好，能否正常运转；

(2)检验科各项实验设备的完好，给临床医生以重要参考标准。

三、医疗风险预警程序：

医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。

四、针对我院医疗风险的对策：

1、成立专职专家的督导组,由院内专家委员会成员担任。制定院内各科室医疗质量管理考核标准及核心制度，参与院内的医疗质量及目标管理检查，工作形式以现场检查，评分计入月度考核。

2、设立医疗风险预警管理人员，针对已经出现的医疗事件，进行调查，设计管理程序，监测管理过程、收集信息资料、改进医疗质量，杜绝此类医疗事件的再次发生。对可能发生医疗风险的各项制度，提出针对性的修改意见，并给予完善。

3、医疗管理部门要关注管理体制、医疗流程、操作规范、质量评价等方面内容。查看管理制度等方面有无缺陷，流程是否复杂易致操作失误，统一医护操作标准，使医疗操作科学化、合理化。对环节和全程管理过程中的问题给予及时反馈，加强医疗全过程的监督机制。具体的日常管理工作中要树立风险防范意识，改进系统及制度的缺陷，不强调个人处罚，从根本上降低医疗风险。

4、严格外科手术准入制度，由麻醉科人员协同成立科内管理和准入审定小组，并制定管理办法。严格执行手术分级管理制度。严格专业准入制度，提高专科救治水平，严禁跨科别收治病人，因短期经济利益延误病人治疗时机。严格新技术、新项目的开展安全评估制度。严格执行入院告知制度。

5、加强全员的培训力度，不断提高全员技术操作水平，培养医疗风险意识，培训医患沟通技巧、技术操作常规、各种法律法规、医学新进展等各种知识，提高全员的综合素质。

6、严格按照执行制度，按照制度办事，认真落实各项规范和制度。加大由于责任心不强或不按制度办事所引起纠纷的处罚力度。

7、保障各种医疗器械的正常运行，给予维护和保养。减少因机器原因导致的医疗纠纷。

五、目标：

通过建立医疗风险预警机制，使医疗质量控制能够达到四个目标：

(1)安全：避免在诊疗过程中带来的医源性损害；避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机；避免在就医过程中发生的非医疗性损伤；

(2)实用：提供的服务必须有明确的科学理论依据，不能为医院或个人利益在治疗、检查、用药、护理过程中随意增减项目，使服务所需费用合理；

(3)及时：尽量减少患者在候诊、取药、缴费、检查等过程的时间，尽量缩短术前等候时间和住院日，提供便捷服务。

(4)平等：以病人为中心，尊重关爱患者，尊重患者的选择、需要、价值，对所有患者一视同仁，提供同样服务。营造一个友善、谅解、和谐的人际关系氛围。

各项措施和制度的制定，最终是为了提高医院医疗风险防范，做到“未病先防”。规范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗风险，树立全员风险意识，强化全员参与意识，为医院业务正常发展提供坚实的保障。

第五篇：风险预警机制

病历质量考核办法

一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间——行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间——行为程序监控考核。

二、监控及考核项目。

（一）时间程序：考核10个点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、医嘱修改时间。

5、医嘱执行时间：长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、病人享有病情知情权，应有与病人或家属沟通的具体时间，并要求病人在首次病程记录上签字。

以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序：考核23个位点。

1、医嘱部分：5个位点

（1）开列时间及签名确切清楚。（2）医嘱符合治疗原则。（3）符合书写规范。（4）不得涂改。

（5）执行人及执行时间确切清楚。

2、病程记录部分：18个位点（1）首次病程须记录主要症状。（2）首次病程须记录主要体征。（3）首次病程须罗列诊断依据。（4）首次病程须明确记录治疗原则。

（5）首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名字迹清楚。无署名记录不合格。

（6）病程记录每周须有主任查房分析意见。（7）须记录主治医师分析意见，每周2次。

（8）明确反映病情变化，必须有生命体征、症状，客观证据变化情况的记录。（9）病程记录要明确反映治疗措施。用药疗效分析、分析意见落实情况。（10）反映治疗变更动因。尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。（11）有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。（12）按时程要求记录。

（13）诊断术语以ICD编码为据规范使用。（14）出院记录不得涂改或有漏项。（15）有与病人及家属沟通的记录。（16）患方拒绝接受诊疗的记录。（17）实施出院病人医嘱知晓签字制度。

（18）诊断疾病分主次顺序排列，主要疾病排到最前，并发症次之，伴随症状排最后。以下内容需要回复才能看到

三、考核办法。

（一）抽检病历不少于开放病床位数的1／3。

（二）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

（三）受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认。

四、考核结果的界定及执行。

（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

(二)住院病历有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历。 ①诊断与诊断依据不符合；主诉与现病史脱节；诊断与治疗脱节。

②无手术同意书、麻醉同意书、特殊检查和治疗同意书、输血同意书、化疗同意书。 ③术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写。

④抢救病人在规定时间内无抢救记录；死亡病人无死亡前的抢救记录，相关时间未记录到分钟。

⑤诊疗方案存在重大错、漏。

⑥错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的。

⑦输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查的。

（三）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚病历奖的2倍。

（四）扣罚的数额上交院财务，不得他用。

（五）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。

（六）门诊处方不合格扣20元／张。

（七）各种检查申请单不合格扣20元／张。

（八）门诊病历书写不合格扣20元，不写扣40元。

住院患者发生输血、输液反应时的应急程序 住院患者发生输血、输液反应时的应急程序 住院患者发生输血、输液反应时的应急程序

•发生输血反应时

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血改换生理盐水。

2、同时报告医生并遵医嘱给药。

3、若是一般性过敏反应，情况好转者，可继续观察病做好记录。

4、怀疑溶血等严重反应时，应保留血袋病抽取患者血样一起送输血科。•发生输液反应时：

1、患者发生输液反应时，应立即停止所输液体，保留或开放的脉通路，改换其它液体和输液器。

2、同时报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者就地抢救。

4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5、发生输液反应应及时报告医院感染管理科、物资供应中心、护理部、药剂科。

6、保留输液器和药液送至药剂科化验检查。

7、如若患者或其家属对输液反应提出质疑，应按实物封存程序对实物进行封存住院患者发生输血、输液反应时的应急程序

住院患者发生输血、输液反应时的应急程序

•发生输血反应时

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血改换生理盐水。

2、同时报告医生并遵医嘱给药。

3、若是一般性过敏反应，情况好转者，可继续观察病做好记录。

4、怀疑溶血等严重反应时，应保留血袋病抽取患者血样一起送输血科。•发生输液反应时：

1、患者发生输液反应时，应立即停止所输液体，保留或开放的脉通路，改换其它液体和输液器。

2、同时报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者就地抢救。

4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5、发生输液反应应及时报告医院感染管理科、物资供应中心、护理部、药剂科。

6、保留输液器和药液送至药剂科化验检查。

7、如若患者或其家属对输液反应提出质疑，应按实物封存程序对实物进行封存

“1+3”安全监控体系医疗安全预警制度

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的“1+3”安全监控体系医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度

一、总则

（一）目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医院“1+3”安全监控体系医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。

（二）范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。

（三）原则

医疗安全与精工走要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。

（四）要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医院安全预警分级

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成都及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

（一）一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

1.医疗文书

（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

（2）为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

（3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。

（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。

（5）意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。

（6）手术未进行术前讨论。

（7）为及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。

（8）造成病历等资料损失或丢失。

2.纪律

（1）工作人员擅自离岗。

（2）对于疑难危重病人，会诊意识和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

（4）门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。

（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。

（9）违反医疗保险的有关规定。

（10）出现医德医风问题。

医疗(技术)风险预警制度和应急预案

（一）建立院长负责制，由主要负责人主抓医疗(技术)风险工作。

（二）医院从人力、财力、物力上加大投入，从工作环境、技术力量、设备购置、资金投入、分配形式上，给高风险，高科技，高技术的科室照顾和支持。

（三）设立医疗(技术)风险保险基金，为临床各科医护人员投保。

（四）对高风险的外科、妇产科医师实行医疗(技术)准入制度，不经准入的人员不允许从事高风险的医疗技术工作。

（五）建立“绿色通道”，对抢救、入院，会诊等实行规范化管理，注重患者抢救的工作流程和工作程序，医疗急救网人员24小时处于临阵状态。

（六）对急危症实行科主任负责制，需要会诊者，立即通知医务科，由医务科集中院内外权威专家会诊救治，不得贻误患者病情。

（七）与天津武警医院建立技术协作关系，对超过本院诊治范围的患者，及时送至该协作医院或相关上级医院救治。